Свищи после удаления желчного пузыря
Свищ желчного пузыря, или желчный свищ, представляет собой патологию, при которой между желчным пузырем и передней стенкой брюшины (наружный свищ) или между полостью этого органа и соседними внутренними органами формируется соустье, через которое желчь, минуя систему желчевыводящих путей, попадает либо наружу, либо в полости других органов.
Строение и функции желчного пузыря
Наружный свищ проявляет себя выделениями в виде слизи или желчи через отверстие в передней стенке брюшной полости. Внутренние фистулы проявляют себя по-разному, в зависимости от их локализации.
Диагностируют внутренние свищи с применением следующих методик:
- обзорная рентгенография;
- УЗИ;
- фистулография;
- ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ) с использованием контрастного вещества.
Причины возникновения и виды этой патологии
Желчные фистулы, хотя и довольно редко, могут возникать как осложнение длительно протекающей бессимптомной желчнокаменной болезни. Вообще эта патология диагностируется примерно у полутора процентов больных с диагнозами желчнокаменная болезнь и калькулезный холецистит в хронической форме. После операции на желчном пузыре (холецистэктомии) внутренние свищи также могут появляться, хотя также достаточно редко (по разным данным, от 0,5 до 5-ти процентов случаев).
Чаще всего (в 50-ти процентах случаев) встречаются так называемые билиобилиарные фистулы (образуется прямой проход между полостью органа и холедохом). На втором месте идут билиодегистивные свищи (примерно 30 процентов), когда в полости пузыря образуется прямой выход в ободочную или в двенадцатиперстную кишку. Далее идут торакобилиарные (соустье соединяет желчный пузырь и плевральную полость) и бронхобилиарные фистулы (выходящие в правую часть бронхиального древа). Наружные патологии этого типа встречаются примерно в шести процентах случаев.
Поскольку это заболевание чаще всего не имеет ярко выраженных симптомов, без оперативного вмешательства их обнаружить удается только в четырех случаях из десяти. Остальные фистулы, как правило, обнаруживают при проведении хирургической операции.
Чаще всего эта патология возникает при желчнокаменной болезни. Поскольку при этом заболевании полное или частичное закупоривание желчного протока вызывает застой желчи, она начинает густеть. В таком печеночном секрете начинается активное размножение микроорганизмов, что приводит к воспалению стенок органа. Давление камня на стенку пузыря в сочетании с процесса некроза тканей может привести к перфорации стенки органа.
Формирование желчного свища наружного типа, как правило, происходит по той же схеме, что и внутреннего, однако здесь не последнюю роль играют повреждения желчных протоков, которые вызваны травмами область живота или проведением хирургического вмешательства. Наружная фистула этого органа может быть как полной (вся вырабатываемая печенью желчь уходит через ход фистулы, не попадая в кишечник), так и неполной (часть печеночного секрета попадает в двенадцатиперстную кишку, а часть выходит наружу).
Наиболее опасны полные свищи, так как происходит большая потеря жидкости организмом, что практически полностью прекращает нормальное расщепление поступающих с пищей жиров, вызывает нарушение выработки витамина К и в конечном итоге приводит к остеопорозу.
Если причиной формирования наружной фистулы выступает полное закупоривание пузырного желчного протока камнем, то через этот канал будет выделяться не сама желчь, а вырабатываемая желчным пузырем слизь. Лечение такой патологии, хотя и весьма неприятно для пациента, но имеет наиболее благоприятный прогноз.
Хотя и гораздо реже, но причинами подобных патологий могут выступать следующие заболевания:
- пенетрация (прободение) язвы такого органа, как двенадцатиперстная кишка;
- кишечные новообразования злокачественной природы;
- рак желчного пузыря или желчных путей;
- метастазы, проникающие в лимфатическую систему ворот печени.
Клиническая картина
Без хирургического вмешательства обнаружить такую патологию бывает весьма сложно, поскольку симптомы её выражены неярко. В течение долгого времени развития свища наблюдается характерная для желчнокаменной болезни клиническая картина:
- болевые ощущения в правой части живота (под ребрами);
- тошнота;
- нарушения стула (дарея и запоры);
- в запущенных случаях желтеют склеры глаз и кожные покровы.
Иногда о наличии фистулы свидетельствует наличие в рвотных или каловых массах крупных жёлчных камней, хотя чаще всего выпавший из такого соустья в кишечник конкремент вызывает непроходимость кишечника.
Кишечная микрофлора, которая мигрирует по соустью фистулы в желчевыводящие протоки, может спровоцировать развитие холангита (воспаления желчный путей).
