Удаление желчного камня с желчного пузыря и протоке
Осложнением ЖКБ (желчнокаменной болезни) является холедохолитиаз, или камни в желчных протоках. Они проявляются как первичная патология (самостоятельное образование холециститных уплотнений), так и побочный результат основного заболевания. Конкременты в желчевыводящих путях – часто встречающееся явление. Диагностируются у каждого шестого человека в возрасте от 40 до 60 лет. Возникают камни в протоке в силу миграции, воспаления или образования спаек. Длительное течение приводит к негативным деструктивным процессам – язве, прободению, разрывам.
Основные причины
В желчные протоки камни попадают из пузыря (в 80% случаев). Перемещение конкрементов происходит из-за нарушенной сократительной функции органа. Давление утолщенных стенок в прямом смысле выталкивает камни в желчевыводящие пути. Маленький размер отложения увеличивает вероятность его попадания в проток. Это главные причины холедохолитиаза.
В самом холедохе образование камней происходит в 15-20% случаях желчнокаменной болезни. Их формирование обусловлено воспалительными процессами, паразитарными заражениями (гельминтозами), механическими повреждениями во время эндоскопических процедур или хирургическим вмешательством. Разрастание соединительной ткани в протоках способствует образованию спаек, которые в свою очередь задерживают прохождение билиарного сладжа. Осадок накапливается, уплотняется и шлифуется – классическая схема образования конкрементов.
В процессе миграции камней из пузыря в проходы стенки органа раздражаются, появляются отек, воспалительный очаг. Пока конкременты маленькие и повреждение тканей незначительно, твердые субстанции могут самостоятельно выходить в двенадцатиперстную кишку.
По мере роста камней, прогрессирования воспалительных процессов и разрастания спаек происходит полная или частичная закупорка желчевыводящих путей. В результате холедох аномально расширяется над пробкой, желчь застаивается, появляются абсцессы и гнойные папулы. В тяжелой стадии камни в протоках вызывают прободение желчных проходов, полное отключение циркуляции биологической жидкости.
Симптомы камней в протоках
В 20% случаев камень в протоке никак себя не проявляет, не вызывает увеличения объема желчи и дискомфорта. Такое возможно при небольшом размере конкремента, который не мешает оттоку жидкости. Патологические проявления начинаются после полной или частичной закупорки протока. В острой форме симптомы камней в желчных протоках усугубляются отечностью тканей в отдаленных отделах пузыря и сосочков двенадцатиперстной кишки.
Клинические признаки яркие, позволяют с высокой степенью точности диагностировать эту форму осложнения желчнокаменной болезни. Комплекс симптомов состоит из:
- интенсивных болей в области брюшины;
- повышенной общей температуры тела;
- озноба, лихорадки в ночное время суток;
- обесцвечивания кала с большим содержанием жира;
- темной, мутной мочи.
Больные отмечают, что после болевого приступа у них живот пучит, а также появляются метеоризм, горькая отрыжка. В тяжелых случаях возникает рефлекторная рвота, которая не приносит облегчения, болезненность в правом подреберье. Как только камень в протоке желчного пузыря меняет положение, все симптомы самоустраняются.
Окрашивание кожи и слизистых оболочек в желтый цвет – типичный признак болезни, проявляется в случае длительной закупорки проходов. Если приступ длится менее 2-3 часов, механическая желтуха не успевает развиться. Но уровень билирубина незначительно повышается. В случае блокирования протоки камнем более чем на сутки симптомы становятся специфическими. Живот мягкий, боли проходят полностью, в правом боку ощущается дискомфорт.
Полная закупорка просвета протока приводит к усугублению симптоматики. Нарушается гомеостаз, свертывание крови, появляются гематомы в местах повреждений кожных покровов, сыпь. Накопление желтого пигмента в коже провоцирует зуд. Нарушается процесс пищеварения, который проявляется неустойчивым стулом, тошнотой, рвотой.
Методы обследования
Камни в протоках желчного пузыря диагностируются путем проведения лабораторных, инструментальных, оперативных исследований. Первый этап – сбор анамнеза и визуальный осмотр пациента. Выясняются время появления симптомов, развитие болезни, сопутствующие заболевания, образ жизни.
На основании первичных данных сдаются анализы крови, мочи и кала. Если камень в желчном протоке присутствует, билирубин и холестерин в крови имеют повышенный уровень. Но часто показатели биохимического анализа остаются в норме. Миграция конкрементов определяет состав биологического материала. Если в момент забора камни эвакуируются из холедоха, лабораторные исследования не выявят аномалий.
В обязательном порядке назначается УЗИ желчного пузыря и печени. Это позволяет обнаружить анатомические изменения в проходах, застой желчи, конкременты в просветах холедоха.
