Спленэктомия при раке желудка
Вес селезенки в норме составляет 100 — 200 г. Это совсем небольшой орган, который находится в левом подреберье. Но при некоторых заболеваниях его вес может увеличиться до килограмма и даже больше. Такое состояние называется спленомегалией и служит поводом для удаления селезенки — спленэктомии.
Наш эксперт в этой сфере:
Торако-абдоминальный хирург, онколог, заведующий операционным блоком
Позвонить врачу
Увеличение селезенки может объясняться разными причинами, например, возникновением и ростом доброкачественной или злокачественной опухоли (лимфомы). Главная опасность спленомегалии состоит в возможном разрыве органа и массированном кровотечении, угрожающем жизни.
Увеличение селезенки — далеко не единственное показание к удалению этого органа, частичному или тотальному.
В клинике «Медицина 24/7» операции спленэктомии выполняются как лапаротомическим (отрытым),так и лапароскопическим способом. Они, как правило, хорошо переносятся пациентами и почти всегда дают положительный результат, от длительной и стойкой ремиссии до полного выздоровления.
Показания
Селезенка — это орган иммунной системы, который одновременно участвует и в процессе обновления крови. Это полезный, но не жизненно важный орган, поэтому ее удаление практически не сказывается на качестве или продолжительности жизни.
С другой стороны, удаление селезенки при онкологическом заболевании может быть единственным средством сохранения жизни.
Основная работа селезенки — производство антител для борьбы с инфекциями. Она отвечает за уровень лимфоцитов. Она же влияет на уровень красных кровяных телец (эритроцитов),а также на свертываемость крови (уровень тромбоцитов).
Проходя через этот небольшой орган, кровь фильтруется, и поврежденные или отжившие эритроциты разрушаются. Содержащееся в них железо утилизируется для использования в новых, молодых эритроцитах, которые производятся в костном мозге.
Что касается тромбоцитов, то в норме селезенка никак не должна влиять на их количество. Она лишь накапливает их (до 30% всего объема) и при необходимости пускает в ход, например, при травмах, чтобы повысить свертываемость, когда требуется остановка кровотечения.
Однако при некоторых заболеваниях селезенка накапливает в себе больше тромбоцитов, чем положено. Это приводит к их дефициту — тромбоцитопении, снижению свертываемости крови и патологическим кровотечениям.
Другая причина тромбоцитопении — аутоиммунная, когда по
какой-то
причине селезенка начинает вырабатывать неправильные антитела. Вместо того, чтобы уничтожать микробы, они разрушают здоровые тромбоциты.
Наряду с тромбоцитами селезенка может уничтожать и здоровые эритроциты, так развивается гемолитическая анемия. Причина, как правило, так же самая — аутоиммунная.
И то, и другое служит показаниями к удалению селезенки, которая из полезного органа превращается в крайне вредный и опасный, угрожающий здоровью и даже жизни человека.
Еще одна группа показаний к спленэктомии — повреждения органа. Они могут возникнуть в результате травмы — ушиба и кровоизлияния с образованием гематомы. Или инфекционного поражения, образования очага острого воспаления (абсцесса). Или это может быть инфаркт, то есть омертвение, некроз части селезенки из-за острого нарушения кровоснабжения, например, по причине закупорки кровеносного сосуда тромбом.
Таким образом, все показания к спленэктомии можно разбить на несколько групп:
- опасное увеличение органа, риск разрыва,
- злокачественные и доброкачественные опухоли (кисты, лимфомы, ангиосаркомы, саркомы),
- негативное влияние органа на картину крови (аутоиммунная или иная тромбоцитопения, гемолитическая анемия),
- травмы (разрывы, ушибы),гематомы, абсцессы, инфаркт и иные опасные повреждения селезенки.
В клинике «Медицина 24/7» проводятся операции по всем этим показаниям с частичным или полным удалением селезенки, лапароскопическим или лапаротомическим методом. Высокая квалификация хирургов и современное оснащение операционной служат залогом успешности хирургических вмешательств и минимального риска осложнений.
Подготовка к операции
Удаление селезенки, частичное (резекция) или тотальное (спленэктомия),в клинике «Медицина 24/7» выполняется строго по показаниям. Поэтому первое — это постановка или подтверждение диагноза.
В обязательном порядке делается общий клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи. При подозрении на онкологическое заболевание может быть назначен анализ крови на онкомаркеры, анализы на гепатит С, В, ВИЧ.
Далее проводится ультразвуковое обследование, которое показывает размеры органа, состояние лимфоузлов. При болезнях селезенки выполняется УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ, МРТ) дают детальную диагностическую информацию о структуре органа, наличии повреждений, новообразований.