Симптомы этого заболевания таковы:
- общая интоксикация организма;
- озноб;
- сильная лихорадка;
- интенсивный болевой синдром в области правого подреберья;
- диарея холеретического типа.
Длительное наличие билиодигестивного желчного свища вызывает значительную потерю веса и возникновение диспепсических нарушений, выраженных в обильных жидких испражнений. Билиобилиарные фистулы проявляют себя желтухой и симптомами, характерными для токсической формы холангита.
Самая яркая клиническая картина характерна для свища наружного типа. Возникшее отверстие в передней стенке брюшной полости, из которого выделяется желчь или слизь, а также мелкие камни, не заметить трудно. Из полной наружной фистулы обильно истекает желчь (возможны гнойные вкрапления). Больной начинает терять вес, у него нарушается стул и появляется стеаторея (в каловых массах значительно возрастает количество жира).
Если свищ – неполный, симптоматика будет слегка стертой, поскольку истечения из отверстия не такие обильные. Если наружное соустье соединяется с полностью отключенным желчным пузырем, то общее состояние больного почти не меняется, поскольку выделения содержат только слизь без примесей желчи. Чаще всего пациенты в таких случаях жалуются на кожные раздражения вокруг отверстия и на необходимость часто менять повязки.
Свищи торакобилиарного и бронхобилиарного типа являются весьма редкими патологиями. Их симптомы:
| № | Полезная информация |
|---|---|
| 1 | острая боль |
| 2 | шоковые явления |
| 3 | нарушения дыхания |
| 4 | постоянный кашель с выделением значительных объемов желчи, гноя и крови |
В таких случаях необходимо срочное хирургическое вмешательство.
Лечение подобных патологий
Увы, но лечение любых желчных фистул возможно только хирургическим путем. Если возник желчный свищ после операции – как лечить, решает лечащий врач. Как правило, в таких случаях необходимо повторное оперативное вмешательство.
Вид и план операции в каждом конкретном случае выбираются индивидуально, но общие рекомендации для оперативного лечения этих патологий таковы:
- перед проведением операции обязательно следует проведение полного исследования на предмет проходимости желчных протоков, а также на предмет наличия и количества желчных конкрементов;
- главная цель операции – устранение возникшего между пузырем и другими органами (или внешней средой) соустья;
- в ходе операции необходимо уделить особое внимание восстановлению нормального желчеоттока из полости пузыря в двенадцатиперстную кишку;
- в процессе такого хирургического вмешательства сам желчный пузырь, как правило, полностью удаляют, поскольку именно он является очагом воспаления и источником формирования ходов фистул.
- при возникновении кишечной непроходимости необходимо проведение полостной операции (лапаротомии) в комплексе с энтеротомией и удалением желчного конкремента из кишечника.
Меры профилактики такой патологии и прогноз
Единственной профилактической мерой по предупреждению возникновения желчных фистул является своевременное полноценное лечение заболеваний органов билиарной системы (особенно – желчнокаменной болезни, при которой желательно вовремя удалить желчный пузырь).
Плановое удаления пораженного желчного пузыря проводится при помощи малоинвазивной методики лапароскопии, после которой пациенты достаточно быстро и без особых проблем возвращаются к полноценной жизни. Главным фактором риска является преклонный возраст большинства пациентов с этим недугом, которые вовремя не решились на оперативное лечение.
Прогноз при таких патологиях нарудного типа – наиболее благоприятен, и подавляющее большинство пациентов удается вылечить. Увы, гораздо менее благоприятен прогноз при лечении внутренних свищей желчного пузыря. Это объясняется, прежде всего, преклонным возрастом большинства страдающих этим недугом пациентов (риски, связанные с общим наркозом), а также несвоевременным обращением за врачебной помощью, в результате чего у больного зачастую присутствует целый «букет» заболеваний и осложнений.
Поэтому при малейших симптомах заболеваний билиарной системы необходимо как можно скорее обратиться в медицинское учреждение для постановки точного диагноза и начала эффективного лечения.
YouTube responded with an error: The request cannot be completed because you have exceeded your <a href=”/youtube/v3/getting-started#quota”>quota</a>.
