Статус локалис рак желудка

Общее состояние ближе к удовлетворительному, сознание ясное. Положение больного активное. Выражение лица обычное. Внешний вид соответствует паспортному возрасту. Тип телосложения нормостенический, рост 163 см, вес 65 кг, ИМТ 24.4 кг/м2. Температура тела 36,6 градусов.

Окраска кожных покровов бледно-розовая. Кожные покровы нормальной влажности, сыпи нет. Тургор кожи снижен. Видимые слизистые и конъюнктивы нормального цвета.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет.

Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная система умеренно развита, тонус мышц нормальный, сила снижена, болезненность в покое и при пальпации отсутствует. При непродолжительной ходьбе боль в мышцах правой ноги, чувство онемения, проходящее в покое через 20 минут.

Кости скелета симметрично развиты. Отмечается сутулость. Болезненности при пальпации и перкуссии нет.

Визуально суставы не изменены, деформации нет. При пальпации и движении болезненность, хруст и крепитация отсутствуют. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме. В правом коленном суставе отмечается незначительная болезненность при пассивных движениях, сгибании и разгибании.

Грудная железа: патологических признаков нет.

Ректальное исследование: прямая кишка – тонус сфинктера нормальный, без очаговых образований.

Система органов дыхания.

Форма грудной клетки нормостеническая. Отмечается сутулость. Положение ключиц и лопаток симметричное с обеих сторон. Грудная клетка симметричная. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует.

Тип дыхания смешанный. ЧДД 18 в минуту.

Грудная клетка эластичная, безболезненна при пальпации. Голосовое дрожание не изменено.

При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется легочной звук.

Топографическая перкуссия

Нижняя граница легких по топографическим линиям

Экскурсия нижнего легочного края по топографическим линиям на вдохе, выдохе

При сравнительной аускультации легкого выслушивается везикулярное дыхание, ослабленное в нижне-медиальных отделах.

Сердечно-сосудистая система.

Визуально сосуды шеи не изменены. Периферические артерии: пульсация на нижних конечностях: слева – бедренная – удовлетворительная, подколенная – ослаблена, тыла стопы – четко не определяется; справа: бедренная – резко ослаблена, подколенная – ослаблена, тыла стопы – четко не определяется.

Пульс на правой и левой лучевых артериях одинаковый, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса – 74 в минуту.

Артериальное давление по методу Короткова: 140/80 мм.рт.ст. на обеих руках.

При осмотре область сердца без изменений. Патологической пульсации в области сердца не обнаружено. Верхушечный и сердечный толчки визуально не определяются.

Пальпация сердца: верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Симптом «кошачьего мурлыканья» на верхушке и на основании сердца не определяется.

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца:

Правая-4 межреберье на 4 см вправо от передней срединной линии

Левая-5 межреберье на 8,5 см влево от передней срединной линии

Верхняя-на уровне 3 ребра по левой окологрудинной линии.

Ширина сосудистого пучка равна 6 см.

Поперечник относительной тупости сердца равен 12,5 см.

Конфигурация сердца нормальная, ее границы по отношению к передней срединной линии следующие:

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая – в 4 межреберье по левому краю грудины.

Левая – в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.

Верхняя – 4 ребро по левой окологрудинной линии.

При аускультации сердца тоны ритмичные, приглушенные. Определяется систолический шум на верхушке. Частота сердечных сокращений составляет 74 в минуту.

Система органов пищеварения.

При осмотре полости рта слизистая полости рта и зева без изменений. Миндалины не увеличены. Язык влажный, у корня обложен белым налетом.

Живот обычной формы, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, несколько болезненный в эпигастрии. Методом аускультативной пальпации «шороха» нижняя граница желудка определяется на 4 см выше пупка.

Перкуторно определяется тимпанический звук во всех отделах, жидкость в брюшной полости не определяется. Аускультативно выслушивается активная перистальтика кишечника.

При осмотре области печени видимых выбуханий нет.

Перкуссия печени

Размеры печени по Курлову

Печень пальпируется по краю реберной дуги.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Грекова-Ортнера отрицательные.

При осмотре области селезенки видимых выбуханий нет. Селезенка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины на момент осмотра нет.

Система мочеотделения.

