Статус локалис при раке желудка

Status localis рак желудка

Повод: «Болит живот. Онкобольной.»
Мужской, 50 лет.

Диагноз: «

Рак желудка Т2N0M0 4 стадия. Рак кишечника. Раковая
интоксикация.»

Жалобы:

На боли в эпигастрии, мезогастрии, постоянного ноющего характера,
слабость, головокружение несистемного характера.

Со слов больного, усиление боли на протяжении последних пяти-семи
дней. Обращался в поликлинику по месту жительства, где было рекомендовано обратиться в онкологическую поликлинику.

Обезболивающие препараты не получает.

До приезда бригады скорой помощи самостоятельно лекарственные средства
не принимал.

Дата последнего стационарного лечения 2012 год, состоит на
диспансерном учете у онколога по месту жительства, постоянно лекарственные средства не принимает.

На нижних конечностях варикозно-расширенные вены.

Объективно:
Общее состояние тяжелое. Сознание ясное, Глазго 15, положение активное, в пределах кровати, кожные покровы сухие, бледные. Сыпи нет, зев чистый. Миндалины не
увеличены. Лимфузлы не увеличены. Пролежней, отеков нет. Температура 36,6.
Частота дыхания 26, одышка смешанная, патологического дыхания нет. Аускультативно дыхание ослаблено в нижних отделах с обеих сторон. Хрипов нет, крепитация справа в нижних отделах, шума
трения плевры нет. Перкуторный звук притупленный во всех отделах легких. Кашля, мокроты нет. Пульс 100, ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС 100. Дефицита пульса нет. АД=120/70.
Привычное 120/80. Максимальное 150/90. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Акцента тонов нет. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот правильной формы, напряжен, безболезненный в эпигастрии и
мезогастри. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Перистальтика снижена. Печень и селезенка не увеличены. Рвоты не было. Стул со слов оформленный, 1 р/с. Поведение спокойное. На осмотр
реагирует адекватно. Контактен. Чувствительность не нарушена. Речь внятная. Зрачки D=S. Обычные, фотореакция положительная. Нистагма нет. Ассиметрии лица нет. Менингеальные симптомы
отрицательные. Очаговые симптомы отрицательные. Координаторные пробы выполняет верно. Дизурических явлений нет. Симптом поколачивания отрицательный.

Status Localis:
При осмотре кожных покровов тела кожа бледная, сухая, теплая на ощупь, пролежней, сыпи, расчесов, участков шелушений нет,
кровоизлияний, сосудистых звездочек нет, тургор кожи сохранен.
При осмотре области живота живот округлой формы, симметричный, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации,
перистальтики нет.
Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в околопупочной области нет.
Кожа живота чистая, рубцов нет.
Живот участвует в акте дыхания. Дополнительные методы обследования:

Глюкометрия=4.8
Сатурация О2=98%
ЭКГ: ритм синусовый, ЭОС нормальная, ЧСС=100. Признаки ГМЛЖ. В
сравнении с ЭКГ от 2012 года отрицательной динамики нет. PQ=0.15, QRS=0.10, QT=0.30.

Терапия:

1) Осмотр
2) Sol. Tramadoli 2.0 в/м

На фоне проведенной терапии болевой синдром купирован. АД=120/80.
Пульс=100. ЧД=20.

Терапия проведена в соответствии с Алгоритмами, код диагноза С80, раздел
“Терапия”, графа ” Тактика”.

3) Оставлен актив в ЛПУ на 15.08.14

“Status
praesens universalis”.

ПРИ ОБЩЕМ
ОСМОТРЕ
Состояние больного удовлетворительное, положение
активное, сознание ясное, выражение лица и глаз доброжелательное.
Телосложение правильное.
При осмотре кожных покровов тела кожа бледно –
розовая, нормальной влажности, теплая наощупь, пролежней, сыпей, расчесов, участков шелушений нет, кровоизлияний, сосудистых звездочек нет, тургор кожи сохранен.
При осмотре видимые слизистые оболочки розовые,
кровоизлияний,изъязвлений, корочек нет. Тип оволосения мужской, волосы густые, каштановые, блестящие. Пальцы и ногти обычной формы, “барабанных палочек” и “часовых стекол” нет, ногти на руках и
ногах блестящие, ровные, исчерченности и ломкости ногтей нет.
При пальпации нижнечелюстные, шейные,
надключичные, подключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Питание достаточное, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, толщина 1 см, распределена
равномерно, отеков нет. Мышцы развиты удовлетворительно, тонус мышц сохранен, при пальпации, активных и пассивных движениях безболезненны.
Искривлений, деформаций костей нет, кости при
надавливании и поколачивании безболезненны.
В суставах болезненности, деформации, хруста при
пальпации и движении нет.

СИСТЕМА
ДЫХАНИЯ
Грудная клетка астенической формы, западений,
выбуханий нет, имеется левосторонний сколиоз грудного отдела позвоночника, надключичные и подключичные ямки западают, левая ключица и левая лопатка выше соответственно правой ключицы и правой
лопатки.
Эпигастральный угол меньше 90
градусов.
Дыхание через нос, свободное, брюшного типа,
ритмичное, средней глубины с частотой 17 дыхательных экскурсий в минуту.
Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не
участвует.
Одышки, удушья видимых на глаз
нет.
При пальпации грудная клетка эластична, при
ориентировочной и точной пальпации безболезненна.
При сравнительной перкуссии над всеми полями
легких определяется ясный легочный звук.
Аускультативные данные в норме.

СИСТЕМА
КРОВООБРАЩЕНИЯ
При осмотре область сердца без видимых изменений,
сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок не виден.
При пальпации сердечный толчок не определяется,
верхушечный толчок определяется в положении стоя на выдохе на 1.5 см кнутри от левой средино-ключиной линии. Верхушечный толчок низкий, средней силы, резистентный, ограниченный, площадь 1
см.
При перкуссии границы относительной сердечной
тупости в норме.
При перкуссии границы абсолютной сердечной
тупости в норме.
При аускультации сердца тоны ритмичные, ясные,
ослабления, усиления или раздвоения тонов нет, шумы отсутствуют, шума трения перикарда нет.
При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на
обеих руках, одинаковый по величине, ритмичный, с частотой 82 удара в минуту, нормальный по наполнению,напряжению и величине, обычный по форме.
При измерении артериальное давление
120/70.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ И
ОРГАНЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Глотание свободное,
безболезненное.
При осмотре области живота живот округлой формы,
симметричный, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации, перистальтики нет.
Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз
пульсации в околопупочной области нет.
Кожа живота чистая, рубцов нет.
Живот участвует в акте дыхания.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот
мягкий, безболезненный. Расхождения прямых мышц живота нет.
При глубокой пальпации по правой среднеключичной
линии нижний край печени не выступает из-под нижней реберной дуги.
Размеры печени по Курлову в
норме.

МОЧЕПОЛОВЫЕ
ОРГАНЫ
При осмотре выпячивания над лобком и в области
почек нет.
При перкуссии с обеих сторон симптом
Пастернацкого отрицателен.
При поверхностной пальпации болезненность не
определяется.
При глубокой по почки не
пальпируются.
Верхние и нижние мочеточниковые точки с обеих
сторон безболезненны.

НЕРВНАЯ
СИСТЕМА
Больной сдержан, к окружающему миру относится с
интересом, способность сосредоточения сохранена, общителен, ориентируется во времени и пространстве, не страдает бессоницей, головокружений, обмороков нет, галлюцинаций, навязчивых идей
нет.
Патологических рефлексов нет.
Болевая и температурная чувствительность
сохранены.
Зрение, слух, обоняние в норме.
Нарушений вкуса нет.

Общее состояние ближе к удовлетворительному, сознание ясное. Положение больного активное. Выражение лица обычное. Внешний вид соответствует паспортному возрасту. Тип телосложения нормостенический, рост 163 см, вес 65 кг, ИМТ 24.4 кг/м2. Температура тела 36,6 градусов.

Окраска кожных покровов бледно-розовая. Кожные покровы нормальной влажности, сыпи нет. Тургор кожи снижен. Видимые слизистые и конъюнктивы нормального цвета.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет.

Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная система умеренно развита, тонус мышц нормальный, сила снижена, болезненность в покое и при пальпации отсутствует. При непродолжительной ходьбе боль в мышцах правой ноги, чувство онемения, проходящее в покое через 20 минут.

Кости скелета симметрично развиты. Отмечается сутулость. Болезненности при пальпации и перкуссии нет.

Визуально суставы не изменены, деформации нет. При пальпации и движении болезненность, хруст и крепитация отсутствуют. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме. В правом коленном суставе отмечается незначительная болезненность при пассивных движениях, сгибании и разгибании.

Грудная железа: патологических признаков нет.

Ректальное исследование: прямая кишка – тонус сфинктера нормальный, без очаговых образований.

Система органов дыхания.

Форма грудной клетки нормостеническая. Отмечается сутулость. Положение ключиц и лопаток симметричное с обеих сторон. Грудная клетка симметричная. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует.

Тип дыхания смешанный. ЧДД 18 в минуту.

Грудная клетка эластичная, безболезненна при пальпации. Голосовое дрожание не изменено.

При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется легочной звук.