Источник
анонимно, Женщина, 33 года
Здравствуйте! Моей бабушке 80 лет, ее прооперировали из-за холецистита с перитонитом, удалили желчный пузырь (приросший), проток вывели, по словам врача в прямую кишку. Поставили 2 дренажа – кишечный и желудочный. Через несколько дней прооперировали второй раз из-за свища. Сейчас (через 3 недели) кишечный дренаж сухой, а через желудочный с каждым днем выходит все больше содержимого. Сначала казалось, что это из-за того, что она начала принимать пищу по разрешению врача, пошло увеличение с 200 мл до 300, 600, 1 л. Сейчас она почти не ест, т.К. Лечащий врач почти полностью перевел ее на внутривенное питание инфезолом. Но через дренаж выходит уже 1200 мл/сутки. Если она принимает пищу, все практически не переваренное выходит через этот дренаж. Лечащий врач говорит, что это нормально и должно затянуться. А вот дежурный врач сказал, что нет шансов при таком количестве содержимого через дренаж. Может вы поможете разобраться, нормально это или нет? Билирубин 52, сахар 7, получает антибиотик амоксициллин, температура была по вечерам 38, сейчас не поднимается.
Заранее спасибо, очень хочется, чтобы бабушка еще пожила, до операций ее ничего не беспокоило, несмотря на камни в желчном (9 лет назад обнаружили, но врач посоветовала не оперировать, раз нет болей).
Здравствуйте. В двух словах ответить не могу. Да, подобный свищ (скорее всего, это дуоденальный свищ) имеет возможность затянуться самостоятельно. Да, при таком количестве отделяемого это маловероятно, но тоже возможно. Да, видимо, есть небольшая положительная динамика – хотя бы температура не повышается, в данном случае это хороший показатель. Нужно набраться терпения, так как свищ формируется в течение 1,5-2,5 недель и более, и только потом примерно становится понятно, закрывается он сам или нет. Ещё не совсем понятно, в результате чего именно возник этот свищ, и почему по нему выходит всё больше и больше, но это уже не так важно. Проводятся ли (или планируются ли) пациентке какие-то обследования: рентгеновское исследование с контрастом, или гастроскопию, или КТ, или что-то ещё?
Да, и по тактике лечения: дуоденальные свищи хорошо закрываются (ну, или хотя бы “уменьшаются”) на фоне дренирования и активной аспирации. Задайте вашему хирургу этот вопрос – не планируется ли наладить активную аспирацию по дренажу (это медицинский отсос специальный, который постоянно “отсасывает” содержимое из дренажа). И проводится ли пациентке антисекреторная терапия?
анонимно
Лечащий врач настаивает, что это не дуоденальный, а именно желудочный свищ (желчный был приросший к желудку). В последние 2 дня назначили постоянную капельную промывку дренажей физ. Раствором – 1 к/мин через кишечный дренаж, до этого она не проводилась, первая операция была 06,11, вторая операция была сделана 09.11 (На свище). После второй операции содержимое из желудочного дренажа за сутки сначала снизилось с 700 до 200 мл, потом снова начало возрастать. Дренаж обеспечивает, по словам врача, подток желчи в желудок. Еще проблема в том, что последние 2 дня еще и постоянно клизмят с глицерином, но безрезультатно, из-за этого идет интоксикация организма от кишечника, там очень плотные каловые массы. Рентгеновское исследование с контрастом, или гастроскопию, или кт не проводили и не планируют пока. Антисекреторной терапии нет.
Не было ли там рака желчного пузыря, (а может и желудка). но это должна показать гистология. Вообще странная ситуация, хотя может быть всякое. Доктора, в общем, видимо, идут на формирование наружнего свища, и не планируют третью операцию, что в 80 лет и после двух операций с перитонитами вполне понятно. Если сформируется наружный свищ – то он имеет возможность закрыться самостоятельно, ну а если даже не закроется – то с ним вполне можно жить дальше, нужно только будет за ним ухаживать, но пациентка с вашей помощью с этим сможет справиться (в идеале). Но считаю, что нужно сделать гастороскопию или рентгеноконтрастное исследование желудка (по срокам после операции – уже можно), чтобы посмотреть, нет ли там в выходном отделе желудка или в луковице 12-пёрстной кишки какого-то препятствия в виде опухоли, или язвенного стеноза выходного отдела (тогда было бы понятно, почему всё желудочное отделяемое идёт “по ходу наименьшего сопротивления” в свищ, и никак “не хочет” идти естественным путём). Если препятствие есть – нужно ещё думать, что делать. Если же всё это (свищ) – последствия “прирощенного к желудку желчного пузыря и его отдирания при операции” – тогда скорее всего точно ничего делать не надо.