При онкологических заболеваниях КТ с контрастом и сцинтиграфия показывают опухолевые поражения других органов.
При обнаружении новообразования делается биопсия — забор фрагмента ткани с помощью толстоигольной пункции и его гистологическое исследование, на основании которого делается заключение о его характере (доброкачественном, злокачественном).
После постановки диагноза и принятия решения об удалении селезенки назначается дата операции. Пациент госпитализируется в стационар клиники «Медицина 24/7», где проходит предоперационные обследования, включая ЭКГ, флюорографию, анализы крови, коагулограмму, оценку гематокрита.
В случае пониженного содержания эритроцитов, тромбоцитов, гемоглобина их показатели приводятся в норму до операции. При необходимости выполняется трансфузия эритроцитарной массы.
За 2 недели до операции делается вакцинация от пневмококков во избежание инфекции. Поскольку удаление селезенки приводит к временному снижению иммунитета, через 2 недели после спленэктомии выполняется повторная вакцинация.
В случае инфекционного заболевания проводится терапия антибиотиками для подавления воспалительного процесса.
В случае нарушения процесса кроветворения, апластической анемии предварительно выполняется пересадка костного мозга и проводится терапия до нормализации картины крови.
Все эти предварительные мероприятия необходимы для того, чтобы обеспечить безопасность операции и минимизировать риск осложнений.
Как выполняется операция
Удаление селезенки в клинике «Медицина 24/7» выполняется под общим наркозом. Обычная длительность операции составляет от 40 до 60 минут.
При лапаротомической спленэктомии доступ создается разрезом брюшной стенки посередине или слева в подреберье. Края раздвигаются. Селезенка отделяется от прилегающих тканей и общего кровотока. Связки, поддерживающее ее ложе, отсекаются. Орган извлекается, а его ложе санируется и дренируется. Хирург убеждается в отсутствии остаточного кровотечении, после этого закрывает разрез скобами и швом.
При лапароскопической операции разрез брюшной стенки не делается. Доступ к органу создается с помощью проколов. Через один из них в брюшную полость вводится миниатюрная видеокамера с подсветкой (лапароскоп),а через другие — хирургические инструменты. Для лучшей видимости брюшная полость надувается углекислым газом. Изображение с видеокамеры поступает на монитор, благодаря этому хирург может наблюдать ход операции.
Последовательность действий такая же — селезенка отделяется от общего кровотока, мобилизуется, отсекается и извлекается наружу.
Если операция выполняется по поводу злокачественной опухоли селезенки, могут быть удалены также регионарные лимфатические узлы.
Лапароскопическая операция — менее травмирующий, малоинвазивный вариант. Реабилитация после нее происходит быстрее. Высокая квалификация и большой опыт хирургов клиники «Медицина 24/7» позволяет выполнять такие операции во всех случаях, когда это возможно. Препятствиями для этого могут послужить значительная степень ожирения или слишком большие размеры селезенки.
Реабилитация после операции
После удаления селезенки пациент некоторое время находится под врачебным наблюдением в послеоперационном боксе, до отхождения наркоза. Как правило, спленэктомия в клинике «Медицина 24/72» хорошо переносится пациентами и не дает никаких осложнений.
Далее пациент переводится в общую палату. После лапароскопической операции выписка обычно происходит на 2 — 3 день, после лапаротомической (открытой) спленэктомии — на 7 день.
Реабилитационный период составляет от 4 — 6 недель до 10 — 12 недель. В течение первых трех дней не рекомендуется принимать ванну, душ. До снятия швов их нужно обрабатывать антисептиками. В течение первых полутора месяцев следует ограничить физические нагрузки, а также меньше бывать в людных местах.
Несмотря на то, что отсутствие селезенки практически не влияет на качество жизни, нужно помнить, что в первое время после ее удаления иммунитет будет понижен. Поэтому рекомендуется использовать средства индивидуальной защиты, исключить контакты с носителями инфекций. Обычно через 2 недели после операции назначается повторная вакцинация от пневмококковой инфекции.
Со временем функции удаленного органа примут на себя печень, поджелудочная железа, легкие, лимфатическая система. Чтобы этот процесс прошел как можно скорее и с лучшими результатами, следует огранить нагрузку на печень, поджелудочную железу, соблюдать рекомендованную врачом диету, употреблять пищу с высоким содержанием железа, витаминов и необходимых микроэлементов.
Материал подготовлен врачом-онкологом, торако-абдоминальным хирургом, заведующим операционным блоком клиники «Медицина 24/7» Коротаевым Александром Валерьевичем.
Источник
Удаление желудка или гастрэктомия — травматичное вмешательство, трудно дающееся больному и оставляющее пожизненные осложнения, но рак желудка не имеет шансов на излечение, если операцию не делать.
