Треугольник кало желчный пузырь
Самым распространенным заболеванием, связанным с желчевыводящей системой, является холецистит. При этом воспаляется желчный пузырь или образуются в нем камни. По этой причине нарушается отток желчи.
Частым методом лечения болезней желчевыводящей системы является хирургическая операция. Успех терапии зависит от профессионализма врача, а также от его знания анатомии человека. Рассмотрим более подробно этот вопрос в данной статье.
Как работает желчевыводящая система?
Чтобы понять механизм возникновения заболеваний желчевыводящих путей, для начала нужно получить общее представление о желчевыводящей системе человека. Главный ее орган – это желчный пузырь, функция которого заключается в накапливании и выведении желчи, производимой печенью.
Это полый темно-зеленый орган в форме груши, который расположен с внутренней стороны печени в специальном углублении. Он состоит из дна, тела и шейки, открывающейся в пузырный проток, рядом располагаются пузырный и общий печеночный протоки. Накапливаться в желчном пузыре может около стакана желчи.
Описание
Гепатобилиарный треугольник – это, другими словами, треугольник Кало, значение которого велико, ведь он является важным ориентиром дня поиска пузырной артерии. Треугольник образован печеночными протоками, пузырным и общим, и печеночной артерией. Иногда основанием служит желчно-пузырная артерия.
В конце 19 века французский хирург Жан-Франсуа Кало предложил опираться на эти границы при проведении холицистэктомии, в результате которой удаляется желчный пузырь. Ее проводят как открыто – «от шейки», «от дна», так и с помощью лапароскопии, то есть через небольшие отверстия в животе при помощи специального прибора – лапараскопа.
Значимость треугольника
Кало (Calot) в 1891 г. впервые описал, насколько значима эта область в хирургии. Итак, существует три границы, образующие пузырно-печеночный треугольник. В результате треугольник Кало образован:
• снизу пузырным протоком и стенкой желчного пузыря;
• сверху нижним краем печени, а точнее ее правой доли;
• медиально общим печеночным протоком.
В этой области можно найти:
• правую печеночную артерию;
• пузырную артерию.
Первая располагается параллельно пузырному протоку, затем как будто сворачивает и направляется к печени. Она как будто входит в пузырно-печеночный треугольник или сзади (у 85% пациентов), или впереди (15% пациентов) относительно общего печеночного протока.
В некоторых случаях началом правой печеночной артерии становится верхняя брыжеечная. Затем она пересекает треугольник Кало.
Таким образом, началом пузырной артерии выступает правая печеночная артерия, которая расположена в пузырно-печеночном треугольнике.
Пузырная артерия может быть двойной, примерно у 20% людей. Может начинаться в одном или разных местах.
Верхней границей того места, где располагается треугольник, является желчно-пузырная артерия.
Аномалии в анатомическом строении желчевыводящей системы
Хирургам часто приходится сталкиваться при различных операциях с особенностями желчевыводящей системы, а также они должны знать, что могут встречаться различные ее варианты. Иногда может быть полное отсутствие желчного пузыря, а может он быть и вовсе двойным. В редких случаях может вообще встретиться тройной желчный пузырь.
Изредка желчный пузырь может быть с двумя долями, или его замещает фиброзная ткань. Может в его полости находиться девертикулярное отверстие. Расположение органа иногда бывает аномально высоким, при этом пузырный проток впадает в правый печеночный проток. В некоторых случаях желчный пузырь помещен в печень. Он может быть увеличен, перекручен.
Анатомические аномалии
Когда проводят пероральную холецистографию, могут быть обнаружены чаши Фригиана (Phrygian). Если выявляется такая аномалия, как двойной желчный пузырь, то имеется необходимость удаления обоих. В сам желчный пузырь один или два печеночных протока могут открываться. Если это вовремя не заметит хирург, может произойти хирургическая катастрофа во время проведения холецистэктомии. Эти протоки считаются добавочными.
Добавочный печеночный проток может быть поврежден. Желчь в этом случае истечет в брюшную полость. Встретить такую аномалию можно, но бывает она довольно редко. Иногда желчный проток характеризуется частичным удвоением (бифуркацией). Тогда удвоенные части открываются в двенадцатиперстную кишку по отдельности.
