Транслюминальная операции на желчный пузырь

В первом десятилетии XVIII века Ph. Bozzini предположил, что хирургические вмешательства могут быть выполнены через естественные отверстия в теле человека [1]. Его идеям не предоставилось быть реализованными вплоть до начала XXI века. В последние десятилетия происходит резкий качественный эволюционный скачок в хирургии. Вершиной этого процесса стало появление минимально инвазивных технологий, направленных на уменьшение частоты и выраженности послеоперационных осложнений [2]. Несмотря на более длительный процесс обучения, в настоящее время практически все хирургические специальности приняли лапароскопический метод как «золотой стандарт» лечения. Основные преимущества данного метода заключаются в уменьшении послеоперационной боли, сокращении длительности пребывания в стационаре, улучшении косметического эффекта [3—5].

Одним из направлений минимально инвазивной хирургии является хирургия через естественные отверстия (NOTES). Суть метода заключается в доступе в брюшную полость без выполнения разрезов на передней брюшной стенке — «хирургия без шрамов». Входом в брюшную полость могут служить желудок, влагалище, мочевой пузырь, толстая кишка [6].

Впервые эта методика описана в 2002 г. при выполнении трансвагинальной нефрэктомии на животном [7]. Спустя 2 года выполнена трансгастральная биопсия печени. После первых докладов, отражающих безопасность новой методики, были выполнены операции по перевязке маточных труб [8], холецистэктомия (ХЭ) [9], гастроеюностомия [10], субтотальная гистерэктомия с овариэктомией [11, 12], спленэктомия [13], нефрэктомия [14], панкреатэктомия [15], однако все эти операции были выполнены на животных.

Начиная с 2007 г. выполнены ХЭ [16—18], нефрэктомия [19], перевязка маточных труб [20] с использованием трансвагинальной методики (NOTES) у человека.

Первая в России трансвагинальная ХЭ (NOTES) с использованием гибкого эндоскопа выполнена в отделении эндоскопической хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского 16 апреля 2008 г. [21]. В течение нескольких лет отечественными хирургами были выполнены первые операции в ургентной хирургии [22], на органах малого таза и забрюшинного пространства [23]. Первый опыт подобных вмешательств показал возможность безопасного применения методики транслюминальной хирургии [24].

Несмотря на очевидный успех данной методики, хирурги всего мира старались еще более минимизировать последствия операции для пациента, придерживаясь своего главного принципа — безопасность хирургического вмешательства.

Одним из таких аспектов явилась миниатюризация рабочего инструментария до диаметра иглы, что привело к появлению новой технологии — минилапароскопической хирургии [25]. В настоящее время соединение этих двух технологий привело к появлению нового направления в хирургии — транслюминальной (NOTES) минилапароскопически ассистированной ХЭ (minilaparoscopy-assisted natural orifice surgery — MANOS).

В настоящее время из всех естественных отверстий вагинальный является наиболее перспективным, тем более что гинекологи используют эту технику входа в брюшную полость с 40-х годов XX века [26, 27].

Несмотря на явный недостаток этого метода (применим только у женщин), его достоинства — возможность безопасного входа в брюшную полость, быстрое и надежное его закрытие, низкий уровень осложнений — позволяют использовать его во всех областях хирургии.

Цель исследования состояла в изучении результатов первых 45 транслюминальных (NOTES) минилапароскопически ассистированных ХЭ.

Проведено проспективное исследование, включающее 45 пациенток, которым выполнена транслюминальная (NOTES) минилапароскопически ассистированная ХЭ. Все операции выполнены в период с 15 апреля 2010 г. по 10 августа 2012 г. Средний возраст пациенток составил 34,2 года (от 24 до 54 лет), индекс массы тела (ИМТ) — от 24,4 до 35,2 кг/м2 (средний 26,8 кг/м2). У всех пациенток в анамнезе имелись роды (1 и более). Показанием к операции послужили в 43 случаях хронический калькулезный холецистит и в 2 — полипоз желчного пузыря. Из 45 пациенток у 4 (9%) были ранее перенесенные операции на органах брюшной полости, у 1 (2,2%) пациентки — ожирение II степени, у 2 (4,5%) сопутствующим заболеванием был жировой гепатоз (4,5%). Все операции выполнены под общей анестезией, одним хирургом с использованием жесткой оптики и инструментов.

Критерии включения: хронический калькулезный холецистит и/или полипоз желчного пузыря, при котором требуется хирургическое лечение; возраст 18 лет и старше; роды в анамнезе.