Высота стояния верхушек легких над ключицей спереди,см

3 см выше ключицы

3 см выше ключицы

Высота стояния верхушек легких к УП шейному позвонку сзади,см

На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Ширина полей Кренига,см

Нижняя граница легких по топографическим линиям

Остистый отросток 11 грудного позвонка

Остистый отросток 11 грудного позвонка

Экскурсия нижнего легочного края по топографическим линиям на вдохе, выдохе

При сравнительной аускультации легкого выслушивается везикулярное дыхание, ослабленное в нижне-медиальных отделах.

Визуально сосуды шеи не изменены. Периферические артерии: пульсация на нижних конечностях: слева – бедренная – удовлетворительная, подколенная – ослаблена, тыла стопы – четко не определяется; справа: бедренная – резко ослаблена, подколенная – ослаблена, тыла стопы – четко не определяется.

Пульс на правой и левой лучевых артериях одинаковый, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса – 74 в минуту.

Артериальное давление по методу Короткова: 140/80 мм.рт.ст. на обеих руках.

При осмотре область сердца без изменений. Патологической пульсации в области сердца не обнаружено. Верхушечный и сердечный толчки визуально не определяются.

Пальпация сердца: верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Симптом «кошачьего мурлыканья» на верхушке и на основании сердца не определяется.

Границы относительной тупости сердца:

Правая-4 межреберье на 4 см вправо от передней срединной линии

Левая-5 межреберье на 8,5 см влево от передней срединной линии

Верхняя-на уровне 3 ребра по левой окологрудинной линии.

Ширина сосудистого пучка равна 6 см.

Поперечник относительной тупости сердца равен 12,5 см.

Конфигурация сердца нормальная, ее границы по отношению к передней срединной линии следующие:

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая – в 4 межреберье по левому краю грудины.

Левая – в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.

Верхняя – 4 ребро по левой окологрудинной линии.

При аускультации сердца тоны ритмичные, приглушенные. Определяется систолический шум на верхушке. Частота сердечных сокращений составляет 74 в минуту.

Система органов пищеварения.

При осмотре полости рта слизистая полости рта и зева без изменений. Миндалины не увеличены. Язык влажный, у корня обложен белым налетом.

Живот обычной формы, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, несколько болезненный в эпигастрии. Методом аускультативной пальпации «шороха» нижняя граница желудка определяется на 4 см выше пупка.

Перкуторно определяется тимпанический звук во всех отделах, жидкость в брюшной полости не определяется. Аускультативно выслушивается активная перистальтика кишечника.

При осмотре области печени видимых выбуханий нет.

Верхняя граница печени

Нижняя граница печени

Нижний край реберной дуги

На 1 см ниже края реберной дуги

На 3 см ниже края реберной дуги

На 4 см ниже мечевидного отростка

Левая окологрудинная линия

Не выходит за левую окологрудинную линию

Размеры печени по Курлову

Размер печени по Курлову

Левая реберная дуга

Печень пальпируется по краю реберной дуги.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Грекова-Ортнера отрицательные.

При осмотре области селезенки видимых выбуханий нет. Селезенка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины на момент осмотра нет.

При осмотре области почек гиперемии и припухлости нет. Почки бимануально в горизонтальном и вертикальном положении не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно и пальпаторно над лобком не определяется. Диурез в достаточный.

Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы Штельвага, Еллинека, Кохера отрицательные.

При осмотре кожи геморрагические симптомы (петехии, гематомы), телеангиэктазии отсутствуют. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Проба «щипка» отрицательная

Сознание ясное, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Память и речевые функции сохранены. Обоняние, слух, зрение, тактильная и температурная чувствительность сохранены. Зрачки равновеликие, реакция на свет содружественная. Сухожильные рефлексы одинаковые с обеих сторон. Патологических изменений тонуса мышц, непроизвольных движений, патологических рефлексов нет.

Местное проявление заболевания (Status localis).

Живот обычной формы, незначительно увеличен в объеме за счет пжк, вздут, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, несколько болезненный в эпигастрии. Методом аускультативной пальпации «шороха» нижняя граница желудка определяется на 4 см выше пупка. Перкуторно определяется тимпанический звук во всех отделах, жидкость в брюшной полости не определяется. Аускультативно выслушивается активная перистальтика кишечника.

Опухоль желудка? Обострение хронического гастрита? Язвенная болезнь желудка и ДПК?

Острый аппендицит:
—————————-
Боли в правой подвздошной области, усиливающуюся при кашле, чихании, ходьбе. Иррадиации боли нет! Симптомы:
1. Щёткина- Блюмберга
(симптом раздражения брюшины).
2. Ситковского (усиление боли при повороте больного на левый бок).
3. Бартомье Михельсона (усиление боли при пальпации в правой подвздошной области в положении больного на левом боку).
4. Кохера — Волковича (боль вначале локализуется в эпигастрии, а затем переходит в правую подвздошную область).
5. Образцова (при пальпации в области аппендикса с вытянутой вверх ногой — резкое усиление боли).
6. Ровзинга (при толчкообразной пальпации в левой половине живота -боли справа за счёт передвижения газов).
7. Воскресенского (симптом «рубашки»). Острый холецистит:
—————————
Боли в правом подреберье, эпигастрии. Тошнота, многократная рвота желчью, не приносящая облегчения, горечь во рту.