анонимно
Сергей валерьевич, сегодня нашу пациентку к вечеру сильно трясло, температура 38, давление 150/90. Вкололи актовегин и еще спазмолитик, дежурный врач сказал, что, может быть желчь подтекает в брюшину. Скажите, можно ли это как-то проверить и какое исследование в таком случае нужно провести? Спасибо.
Нужно сделать хотя бы УЗИ, если нет возможности сделать КТ.
анонимно
Извините, видимо последние вопросы по нашей ситуации – произошел инсульт (3 дня назад), больная в коме, дыхание самостоятельное, но иногда с хрипами, рефлексы и мимика есть, кормление через зонд. Давление 140/80, сахар 7, остальные показатели крови, как говорят, в норме. Обследование головы не делали, т.К. В районной больнице мрт нет, поставили диагноз по симптомам – обширный геморрагический инсульт. Можно ли так диагностировать? Дренаж, из которого выходило много содержимого, оторвался и дырку заклеили просто пленкой, из-под нее подтекает желчь, моча темная. Температура 37,8 по вечерам, утром и днем норма. Я понимаю, что шансов уже почти нет, но если еще какие-то остаются, их хочется использовать. В связи с чем вопрос – можно ли в таком состоянии пациенту поставить новый дренаж? Ведь кусок оторванного дренажа, который остался внутри, может вызывать воспаление в брюшине? Спасибо.
К сожалению, в этой ситуации шансов на выздоровление действительно немного. Насчёт диагноза геморрагического инсульта без МРТ – точно не могу вам ответить, так как этот вопрос больше неврологам. Но при типичных симптомах инсульта диагноз не должен вызывать сомнений. В данном случае тяжесть состояния и прогноз, в общем, уже наверное определяются инсультом, а не свищом. И скорее всего, что никаких оперативных вмешательств под наркозом больше не предвидится, так как состояние очень тяжёлое. Думаю, что можно было бы попробовать поставить дренаж (просто трубку потолще – 7 – 10 мм) в имеющийся свищевой ход. Без наркоза и без анестезии. Хорошо бы, если есть возможность, сделать это под контролем УЗИ (если нет переносного аппарата УЗИ в клинике – можно попробовать подкатить обычный аппарат УЗИ к реанимационной койке и попросить врача УЗИ поучаствовать, вместе с хирургом, который попробует установить дренаж) – для того, чтобы примерно посмотреть, куда будет направлен дренаж, и если есть какие-то затёки в брюшной полости – установить дренаж в эти затёки, чтобы они дренировались наружу. Может быть, попробовать две трубки (или “одну в другую”, по типу “двухпросветного дренажа Каншина”), для того, чтобы наладить проточно-промывное дренирование (в одну трубку – капает, по другой – само выходит), или проточно-аспирационное дренирование (в одну трубку – капает, а другая подключена к аппарату, который постоянно отсасывает всё это. Если, конечно, такой аппарат в клинике имеется – называется он аппарат Лавриновича, или аспиратор хирургический, или отсос хирургический). Таким образом, длительное промывание “всего там” и потом отсасывание поможет сформировать свищ и немного, может быть, “очистить” то, что там осталось в животе, и что, вероятно, сейчас является источником интоксикации и дополнительно утяжеляет состояние.
Всё это актуально в том случае, если свищ ещё не сформировался, и температура из-за него. Если же свищ уже сформировался – с ним наверное уже ничего делать не надо.
Консультация врача хирурга на тему «Свищ после удаления желчного пузыря» дается исключительно в справочных целях. По итогам полученной консультации, пожалуйста, обратитесь к врачу, в том числе для выявления возможных противопоказаний.
Источник
Желчные свищи после операции на желчных путях и печени – тяжелое осложнение, требующее сугубо индивидуального подхода в лечении. Многие его вопросы до сих пор остаются нерешенными и спорными, не разработана единая тактика их лечения.
Нами за 20 лет (1989-2008 гг.) в хирургических отделениях Жамбылской областной больницы и больницы скорой медицинской помощи г.Тараз наблюдалось 21 больной в возрасте 25-78 лет с послеоперационными наружными свищами желчных протоков.