При осмотре области почек гиперемии и припухлости нет. Почки бимануально в горизонтальном и вертикальном положении не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно и пальпаторно над лобком не определяется. Диурез в достаточный.

Эндокринная система.

Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы Штельвага, Еллинека, Кохера отрицательные.

Кроветворная система

При осмотре кожи геморрагические симптомы (петехии, гематомы), телеангиэктазии отсутствуют. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Проба «щипка» отрицательная

Нервная система.

Сознание ясное, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Память и речевые функции сохранены. Обоняние, слух, зрение, тактильная и температурная чувствительность сохранены. Зрачки равновеликие, реакция на свет содружественная. Сухожильные рефлексы одинаковые с обеих сторон. Патологических изменений тонуса мышц, непроизвольных движений, патологических рефлексов нет.

Местное проявление заболевания (Status localis).

Живот обычной формы, незначительно увеличен в объеме за счет пжк, вздут, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, несколько болезненный в эпигастрии. Методом аускультативной пальпации «шороха» нижняя граница желудка определяется на 4 см выше пупка. Перкуторно определяется тимпанический звук во всех отделах, жидкость в брюшной полости не определяется. Аускультативно выслушивается активная перистальтика кишечника.

Предварительный диагноз.

Опухоль желудка? Обострение хронического гастрита? Язвенная болезнь желудка и ДПК?

“Status
praesens universalis”.

ПРИ ОБЩЕМ
ОСМОТРЕ
Состояние больного удовлетворительное, положение
активное, сознание ясное, выражение лица и глаз доброжелательное.
Телосложение правильное.
При осмотре кожных покровов тела кожа бледно –
розовая, нормальной влажности, теплая наощупь, пролежней, сыпей, расчесов, участков шелушений нет, кровоизлияний, сосудистых звездочек нет, тургор кожи сохранен.
При осмотре видимые слизистые оболочки розовые,
кровоизлияний,изъязвлений, корочек нет. Тип оволосения мужской, волосы густые, каштановые, блестящие. Пальцы и ногти обычной формы, “барабанных палочек” и “часовых стекол” нет, ногти на руках и
ногах блестящие, ровные, исчерченности и ломкости ногтей нет.
При пальпации нижнечелюстные, шейные,
надключичные, подключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Питание достаточное, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, толщина 1 см, распределена
равномерно, отеков нет. Мышцы развиты удовлетворительно, тонус мышц сохранен, при пальпации, активных и пассивных движениях безболезненны.
Искривлений, деформаций костей нет, кости при
надавливании и поколачивании безболезненны.
В суставах болезненности, деформации, хруста при
пальпации и движении нет.

СИСТЕМА
ДЫХАНИЯ
Грудная клетка астенической формы, западений,
выбуханий нет, имеется левосторонний сколиоз грудного отдела позвоночника, надключичные и подключичные ямки западают, левая ключица и левая лопатка выше соответственно правой ключицы и правой
лопатки.
Эпигастральный угол меньше 90
градусов.
Дыхание через нос, свободное, брюшного типа,
ритмичное, средней глубины с частотой 17 дыхательных экскурсий в минуту.
Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не
участвует.
Одышки, удушья видимых на глаз
нет.
При пальпации грудная клетка эластична, при
ориентировочной и точной пальпации безболезненна.
При сравнительной перкуссии над всеми полями
легких определяется ясный легочный звук.
Аускультативные данные в норме.

СИСТЕМА
КРОВООБРАЩЕНИЯ
При осмотре область сердца без видимых изменений,
сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок не виден.
При пальпации сердечный толчок не определяется,
верхушечный толчок определяется в положении стоя на выдохе на 1.5 см кнутри от левой средино-ключиной линии. Верхушечный толчок низкий, средней силы, резистентный, ограниченный, площадь 1
см.
При перкуссии границы относительной сердечной
тупости в норме.
При перкуссии границы абсолютной сердечной
тупости в норме.
При аускультации сердца тоны ритмичные, ясные,
ослабления, усиления или раздвоения тонов нет, шумы отсутствуют, шума трения перикарда нет.
При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на
обеих руках, одинаковый по величине, ритмичный, с частотой 82 удара в минуту, нормальный по наполнению,напряжению и величине, обычный по форме.
При измерении артериальное давление
120/70.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ И
ОРГАНЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Глотание свободное,
безболезненное.
При осмотре области живота живот округлой формы,
симметричный, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации, перистальтики нет.
Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз
пульсации в околопупочной области нет.
Кожа живота чистая, рубцов нет.
Живот участвует в акте дыхания.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот
мягкий, безболезненный. Расхождения прямых мышц живота нет.
При глубокой пальпации по правой среднеключичной
линии нижний край печени не выступает из-под нижней реберной дуги.
Размеры печени по Курлову в
норме.