Если результаты исследования смазаны или вызывают сомнения лечащего врача, дополнительно назначается эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Преимущество метода заключается в одновременной диагностике и удалении камней.
Для уточнения диагноза ЖКБ, осложненной холедохолитиазом (камень в желчном протоке), применяется печеночная холангиография. В сложных случаях проводят МР-холедохопанкреатографию. КТ желчевыводящих путей используется редко в силу низкой информативности для данной патологии.
Методы лечения
Терапия камней в желчных протоках преследует сразу несколько целей – восстановить метаболические процессы, стабилизировать циркуляцию желчи, привести к природным показателям состав и предупредить образование конкрементов.
Медикаментозная терапия
Традиционное лечение камня в желчном протоке без операции является скорее поддерживающим методом, чем основным. Фармакологические средства назначаются для снятия первичной симптоматики – боли и воспаления, так называемая скорая помощь при камнях. Медикаментозный курс состоит из комплекса препаратов:
- антацидная группа – для понижения кислотности в ЖКТ;
- ферменты для пищеварения;
- нитроглицерин для восстановления сократительной функции оттока желчи;
- антибиотики для устранения воспалений, причиной которых является микроб или грибок;
- анестетики и спазмолитики для снятия сильных схваткообразных болей, при которых состояние больного оценивается как тяжелое.
Медикаменты не удаляют камни – об этом следует помнить при покупке широко рекламируемых препаратов.
Лапароскопия
Современный малоинвазивный метод, при котором операция на желчном пузыре проводится через проколы брюшной полости (как правило, 4 отверстия диаметром не более 1,5 см). Главным преимуществом лапароскопии является большой обзор для врача.
Хирургическое вмешательство осуществляется специальными инструментами, которые выводят визуальную картинку внутренних органов на монитор с увеличением до 40 раз. Это сравнимо с проведением пластических операций под микроскопом. Даже очень мелкие камни в желчном протоке становятся доступны для удаления лапароскопией.
Холедохотомия
Операцию применяют, когда камни в протоке желчного пузыря намного превышают размер прохода и могут не только полностью отключить орган, но и спровоцировать разрыв тканей. В 30% случаев холедохотомию проводят в рамках холецистэктомии для исключения развития опухолей, в том числе злокачественных.
Несмотря на высокую частотность подобного хирургического вмешательства, показания к нему имеют спорный вопрос. Вмешательство на фоне сомнительной диагностики расценивается как грубейшая врачебная ошибка.
Полный отказ – упущение возможности сохранить функциональность желчного пузыря. Поэтому в современной гастроэнтерологии холедохотомия проводится только после дифференцированной диагностики и когда альтернативное лечение не принесло ожидаемых результатов.
Вскрытие желчных протоков осуществляется путем рассечения кожных покровов брюшной полости. Кюреткой удаляются все камни, проводится тест на проходимость соска двенадцатиперстной кишки для предупреждения отмирания тканей. Не менее чем на 14 дней устанавливается дренаж для отвода желчи из организма.
Ультразвуковая терапия
Лечение относится к физиотерапевтическим процедурам. Камни разбиваются посредством ударно-звуковой волны. Раздробленные в песок конкременты выводятся естественным путем через кишечник и лимфатическую систему. Длительность неинвазивной операции составляет 30-40 минут, количество сеансов определяется лечащим врачом по результатам контрольной диагностики. Эффективность оценивается через 6 месяцев. Если произошел рецидив, больному показан повторный сеанс.
Контактная литотрипсия
Это операция в случае, когда обнаружены камни в протоках после удаления желчного пузыря. На сегодняшний день является самым эффективным методом для дробления конкрементов. Твердоимпульсный гольмиевый лазер воздействует непосредственно на образования при помощи аппарата, введенного через разрезы в брюшной полости.
Процедура длится не более получаса, реабилитационный период – 10-14 дней. В течение двух месяцев проводится еженедельный мониторинг для выявления рецидивов.
Оперативное удаление камней в протоках
Классическая хирургическая операция показана, когда камни в желчном протоке невозможно удалить малоинвазивным эндоскопическим способом. Операция сочетается с холедохотомией или полным удалением придаточного органа. Показаниями является рецидив холедохолитиаза с образованием множественных камней.
Народная медицина
Домашние способы лечения не могут способствовать рассасыванию камней. Но помогают предупредить их рост путем нормализации состава желчи, уменьшения уровня холестерина и стабилизации циркуляции жидкостей в организме. Регулярное употребление простых и доступных продуктов, отваров, настоек продлевает ремиссию желчнокаменной болезни. Хорошим эффектом обладают:
- лимонная вода – 4 столовых ложки свежевыжатого сока лимона развести в 250 мл кипяченой воды. Пить натощак каждое утро;
- овощной сок – отжать 1 свеклу, 4 моркови, 1 огурец. Употреблять 2 раза в день в течение 14 дней;
- яблочный уксус – 1 столовую ложку уксуса развести в 250 мл яблочного сока (можно консервированного). Применять в период возникновения болевого симптома.