Клиническая картина при желчных свищах во многом зависела от срока их образования и условий для оттока желчи наружу. В начальных стадиях свищи проявлялись симптомами различной выраженности перитонита и усилением выделения из брюшной полости желчи по дренажам. Более тяжело протекали свищи, открывающиеся в первую неделю после операции. После сформирования полного наружного желчного свища наступало истощение больного. Прекращение попадания желчи в кишечник нередко вело к спазму привратника желудка и замедлению эвакуации из желудка и двенадцатиперстной кишки, проявлявшимся отрыжкой с гнилостным застойным запахом. Иногда у некоторых больных наблюдались спастические боли в эпигастральной области, рвота. У 3 больных было отмечено нарушение свертывающей системы крови, приведшие к острому тромбозу вен нижних конечностей. У 1-го больного через 20 дней после образования желчного свища открылась острая язва двенадцатиперстной кишки, которая осложнилось кровотечением. При неполных свищах с умеренной потерей желчи нарушения общего состояния были выражены меньше или не отмечались.
После стихания воспалительных явлений в брюшной полости и окончания формирования свища для выявления его хода, источника и состояния дистальных отделов желчных путей производили фистулохолангиографию, которая позволяла установить источник желчного свища у 18 больных, а у 3 больных это удалось сделать только во время повторной операции.
У 17 больных свищ исходил из общего желчного протока после холедохотомии, а у 3 больных источником свища была культя желчного пузыря. В 1 случае – не замеченный и не перевязанный при холецистэктомии допольнительный желчный ход, идущий непосредственно к пузырю из печени.
У основной части больных обнаружено механическое препятствие для свободного оттока желчи в двенадцатиперстную кишку, которое и явилось основной причиной послеоперационного осложнения. Резидуальные камни дистальной части холедоха найдены у 5 больных, выраженный стеноз сфинктера Одди – у 14 больных, у 2 больных причина гипертензии в желчном протоке не установлена.
При свищах, образовавшихся в первые дни после холецистэктомии, основной задачей являлось предупреждение распространения желчного перитонита. При появлении признаков перитонита прибегали ранней релапаротомии, где проводили санацию и дренирование брюшной полости. Дальнейшая тактика зависела от источника свища и других операционных находок. При свищах, исходящих из культи пузырного протока, когда препятствия для оттока желчи в кишку не было или оно легко устранялась, культю перевязывали с прошиванием во избежание повторного соскальзывания лигатуры. При наличии препятствия холедоха дренировали через культю пузыря. Дополнительный проток из ложе желчного пузыря ушивали «П» – образным швом. При свищах, образовавшихся на месте холедехотомии, по мере возможности, старались установить дренаж в холедоха, а при невозможности выполнить это – ограничивались наружным дренированием этой зоны трубкой и тампонами.
Желчные свищи, открывающиеся позже 7-10 дня, как правило, не представляют большой опасности в отношении развития перитонита, в большинстве наблюдении тактика была консервативной. По мере возможности из небольшого разреза дренировали подпеченочное пространство, при этом особо не старались отыскать источник свища и его ликвидировать, так как при разрушении образовавшихся ранее воспалительных инфильтратов и спаек грозит распространению воспалительного процесса (желчного перитонита) в брюшную полость.
Непременным условием закрытия свища является устранение препятствия для оттока желчи в кишку. Для этого необходима фистулохолангиография, дуоденоскопия. По возможности при резидуаль-ном камне дистальной части холедоха следует выполнять эндоскопическую папилосфинктеротомию, таким образом снимается желчная гипертензия в общем желчном протоке. У этой группы больных наружный послеоперационный желчный свищ закрывался самостоятельно без никаких дополнительных вмешательств. При стенозе сфинктера Одди также следует выполнять эндоскопическую операцию – рассечение большого дуоденального сосочка.
Радикальное хирургическое лечение сформированных желчных свищей производили после нормализации общего состояния больного и хорошей подготовки кожи брюшной стенки. После закрашивания свищевого хода красителем свищ последовательно иссекали до его источника. Если свищ исходил из стенки холедоха, дефект в ней после его иссечения зашивали наглухо синтетической нитью и дренировали зону оперативного вмешательства силиконовой трубкой.
Летальных исходов у больных с желчными свищами не было.
Таким образом, послеоперационные желчные свищи – довольно сложное осложнение операции на желчных путях и печени. Своевременная диагностика их улучшает результаты лечения данной патологии брюшной полости. Больные с послеоперационными наружными желчными свищами должны оперироваться в специализированных хирургических отделениях, где работают подготовленные опытные специалисты-хирургии по хирургии печени и желчных путей.
Литература
- Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. М.: Медицина. 1987. – 336 с.
- Малюгина Т.А. Желчный перитонит. М.: Медицина. 1973. – 256 с.
- Ордабеков С.О., Акшулаков С.К., Кулакеев О.К. Эхинококковая болезнь. Алматы. «Эверо». 2009. – 512 с.
Источник