Удаляют ли желчный пузырь при пересадке печени
Когда лекарства бессильны. Трансплантация как метод лечения заболеваний печени
Гетеротопическая трансплантация – пересадка ткани донорской печени реципиенту с сохранением собственной. Применяется, когда есть большая вероятность регенерации собственной печени.
Печень является одним из важнейших органов. Она выполняет огромное количество различных физиологических функций. Печень участвует в процессе выведения токсинов из организма, отвечает за накопление и хранения гликогена, участвует в регуляции обмена белков, углеводов, липидов; способствует синтезухолестерина, желчных кислот, билирубина, гормонов и ферментов, которые участвуют в пищеварении. В связи с огромным количеством выполняемых ее функций, печень часто становится объектом поражения многих заболеваний.
Заболевания и трансплантация
Не все заболевания печени можно вылечить медикаментозным путем. Существуют множество таких заболеваний, требующих хирургического вмешательства, заключающегося в проведении трансплантации печени. К таким заболеваниям относятся:
- Терминальная стадия хронического гепатита В;
- Осложнения при вирусном гепатите С и D;
- Поликистоз печени;
- Не удаляемые доброкачественные опухоли;
- Первичные злокачественные опухоли;
- Гемохроматоз;
- Первичный билиарный цирроз;
- Аутоиммунный цирроз;
- Врожденный фиброз печени;
- Кистозный фиброз печени;
- Некторые врожденные нарушения метаболизма.
Источником донорских органов может являться печень умершего человека, при условии того, что печень абсолютно здоровая, или же пересадка осуществляется путем изъятия лишь части печени у живого и здорового человека.
Ортотопическая трансплантация – это пересадка донорской печени на место полностью удаленной печени реципиента. Такой вид операции происходит, если используется печень умершего человека.
Гетеротопическая трансплантация – пересадка ткани донорской печени реципиенту с сохранением собственной. Применяется, когда есть большая вероятность регенерации собственной печени.
Часть органа от живого донора чаще всего пересаживают детям. При этом используется левый латеральный сегмент органа донора. Этот вид трансплантации дает, как правило, наименьшее количество послеоперационных осложнений.
Послеоперационный период
Сразу после проведении пересадки печени, пациент проводит около 10 дней в отделении реанимации. Если не наблюдается никаких серьезных осложнений и послеоперационный период проходит благоприятно, то уже через месяц пациент может быть выписан.
С самого начала, после операции, назначаются специальные препараты – иммуносупрессоры, которые способствуют подавлению отторжения донорского органа. Эти препараты назначаются пожизненно и прекращение их приема, грозит весьма серьезными последствиями.
Также время от времени необходимо будет сдавать анализы крови на присутствие вирусов, на уровень иммуносупрессоров, УЗИ печени, сердца, поджелудочной железы и сердца.
Рацион питания также подвержен изменениям. Спустя 10 дней после операции, пациенту назначают диету №0. Если восстановление проходит без осложнений, то вскоре переводят на диету №1, исключая из нее мясные бульоны и яичные желтки.
Диетический стол №5 назначается пациенту примерно на 20 день. Пациенту следует избегать жаренной, жирной, копченой пищи, питаться дробно, небольшими порциями, не менее 5 раз в день. Следует отметить, что комплекс мер, необходимой терапии для пациента, назначается исключительно лечащим врачом в индивидуальном порядке. Диета №5 может быть назначена на довольно длительный период, а в некоторых случаях на постоянной основе.
Обращаем ваше внимание! Эта статья не является призывом к самолечению. Она написана и опубликована для повышения уровня знаний читателя о своём здоровье и понимания схемы лечения, прописанной врачом. Если вы обнаружили у себя схожие симптомы, обязательно обратитесь за помощью к доктору. Помните: самолечение может вам навредить.
Источник
Пересадка печени (син. трансплантация печени) — операция замещения печени реципиента трансплантатом от донора.
Рис. 1. Схематическое изображение ортотопической пересадки печени: 1 — верхний анастомоз нижней полой вены, 2 — анастомоз общей печеночной артерии, 3 — анастомоз воротной вены, 4 — анастомоз общего желчного протока на Т-образном дренаже, 5 — нижний анастомоз нижней полой вены, 6 — трансплантат печени.
Рис. 2. Схематическое изображение гетеротопической пересадки печени: 1 — печень реципиента, 2 — трансплантат печени в левом подреберье (после удаления селезенки), 3 — анастомоз желчного пузыря с петлей тонкой кишки, 4 — анастомоз селезеночной и воротной вен, 5 — анастомоз левой общей подвздошной и общей печеночной артерий, 6 — культя левой общей подвздошной артерии, 7 — анастомоз нижней полой вены реципиента и нижней полой вены трансплантата.
Пересадка печени может быть орто- или гетеротопической. При ортотопической пересадке трансплантат помещают на место удаленной печени реципиента и восстанавливают нормальные топографо-анатомические взаимоотношения (рис. 1). Гетеротопическая пересадка предполагает сохранение пораженной печени реципиента и размещение трансплантата в брюшной полости, в правом паравертебральном канале, в тазу, в левом подреберье, вместо удаленной селезенки (рис. 2) или почки.
Впервые ортотопическая Пересадка печени в клинике была выполнена в 1963 г. Старздом (Е. E. Starzl), а гетеротопическая — в 1964 г. Абсолоном (К. Absolon).
Показания — первичные злокачественные опухоли печени, конечные стадии цирроза печени и острого гепатита (вирусного, медикаментозного или токсического), а также билиарная атрезия и врожденные ферментопатии, связанные с печенью (болезнь Вильсона — Коновалова, болезнь Ниманна — Пика и др.).
Удаление печени у донора выполняют после крестообразной лапаротомии. Печень мобилизуют со всех сторон, последовательно выделяют общий желчный проток, воротную вену, печеночную артерию, над- и подиеченочный отделы нижней полой вены. Удаленный трансплантат консервируют простой холодовой перфузией (см.) через воротную вену cбалансированным электролитным р-ром в количестве 1500 мл с t° 4° под давлением 70—100 см вод. ст. После отмывания и охлаждения печени ее сосудистое русло заполняют р-ром белковых фракций плазмы или 5% р-ром альбумина.
При подшивании донорской печени реципиенту вначале накладывают верхний анастомоз нижней полой вены (каво-кавальный), соединяют концы воротных вен и открывают портальный кровоток, затем накладывают артериальный и нижний каво-кавальный анастомозы. Для отведения желчи накладывают холецистоеюно-, холецистодуодено-, холедохохоледохо- или холедохоеюно-анастомоз в сочетании с наружным дренированием.
В период перерыва кровотока по воротной и нижней полой венам происходит депонирование крови в бассейне воротной вены и нижней половине туловища. Венозный возврат крови к сердцу уменьшается примерно на 50%, в связи с этим развивается гиповолемия, что может привести к значительному снижению артериального давления.
С целью профилактики гипотензии Кан (R. Y. Caine, 1979) рекомендует производить массивные переливания крови, особенно в момент наложения зажима на надпочечный отдел нижней полой вены и в период восстановления кровотока в трансплантате.
Перед пуском кровотока трансплантат повторно отмывают от продуктов метаболизма перфузионньш раствором.
Гетеротопическая Пересадка печени технически проще, т. к. при ней не удаляется печень реципиента, остаточная функция которой может поддерживать жизнедеятельность организма в период адаптации трансплантата или при отторжении его (см. Несовместимость иммунологическая). Однако гетеротопическая Пересадка печени имеет ряд недостатков, связанных как с трудностью размещения трансплантата в ограниченном пространстве, так и с «конкурентными» физиологическими отношениями, развивающимися между собственной печенью (при наличии ее остаточной функции) и трансплантатом.
Способы сосудистых реконструкций при гетеротопической пересадке печени могут быть с полным восстановлением притока крови к ней и с частичным за счет притока только артериальной или только венозной крови (в частности, портальной).
Рис. 3. Схематическое изображение гетеротопической забрюшинной пересадки печени по Шумакову и Гальперину (с притоком портальной крови): 1 — трансплантат печени, 2 — печень реципиента, 3 — анастомоз воротной и верхней брыжеечной вен, 4 — общий желчный проток в подкожном тоннеле передней брюшной стенки (справа виден холедохоеюноанастомоз), 5 — анастомоз печеночной и нижней полой вен, 6 — анастомоз общей печеночной и правой подвздошной артерий.
В Научно-исследовательском институте трансплантологии и искусственных органов М3 СССР под руководством В. И. Шумакова и Э. И. Гальперина разработана методика забора и внебрюшинной пересадки левой доли печени (II и III сегментов) в правую или левую подвздошную ямку с притоком портальной крови (рис. 3) или без притока.
Одним из главных осложнений при Пересадке печени является кровотечение, обусловленное нарушением свертывающей системы крови, к-рое, как правило, возникает вследствие ишемического повреждения трансплантата и сопровождается внутрисосудистым тромбообразованием. В таких случаях оправдано применение всего комплекса кровоостанавливающих препаратов.
Для профилактики и лечения криза отторжения используют иммунодепрессантные препараты, циклофосфамид, азатиоприн, преднизолон, гидрокортизон, антилимфоцитарный глобулин (см. Иммунотерапия). У нескольких реципиентов Старзл (1979) с успехом применил длительную катетеризацию грудного протока.
К 1977 г. зарегистрировано 318 операций Пересадки печени, выполненных в различных клиниках мира, причем 16 больных перенесли повторную пересадку. 47 реципиентов жили после ортотопической пересадки более 9 лет, а после гетеротопической — более 5,5 лет. Несмотря на то, что Пересадка печени освоена в клинике лучше, чем пересадка легкого (см.) и поджелудочной железы (см.), в этой области имеются нерешенные проблемы, касающиеся взятия органа у живого донора при так наз. мозговой смерти, что запрещено в СССР. Имеются многие нерешенные технические и иммунологические аспекты, резко ограничивающие использование этой операции в клинике.
См. также Трансплантация (органов и тканей).
Библиография: Шумаков В. И. и др. Пересадка левой доли печени в эксперименте и клинике, Хирургия, № 6, с. 22, 1978; Calne R. Y. Transplantation of the liver, Ann. Surg., v. 188, p. 129, 1978; Daloze P. a. o. Enzyme replacement in Niemann—Pick disease by liver homotransplantation, Proc. 5th Int. congr. Transplant. soc., p. 607, N. Y. a. o., 1975; Starzl T. E. a. o. Liver transplantation — 1978, Transplant. Proc., v. 11, p. 240, 1979; Starzl T. E. a. o. The quality of life after liver transplantation, ibid., p. 252.
В. И. Шумаков.
Источник
Трансплантация печени (пересадка печени)– единственный радикальный метод лечения больных с необратимым, прогрессирующим поражением печени, когда другие альтернативные методы лечения отсутствуют.
Пациенты, нуждающиеся в трансплантации печени, и их близкие должны осознавать сложность операции, быть готовыми к длительной реабилитации в послеоперационном периоде и к пожизненному приёму иммуносупрессивной терапии.
Показания
Основными показаниями к трансплантации печени являются:
- наличие хронического диффузного необратимого заболевания печени с прогнозом жизни менее 12 месяцев;
- хроническое заболевание печени, обуславливающее значительное снижение качества жизни и трудоспособности;
- неэффективность консервативной терапии и паллиативных хирургических методов лечения при хронических диффузных заболеваниях печени;
- наличие у пациентов с циррозом печени варикозного расширения вен пищевода с кровотечением из них, даже, несмотря на удовлетворительную функцию печени после перенесённого кровотечения;
- невозможность выполнения радикальной резекции при очаговых заболеваниях печени в связи с распространённым поражением;
- реальность благоприятного жизненного прогноза после трансплантации.
Конечно, сами по себе диагнозы «гепатит» или «цирроз» еще не означают, что вам непременно потребуется пересадка печени. Пересадка печени при циррозе необходима только в тех случаях, когда без этой операции велик риск того, что пациент умрет в течение года, или если состояние этого органа вследствие болезни или патологии быстро ухудшается, а никакие другие средства затормозить этот процесс не могут.
Иногда трансплантацию печени назначают и тогда, когда заболевание значительно снижает качество жизни человека и его способность к работе и самообслуживанию.
Принимая решение о необходимости пересадки печени, врачи учитывают и множество других факторов — как медицинских, так и социальных: возраст, семейное положение, образ жизни, наличие других заболеваний, общее состояние здоровья и способность организма перенести столь серьезное хирургическое вмешательство.
Противопоказания
Абсолютными противопоказаниями к трансплантации печени являются:
- некорригируемые нарушения функции жизненно важных органов (заболевания сердца, лёгких, центральной нервной системы);
- инфекционный процесс вне печени (туберкулёз, ВИЧ-инфекция и др.) или любые другие, не поддающиеся лечению системные или локальные инфекции;
- онкологические заболевания внепечёночной локализации;
- несовместимые с продолжительной жизнью пороки развития;
- психологическая неготовность пациента, непонимание им характера операции, её необходимости, риска и прогноза;
- активный алкоголизм.
Относительными противопоказаниями являются:
- возраст пациента старше 60 лет;
- выполненное раннее вмешательство на печени и желчевыводящих путях;
- тромбоз воротной вены;
- холангиоцеллюлярный рак печени;
- активная репликация вируса гепатита В;
- ожирение;
- отсутствие психологической поддержки больного со стороны его близких родственников.
Риски проведения процедуры:
- Отторжение трансплантата.
- Присоединение инфекции.
- Возникновение кровотечений в послеоперационном периоде.
- Как подготовиться к процедуре.