МОЧЕПОЛОВЫЕ
ОРГАНЫ
При осмотре выпячивания над лобком и в области
почек нет.
При перкуссии с обеих сторон симптом
Пастернацкого отрицателен.
При поверхностной пальпации болезненность не
определяется.
При глубокой по почки не
пальпируются.
Верхние и нижние мочеточниковые точки с обеих
сторон безболезненны.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

1. ÔÈÎ: ___________

2. Ïîë: æåíñêèé

3. Âîçðàñò: 70 (04.06.1939)

4. Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà:

à) àäðåñ: ÑÏá, ___________________

á) òåëåôîí: ______________________

5. Ìåñòî ðàáîòû: ïåíñèîíåð

6. Êåì íàïðàâëåí áîëüíîé: ÔÃÓ «ÏÎËÈÊËÈÍÈÊÀ ÌÅÒÐÎÏÎËÈÒÅÍÀ»

7. Äîñòàâëåí â ñòàöèîíàð: ïëàíîâî

8. Äàòà è âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ: 15.10.09 11:58

Æàëîáû: Ïàöèåíòêà ïðè ïîñòóïëåíèè æàëóåòñÿ íà ïåðèîäè÷åñêèå òóïûå áîëè, ëîêàëèçóþùèåñÿ â ýïèãàñòðèè ïîä ìå÷åâèäíûì îòðîñòêîì, íàðóøåíèå àêòà ãëîòàíèÿ, ñíèæåíèå àïïåòèòà (ïîõóäåëà çà ïîñëåäíèå 2 ãîäà íà 20êã), îòêàç îò íåêîòîðîé ïèùè (ìÿñî, ðûáà), ïåðèîäè÷åñêóþ òîøíîòó è ðâîòó, ïîñëå ïðèåìà ïèùè, ñëàáîñòü.

Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ: Âûøåîïèñàííûå æàëîáû ïîÿâèëèñü 2.09.2009ã., îáðàòèëàñü çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ â ÔÃÓ «ÏÎËÈÊËÈÍÈÊÀ ÌÅÒÐÎÏÎËÈÒÅÍÀ». Ïðè îáñëåäîâàíèè (ÔÃÄÑ) â ïîëèêëèíèêå âûïîëíåíà áèîïñèÿ ¹ 84865, äèàãíîñòèðîâàí ïåðñòíåâèäíîêëåòî÷íûé ðàê æåëóäêà ñ èçúÿçâëåíèåì. Íàïðàâëåíà íà ãîñïèòàëèçàöèþ â 4 õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÃÊÎÄ äëÿ äîîáñëåäîâàíèÿ è ðåøåíèÿ îá îïåðàòèâíîì âìåøàòåëüñòâå.

Àíàìíåç æèçíè: Ðîäèëàñü â 1939ã. â Ãàëè÷å, Êîñòðîìñêàÿ îáëàñòü.  ñåìüå ðàáî÷èõ 2-ì ðåáåíêîì. Ôèçè÷åñêè è èíòåëëåêòóàëüíî ðàçâèâàëàñü íîðìàëüíî, îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàëà.  øêîëó ïîøëà ñ 7 ëåò, ïî îêîí÷àíèè 8 êëàññîâ ïîñòóïèëà â ïåäàãîãè÷åñêîå ó÷èëèùå.

30 ëåò îòðàáîòàëà ó÷èòåëåì íà÷àëüíûõ êëàññîâ.

Ïåíñèîíåð. Ìàòåðèàëüíî îáåñïå÷åíà. Æèâåò â îäíîêîìíàòíîé êâàðòèðå.

Âäîâà, òðîå äåòåé.