Для облегчения состояния также применяют чай из перечной мяты, отвары лекарственных трав, настойку корня одуванчика.
Профилактика камнеобразования
При высоком риске образования конкрементов в протоках желчного пузыря (генетическая предрасположенность, ожирение, малоподвижный образ жизни) необходимо принимать безотлагательные меры по предупреждению опасного заболевания:
- регулярно очищать организм при помощи лечебной диеты №5;
- полностью пересмотреть режим питания, исключив продукты с большим содержанием жиров;
- приемы пищи раздробить на маленькие порции;
- привести вес к нормальным физиологическим показателям;
- своевременно и тщательно пролечивать все заболевания, особенно сезонные.
Сохранить природную функциональность ЖКТ, избежать длительной терапии, предупредить развитие нарушений в организме по силам каждому человеку. Тело постоянно дает подсказки о своем состоянии. Проявить внимание, не игнорировать первичные симптомы – единственное условие для снижения риска опасных патологий.
Видео
Источник
У каждого пятого больного желчнокаменной болезнью конкременты обнаруживаются не только в желчном пузыре, но и в его протоках. Камни в желчных протоках возникают путем транспортировки из желчного, где они и образуются. Поэтому практически во всех случаях наличия камней в протоках больным ставится диагноз калькулезный холецистит. Попадание их в протоки и воспаление называется холедохолитиазом.
Причина заболевания
Самая частая причина образования камней в желчных протоках – занесение их туда от желчного пузыря. Конкременты в проток желчного попадают разные – маленькие и большие, некоторые могут полностью перекрыть отверстие протока и заблокировать движение желчи.
Большие камни являются редкостью, поскольку их занос намного труднее, чем мелких камней диаметром в несколько миллиметров.
Такие мелки камни впоследствии попадают даже в просвет двенадцатиперстной кишки. Конкременты могут образовываться и после удаления желчного, если на то есть предрасполагающие факторы.
Вторая причина, более редкая, – появление конкрементов в самих жечных протоках после удаления желчного пузыря. Дело в том, что с удалением пузыря не всегда решается основная проблема – нарушение обмена веществ. Поэтому у пациентов повторно могут возникать незначительные по размеру билирубиновые камни, локализующиеся в печеночных протоках и общем протоке.
Их возникновение провоцируется склерозирующим холангитом, врожденными аномалиями протоков, травматической стриктурой.
Зачастую камень еще до операции по удалению пузыря может быть спровоцирован инфекцией (клебсиелла, стрептококк, клостридии), обосновавшейся и в желчевыводящих путях. И даже после того, как пузырь удален, камень еще продолжает формироваться в протоке.
Обычно конкременты желчных протоков невелики, они имеют гладкую структуру и овальную форму, располагаются вдоль протока, толкаемые движением желчи. Застревают они в узких местах, чаще – в фатеровом соске.
Признаки и диагностика заболевания
Образования в желчных протоках могут долгое время не давать симптомы, если их размер невелик, и они не перекрывают просвет протока. Чаще всего их наличие устанавливают после ультразвукового исследования желчного пузыря, когда пациент обратился в медицинское учреждение с симптомами желчекаменной болезни.
Если желчный пузырь удален, то конкременты дадут о себе знать, когда начнут перекрывать проток.
Симптомы заболевания у восьмидесяти процентов пациентов дают яркую картину, а у остальных признаки могут быть стерты, так называемое «немое» течение заболевания. При явных признаках конкрементов в протоках пациенты испытывают резкие боли в области правого подреберья, которые появляются приступами и снимаются анальгетиками.
При запущенных случаях приступы затяжные, длительные, боль отдает в спину, под лопатку, у больных начинается рвота с желчью. Кал обесцвечивается, а моча наоборот – темнеет и приобретает цвет крепкого чая, ее цвет зависит от степени перекрытия желчного протока.
Постановка диагноза у таких пациентов не вызывает сложности, особенно, если проявляются классические симптомы: печеночные колики и лихорадка. При появлении желтухи необходимо провести дифференциальную диагностику с холестазом, вызванным наличием опухоли, и острым вирусным гепатитом.
При анализе желчи и крови подтверждается наличие инфекции, одновременно проводится определение на чувствительность к антибиотикам. Рентгенограмма органов брюшной полости показывает наличие камней и их расположение в протоке.
Ультразвуковое исследование позволяет определить степень увеличения внутрипеченочных протоков. При необходимости постановки более точного диагноза проводится эндоскопическая холангиография, позволяющая определить количество камней, их размер, форму.
Терапия заболевания
На сегодняшний день выбор оптимальное лечение пациентов с холедохолитиазом во многом зависит от специфики заболевания, выраженности симптомов, наличия осложнений, противопоказаний к тому или иному виду вмешательства. Рассмотрим наиболее часто применяемые методы для удаления камней из протоков.
Лапароскопическое удаление конкрементов
Метод применяется не так давно, однако определенное количество проведенных операций позволило накопить опыт и усовершенствовать методику проведения оперативного вмешательства. Проводится лечение путем доступа через проток желчного пузыря с использованием специального инструментария.
Все манипуляции проводятся под визуальным рентгенологическим контролем, что позволяет получить изображение даже с угловым смещением.
Во время лапароскопии вскрывается проток и происходит удаление камней через отверстие в протоке. Камни попадают в специальную корзинку, которая эвакуируется после окончания операции.
Холедохотомия
Вскрытие желчного протока проводится в том случае, если иное лечение заболевания не принесло желаемого результата. Как показывает статистика, в тридцати пяти процентах случаев удаление камней при лапароскопии не удается, поэтому хирурги прибегают к холедохотомии. Данный вид оперативного вмешательства применяют в том случае, если:
- размер камней намного превышает размер протока (застревание с растягивание протоков);
- не удалось эвакуировать камни с помощью доступа через проток пузыря;
- в протоках диагностировано несколько крупных камней;
- обнаружены так называемые «вколоченные» (ущемленные) конкременты;
- есть противопоказания к применению иных методик лечения.
При вмешательстве открывается доступ к желчным путям, рассекается проток в месте расположения камня и специальными инструментами (ложечкой, зондом или щипцами) камни удаляются из протоков. После проведения операции хирурги удостоверяются в проходимости дуоденального соска, чтобы не возникло стеноза. На две недели ставится дренаж, чтобы инфицированная желчь уходила из организма.
Контактная литотрипсия
Проводится в случае, если пузырь уже удален. Процесс происходит путем совершения пяти разрезов на брюшной стенке, в которые вставляются специальные инструменты для проведения операции (троакар, оптическая система и другие).
Дробление камней проводится твердоимпульсным гольмиевым лазером – наиболее эффективным аппаратом для дробления камней на сегодняшний день. Все лечение занимает около получаса, уже через неделю пациент может отправиться домой.
Некоторое время после операции показан мониторинг протоков на предмет наличия остаточных элементов.
Удаление камней ультразвуком
Лечение с помощью удаления ультразвуком проводится без каких-либо разрезов. При проведении ультразвуковой литотрипсии на камень передаются волны, которые не только воздействуют на него с разных сторон, но и максимально накапливаются в определенной точке, приводя, в конечном счете, к разрушению конкремента.
Длительность операции занимает около сорока минут, при отсутствии осложнений после процедуры больного могут выписать домой в тот же день, или на следующий. Через несколько недель необходимо снова пройти диагностику, чтобы удостовериться в результате процедуры.
Лечение камней в протоках преимущественно хирургическое, хотя на ранних стадиях может применяться и консервативная терапия. Медикаментозное лечение недуга имеет несколько отрицательных особенностей, одна из которых – частые рецидивы конкрементов, неполное растворение камней, возможность их повторного слияния и закупорки протоков.
Именно поэтому врачи советуют подходить к лечению патологии радикальными методами.
Профилактика попадания камней в протоки
Заболевание легче предотвратить, чем лечить.
При повышенном риске образования камней в жёлчном пузыре или протоках, пациенту необходимо проводить профилактические мероприятия:
- В первую очередь это касается питания. В медицине пациентам с камнями в жёлчном пузыре или протоках прописывают «стол №5». Необходимо отказаться от продуктов с большим содержанием жиров и холестерина. Не рекомендуется употреблять жареные, солёные, копчёные блюда. Питаться следует дробно, 5─6 раз в день малыми порциями.
- Для предотвращения появления камней необходимо следить за своим весом. Имеется в виду не только уменьшение калорийности употребляемой пищи, но и занятия физическими упражнениями.
- Следует отказаться от вредных привычек – курения и употребления алкогольных напитков.
- Пациентам с повышенным риском образования конгломератов необходимо внимательно следить за здоровьем. При обнаружении заболеваний желудочно-кишечного тракта необходимо своевременное лечение. Нельзя откладывать терапию. Именно хронические болезни пищеварительной системы чаще всего приводят к появлению конгломератов в жёлчном пузыре и дальнейшему переходу в протоки.
Периодическое плановое обследование также включается в перечень профилактических мероприятий. При регулярном посещения врача заболевание выявляется на ранней стадии развития, что облегчает и ускоряет лечение.
Автор статьи врач-инфекционист, гепатолог
© 2019 – 2020. Все права защищены.
Источник