- Донорский орган для пересадки берется или от родственника, или от умершего человека.
Подготовка
Подготовка пациента к операции очень тщательная. Минимальный перечень обследований включается в себя:
- Лабораторные исследования: исследование общего анализа крови, некоторых показателей биохимического анализа крови, отражающих функциональные способности печени и почек, анализа крови на группу крови, резус-фактор, коагулограмму, тесты на ВИЧ-инфекцию и носительство вируса гепатита, исследование крови на иммунологическую совместимость с донором.
- Инструментальные методы исследования: компьютерная томография органов брюшной полости, позитронно-эмиссионная томография при наличии метастазов онкологического заболевания, ультразвуковая допплерография кровеносных сосудов печени, эхокардиограмма, электрокардиограмма, спирография и исследование газового состава крови.
Подготовка живого донора, в качестве которого обычно выступает близкий кровный родственник, включает в себя исследование крови на вирусные инфекции – гепатит, цитомегаловирус, герпес, ВИЧ-инфекцию и прочие, биохимические показатели функционирования печени, исследование крови на иммунологическую совместимость с пациентом, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, при необходимости компьютерная томография.
При появлении донора из листа ожидания выбирается реципиент наиболее нуждающийся в трансплантации печени и имеющий большую совместимость с донорским органом. Реципиент вызывается в трансплантационный центр в любое время суток в максимально короткий срок.
Время, в течение которого возможно выполнение трансплантации печени после получения донорского органа – 6 часов. После госпитализации реципиента в отделение трансплантации органов – ему экстренно выполняются биохимические анализы крови, УЗИ брюшной полости и пациент идёт в операционную.
Операция
Виды операций:
- трансплантация частей печени – уменьшенной – reduced size или разделённой печени (каждая из долей донорского органа пересаживается разным реципиентам, т.н. сплит-трансплантация);
- трансплантация печени от живого родственного донора, когда кровный родственник больного отдаёт ему часть своей печени,
- ортотопическая трансплантация печени – пересадка донорской печени на место удалённой печени реципиента;
- гетеротопическая трансплантация добавочной печени – в этом случае донорская ткань печени пересаживается реципиенту и при этом сохраняется его собственная печень.
После выполнения трансплантации печени пациент обычно проводит около 5-10 дней в отделении реанимации и в среднем через 20-30 дней при благоприятном течении послеоперационного периода выписывается из стационара.
Начиная с первого дня после трансплантации, пациент пожизненно начинает принимать специальные препараты – иммуносупрессоры – для предотвращения отторжения донорского органа. Каждые две недели пациенты посещают трансплантационный центр – сдают анализы, выполняют УЗИ брюшной полости.
Как проходит процедура:
- Операция проводится под общей анестезией. Длительность процедуры 6-12 часов.
- На передней брюшной стенке выполняется разрез перевернутой «Y» -образной формы, специальными дренажами обеспечивается отвод крови и жидкости от печени и желчевыводящих путей.
- Далее постепенно отделяется сосудисто-нервный пучок, связки и изымается больной орган.
- На его место пересаживается часть здоровой печени от донора.
- Через месяц и у пациента, и у донора печень вырастает до нормальных размеров.
- Дренажи удаляются через три-шесть месяцев в зависимости от клинической картины послеоперационного периода
Результаты процедуры
После проведения операции необходим постоянный прием препаратов, угнетающих иммунную систему с целью предотвращения развития осложнения в виде отторжения трансплантата, наблюдение у трансплантолога осуществляется минимум 1 год.
Успешное проведение операции считается выздоровлением от того заболевания, которое явилось ее причиной. Трансплантация печени – сложнейший метод лечения, который не начинается с операции и не заканчивается ею.
Пациенты пожизненно находятся под наблюдением врачей, периодически проходят обследования. Большинство пациентов ведут активную жизнь после такой операции, приступают к прежней работе, рожают детей и занимаются спортом.
Сколько живут после трансплантации
Пациенты интересуются вопросом о том, сколько живут после пересадки органа. Если состояние человека перед операцией тяжёлое, то летальный исход наблюдается в 50% случаев. Если же реципиент нормально себя чувствовал до трансплантации, то выживает около 85% пациентов.
Трансплантация печени в России
Пересадка печени в России при циррозе имеет достаточно высокую цену и осуществляется по полису обязательного медицинского страхования. После того как больной сдаст все необходимые анализы и пройдет ряд процедур его заносят в лист ожидания. Стоимость, которую придется заплатить за данный тип услуги, составляет примерно 2,5 млн. рублей.
Автор статьи врач-инфекционист, гепатолог
© 2019 – 2020. Все права защищены.
Источник