Когда проводится лапароскопическая холецистэктомия, хирург достаточно часто может встретиться с аномалиями в треугольнике Кало. Только высокий профессионализм поможет вовремя выявить данное ненормальное расположение каких-либо органов или протоков. Это обеспечит успешное завершение операции и гарантирует положительный результат.
Методы удаления желчного пузыря
Открытую холицистэктомию проводят при небольших камнях, отсутствии инфильтрата в области печени и двенадцатиперстной кишке. Обязательно наличие достаточной квалификации хирурга. Печень и двенадцатиперстную кишку разводят вверх и вниз, чтобы натянулась связка между ними, и аккуратно удаляют пузырь, придерживаясь зоны Кало.
Если же камни крупные, инфильтрат присутствует или хирург не обладает отточенной техникой, удаление производится «от дна», там, где находится треугольник Кало. Это довольно травматичный метод, который вызывает потерю большого количества крови и дает возможность мелким конкрементам попасть в общий желчный проток.
Лапароскопия проводится без разрезов брюшины, через несколько проколов с помощью эндоскопа. Контролируя ход операции по видеотехнике, специальными инструментами извлекают желчный пузырь и останавливают кровотечение электрокоагуляцией, то есть прижиганием электрическим током. Это самый безопасный и щадящий метод.
После проведенной операции пациент проводит некоторое время в палате реанимации, затем переводится в общую терапию. Необходимо строго соблюдать предписания врача касательно питания и образа жизни в целом.
Вот что такое треугольник Кало. Значение его в хирургии велико.
Источник
Печеночная артерия. Пузырная артерия. Треугольник Calot. Лимфатическая система желчного пузыря и желчных протоков.
После отделения гастродуоденальной артерии печеночная артерия следует вертикально вверх, внутри печеночно-двенадцатиперстной связки, впереди и слева от общего желчного протока, который занимает свободный край гепатодуоденальной связки. Портальная вена следует позади печеночной артерии. Проксимальнее к воротам печени печеночная артерия делится на правую и левую печеночные артерии. Правая печеночная артерия проходит позади общего печеночного протока и входпт в треугольник Calot. В некоторых случаях правая печеночная артерия, как будет видно ниже, проходит впереди общего печеночного протока.
Пузырная артерия
В большинстве случаев пузырная артерия начинается от правой печеночной артерии, в пределах треугольника Calot, справа от печеночного протока. Она подходит к пузырному протоку и шейке желчного пузыря, обычно над ним и несколько сзади. Достигнув желчного пузыря, разделяется надае ветви: переднюю, которая идет в подбрюшинном пространстве желчного пузыря, и заднюю, идущую в ложе между желчным пузырем и печенью. Пузырная артерия может иметь многочисленные варианты анатомического строения. Она может возникать из правой печеночной артерии и идти не впереди общего желчного протока, а позади него. Она может также начинаться от левой печеночной артерии и идти перед общим желчным протоком. Пузырная артерия иногда возникает из общей печеночной, гастродуоденальной (желудочно-двенадцатиперстной), левой желудочной, правой желудочной или верхней брыжеечной артерии. В 20% случаев имеются две пузырные артерии — передняя и задняя.
Треугольник Calot
В 1891 г. Jean Francois Calot описал очень важныйдля хирургии желчных путей треугольник. Этот треугольник сформирован справа — пузырным протоком и шейкой желчного пузыря, слева — общим печеночным протоком (печеночно-пузырный угол), а также нижним основанием печени, формирующим треугольник. В этом треугольнике определяют печеночную и пузырную артерии.
Артериальное кровоснабжение гепатикохоледоха
Артериальное кровоснабжение гепатикохоледоха очень вариабельно. Множественные артерии малого калибра возникают из верхней и задней поджелудочно-двенадцатиперстных артерий, супрадуоденальной, пузырной, общей печеночной артерии и т. д. Травма этих сосудов при повторных операциях способствует образованию стриктур гепатикохоледоха. Восстановить гепатикохоледох при поперечных стриктурах легче, чем при продольных.
Венозный отток от внепеченочных желчных протоков
Венозный возврат от желчного пузыря осуществляется с помощью многочисленных вен малого калибра, которые идут от желчного пузыря к паренхиме печени. Эти вены возникают со всех сторон желчного пузыря, как от его ложа, так и от подбрюшинных областей. В редких случаях можно найти пузырную вену, которая входпт в воротную вену или ее правую ветвь. Венозный отток от гепатикохоледоха осуществляется сплетением, которое покрывает переднюю стенку общего желчного протока. Оно используется для распознавания общего желчного протока. Сплетение может послужить причиной досадного кровотечения во время операции в этой зоне.
