Уменьшение желчного пузыря у ребенка
В заключении врача после проведения ультразвуковой диагностики органов брюшной полости можно встретить фразу: желчный пузырь сокращен. Что это значит и о каких проблемах в желчевыводящей системе детей и взрослых говорит – читайте далее.
Желчный пузырь: особенности анатомии и физиологии
Желчный пузырь (ЖП) – важная часть желчевыделительной системы, представляет собой депо желчи, поступающей из печени по общему печеночному протоку. Толщина стенки пузыря меняется от 0,15 до 0,25 см и зависит от того сокращен пузырь или расслаблен.
Желчный пузырь выполняет следующие функции:
-
накапливает желчь, образующуюся в печени; - концентрирует депонированную желчь за счет всасывания воды эпителием ЖП;
- выбрасывает желчь в тонкий кишечник при приеме пищи.
Орган имеет грушевидную форму и локализуется под правой долей печени. В большинстве случаев ЖП выступает из-под ее нижнего края примерно на 1 см. Объем ЖП составляет от 30 до 50 мл, диаметр 4–5 см, длина 8–12 см.
Желчь синтезируется непрерывно, однако поступление ее в двенадцатиперстную кишку происходит, только когда пищевой комок перемещается из желудка в двенадцатиперстную кишку. В этот момент рефлекторно открывается сфинктер Одди, расположенный в месте впадения общего желчного протока в тонкий кишечник и желчь попадает в полость кишки. Между приемами пищи сфинктер закрыт и желчь скапливается в желчном пузыре.
УЗИ желчного пузыря: подготовка и ход процедуры
Ультразвук широко применяется для диагностики заболеваний желчевыводящих путей. С помощью УЗИ выявляются такие патологии, как:
- холецистит – воспаление желчного пузыря;
- холангиты – воспалительные процессы в желчных протоках;
- инородные тела в желчевыделительной системе – опухоли, глистные инвазии;
- желчекаменная болезнь – песок и камни в ЖП и выводящих путях.
Ультразвуковая диагностика безболезненна, имеет низкую стоимость и занимает мало времени. Для ее эффективного проведения очень важна правильная подготовка.
Как правильно подготовиться к УЗИ желчевыводящих путей
Цели подготовки: уменьшение количества газа в кишечнике и максимальное наполнение желчного пузыря. Воздух экранирует прохождение ультразвуковых волн, поэтому раздутые петли кишечника затрудняют визуализацию. Предварительные процедуры особенно важны для пациентов с лишним весом и выраженным абдоминальным ожирением (отложение жира преимущественно на передней брюшной стенке).
Для снижения объема газов и уменьшения метеоризма рекомендуются следующие действия:
- Минимум за 3–4 дня до проведения диагностики исключить из своего рациона ржаной хлеб, цельное молоко, бобовые (фасоль, горох, чечевицу, нут), сырые овощи, фрукты, кондитерские изделия. Эти продукты богаты растительной клетчаткой, которая тяжело переваривается и вызывает повышенное газообразование.
- За 3 дня до УЗИ начать принимать ферментные препараты: Мезим или Фестал. Схема приема: по 2 таблетки з раза в сутки во время приема пищи.
-
За день до исследования выпить 9 капсул Эспумизана разделив их на три приема. Эспумизан – пеногаситель, препятствующий скоплению газа в кишечнике. - Исследование проводится натощак – за 8–10 часов до него нельзя принимать пищу. За 3–4 часа до процедуры не рекомендуется курить и пить любую жидкость.
Если проведение УЗИ планируется ребенку, то при отсутствии прямых указаний гастроэнтеролога подготовку ограничивают диетой с исключением пищевых волокон.
Проведение УЗИ желчного пузыря
Обследование проводится в положении больного лежа на спине. На кожу в области правого подреберья наносится специальный гель на водной основе. Его функция – облегчить перемещение датчика и убрать слой воздуха между сканером и кожей, препятствующий прохождению ультразвуковых волн.
При затрудненной визуализации желчного пузыря из-за петель кишечника больного попросят перевернуться на левый бок, а также задержать дыхание на глубоком вдохе. Длительность диагностики не превышает 10–15 минут. Заключение врача сразу выдается на руки пациенту.
Желчный пузырь сокращен: что это значит
В протоколе ультразвукового обследования можно прочитать такую фразу: на УЗИ определяется сокращенный желчный пузырь. Это значит, что врач не видит полости органа, так как количество желчи в нем минимально и стенки органа спались. В такой ситуации диагностика состояния стенок и полости органа невозможна. Рассмотрим основные причины этого явления.
Физиологические причины
Такая УЗИ картина возможна, если пациент поел или выпил воды перед ультразвуковым исследованием. Он мог забыть или не знать о том, что за 7–8 часов до диагностики нельзя принимать пищу. В результате при поступлении пищи в двенадцатиперстную кишку, происходит сокращение ЖП и рефлекторный выброс желчи в полость тонкого кишечника.
Пузырь опорожняется и становится недоступным для визуализации. Это не является признаком заболевания, но провести обследование придется в другой раз, с соблюдением всех правил подготовки, описанных выше.
Полезное видео
Какие симптомы свидетельствуют о проблемах с желчным можно узнать из этого видео.
Больной может не есть и не пить перед обследованием, но ЖП может быть сокращен из-за того, что пациент проходит курс лечения желчегонными препаратами. Повышая тонус мышечного слоя желчного пузыря, они способствуют его сокращению и выделению желчи. Прием таких средств даже накануне исследования может привести к спаданию стенок органа к моменту проведения диагностики. Это также не признак патологии, но для получения достоверных результатов исследование необходимо будет повторить.
Причины патологии у новорожденных
Сокращенный желчный пузырь у новорожденного, выявленный на УЗИ может быть следствием предшествующего кормления. В том случае, если достоверно известно, что обследование ребенка проводится натощак, то сокращенный желчный пузырь у грудничка означает возможную дискинезию желчных путей. Это патология, при которой нарушается рефлекторное выделение желчи, что вызывает проблемы с перевариванием и усвоением пищи, особенно с высоким содержанием жиров.
У новорожденных и грудных детей это нарушение связано с незрелостью вегетативной нервной регуляции, перинатальным повреждением нервной системы, родовой травмой. Оно проявляется гипертонусом не только скелетной мускулатуры, но и гладких мышц ЖКТ. Помимо сокращенного желчного пузыря у ребенка часто наблюдается заброс пищи из желудка в пищевод (желудочный рефлюкс), а также кишечный рефлюкс – поступление содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок.
Сокращенный желчный пузырь у взрослых – причины патологии
Причиной постоянно сокращенного ЖП могут быть следующие заболевания:
-
Хронический холецистит. После каждого обострения болезни на стенках органа возникают рубцовые изменения – последствия воспалительного процесса. При длительном течении патологии развивается рубцовая деформация пузыря с замещением полости органа соединительной тканью. - Хронический холангит. Воспаление желчных протоков приводит к их заращению и прекращению поступлению желчи в пузырь, что вызывает его спадение и последующую деформацию.
- Хронический калькулезный холецистит. При этом заболевании воспалительный процесс сопровождается образованием камней, заполняющих полость органа. В этом случае ЖП теряет свою функциональную активность и не способен быть депо желчи.
Источник
Дискинезия желчевыводящих путей у детей – нарушение деятельности желчного пузыря, сопровождающееся расстройством процессов образования и выделения желчи, что провоцирует ее застой. Вследствие этого происходит сбой в пищеварительном тракте, который при отсутствии лечения чреват серьезными осложнениями.
Дискинезия желчевыводящих путей у детей
Причины
Причины заболевания часто бывают связаны с:
- включением в рацион острой и жирной пищи;
- большими интервалами между приемом еды;
- перееданием или злоупотреблением сладостями на фоне гиподинамии – малоподвижного образа жизни.
Также спровоцировать приступы дискинезии способны:
- лямблиоз кишечника;
- пищевая аллергия;
- интоксикация организма;
- гельминтозы;
- болезни ЖКТ (язва, гастрит);
- стрессы, неврозы;
- вирусные гепатиты;
- сахарный диабет;
- генетическая предрасположенность.
В развитии ДЖВП особую роль отводят неврозам ЦНС, при которых нарушается процесс регуляции желчеобразования и выделения. Доминирование тонуса симпатического и парасимпатического отделов НС провоцирует спазмы или гипотонию сфинктеров желчевыводящих путей, по причине чего отток желчи нарушается, а ее состав и свойства претерпевают изменения.
Симптомы
Симптомы патологии проявляются по-разному, в зависимости от ее формы. Всего существуют две разновидности болезни: гипертоническая и гипотоническая ДЖВП.
Боль в правом подреберье – один из самых частых симптомов ДЖВП
Гипертоническая дискинезия сопровождается гипертонусом желчного пузыря и его протоков. Симптомы этой формы патологии проявляются:
- периодическими приступообразными болями в правом подреберье и зоне пупка, которые иногда способны иррадиировать в плечо или лопатку;
- непродолжительными диспептическими расстройствами: тошнотой, вздутием, изменением стула;
- приступами ВСД: упадком сил, перепадами настроения, плаксивостью, вспыльчивостью, цефалгией, тахикардией.
При пальпаторном исследовании зоны желчного пузыря определяется его болезненность, размеры печени находятся в пределах нормы.
У детей с гипотонической формой болезни наблюдается гипотонус и угнетение сократительной функции пораженного органа. Симптомы этой разновидности патологии проявляются:
- персистирующими, ноющими и распирающими болями в области правого подреберья или пупка;
- сухостью и чувством горечи во рту;
- отвращением к жирной и «тяжелой» пище;
- отрыжкой;
- тошнотой;
- рвотой (иногда);
- расстройствами стула – запорами или поносами.
Больной ребенок страдает от вегетативного синдрома. При пальпации живота может прослеживаться увеличение и атония больного органа.
Еще одна форма заболевания – смешанная. Для нее характерны сочетания проявлений гипертонической или гипотонической разновидностей дискинезии.
Диагностика
Приступ дискинезии можно заподозрить по субъективным жалобам ребенка или родителей. Подтвердить или опровергнуть диагноз помогут УЗИ желчного пузыря и его протоков, цистография.
При гиперфункции желчного пузыря фиксируется уменьшение органа в размерах, параллельно с этим отмечается ускорение процесса его опорожнения.
При гипокинезии орган, напротив, становится больше. Процесс его опорожнения протекает в нормальном или немного замедленном темпе.
В данных лабораторного исследования крови отклонения от нормальных показателей для ребенка отсутствуют.
В качестве дополнения к основной схеме обследования больному назначается копрограмма (анализ кала) для выявления яиц гельминтов и изучения общих параметров стула.
Лечение болезни, клинические рекомендации
Клинические рекомендации даются индивидуально, с учетом формы заболевания и степени выраженности симптоматики
ДЖВП может иметь первичную и вторичную этиологию. Во второй ситуации важно выяснить и устранить причины расстройства. По-другому полностью восстановить работу ЖП будет проблематично.
Схема основной терапии разрабатывается индивидуально, с учетом формы заболевания и степени выраженности симптоматики.
При гипертонической дискинезии детям назначают спазмолитические препараты с платифиллином, дротаверином или папаверином. Целесообразно использовать желчегонные средства, стимулирующие секрецию желчи. Подбираются преимущественно лекарства растительного происхождения – Аллохол, Холагон и др. Разрешено применять травяные отвары и фитосборы.
Основное лечение дополняется использованием седативных средств на основе валерианы лекарственной, пустырника, брома. Обязательно проводятся тепловые процедуры (сеансы озокерита или парафиновых аппликаций), физиотерапия, теплые хвойные ванны. При завершении острой фазы заболевания детям назначается курс ЛФК, проводимый под руководством инструктора.
Гипотоническая форма патологического процесса лечится при помощи медикаментов, ускоряющих отток желчи. Такой эффект достигается за счет употребления яичного желтка, ксилита, сорбита, сульфата магния. Устранить холестаз удается благодаря тюбажу по методике Демьянова. Детям назначаются препараты, обладающие тонизирующими свойствами: элеутерококк, Пантокрин. При стихании патологического процесса проводится курс стимулирующей физиотерапии, ЛФК и теплые углекислые ванны.
Диета
Диета является неотъемлемой частью терапии дискинезии ЖП у детей. В этом случае назначается диетический стол №5. Рацион должен быть щадящим, основываться на продуктах, обогащенных лицетином и обладающих липотропным воздействием:
- твороге;
- треске;
- яичном белке;
- гречке;
- моркови;
- салате;
- зеленом горошке.
При гипотоническом типе дискинезии диета должна основываться на включении в меню:
- домашних свежевыжатых соков с мякотью;
- фруктов;
- овощей;
- ягод;
- сливочного и растительного масла;
- минеральных вод: Ессентуков 17, Арзни и др (Ссхему приема минеральных вод надо взять у лечащего врача).
Родители должны обеспечить больному ребенку дробное питание. Принимать пищу нужно маленькими порциями по 5 раз в день. Еду следует готовить на пару, продукты перед термической обработкой необходимо измельчать, а если от дискинезии желчевыводящих путей страдают годовалые дети – перетирать до состояния пюре.
При гипертоническом типе болезни рекомендуется употребление вод низкой минерализации – Славянской, Ессентуков 4 или 20, Смирновской, Нарзана 7. Для ребенка напиток следует подогреть до температуры 40 °С.
При выраженном болевом синдроме ребенок должен соблюдать постельный режим. Если у пациента были выявлены инфекционно-воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта, назначается соответствующая терапия.
Народные рецепты
При ДЖВП действенными будут такие народные средства:
- Залить ложку геркулесовых хлопьев 50 мл крутого кипятка и настоять до тех пор, пока они не «набухнут». После остывания полученную кашицу можно давать ребенку. Употреблять блюдо необходимо за полчаса до основного приема пищи 2 раза в день – утром и вечером. Проводить такое лечение рекомендуется на протяжении всего курса медикаментозной терапии.
- Полезны для желчного пузыря и плоды шиповника. 1 ст. л. ягод размять до получения сока, залить стаканом кипятка и накрыть крышкой. Поставить смесь на медленный огонь и прокипятить 3–4 мин. Затем лекарство снять с плиты и настоять еще 3–4 часа. Готовый настой хорошо профильтровать и довести до первоначального объема кипяченой водой. Давать лекарство ребенку нужно 3 раза в день за полчаса до еды. Разовая доза – 100 мл настоя. В теплый, но не горячий, напиток можно добавить немного меда – он улучшит вкусовые качества лекарства. Шиповник обладает противовоспалительными свойствами и регулирует деятельность органов пищеварительного тракта.
Эти рецепты можно чередовать на протяжении всего курса лечения. Допускается также их сочетание, но перед этим родители больного ребенка должны проконсультироваться с педиатром или гастроэнтерологом.
Возможные осложнения
При отсутствии лечения такое заболевание способно спровоцировать развитие у ребенка:
- заболеваний 12-перстной кишки;
- гастрита;
- холецистита;
- печеночных патологий.
При гипотонической форме болезни возникает холестаз – застой желчи. Он способен привести к другим, не менее опасным, осложнениям – печеночной колике и желчнокаменной болезни. К тому же воспалительный процесс с желчного пузыря способен перейти на поджелудочную железу с последующим развитием острого панкреатита.
Профилактические мероприятия
Диета – основной помощник в лечении и профилактике дискинезии желчевыводящих путей
Для предотвращения первичного или повторного развития болезни у детей, врачи-педиатры и гастроэнтерологи рекомендуют уделить особое внимание рациону ребенка. Следует оградить его от употребления холодной или горячей пищи. Вместо этого в меню рекомендуется включить продукцию растительного происхождения – фрукты, овощи, ягоды, крупы и злаки.
Полезно употреблять кисломолочные изделия – творог, сметану, ряженку, кефир. По возможности, они должны быть не покупными, а домашними. Если у ребенка нет аллергии, ему нужно давать яйца – вареные или в виде парового омлета.
При отсутствии гиперчувствительности можно включать в рацион детей сливочное и растительные масла. Наряду с вышеперечисленными продуктами они помогают поддерживать тонус желчного пузыря в норме.
Дискинезия желчевыводящих путей – серьезное функциональное расстройство, симптомы которого трудно выявить на начальных стадиях развития болезни. Но если они были замечены, игнорировать их нельзя.
Если родители своевременно обратятся за врачебной помощью, патологию удастся излечить без последствий для детского здоровья. Главное – неотступно следовать клиническим рекомендациям, данным педиатром или детским гастроэнтерологом.
Читайте также: дисметаболическая нефропатия у детей
Источник
Заболевания желчевыводящих путей являются одной из распространенных причин возникновения боли в правом подреберье у детей.