Îòÿãîùåííûé íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç: 1979 ã. – ñåñòðà(43ã) ðàê ãðóäè (Mts â ëåãêèå); 1983ã.- îòåö (68ë) èíôàðêò ìèîêàðäà; 1988ã. – ìàòü (73ã) ðàê æåëóäêà;; 2004 ã.- ñåñòðà (57ë) ðàê æåëóäêà.

Èíôåêöèîííûé ãåïàòèò, òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Çà ïîñëåäíèå 6 ìåñÿöåâ ãåìîòðàíñôóçèé è êîíòàêòà ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå áûëî.

Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû è ïèùåâûå ïðîäóêòû îòðèöàåò.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: äåòñêèå èíôåêöèè, ìåëêèå òðàâìû, ÂÑÄ, ïðàâîñòîðîííèé íåôðîïòîç, êèñòû ïðàâîé ïî÷êè, ÆÊÁ â ñòàäèè ðåìèññèè, ãàíãðåíîçíûé àïïåíäèöèò â 2000ã. îñëîæíåííûé ïåðèòîíèòîì.

Ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Ïåðâûå menses ñ 13 ëåò; ïî 5 äíåé, ÷åðåç 25 äíåé. Ìåíîïàóçà ñ 32 ëåò (1972ã). Á-3, Ð-3, À-0. Çàáîëåâàíèÿ ïîëîâîé ñôåðû îòðèöàåò.

Statuspraesens. Îáùèé îñìîòð: Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå ïàññèâíî-àêòèâíîå. Íîðìîñòåíè÷åñêîãî òèïà òåëîñëîæåíèÿ. Âíåøíèé âèä ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Êîæíûå ïîêðîâû òåëåñíîãî öâåòà, îáû÷íîé âëàæíîñòè. Êîæà ýëàñòè÷íàÿ, òóðãîð òêàíåé ñíèæåí.

Ñëèçèñòàÿ ãëàç ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Ñêëåðû íå èçìåíåíû. Ñëèçèñòàÿ ùåê, ìÿãêîãî è òâåðäîãî íåáà, çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè è íåáíûõ äóæåê ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Ìèíäàëèíû íå âûõîäÿò çà ïðåäåëû íåáíûõ äóæåê. Äåñíû íå èçìåíåíû. Çóáíûå ïðîòåçû. ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì, ñîñî÷êè âûðàæåíû.

Ïàëüïèðóþòñÿ ïîäáîðîäî÷íûå è ïîä÷åëþñòíûå ëèìôîóçëû, ïîäâèæíûå, îâàëüíîé ôîðìû, ðàçìåðàìè 1 íà 0,5 ñì, ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, ñ ïîäëåæàùèìè òêàíÿìè íå ñïàÿíû, áåçáîëåçíåííûå.

Ìîëî÷íûå æåëåçû ðàñïîëîæåíû íà îäíîì óðîâíå, îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, êîíòóð ðîâíûé, ìÿãêèå, ýëàñòè÷íûå, áåçáîëåçíåííûå. Ñîñêè è àðåîëÿðíûå îáëàñòè íå èçìåíåíû.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà: Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, ÷àñòîòîé 76 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. Ïóëüñàöèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèé îïðåäåëÿåòñÿ, ñòåíêà èõ ýëàñòè÷åñêàÿ. Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè â ïðåäåëàõ íîðìû. Ñîñóäèñòûé ïó÷îê íå âûõîäèò çà ïðåäåëû ãðóäèíû â 1 è 2 ìåæðåáåðüÿõ. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåííûå, çâó÷íûå. Øóìû íå ïðîñëóøèâàþòñÿ. ÀÄ 110/80ìì ðò.ñò.

Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà: Äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ñâîáîäíîå, ðèòìè÷íîå, ïîâåðõíîñòíîå. Òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 15 â ìèíóòó. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, îáå ïîëîâèíû ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Íàäêëþ÷è÷íûå è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû õîðîøî, ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè ïðîñëåæèâàþòñÿ. Ãðóäíàÿ êëåòêà ðèãèäíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî. Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ â ïðåäåëàõ íîðìû. Àêòèâíàÿ ïîäâèæíîñòü ëåãî÷íîãî êðàÿ ïðàâîãî è ëåâîãî ëåãêî â ïðåäåëàõ íîðìû. Íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ëåãî÷íîé òêàíè îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû ëåãêèõ. Õðèïîâ íåò.

Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà: ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì, ñîñî÷êè âûðàæåíû. Ìèíäàëèíû íå âûõîäÿò çà ïðåäåëû íåáíûõ äóæåê. Äåñíû íå èçìåíåíû. Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé. Ïðè ïàëüïàöèè ðèãèäíîñòü ìûøö áðþøíîé ñòåíêè è áîëåçíåííîñòü â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîòà ëåæà íà ïðàâîì áîêó, îïðåäåëÿåòñÿ îïóõîëü â ëåâîì ïîäðåáåðüå, ðàçìåðàìè 5 íà 8 ñì. Íèæíèé êðàé ïå÷åíè ðîâíûé, ýëàñòè÷íûé, áåçáîëåçíåííûé, íå âûõîäèò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, ðàçìåðû ïî Êóðëîâó 10-8-7ñì. Ðàçìåðû ñåëåçåíêè: âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïî ëåâîé ñðåäíåàêñèëÿðíîé ëèíèè íà 9 ðåáðå, íèæíÿÿ íà 11 ðåáðå. Æåë÷íûé ïóçûðü, ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà è ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå ýëàñòè÷åñêîãî öèëèíäðà, ñ ðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ, äèàìåòðîì 1,5 ñì, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëåïàÿ êèøêà è ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Îñìîòð ïðÿìîé êèøêè: êîæà âîêðóã àíàëüíîãî îòâåðñòèÿ íå èçìåíåíà, òîíóñ ñôèíêòåðà ñîõðàíåí, ñòåíêè ïðè ïðîõîæäåíèè ïàëüöà áåçáîëåçíåííû.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà:  îáëàñòè ïîÿñíèöû âèäèìûõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíèöû áåçáîëåçíåí.

Statuslocales:  îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ðóáöà íà 2 ñì íèæå ïóïêà èìååòñÿ ëåãêî âïðàâèìîå ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå, ãðûæåâûå âîðîòà ðàçìåðàìè 8 íà 5ñì, ñèìïòîì êàøëåâîãî òîë÷êà ïîëîæèòåëåí.

Ïðåäâàðèòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà îñíîâûâàåòñÿ íà àíàëèçå àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ. 02.09.2009ã. ñ æàëîáàìè íà òóïûå áîëè, ëîêàëèçóþùèåñÿ â ýïèãàñòðèè ïîä ìå÷åâèäíûì îòðîñòêîì, íàðóøåíèå àêòà ãëîòàíèÿ, ñíèæåíèå àïïåòèòà (ïîõóäåëà çà ïîñëåäíèå 2 ãîäà íà 20êã), îòêàç îò íåêîòîðîé ïèùè (ìÿñî, ðûáà), ïåðèîäè÷åñêóþ òîøíîòó è ðâîòó, ïîñëå ïðèåìà ïèùè, ñëàáîñòü îáðàòèëàñü çà ìåäïîìîùüþ â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ãäå ïî ðåçóëüòàòàì ÔÃÄÑ ñ ïðèöåëüíîé áèîïñèåé áûë âûÿâëåí ïåðñòíåâèäíîêëåòî÷íûé ðàê æåëóäêà ñ èçúÿçâëåíèåì. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîòà îïðåäåëÿåòñÿ îïóõîëü â ëåâîì ïîäðåáåðüå ðàçìåðîì 5 íà 8ñì. Õàðàêòåðíûå æàëîáû, îñìîòð è äàííûå èíñòðóìåíòàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ óêàçûâàþò íà îïóõîëü òåëà æåëóäêà.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: ðàê òåëà æåëóäêà.

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

1. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè, êëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è, êàë íà ÿãëèñò, êðîâü íà ÑÏÈÄ, ñèôèëèñ, ãåïàòèòû. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ëåãêèõ, ÝÊÃ, ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè.

2. ÔÃÄÑ, ðåíòãåíîãðàôèÿ ñ äâîéíûì êîíòðàñòèðîâàíèåì æåëóäêà âçâåñüþ áàðèÿ, ÈÇÈ ñåðäöà. èîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: õîëåñòåðèí, ëèïîïðîòåèäû, îáùèé áåëîê, áåëêîâûå ôðàêöèè, ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà, àêòèâíîñòü àìèíîòðàíñôåðàç, ñàõàð, ýëåêòðîëèòû, ôðàêöèè áèëèðóáèíà, êðåàòèíèí, ìî÷åâèíà, ôèáðèíîãåí, À×ÒÂ. Ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ. Ãðóïïà êðîâè è ðåçóñ-ôàêòîð.

3. Êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ.

Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:

Îáùèé áåëîê: 65 (60-85 ììîëü/ë)

Êðåàòèíèí: 65 (80-115 ììîëü/ë)

Ìî÷åâèíû: 3,45 (3,8 – 7,3 ììîëü/ë)

Ãëþêîçà: 5.46 (3,3-5,5 ììîëüë)

Îáùèé õîëåñòåðèí: 5.27 (3,65-4,99 ììîëüë)

ALT (u/l): 17

AST (u/l): 24

Áèëèðóáèí îáùèé: 9.01 (8,5-20,5 ìêìîëüë)

Áèëèðóáèí ïðÿìîé: 5,0 (2,2-5,1 ìêìîëüë)

Ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ:131 (80-105%)

Ñîäåðæàíèå ôèáðèíîãåíà: 4.0010 (2,0-4,0 ãë)

ËÏÂÏ: 3,0 (áîëåå 1,0 ììîëüë)

ËÏÍÏ: 2,6 (1,9-2,99 ìêêàòë)

Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:

Ãåìîãëîáèí 105 (120-140-ãë)

Ýðèòðîöèòû 3.97 (4,0-5,1 * 10 12ë)

Ëåéêîöèòû 4.64 (4,0-8,8 * 10 9 ë)

Ëèìôîöèòû 44.9 (19-37 %)

Ìîíîöèòû 7.59 (3-11%)

Ýîçèíîôèëû 0 (0,5-5%)

Áàçîôèëû 1.15 (0-1%)

Òðîìáîöèòû 298 (180-320 * 10 9 ë)

Ïàëî÷êîÿäåðíûå íåéòðîôèëû: 7 (1-6%)

Ñåãìåíòîÿäåðíûé íåéòðîôèëû: 72 (47-72%)

Îïðåäåëåíèå ÑÎÝ: 8 (1-10 ìì/÷)

Îáùèé àíàëèç ìî÷è:

Öâåò: æåëòûé

Ïðîçðà÷íîñòü: ïðîçðà÷íàÿ

Ðåàêöèÿ: ñëàáî-êèñëàÿ

Áåëîê: îòð

Ãëþêîçà: îòð

Êåòîíîâûå òåëà: îòð

Ýðèòðîöèòû 1-2 â ï/çð

Ýïèòåëèé ïëîñêèé 1-3 â ï/çð

Ëåéêîöèòû 0-1 â ï/çð

Áàêòåðèè: îòð

Óäåëüíûå âåñ: 1014 (1008-1026)

ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè: ïå÷åíü áåç ñïåöèôè÷åñêèõ èçìåíåíèé, àñöèòà íåò, çàáðþøèííûå ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû.

ÝÊÃ: ×ÑÑ 85 óä â ìèí., ñèíóñîâûé ðèòì, ìåñòíàÿ âíóòðèæåëóäî÷êîâàÿ áëîêàäà íà íèæíåé ñòåíêå ËÆ. ÃËÏ, ÃËÆ.

Ðåíòãåíîãðàôèÿ ñ äâîéíûì êîíòðàñòèðîâàíèåì æåëóäêà âçâåñüþ áàðèÿ: â ñðåäíåé òðåòè òåëà ïî ìàëîé êðèâèçíå äåôåêò íàïîëíåíèÿ ñ ïîäðûòûìè ãðàíèöàìè, ñ äåïî áàðèÿ, íå âûõîäÿùàÿ çà êîíòóðû æåëóäêà.

Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà

ðàê æåëóäîê çàáîëåâàíèå ïàöèåíò

Çàáîëåâàíèÿ, ñ êîòîðûìè íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü äèôôåðåíöèàöèþ ðàêà æåëóäêà, ìîæíî ðàçäåëèòü íà äâå ãðóïïû: çàáîëåâàíèÿ ñàìîãî æåëóäêà (ÿçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäêà, ðàçëè÷íûå ôîðìû ãàñòðèòà, ïîëèïû, òóáåðêóëåç, ðàçëè÷íûå äîáðîêà÷åñòâåííûå íîâîîáðàçîâàíèÿ æåëóäêà (ëèïîìà, ôèáðîìà) è çàáîëåâàíèÿ, ðàñïîëàãàþùèåñÿ âíå æåëóäêà (îïóõîëè è êèñòû ïå÷åíè, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ñåëåçåíêè, çàáðþøèííûå îïóõîëè è ðåæå íîâîîáðàçîâàíèÿ ïîïåðå÷íîé îáîäî÷íîé êèøêè). Îñíîâíîå çíà÷åíèå ïðè äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå ýòèõ çàáîëåâàíèé èìååò ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ñ ïðèìåíåíèåì òðîéíîãî êîíòðàñòèðîâàíèÿ. Áîëüøóþ ïîìîùü ïðè äèôôåðåíöèàöèè ðàêà æåëóäêà è çàáîëåâàíèé ïå÷åíè, ñåëåçåíêè îêàçûâàåò ñêàíèðîâàíèå, ñ ïîìîùüþ êîòîðîãî ìîæíî îïðåäåëèòü èõ âåëè÷èíó, ôîðìó, ñîñòîÿíèå ïàðåíõèìû, íàëè÷èå ó÷àñòêîâ, íå ïîãëîùàþùèõ ðàäèîàêòèâíûé èçîòîï. Íåìàëîâàæíîå çíà÷åíèå äëÿ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè èìååò ëàáîðàòîðíîå èññëåäîâàíèå, íàïðèìåð, èññëåäîâàíèå ïîãëîòèòåëüíî-âûäåëèòåëüíîé ôóíêöèè ïå÷åíè, îïðåäåëåíèå äèàñòàçû ìî÷è è ò. ä.  îãðîìíîì áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ îòëè÷èòü ðàê æåëóäêà îò ãàñòðèòà èëè ÿçâåííîé áîëåçíè íå ïðåäñòàâëÿåò çàòðóäíåíèé. Îäíàêî â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ýòè çàòðóäíåíèÿ íåïðåîäîëèìû. Ýòî êàñàåòñÿ â îñíîâíîì ðèãèäíîãî àíòðàëüíîãî ãàñòðèòà è òàê íàçûâàåìûõ ãàñòðèòîâ, ñèìóëèðóþùèõ îïóõîëü, áîëåçíè Ìåíåòðèå, à òàêæå õðîíè÷åñêèõ ïåíåòðèðóþùèõ ÿçâ.  òàêèõ ñëîæíûõ ñëó÷àÿõ äëÿ óñòàíîâëåíèÿ îêîí÷àòåëüíîãî äèàãíîçà ïîêàçàíà ëàïàðîñêîïèÿ, ïîçâîëÿþùàÿ íå òîëüêî îñìîòðåòü ïîâåðõíîñòü æåëóäêà, ïå÷åíè, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è äðóãèõ îðãàíîâ, íî ïðè íåîáõîäèìîñòè è ïðîèçâåñòè áèîïñèþ ñ çàäàííîãî ó÷àñòêà.

Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç: Ðàê òåëà æåëóäêà.T2 NxMx.

Ïëàí ëå÷åíèÿ: ïëàíèðóåòñÿ îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå – ãàñòðýêòîìèÿ ñ ëèìôàäåíýêòîìèåé â ïðåäåëàõ D2-D3.

Ëå÷åíèå äîîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà: – Ä- 15

– ïåðåëèâàíèå ïëàçìû è ýðèòðîöèòàðíîé ìàññû,

– Sol.Glucosae 5%-400 ml

KCl 5% – 30 ml

MgSO4 2,5% – 10ml

Ðèáîêñèí 2% – 10 ml

Ins 4 ED

â/â êàïåëüíî 1 ðàç â äåíü ¹ 3

Ëå÷åíèå ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà:

Äèåòà – çîíäîâîå ïèòàíèå ïåðâûå 3 äíÿ (Íóòðèçîí), äàëåå 1 ñòîë.

Ðåæèì – II

Â/â êàïåëüíî 2 ðàçà â äåíü ¹ 5: Sol.Glucosae 5%-400 ml

Sol. Abactal 400 mg

Îáåçáîëèâàíèå: Êåòîðîë â/ì 3 ðàçà â äåíü

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru