Техника лимфодиссекции при раке желудка

Лимфодиссекция и лимфаденэктомия в современной онкологии считаются взаимозаменяемыми терминами, обозначающими хирургическое удаление лимфатических узлов при злокачественном процессе. В последние годы шире употребляется термин лимфодиссекция, который полнее отражает техническую суть операции — удаление единым блоком группы лимфоузлов с окружающей клетчаткой.

Показания к лимфодиссекции

Лимфодиссекция — стандартная манипуляция при хирургическом лечении рака любой локализации, при некоторых злокачественных процессах брюшной полости и забрюшинного пространства обязательно выполняется вместе с операцией на пораженном первичной опухолью органе, то есть это один из этапов радикального хирургического лечения.

Цель лимфаденэктомии — удаление пораженных злокачественными клетками лимфатических узлов. С одной стороны, это полноценное лечение с ликвидацией метастаза в лимфоузле, с другой — диагностическая процедура, определяющая степень ракового поражения для оптимального планирования дальнейшего лечения.

Лимфаденэктомия с удалением поверхностно располагающихся лимфатических коллекторов, к примеру, в паху, в подмышке или на шее не проходит бесследно, осложняясь застоем лимфы ниже места операции — лимфедемой. Вызванные лимфедемой физические страдания, особенно нарушение движений конечности, не оправданы, если в лимфоузлах не было метастазов и лимфаденэктомия проводилась с профилактической целью.

Во избежание избыточного хирургического лечения в виде лимфаденэктомии при отсутствии метастатического поражения, сегодня выполняется биопсия сторожевого лимфоузла. Если срочное гистологическое исследование во время операции выявляет раковые клетки, то лимфоузлы удаляются. При отсутствии раковых клеток лимфоколлектор не трогают.

От биопсии сторожевого лимфоузла часто отказываются по техническим соображениям: нет специалиста, невозможно провести срочное морфологическое исследование, качество анестезии не позволяет. В клинике Медицина 24/7 всегда есть всё необходимое для высокотехнологичного лечения.

При каких заболеваниях выполняется лимфаденэктомия

Необходимость иссечения лимфоколлекторов зависит от степени распространения первичной опухоли и её прогностических характеристик, то есть от агрессивности рака.

Манипуляция не нужна при практически не метастазирующих новообразованиях, например, при базальноклеточном раке кожи, и при поверхностных «ранних» раках, в подавляющем большинстве не осложняющихся метастазированием.

При раке молочной железы, плоскоклеточной карциноме кожи, меланоме, новообразованиях головы лимфаденэктомия выполняется только при метастазах, диагностируемых при биопсии сторожевого лимфоузла. Свободные от раковых клеток лимфоколлекторы не трогают, во избежание развития лимфедемы.

При немелкоклеточной карциноме удаление лимфоузлов средостения с обеих сторон входит в стандартный объём радикального лечения. При технической невозможности лимфаденэктомии вследствие прорастания метастазов в органы средостения, случай признается неоперабельным. Поэтому в процессе дооперационной диагностики необходимо точно определиться с возможностью выполнения лимфодиссекции, чтобы не подвергать пациента напрасному вмешательству, когда «разрезали, посмотрели и зашили».

При панкреатической карциноме лимфодиссекция тоже неотъемлемой этап радикальной операции на поджелудочной железе, при сомнениях в возможности удаления метастазов пациенту назначается только консервативное лечение.

При раке желудка лимфодиссекция нескольких групп лимфатических узлов, располагающихся в разных анатомических зонах, считается стандартным вмешательством, выполняемым одновременно с удалением желудка. Рассчитана вероятность наличия метастазов в зависимости от глубины внедрения рака в стенку желудка, то есть от стадии. При поверхностной — «ранней» карциноме только у 3% больных раковые клетки находят в ближайшей к желудку группе лимфоузлов, при 1 стадии — у каждого десятого. При 2 стадии — у каждого третьего больного метастазы поражают лимфатические группы уже нескольких анатомических зон, при 3 стадии — у 90%. Исходя из стадии заболевания выполняется разное вмешательство на желудке — резекция или полное удаление, также различается и объём лимфаденэктомии.

По аналогичным принципам проводится лимфодиссекция и при злокачественных процессах мочеполовой системы.

Виды лимфаденэктомии

Вмешательства на лимфоколлекторах классифицируют по анатомическому принципу — в зависимости от области удаления, например, шейная, подмышечная, пахово-бедренная, подколенная, средостенная (медиастинальная) лимфаденэктомия и так далее.

По объему вмешательства лимфодиссекцию разделяют на региональную, то есть удаление ближайшей группы узлов, селективную — выборочную, расширенную — несколько уровней лимфатических коллекторов.

В зависимости от уровня удаляемой группы лимфатических узлов лимфодиссекции подразделяют на варианты с литерой «D» и цифрами от 1 до 4. Лимфодиссекция D1 — удаление ближайшего к органу лимфоколлектора, D4 — иссечение самой удаленной группы лимфатических узлов. Классификация используется при новообразованиях внутренних органов, для каждого злокачественного заболевания разработана отдельная градация уровней и стандарт лимфодиссекции.

Описание операции

Лимфатические узлы удаляются по определенным онкологическим канонам, гарантирующим максимальную «чистоту» остающихся тканей от раковых клеток:

• убирается не отдельный метастаз, а опухоль вместе с окружающей клетчаткой — одним блоком;
• иссечение проводят с учётом анатомических границ — по зональному принципу, когда нельзя иссечь один метастатический узелок из подмышки и ещё два из подлопаточной зоны, необходимо удалять весь подмышечный коллектор и последовательно иссечь все группы лимфоузлов соседних областей;
• футлярный принцип обязывает не вылущивать метастаз, а удалять его с учетом анатомических взаимоотношений с соседними структурами.

Техника лимфодиссекции при удалении поверхностных лимфоколлекторов включает рассечение кожи, отделение скальпелем от прилежащих мышечных массивов всей жировой клетчатки вместе с лимфоузлами, перевязку и пересечение сосудов, и зашивание операционной раны.

Внутри брюшной, грудной или тазовой полости последовательно, но также единым блоком удаляется пораженный опухолью орган и внутренняя клетчатка с лимфоузлами. Всё удаленное отправляется на гистологическое исследование.

Послеоперационный период и восстановление

Различается послеоперационное течение лимфодиссекции при внутренней карциноме и наружных злокачественных процессах. После удаления лимфоузлов брюшинной или грудной полости внутреннее давление предотвращает истечение лимфы из рассеченных лимфатических сосудов. При удалении наружных лимфоколлекторов невозможно сразу прекратить истечение лимфы из поврежденных сосудов, лимфорея может продолжаться много дней, создавая благоприятные условия для развития инфекции и мешая приживлению кожи. Именно по причине сложности заживления раны из-за истечения лимфы из мелких сосудиков, после операции на молочной железе швы снимают не раньше, чем через 2–3 недели. Для профилактики развития инфекции проводится лечение антибиотиками.

Одна из самых сложных задач послеоперационного периода лимфаденэктомии — эффективно и быстро прекратить послеоперационную лимфорею. Специалисты клиники Медицина 24/7 имеют самые современные возможности для качественного выполнения операции и обладают огромным практическим опытом по лечению осложнений.

Материал подготовлен врачом-онкологом, хирургом клиники «Медицина 24/7» Рябовым Константином Юрьевичем.

Источники:

1. Diller M.L., Martin B.M., Delman K.A./ Lymph node dissection for stage III melanoma//Surg Oncol Clin N Am, 2015, 24(2).
2. Iida S., Haga S., Yamashita K., et al. /Evaluation of sentinel lymph node biopsy in clinically node-negative breast cancer// J. Nippon Med. Sch., 2011, Vol. 78, № 2.
3. Ross A.S., Schmults C.D./ Sentinel lymph node biopsy in cutaneous squamous cell carcinoma: a systematic review of the English literature// Dermatol Surg, 2006, 32(11)
4. Sasako M., Sano T., Yamamoto S. et al. /D2 lymphadenectomy alone or with para-aortic nodal dissection for gastric cancer// N Engl J Med, 2008; 359(5).