Критерии исключения: анестезиологический риск 3 и 4; желтуха в анамнезе или ультразвуковая картина холедохолитиаза; явления острого панкреатита или перенесенный панкреонекроз; ИМТ более 40 кг/м2; воспалительные заболевания половых органов; размеры конкрементов в желчном пузыре более 2 см.

Послеоперационную абдоминальную боль регистрировали через 2, 4, 6, 12, 24, 48 и 72 ч после операции, до приема анальгетиков. Для оценки послеоперационной боли использовали балльную оценочную шкалу (NRS).

Предоперационное обследование. Все пациентки в обязательном порядке были осмотрены гинекологом с последующим выполнением УЗИ органов брюшной полости и малого таза. В случае, если во время исследования имелись косвенные признаки холедохолитиаза, мы рекомендовали выполнить эндоскопическое УЗИ для верификации диагноза.

Техника выполнения транслюминальной (NOTES) минилапароскопически ассистированной ХЭ. Операционный стол приведен в положение Тренделенбурга. Положение хирургической бригады показано на рис. 1.Рисунок 1. Расположение операционной бригады. В параумбиликальную область вводят иглу Вереша, накладывают карбоксиперитонеум.

После наложения карбоксиперитонеума по внутреннему краю пупка вводят 5-миллиметровый троакар (рис. 2)Рисунок 2. Место введения 5-миллиметрового троакара. и жесткий 30-градусный эндоскоп Hopkins II Telescopes. Выполняя ревизию брюшной полости, опускают головной конец операционного стола с целью удаления петель тонкой кишки из малого таза для визуализации заднего свода влагалища (cul-de-sac).

Следующим этапом ассистент отводит матку в положение anteflexio, что дает прекрасный обзор заднего свода, и вводит удлиненный 10-миллиметровый троакар через задний свод влагалища в брюшную полость под контролем лапароскопа (рис. 3).Рисунок 3. Введение 10-миллиметрового троакара через задний свод влагалища. После этого мы рекомендуем сменить лапароскоп на удлиненный (42 см) жесткий 45-градусный эндоскоп Hopkins II Telescopes и ввести его через 10-миллиметровый троакар. Как только камера поменялась, головной конец стола поднимают. В 5-миллиметровый порт вводят диссектор, дополнительно — 3-миллиметровый инструмент в правое подреберье. Мы всегда распыляем раствор местного анестетика на оба купола диафрагмы с целью купирования френикус-симптома в раннем послеоперационном периоде. С целью создания дополнительной тракции и осуществления диссекции в области кармана Гартмана в правое подреберье вводят прямую атравматическую иглу с полипропиленовой нитью Surgipro, прошивают дно желчного пузыря (рис. 4).Рисунок 4. Прошивание дна желчного пузыря прямой иглой. Иглу выкалывают рядом с местом вкола на передней брюшной стенке, нить не завязывают, а фиксируют зажимом с необходимым для тракции натяжением. Затем, как и в традиционной лапароскопической ХЭ, выделяют пузырный проток, пузырную артерию 5-миллиметровым инструментом Endo Dissect. Клипирование структур осуществляют через 5-миллиметровый умбиликальный порт титановыми клипсами Endo Clip 10 мм, по 3 на артерию и проток с их последующим пересечением инструментом Endo Shears 5 мм (рис. 5).Рисунок 5. Пересечение пузырного протока и артерии. Желчный пузырь отделяют от ложа монополярным коагулятором, всегда оттягивая пузырь в противоположную от печени сторону. Одним из завершающих моментов является извлечение желчного пузыря — в брюшную полость трансвагинально вводят специальный пластиковый контейнер Endo Catch или Endobag и, удалив предварительно из препарата нить, пузырь укладывают в контейнер. Вновь меняют камеру, переводят больного в положение Тренделенбурга, вводят через 10-миллиметровый троакар эндоскопические щипцы, захватывают контейнер и под контролем лапароскопа извлекают его из брюшной полости (рис. 6).Рисунок 6. Извлечение желчного пузыря из брюшной полости. Последним этапом является извлечение 5-миллиметрового троакара из брюшной полости, ушивание раны заднего свода влагалища рассасывающейся плетеной нитью Polysorb 2,0. Кожу зашивают внутрикожным швом Surgilene 4/0. Прокол после 3-миллиметрового инструмента не ушивают.

Все 45 операций успешно выполнены, не было ни одной конверсии на традиционную лапароскопическую или открытую ХЭ. Результаты операции и послеоперационного периода представлены в таблице. Среднее время операции составило 43,5 мин (от 30 до 72 мин). В ходе вмешательства у 4 (9%) пациенток выявлены спайки в брюшной полости, что потребовало в 2 случаях введение дополнительного 5-миллиметрового инструмента в эпигастрии, у 8 (17,8%) прядь большого сальника была подпаяна к желчному пузырю, у 3 (6,7%) обнаружен аденомиоз.