Лимфатическая система желчного пузыря и желчных протоков
Лимфатические сосуды желчного пузыря идут к паренхиме печени, к узлам гепатикохоледоха, к верхним поджелудочным и чревным узлам.
Выше и рядом с шейкой желчного пузыря обычно располагаются лимфатические узлы, известные как пузырные, или узлы Mascagni.
Позади нижней части общего желчного протока обычно имеется лимфатический узел, называемый «узлом холедоха», который часто используют для распознавания общего желчного протока.
Учебное видео анатомии желчного пузыря, желчных протоков и треугольника Кало
Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице: Здесь.
– Также рекомендуем “Холецистэктомия. Удаление желчного пузыря. Показания к холецистэктомии.”
Оглавление темы “Хирургия желчных путей.”:
1. Хирургическая анатомия желчного пузыря и пузырного протока.
2. Хирургическая анатомия общего желчного протока. Фатеров сосочек и его изучение.
3. Анатомия фатерова сосочка. Хирургическая анатомия сфинктера Одди.
4. Печеночная артерия. Пузырная артерия. Треугольник Calot. Лимфатическая система желчного пузыря и желчных протоков.
5. Холецистэктомия. Удаление желчного пузыря. Показания к холецистэктомии.
6. Техника холецистэктомии. Обработка ложа желчного пузыря.
7. Холецистэктомия через мини доступ. Техника холецистэктомии от дна желчного пузыря.
8. Холецистостомия. Показания к холецистостомии. Холецистостомия под местной анестезией.
9. Техника традиционной холецистостомии. Методика обычной холецистостомии.
10. Исследование общего желчного протока. Методы исследования без холедохотомии.
Источник
Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется за счет пузырной артерии (a.cystica), которая берет свое начало от правой печеночной артерии (a.hepatica), проходит позади общего желчного протока, обычно отдавая одну или две маленькие веточки для кровоснабжения пузырного протока, и затем, уже в непосредственной близости от стенки желчного пузыря, разделяется на поверхностную ветвь, обеспечивающую кровью переднюю поверхность желчного пузыря, и глубокую ветвь, которая проходит между стенкой желчного пузыря и его ложем.
Очень часто (практически у половины пациентов) встречаются различные аномалии анатомии пузырной и печеночной артерий. Чаще всего встречается отхождепие пузырной артерии от общей печеночной, левой печеночной, гастродуоденалыюй (желудочно-двенадцатиперстпой) или верхней брыжеечной артерии, прохождение пузырной артерии спереди от общего желчного протока, наличие добавочной пузырной артерии (обычно отходящей от правой печеночной артерии) и отхождепие пузырной артерии от изогнутой в виде петли правой печеночной артерии (при этом во время операции легко можно принять правую печеночную артерию за пузырную).
— Кликните по картинке для ее увеличения —
Общий желчный проток в верхней части снабжается кровью за счет пузырной артерии, а в нижней — за счет ветвей верхней панкреатодуодспальпой (поджелудочно-двенадцатиперстной) артерии. Анастомозы между этими веточками обычно проходят вдоль правого и левого краев общего желчного протока. Если хирург на операции слишком интенсивно «обдирает» стенку общего желчного протока, это может приводить к повреждению этих анастомозов, а также к развитию послеоперационных стриктур общего желчного протока.
Отток венозной крови от желчного пузыря осуществляется по пузырным венам. Они, как правило, небольших размеров, их довольно много. Пузырные вены собирают кровь из глубоких слоев стенки желчного пузыря и проникают в печень через ложе желчного пузыря. Но пузырным венам кровь оттекает в систему печеночной вены, а никак не воротной. Вены нижней части общего желчного протока несут кровь в систему воротной вены.
Треугольник Кало с точки зрения хирурга.
Треугольник Кало является очень полезным ориентиром для хирургов. Изначально при описании треугольника Кало считали, что он образуется между пузырной артерией сверху, пузырным протоком латерально и общим печеночным протоком медиально. В настоящее время считается, что верхней границей треугольника Кало является нижняя поверхность правой доли печени. Этот треугольник называют также печеночно-пузырным.
Знать анатомию треугольника Кало необходимо потому, что пузырную артерию, независимо от места се отхождения, почти всегда можно обнаружить внутри этого треугольника. Внутри треугольника Кало могут также проходить добавочные печеночные протоки, которые впадают в пузырный проток или в общий печеночный проток.
Учебное видео анатомии желчного пузыря, желчных протоков и треугольника Кало
Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице: Здесь.
– Читать далее “Селезенка. Анатомия селезенки для хирурга.”
Оглавление темы “Анатомия малого таза. Интраоперационное УЗИ.”:
1. Желчный пузырь. Анатомия желчного пузыря для хирурга.
2. Кровоснабжение желчного пузыря. Треугольник Кало с точки зрения хирурга.
3. Селезенка. Анатомия селезенки для хирурга.
4. Матка. Анатомия матки с точки зрения хирурга.
5. Кровоснабжение матки. Клиническая анатомия маточной трубы.
6. Анатомия яичника для хирурга. Широкая маточная связка.
7. Лапароскопическое ультразвуковое сканирование. Оборудование для лапароскопического УЗИ.
8. Принципы лапароскопического УЗИ. Методика лапароскопического УЗИ.
9. Лапароскопическое УЗИ сканирование печени. Методика лапароскопического ультразвукового сканирования печени.
10. УЗИ анатомия печени. Интраоперационная нормальная УЗИ картина печени.
Источник
Оглавление темы “Желчный пузырь. Желчные протоки.”:
- Желчный пузырь. Топография желчного пузыря. Проекции желчного пузыря. Синтопия желчного пузыря.
- Брюшинный покров желчного пузыря. Кровоснабжение желчного пузыря. Иннервация желчного пузыря. Лимфоотток от желчного пузыря.
- Желчные протоки. Топография желчных протоков. Общий печеночный проток. Пузырный проток. Общий желчный проток.
Желчный пузырь. Топография желчного пузыря. Проекции желчного пузыря. Синтопия желчного пузыря.
Желчный пузырь, vesica biliaris (fellea), грушевидной формы, располагается в fossa vesicae biliaris на нижней поверхности печени, между ее правой и квадратной долями.
Желчный пузырь подразделяется на три отдела: дно, fundus, тело, corpus, и шейку, collum. Шейка пузыря продолжается в пузырный проток, ductus cysticus. Длина желчного пузыря — 7—8 см, диаметр в области дна — 2—3 см, вместимость пузыря достигает 40—60 см3.
В желчном пузыре различают верхнюю стенку, прилегающую к печени, и нижнюю, свободную, обращенную в брюшную полость.
Проекции желчного пузыря
Желчный пузырь и протоки проецируются в собственно надчревной области.
Дно желчного пузыря проецируется на переднюю брюшную стенку в точке на пересечении наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги на уровне слияния хрящей правых IХ—X ребер. Чаще всего эта точка находится на правой парастернальной линии. Другим способом проекцию дна желчного пузыря находят в точке пересечения реберной дуги линией, соединяющей вершину правой подмышечной ямки с пупком.
Синтопия желчного пузыря
Сверху (и спереди) от желчного пузыря находится печень. Дно его обычно выдается из-под передненижнего края печени примерно на 3 см и примыкает к передней брюшной стенке. Справа дно и нижняя поверхность тела соприкасаются с правым (печеночным) изгибом ободочной кишки и начальным отделом двенадцатиперстной кишки, слева — с пилорическим отделом желудка. При низком положении печени желчный пузырь может лежать на петлях тонкой кишки.
Учебное видео анатомии желчного пузыря, желчных протоков и треугольника Кало
Брюшинный покров желчного пузыря. Кровоснабжение желчного пузыря. Иннервация желчного пузыря. Лимфоотток от желчного пузыря.
Брюшина желчного пузыря чаше всего покрывает дно пузыря на всем протяжении, тело и шейку — с трех сторон (мезоперитонеальное положение). Реже встречается интраперитонеально расположенный пузырь с собственной брыжейкой.
Такой желчный пузырь подвижен и может перекручиваться с последующим нарушением кровообращения и некрозом. Возможно и экстраперитонеальное положение желчного пузыря, когда брюшина покрывает только часть дна, а тело располагается глубоко в щели между долями. Такое положение называют внутрипеченочным.
Кровоснабжение желчного пузыря
Кровоснабжает желчный пузырь желчно-пузырная артерия, а. cystica, отходящая, как правило, от правой ветви a. hepatica propria между листками печеночно-дуоденальной связки. Артерия подходит к шейке пузыря спереди от пузырного протока и делится на две ветви, идущие на верхнюю и нижнюю поверхность пузыря.
Взаимоотношения пузырной артерии и желчных протоков имеют большое практическое значение. В качестве внутреннего ориентира выделяют trigonum cystohepaticum, пузырно-печеночный треугольник Кало [Calot]: его двумя боковыми сторонами являются пузырный и печеночный протоки, образующие угол, открытый кверху, основанием треугольника Кало является правая печеночная ветвь.
В этом месте от первой печеночной ветви и отходит a. cystica, которая нередко сама образует основание треугольника. Часто это место прикрыто правым краем печеночного протока.
Венозный отток от желчного пузыря происходит через желчно-пузырную вену в правую ветвь воротной вены.
Иннервация желчного пузыря
Иннервация желчного пузыря и его протока осуществляется печеночным сплетением.
Лимфоотток от желчного пузыря
Лимфоотток от желчного пузыря происходит сначала в желчно-пузырный узел, а затем в печеночные узлы, лежащие в печеночно-дуоденальной связке.
Желчные протоки. Топография желчных протоков. Общий печеночный проток. Пузырный проток. Общий желчный проток.
Выходящие из печени правый и левый печеночные протоки в воротах печени соединяются, образуя общий печеночный проток, ductus hepaticus communis. Между листками печеночно-дуоденальной связки проток спускается на 2—3 см вниз, до места соединения с пузырным протоком. Позади него проходят правая ветвь собственной печеночной артерии (иногда она проходит впереди протока) и правая ветвь воротной вены.
Пузырный проток, ductus cysticus, диаметром 3—4 мм и длиной от 2,5 до 5 см, выйдя из шейки желчного пузыря, направляясь влево, впадает в общий печеночный проток. Угол впадения и расстояние от шейки желчного пузыря могут быть самыми разными. На слизистой оболочке протока выделяют спиральную складку, plica spiralis [Heister], играющую определенную роль в регулировании оттока желчи из желчного пузыря.
Общий желчный проток, ductus choledochus, образуется в результате соединения общего печеночного и пузырного протоков. Он располагается сначала в свободном правом крае печеночно-дуоденальной связки. Слева и несколько кзади от него располагается воротная вена. Общий желчный проток отводит желчь в двенадцатиперстную кишку. Его длина составляет в среднем 6—8 см. На протяжении общего желчного протока выделяют 4 части:
1) супрадуоденальная часть общего желчного протока идет до двенадцатиперстной кишки в правом крае lig. hepatoduodenale и имеет протяженность 1—3 см;
2) ретродуоденальная часть общего желчного протока длиной около 2 см располагается позади верхней горизонтальной части duodenum примерно на 3—4 см правее привратника желудка. Выше и слева от него проходит воротная вена, ниже и справа — a. gastroduodenalis;
3) панкреатическая часть общего желчного протока длиной до 3 см проходит в толще головки поджелудочной железы или позади нее. В этом случае проток прилегает к правому краю нижней полой вены. Воротная вена лежит глубже и пересекает панкреатическую часть общего желчного протока в косом направлении слева;
4) интерстициальная, конечная, часть общего желчного протока имеет длину до 1,5 см. Проток прободает заднемедиальную стенку средней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки в косом направлении и открывается на вершине большого (фатерова) сосочка двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni major [Vater]. Сосочек расположен в области продольной складки слизистой оболочки кишки. Чаще всего конечная часть ductus choledochus сливается с протоком поджелудочной железы, образуя при вхождении в кишку печеночно-поджелудочную ампулу, ampulla hepatopancreatica [Vater].
В толще стенки большого дуоденального сосочка ампулу окружают гладкие кольцевые мышечные волокна, образующие сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы, m. sphincter ampullae hepatopancreaticae.
Видео урок топографической анатомии и оперативной хирургии печени
– Вернуться в оглавление раздела “Топографическая анатомия и оперативная хирургия живота”
Редактор: Искандер Милевски. Дата последнего обновления публикации: 11.9.2020
Источник