Рак желудка (РЖ) устойчиво занимает одно из лидирующих положений в структуре злокачественных опухолей, 8—12% общего количества злокачественных новообразований, а среди новообразований пищеварительного тракта ему принадлежит первое место [8]. В мире ежегодно регистрируется около 850 тысяч новых случаев РЖ, в России — более 37 тыс., и более 15 тыс. больных умирают от этого заболевания [7]. В структуре онкологической заболеваемости в России Р.Ж. занимает четвертое место у мужчин (31,8 на 100 000 населения) и пятое место у женщин (20,9), в структуре смертности от онкологических заболеваний РЖ находится на втором месте в обеих группах. Несмотря на то что заболеваемость РЖ за последние годы снизилась с 31,4 (2003 г.) до25,9 (2013 г.) на 100 000 населения, остается высокой (53,5%) одногодичная летальность после радикального лечения [3]. Основной причиной смерти от РЖ является генерализация злокачественного процесса. Отдаленные результаты лечения РЖ коррелируют с глубиной инвазии опухоли и наличием метастазов в регионарных лимфоузлах [10].

При успехах в химиотерапии злокачественных опухолей хирургический метод лечения остается основным в лечении РЖ, позволяющим надеяться на увеличение выживаемости [1]. Частота диагностики РЖ в I—II стадиях снизилась с 39,3 до 36,3%, среди впервые выявленных больных РЖ, не менее чем у 70% больных диагностируется местно-распространенное поражение желудка в стадии рТ3-рТ4, вследствие этого достаточный радикализм оперативного вмешательства может быть достигнут при выполнении гастрэктомии, нередко в комбинации с резекцией соседних органов [3]. Общепризнанным постулатом в хирургическом лечении РЖ стало понимание необходимости выполнения лимфодиссекции [11, 12].

Долгое время при выполнении радикального хирургического вмешательства при РЖ лимфодиссекция подразумевала удаление большого и малого сальника, т. е. перигастральных лимфоузлов и лимфоузлов в области чревного ствола. В сегодняшнем понимании этот объем лимфодиссекции, соответствующий объему D1, не может быть признан полным. РЖ отличается высоким потенциалом лимфогенного метастазирования, поэтому в стандартную методику радикальной операции должно быть включено удаление лимфоузлов первого и второго этапов метастазирования [15].

Во многих странах мира, включая страны СНГ, при выполнении субтотальной резекции желудка и гастрэктомии стандартным объемом лимфодиссекции считается моноблочное удаление клетчатки с перигастральными и паравазальными лимфоузлами вдоль чревного ствола, общей печеночной артерии, печеночно-двенадцатиперстной связки, селезеночной артерии вплоть до ворот селезенки [1, 5, 14].

В последние годы на страницах отечественных и зарубежных изданий неоднократно обсуждался вопрос об эффективности расширенной лимфодиссекции, предусматривающей удаление забрюшинных и парааортальных лимфоузлов, соответствующее объему D3-D4 [6, 11, 12]. Вместе с тем расширенные лимфодиссекции D3 и D4 не могут быть стандартом хирургического лечения РЖ, как это предлагает японская ассоциация (JCOG-9501), эффективность расширенной лимфодиссекции подтверждена результатами рандомизированных исследований [1, 11, 12].

Учитывая, что большинству больных в разных странах всего мира, включая страны СНГ, операция производится при местно-распространенном РЖ, целесообразность выполнения лимфодиссекции в объеме D3-D4 вообще является предметом дискуссии, поскольку при этом более высока вероятность развития имплантационных и гематогенных метастазов [7, 8].

Международная ассоциация по исследованию РЖ (IGCA) в качестве стандартного объема лимфодиссекции при раке признала только лимфодиссекцию в объеме D2 [1, 7].

Вдоль селезеночных сосудов и в проекции ворот селезенки располагаются регионарные лимфоузлы 10-й и 11-й групп (согласно классификации JGCA). Морфологическими исследованиями установлено, что не менее чем у 30% больных РЖ эти группы лимфоузлов содержат опухолевые эмболы, 45% случаев регионарного метастазирования в лимфоузлы 10-й и 11-й групп лимфоузлов связано с локализацией опухоли в проксимальном отделе желудка, 22% случаев  — с локализацией опухоли в теле желудка, 32%  — с тотальным поражением желудка. Только у 4,5% больных раком антрального отдела желудка наблюдается регионарное метастазирование в лимфоузлы 10-й и 11-й групп лимфоузлов [2]. Одним из факторов, который, по мнению ряда исследователей, может оказать благоприятное влияние на увеличение продолжительности жизни больных РЖ, прошедших хирургическое лечение в объеме гастрэктомии, является спленэктомия, поскольку последняя облегчает более полное удаление лимфоузлов 10-й и 11-й групп. Этот объем радикального хирургического вмешательства в ряде клиник был признан стандартным [9, 14]. Другие исследователи считают, что удаление значительной части лимфоидной ткани и селезенки ведет к развитию вторичных иммунодефицитных состояний, отрицательно влияющих не только на послеоперационное течение, увеличивая риск осложнений, но и на отдаленные результаты, сокращая продолжительность безрецидивного периода жизни, увеличивая риск метастазирования [4].

Гастрэктомия с лимфодиссекцией в объеме D2, удалением лимфоузлов вдоль селезеночных сосудов, включая ворота селезенки, с сохранением самой селезенки позволило бы снизить риск иммунодефицитных осложнений и увеличить выживаемость больных в отдаленные сроки. Противоречивость сведений, касающихся органосохранной гастрэктомии, не позволяет дать окончательного ответа на вопрос о преимуществах или недостатках такого вида хирургического вмешательства при РЖ, поэтому нельзя рекомендовать ее широкое практическое применение.

Цель настоящего исследования — оценить непосредственные и отдаленные результаты спленосохранной лимфодиссекции D2 при гастрэктомии у больных РЖ.

Материал исследования базируется на анализе результатов лечения 480 больных РЖ, которые прошли хирургическое лечение в объеме гастрэктомии в Крымском республиканском онкологическом клиническом диспансере им. В.М. Ефетова за период с 1999 по 2012 г. Все больные были разделены на две группы — основную (n=371) и контрольную (n=109). Распределение больных на группы осуществляли в соответствии с методикой выполнения мобилизационного этапа гастрэктомии. У больных основной группы лимфодиссекцию в объеме D2 осуществляли без лигирования сосудов селезенки с сохранением последней. Суть спленосохранной методики лимфодиссекции D2 при гастрэктомии заключалась в последовательном удалении парапанкреатической клетчатки и лимфоузлов вдоль селезеночной артерии и вены (11-я группа лимфоузлов) вплоть до ворот селезенки (10-я группа лимфоузлов). У больных контрольной группы лимфодиссекция в объеме D2 предусматривала удаление парапанкреатической клетчатки и лимфоузлов вдоль селезеночной артерии и вены до ворот селезенки, с мобилизацией последней, лигированием селезеночных сосудов в области хвоста поджелудочной железы и удалением селезенки единым блоком с желудком. Все удаленные лимфоузлы вдоль селезеночных сосудов и ворот селезенки маркировали.

Из рассматриваемой группы (спленэктомия при гастрэктомии) исключены больные, у которых удаление селезенки выполняли по ятрогенным показаниям, при врастании опухоли желудка в селезенку, инфильтрации желудочно-селезеночной связки или метастатически измененных лимфоузлах, расположенных по ходу селезеночных сосудов и в воротах селезенки. В такой ситуации спленэктомию производили по абсолютным показаниям как неотъемлемую часть комбинированного хирургического вмешательства, эта категория пациентов в исследование не включена.

В основной группе мужчин было 217 (58,5%), женщин — 154 (41,5%), средний возраст пациентов 60,9±10,2 года, в контрольной группе — 69 (63,3%) и 40 (36,7%) соответственно (p=0,43), средний возраст пациентов 61,7±10,8 года (р=0,84). Достоверных различий по полу (p=0,43) и возрасту (p=0,84) не обнаружено.

В проксимальном отделе желудка опухоль локализовалась у 99 (26,7±2,3%) больных основной и у 30 (27,5±4,3%) больных контрольной группы (р=0,90), в теле желудка — у 272 (73,3±2,3%) и 79 (72,5±4,3%) больных соответственно. У 287 (77,4±2,1%) больных основной и у 89 (81,7±3,7%) больных контрольной группы (р=0,20) опухоль имела эндофитный или смешанный характер роста, экзофитная форма роста диагностирована у 84 (22,6±2,1%) больных основной и у 20 (18,3±3,7%) больных контрольной группы.