Положительный симптом Щёткина-Блюмберга,
симптом Ортнера (поколачивание по рёберной дуге справа — резкое усиление боли),
Мерфи (симптом «прерванного вдоха» — при введении пальцев рук в правое подреберье просят больного вдохнуть при этом происходит резкое усиление
боли),
Френикус — симптом (боль в правом плече и надплечье).
Может быть повышение температуры тела до фебрильных цифр, желтуха, задержка стула, вздутие живота.

Прободная язва желудка или 12-перстной кишки:
———————————————————————-
Сильнейшая боль в эпигастрии («удар кинжалом»),
бледность, холодный пот, тахикардия, снижение артериального давления, дефанс,
положительный симптом Щёткина-Блюмберга, рвота.
Больной лежит на боку или спине с подтянутыми к животу ногами. Перкуторно — печёночная тупость отсутствует, аускультативно — отсутствие кишечных шумов.

Желудочное, желудочно-кишечное кровотечение:
———————————————————————–
При язве желудка или 12-п. кишки.
Слабость, г/кружение, рвота алой кровью или типа «кофейной гущи», бледность, сухость во рту, жажда, тахикардия, снижение АД, дёгтеобразный чёрный стул (мелена), м/б
боли в эпигастрии.
Симптом Бергмана — исчезновение болей вслед за начавшимся к/течением (при язвенной болезни).

Острая кишечная непроходимость:
————————————————
Острая сильная схваткообразная боль в животе, рвота, задержка стула и газов, тахикардия, артериальная гипертензия, возможно повышение температуры тела от
субфебрильных цифр до фебрильной.
Язык сухой, обложен налётом.
Живот вздут, резко напряжён, асимметричен.
При пальпации определяется опухолевидное выпячивание, «шум плеска».
Аускультативно «шум падающей капли».

Прерывание внематочной беременности (по типу разрыва маточной трубы):
———————————————————
Анамнез: нарушение менструального цикла, задержка mensis.
Острая внезапная боль внизу живота, иррадиация в прямую кишку, лопатку (Френикус симптом), подреберье.
Тошнота. Стул — в норме. Ps, АД, t° — в норме. Язык — в норме.
«+» симптом Щёткина-Блюмберга.

Острый (обострение хр.) аднексит:
————————————————-
Анамнез: переохлаждение, гнойные бели, воспалительные заболевания придатков.
Острые боли внизу живота с иррадиацией в пах, внутреннюю поверхность бедра, поясницу, задний проход.
Стул — в норме, язык -влажный, при перитоните — сухой,
«+» симптом Щёткина-Блюмберга

ЖКБ. Печёночная колика:
———————————–
Боли в правом подреберье, эпигастрии, иррадиирующие в правую лопатку, плечо.
«+» печёночные с.-мы — Ортнера, Мерфи

Острый панкреатит:
—————————
После погрешности в диете — интенсивная боль в эпигастрии, вокруг пупка, в правом и левом подреберьях.
Боль носит опоясывающий характер. Неукротимая рвота, не приносящая облегчения. М/б вздутие живота. Болезненность при пальпации в эпигастрии, вокруг
пупка.
«+» симптом Мендельсона (боль при поколачивании по левой рёберной дуге).

Острая окклюзия мезентериальных сосудов:
————————————————————–
Причины: эмболия, тромбоз, расслаивающая аневризма брюшной аорты,
травма.
На первой стадии (первые 5-7 ч.) боль в животе, понос, шок. Расхождение между тяжёлым общим состоянием больного и относительно небольшими изменениями, выявляемыми при осмотре живота: вздутие его
и умеренная болезненность без симптомов раздражения брюшины, ослабление перистальтики кишечника. М/б тестовидная опухоль между пупком и лобком.
Вторая стадия (через 7-12 ч.) — боль усиливается, но перитонеальных симптомов нет.
Третья стадия: больной кричит, мечется, не находит себе места, подтягивает ноги к животу, принимает коленно-локтевое положение.
Резкая боль в животе схваткообразного характера, вздутие живота, задержка стула и газов, перистальтика останавливается.
Кровянистый стул, шок, тахикардия, снижение артериального давления, рвота. Болезненность при пальпации в эпигастрии и вокруг пупка Ущемлённая грыжа:
—————————
Резкая боль в области грыжевою выпячивания, которое становится плотным, болезненным, не вправимым. Тошнота, рвота, сухость во рту, тахикардия, снижение
артериального давления.
Положительный симптом «кашлевого толчка».

Источник