Трансабдоминальные «марионеточные» швы использованы во всех операциях, однако в 28 случаях тракция желчного пузыря с последующей диссекцией оказалась возможна благодаря введению лишь 1 (62,3%) шва, в 17 случаях использовано 2 (37,7%) шва. Средняя величина кровопотери составила 25 мл. Период пребывания в стационаре составил 32 ч (от 22 до 48 ч). Все пациентки проходили послеоперационное обследование еженедельно в течение 30 дней со дня операции. В послеоперационном периоде пациентам не требовались обезболивающие препараты, не отмечено интра- и послеоперационных осложнений.

В теории технология NOTES обещает открыть новые возможности в области эндоскопической хирургии, но для их получения еще предстоит разрешить многочисленные клинические и технологические вопросы [28]. Наиболее остро стоящие из них — контроль кровотечения и разрешение возможных ятрогенных повреждений. Кроме того, следует решить вопрос потенциального риска контаминации брюшной полости, которая может возникнуть в результате операции.

В настоящее время только трансвагинальный доступ из всех используемых в хирургии через естественные отверстия дает хирургу гарантии безопасности во время входа в брюшную полость. Десятилетний опыт рабочей группы по использованию трансвагинального доступа в эндоскопических операциях доказывает целесообразность его применения [29].

Первую трансвагинальную (NOTES) ХЭ у человека выполнил в Бразилии R. Zorrón [18] с помощью двухканального колоноскопа. Ряд хирургов также использовали гибкие эндоскопы [17, 30]. C. Zornig [31] был первым, кто предложил использовать жесткие инструменты для выполнения операций. Использование традиционных жестких инструментов сводит к нулю участие эндоскописта в операции, так как закрытие прокола свода влагалища не представляет сложности для хирурга общего профиля при условии его прямого видения.

Длительность операции варьировала от 30 до 72 мин; мы связываем это с рядом обстоятельств: во-первых, первые транслюминальные (NOTES) минилапароскопически ассистированные ХЭ априори требовали большего времени, чем последующие. Мы заметили, что уже после 5-й операции длительность операции стала уменьшаться; во-вторых, у 4 пациенток в анамнезе были перенесенные операции на органах брюшной полости, что явилось фактором возникновения спаек в брюшной полости, на разделение которых потребовалось дополнительное время; в-третьих, в 8 случаях интраоперационно мы сталкивались с большим сальником, «укутывающим» желчный пузырь, что обусловило необходимость введения дополнительного 5-миллиметрового порта в 2 операциях. Во всех 45 случаях использовались «марионеточные» швы, которые, на наш взгляд, значительно расширяют операционное поле, а визуализация, достигаемая таким путем, является оптимальной для данной операции. Стоит отметить, что использование данных приспособлений заметно экономит операционное время и снимает необходимость введения дополнительных портов. В 17 случаях из 45 мы использовали 2 таких шва, показаниями к их введению в 4 (23,5%) случаях был конкремент диаметром около 19 мм, использование 2-го шва позволило «расправить» желчный пузырь и провести диссекцию структур печеночно-двенадцатиперстной связки, в 5 (29,5%) случаях размеры желчного пузыря были более 130×90 мм и использование шва позволило осуществить безопасное выделение желчного пузыря из ложа, в 8 (47%) случаях желчный пузырь был «укутан» сальником.

Нашим пациентам не потребовались обезболивающие. С. Zornig [31] также отмечал отсутствие послеоперационной боли у пациентов. Уменьшение количества используемых портов на передней брюшной стенке, их меньший диаметр и знания о сниженной болевой чувствительности заднего свода влагалища, с нашей точки зрения, служат объяснением данного обстоятельства. При использовании трансвагинального доступа осложнения возникают крайне редко [32], однако и они отсутствовали у наших пациентов, которые были под наблюдением, по крайней мере, в течение 30 дней.

Транслюминальная (NOTES) минилапароскопически ассистированная ХЭ — безопасная операция, легко воспроизводимая опытным хирургом. По сравнению с традиционной лапароскопической ХЭ основными преимуществами являются отсутствие боли в послеоперационном периоде и отличный косметический эффект.

Кроме того, транслюминальная (NOTES) минилапароскопически ассистированная ХЭ может быть промежуточным звеном между лапароскопической и NOTES ХЭ.