Гистологическая характеристика РЖ у пациентов исследуемых групп представлена в табл. 1.

Таблица 1. Гистологическая структура РЖ у больных исследуемых групп

В табл. 2 представлено распределение больных в соответствии с Международной системой стадирования злокачественных опухолей ТNM (2007 г.).

Таблица 2. Распределение больных исследуемых групп в зависимости от стадии РЖ (классификация TNM, редакция 2007 г.)

Установлена сопоставимость групп накануне хирургического лечения, полученные данные рассматривали как исходные. Всем больным основной и контрольной групп проведено комбинированное лечение, первичным этапом которого было хирургическое лечение, в дальнейшем пациенты получали химиотерапию согласно стандартам лечения.

Статистический анализ проводили с помощью программ статистических расчетов Excel 2007, Statistica for Windows v.6.0. Непосредственные результаты лечения исследовали на основании использования U-критерия Mann—Whitney, χ2 с поправкой Йетса на непрерывность («Yates corrected Chi-square»), точного критерия Fisher, two-tailed. В качестве меры центральной тенденции для оценки продолжительности жизни после операции в исследованных выборках использовали среднюю продолжительность, медиану и квартили (25 и 75 процентили). Основным статистическим методом исследования явился анализ выживаемости. Функцию выживания оценивали с помощью метода Каплана—Майера. При попарном сравнении выборок был использован тест Log-Rank, а также непараметрический однофакторный дисперсионный анализ Краскала—Уоллиса. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых межгрупповых различий) принимали равным 0,05. Статистически значимым для всех показателей считали критерий достоверности p<0,05.

Выполнение спленосохранной лимфодиссекции D2 при гастрэктомии не привело к ухудшению основных показателей, отражающих ход хирургического вмешательства. Несмотря на тот факт, что прецизионная диссекция вдоль селезеночных сосудов и ворот селезенки увеличивала общее время, затраченное на лимфодиссекцию, на 17,2±2,1 мин, в целом увеличения продолжительности всей операции в основной группе не отмечено. При этом объем кровопотери статистически значимо отличался от такового в группе больных, которым производили удаление селезенки, не в пользу последней (табл. 3).

Таблица 3. Особенности операции и послеоперационного периода

Статистически значимой разницы в частоте послеоперационных осложнений и в показателях послеоперационной летальности в основной и контрольной группах не было. В основной группе обращают на себя внимание осложнения, имевшие специфический характер и связанные с особенностями выполненной лимфодиссекции. Так, у 4 (1,1%) больных в разные сроки послеоперационного периода диагностирован панкреонекроз, развитие которого можно объяснить широкой мобилизацией частично тела и хвоста поджелудочной железы, интраоперационной травмой, микроциркуляторными нарушениями и ишемизацией паренхимы (табл. 4).

Таблица 4. Характер послеоперационных осложнений и причины летального исхода

Среднее количество удаленных лимфоузлов после спленосохранной лимфодиссекции было 27,2, после спленэктомии — 25,4. Среднее количество удаленных лимфоузлов 10-й и 11-й групп в основной группе составило 5,8 (21,3%), в контрольной — 5,5 (21,6%) (р=0,92), при этом среднее количество лимфоузлов 10-й группы — 2,2 (8,1%) и 2,0 (8,8%) соответственно (р=0,75), 11-й группы — 3,6 (13,2%) и 3,5 (13,8%) соответственно (р=0,84), т. е. количество удаляемых регионарных лимфоузлов вдоль селезеночных сосудов и лимфоузлов в воротах селезенки при спленосохранной лимфодиссекции D2 было у большего числа больных.

Из 480 больных у 68 (14,1%) диагностированы метастазы в лимфоузлы 10-й и 11-й групп, в том числе у 54 (14,5%) больных основной и у 14 (12,8%) больных контрольной группы (р=0,76). Метастазы в воротах селезенки диагностированы у 28 (7,5%) больных основной и у 9 (8,2%) больных контрольной группы (р=0,30), метастазы вдоль селезеночных сосудов — у 24 (6,5%) и у 7 (6,4%) больных соответственно (р=0,90).