До операции онкологический больной редко думает, как жить после удаления желудка, ему важно быстро избавиться от опухоли, чтобы выжить. После хирургического лечения приходит понимание, что отсутствующий орган не заменят искусственным, и проблем со здоровьем уже не избежать.
Показания для операции удаления желудка при раке
Современная онкология стремится свести к минимуму объем удаляемых тканей, чтобы минимизировать осложнения после операции и последующие страдания пациента, тем не менее полное удаление желудка одна из самых частых операций при раке.
Гастрэктомия выполняется при опухоли, как 1, так и 3 стадии, абсолютное противопоказание для хирургического вмешательства — наличие отдалённых метастазов рака.
Гастрэктомию проводят, когда операция меньшего объёма невыполнима или не гарантирует отсутствие рецидива. Гастрэктомия — это последняя возможность для спасения, иным способом карциному излечить не удается.
Только в одном случае при 4 стадии желудочной карциномы существует относительное противопоказание к хирургии — метастазирование в яичник. Относительное оттого, что при возможности удаления первичной опухоли и пораженного метастазами яичника, одномоментно выполняется сразу две операции: гастрэктомия и овариэктомия, иногда и вместе с маткой. Но если что-то удалить невозможно, хирургический этап лечения заменяется на химиотерапию.
Как удаляют желудок при раке?
Подход к желудку через брюшную стенку — оперативный доступ – зависит от состояния пациента и протяженности опухолевого процесса в пищеводе. Во время операции пищевод пересекается на 5–7 сантиметров выше опухоли, полностью удаляется желудок и сальниковые сумки с лимфатическими узлами. В брюшной полости не должно остаться ни единого опухолевого очага.
Типичные разрезы кожи и мягких тканей живота:
- Классический разрез проходит по средней линии живота — это срединная лапаротомия.
- В некоторых случаях прибегают к продлению разреза с живота на грудную стенку — это тораколапоротомия.
- При необходимости удаления значительного участка пораженного пищевода дополнительно к срединной лапаротомии делают разрез между ребрами.
- К пораженному раком пищеводу можно подобраться и изнутри — через диафрагму, что возможно и при классическом доступе.
Какой оперативный доступ при удалении лучше
Не существует стандартов, определяющих где и сколько надо разрезать брюшной стенки и как далеко продвинуться в грудной полости, всё базируется на индивидуальных особенностях конкретного пациента и опухолевого поражения.
Хирург-онколог самостоятельно выбирает хирургический доступ, при максимальном обзоре поля деятельности позволяющий минимальное повреждение здоровых тканей и оптимальную технику операции, снижающую возможность осложнений после удаления желудка.
Сегодня при раннем раке открытые операции успешно заменяются эндоскопическими технологиями, лапароскопическая гастрэктомия, несомненно, технически сложнее, но для пациента выгоднее, поскольку не увеличивает осложнения после операции, восстановление пациента проходит быстрее.
Способ доступа к больному органу и методику операции определяет хирург-онколог, его выбор отражает практический хирургический опыт и персональные навыки, не сомневайтесь, профессиональная квалификация специалистов нашей клиники всегда на уровне «высший класс».
Этапы удаления желудка
Ход операции удаления всего или только части органа (резекции) протекает по одному плану, но с разным объёмом удаляемых тканей.
- Сначала проводится мобилизация — отсечение органа от фиксирующих его внутренних связок, перевязка питающих артерий и вен. Одновременно проводится тщательный осмотр органов брюшной полости и на основе увиденного в план операции вносятся коррективы.
- Второй этап — собственно удаление, с отсечением желудка от пищевода и двенадцатиперстной кишки. При вовлечении в опухолевый конгломерат близлежащих органов брюшной полости, в том числе диафрагмы или печени, поджелудочной железы или толстого кишечника, если технически возможно, выполняются сложные и объемные комбинированные операции, то есть гастрэктомия и, например, резекция поджелудочной железы или печени.
- Третий этап — восстановление пищеварительного тракта, то есть соединение пищевода с кишечником, что обеспечит в дальнейшем передвижение пищи.
Восстановление после операции
Рак желудка приводит к серьёзным внутриклеточным изменениям, нарушаются все биохимические процессы, поскольку организм не получает необходимых ему веществ из-за нарушения всасывания в желудочно-кишечном тракте. Ещё несколько десятилетий назад после гастрэктомии погибал каждый четвёртый пациент, сегодня осложнения и смертность сведены к минимальным показателям.
Послеоперационное восстановление очень индивидуально, на нем сказывается возраст и пол пациента, существующие у него хронические болезни и степень нарушений, обусловленных карциномой, вовлечение других органов брюшной полости и «живой» вес больного. На длительности восстановления отражается даже время года, так лето не самое благоприятное время для хирургических манипуляций.
Главное для больного — не торопиться после удаления желудка побыстрее покинуть клинику, так как незавершенность лечебных мероприятий впоследствии откликнется проблемами со здоровьем, которые могут основательно испортить жизнь.
Осложнения после операции при раке
Ранние осложнения немногочисленны, но при несвоевременном выявлении могут быть фатальными для пациента.
Несостоятельность швов в месте соединения пищевода с кишкой — в анастомозе — возникает не оттого, что хирург «что-то не то сделал», а обусловлена недостаточностью внутренних резервов организма, нарушениями гомеостаза, слабостью иммунной защиты и неполноценностью питания — нутритивным статусом до лечения. Частота этого осложнения колеблется от 2% до 10%.
Нарушение оттока панкреатических секретов из-за отечности поджелудочной железы может привести к развитию острого панкреатита. На частоте панкреатита сказывается хирургическая техника, но определяющую роль играет объем удаленных тканей и исходное состояние органов желудочно-кишечного тракта. Главное — вовремя диагностировать осложнение и проводить адекватную медикаментозную профилактику.
Несостоятельность швов и панкреатит способны инициировать воспалительные процессы внутри брюшной полости, в частности, абсцесс или перитонит, кишечную непроходимость или локальное скопление жидкости.
Процент перечисленных патологических послеоперационных состояний небольшой, а в нашей клинике значительно ниже средних статистических величин, потому что на результате отражается талант и опыт хирурга-онколога в сочетании с отличными диагностическими возможностями.
Реабилитация после удаления желудка при раке
Переоценить значение восстановительных мероприятий после гастрэктомии невозможно, по большому счёту хорошее самочувствие «приходит» к пациенту через месяц после выписки из больницы. Если попытаться коротко ответить на вопрос «как живут после удаления желудка», то однозначно неважно, когда живут без помощи специалистов.
Рана зарастёт, но восстановление нормального питательного нутритивного статуса в измененном пищеварительном тракте проходит сложно — просто протертая и на пару приготовленная еда проблему не решает. А проблема сцеплена с недостаточностью иммунитета и отсутствием полноценного всасывания необходимых для организма питательных элементов.
Для скорейшего восстановления и продолжения противоопухолевого лечения требуется индивидуальная программа реабилитационных мероприятий.
Прогноз после удаления желудка
Онкологическая статистика знает, сколько живут больные карциномой желудка в зависимости от стадии. Нет литературных данных, сокращает ли жизнь удаление важнейшей части пищеварительного тракта, но точно известно, что продолжительность жизни больного зависит от распространенности первичной карциномы и биологических характеристик раковых клеток — дифференцировки, их чувствительности к химиотерапии и сопутствующих заболеваний.
Онкологическая наука очень точна, она знает, какой алгоритм диагностических исследований необходим при заболевании, сколько процентов больных разными стадиями и сколько лет в среднем живут, может предложить целый комплекс лечебных мероприятий при определенных морфологических характеристиках карциномы.
Одного не может онкология — дать конкретному пациенту рецепт оптимального лечения с точным расписанием необходимых ему манипуляций и процедур. Но это могут сделать и делают опытные онкологи Европейской клиники.
Список литературы
- Давыдов М.И., Туркин И.Н., Полоцкий Б.Е./Современная хирургия рака желудка: от D2 к D3// Материалы IX Российского онкологического конгресса; Москва 2005.
- Стилиди И.С., Неред С.Н./Современные представления об основных принципах хирургического лечения местно-распространенного рака желудка // Практическая онкология; 2009; Т.10, № 1.
- Янкин A.B./Современная хирургия рака желудка //Практическая онкология;2009; Т. 10, № 1.
- Curcio G., Mocciaro F., Tarantino I. et al./Self-Expandable Metal Stent for Closure of a Large Leak after Total Gastrectomy //Case Rep. Gastroenterol.;2010; № 4.
- Etoh T., Inomata M., Shiraishi N., Kitano S./Revisional Surgery After Gastrectomy for Gastric Cancer //Surg. Laparosc. Endose. Percutan. Tech.;2010.;v. 20, № 5.
- Isgiider A.S., Nazli O., Tansug T., et al/ Total gastrectomy for gastric carcinoma// Hepatogastroenter.; 2005; v. 52.
- Zhang C.H., Zhan W.H., He Y.L. et al. /Spleen preservation in radical surgery for gastric cardia cancer //Ann. Surg. Oncol.; 2007; v. 14.
Источник