Изолированное метастазирование только в лимфоузлы ворот селезенки выявлено у 19 (5,1%) больных основной и у 5 (4,6%) больных контрольной группы (р=0,82), изолированное метастазирование в лимфоузлы вдоль селезеночных сосудов — у 16 (4,3%) и 4 (3,6%) больных соответственно (р=0,55). Следовательно, спленосохранная лимфодиссекция D2 ни по количеству удаляемых лимфоузлов, ни по частоте диагностируемых регионарных метастазов не уступает лимфодиссекции D2, предусматривающей выполнение спленэктомии.

Установлена наиболее высокая частота метастазирования РЖ в лимфоузлы селезеночных сосудов и ворот селезенки при прорастании опухоли всех слоев стенки желудка и выходе на серозный покров (рТ3) — 14,5 и 12,8% соответственно 10-й и 11-й группы, при локализации в теле желудка — 11,3 и 9,2%, инфильтративной форме роста — 13,2 и 11,0%, низкодифференцированном раке — 5,7 и 4,6% и перстневидноклеточном раке желудка — 5,1 и 4,6%. При раннем раке желудка (рТ1-рТ2) случаев метастазирования в указанные группы лимфоузлов диагностировано не было.

Проведен анализ частоты метастазирования в регионарные лимфоузлы 10-й и 11-й групп в зависимости от глубины инвазии опухоли, ее локализации, формы роста и морфологического строения (табл. 5).

Таблица 5. Частота метастазирования в регионарные лимфоузлы 10-й и 11-й групп

Статистически значимой разницы в показателях, отражающих частоту метастазирования в регионарных лимфоузлах в проекции ворот селезенки и селезеночных сосудов, в зависимости от особенностей лимфодиссекции не установлено.

Из 480 больных отдаленные результаты изучены у 431 больного, отдаленные результаты в 5-летний период прослежены у 89,8% (табл. 6, 7).

Таблица 6. Данные описательной статистики выживаемости (показатели в годах)

Таблица 7. Пятилетняя выживаемость (в %) в зависимости от характеристики опухоли и особенностей выполненной лимфодиссекции

Детальный анализ показателей, отражающих отдаленные результаты лечения, свидетельствует, что выживаемость в разные сроки отдаленного периода наблюдения была выше у больных после спленосохранной лимфодиссекции D2 по сравнению с пациентами, которым лимфодиссекция предусматривала удаление селезенки, хотя статистически значимых различий в сравниваемых группах во все сроки наблюдения получено не было.

Детальный анализ 5-летней выживаемости в исследуемых группах в зависимости от особенностей развития РЖ показал, что при стадии рТ1-рТ2, экзофитной форме роста, высокодифференцированной аденокарциноме статистически значимой разницы в выживаемости больных в отдаленные сроки наблюдений нет (р>0,05). С увеличением глубины инвазии опухоли, особенно с выходом на серозный покров стенки желудка, при инфильтративной форме роста, низкодифференцированной аденокарциноме, перстневидноклеточном раке прослежены изменения в выживаемости, не имеющие статистической значимости. При этом спленосохранная лимфодиссекция D2 у больных с наихудшими показателями выживаемости не являлась фактором, способствующим ухудшению отдаленных результатов хирургического лечения больных этой категории (см. табл. 7).

Сравнив среднюю продолжительность жизни пациентов, перенесших спленосохранную лимфодиссекцию D2 (3,4±3,3 года) и лимфодиссекцию D2 со спленэктомией (2,7±2,5 года), установили, что выполнение принципиальной спленэктомии не улучшает отдаленные результаты лечения больных РЖ.

Выживаемость больных основной и контрольной групп не различалась (см. рисунок).

Выживаемость при РЖ после разных типов хирургических вмешательств.

Таким образом, спленосохранная лимфодиссекция D2 статистически значимо не ассоциирована с увеличением послеоперационных осложнений. При выполнении спленосохранной лимфодиссекции количество удаляемых регионарных лимфоузлов в воротах селезенки и вдоль селезеночных сосудов не уменьшается, что ?