Чаще встречаются функциональные нарушения билиарного тракта (путей оттока желчи), реже — заболевания воспалительной природы (холецистит, холангит).
Функциональные нарушения нормального оттока желчи могут способствовать развитию органической патологии со стороны желчевыводящей системы, печени, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки.
При этом не всегда удается установить первичность заболевания какого-либо из органов желудочно-кишечного тракта, так как между ними имеются очень сложные функциональные взаимоотношения.
В основе расстройств функций желчевыделительной системы лежат нарушения, характеризующиеся несогласованным, несвоевременным, недостаточным или чрезмерным сокращением желчного пузыря, желчных протоков и/или сфинктеров внепеченочных желчных протоков.
Причины
Для нормального функционирования желчевыводящих путей чрезвычайно важна синхронная, последовательная деятельность всего сфинктерного аппарата.
В зависимости от причин возникновения дисфункциональных расстройств выделяют первичные и вторичные дикинезии.
Первичные расстройства возникают в связи с врожденными аномалиями желчного пузыря, его стенок, протоков и сфинктеров (пучки продольных и циркулярных мышц).
Пороки развития желчного пузыря:
- удвоение;
- дивертикулы;
- фиксированные перегибы, особенно в области шейки;
- перетяжки;
- гипоплазия (значительное уменьшение в размерах).
Пороки внепеченочных желчных протоков и сфинктеров:
- атрезия (заращение) или гипоплазия желчных ходов;
- киста общего желчного протока;
- расширение желчных протоков;
- стеноз сфинктера Одди из-за врожденного фиброза.
Вторичные дисфункциональные билиарные расстройства возникают при различных заболеваниях органов брюшной полости:
- воспалительные заболевания желчного пузыря и желчных протоков (острые и хронические холециститы, холангиты);
- заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (гастродуодениты, язвенная болезнь)- хронический гастродуоденит у детей в 100% случаев сочетается с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта;
- заболевания поджелудочной железы;
- обменные нарушения – желчнокаменная болезнь, холестероз (отложения кристаллов желчных кислот на стенках желчного пузыря);
- гельминтозы (амебиаз, аскаридоз, лямблиоз);
- опухоли в системе желчевыводящих путей и поджелудочной железы;
- психоэмоциональные расстройства.
По статистике предрасполагающими факторами считаются:
- отягощенная наследственность по линии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки – у каждого третьего больного с данной патологией;
- раннее искусственное вскармливание – 76%;
- аллергия в анамнезе – 52% ;
- ранее перенесенная острая кишечная инфекция, хронические очаги – 25%;
- частые ОРВИ и антибактериальная терапия – 30%;
- неврологические нарушения выявлены у 24% больных.
Какие бывают нарушения у детей
Для обозначения нарушений функционирования желчевыводящей системы в настоящее время принят термин «дисфункциональные расстройства билиарного тракта» (Римский консенсус, 1999).
Дисфункцию билиарного тракта, согласно данной классификации, подразделяют на два типа:
- Дисфункцию желчного пузыря (по гипо- и гиперкинетическому типу).
- Дисфункцию сфинктера Одди (располагается на конце общего желчного протока и не только регулирует поступление желчи, панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, но и предохраняет протоки от рефлюксов содержимого кишки):
- спазм/стеноз сфинктера Одди;
- недостаточность сфинктера Одди.
Выделяют несколько вариантов нарушений моторной деятельности желчного пузыря и сфинктерного аппарата билиарного тракта:
- Гипотоническое (гипотоническая дискинезия) – обусловлена слабым сокращением желчного пузыря при нормальном или спастическом состоянии сфинктерного аппарата.
- Гипокинетическое (гипокинетическая дискинезия) характеризуется слабым сокращением желчного пузыря в сочетании со слабостью сфинктеров.
- Гипертоническая (гиперкинетическая) дискинезия характеризуется сильным сокращением желчного пузыря при недостаточном или нормальном состоянии сфинктерного аппарата.
У детей с преобладанием тонуса симпатической нервной системы чаще наблюдаются гипомоторные дисфункции с преобладанием парасимпатической — гипермоторные.
Симптомы
Клинические проявления у детей зависят от типа нарушений.
Гипертоническая дисфункция желчного пузызя или сфинктера Одди:
- Приступообразные, коликоподобные боли в правом подреберье или околопупочной области.
- Иногда боли отдают (иррадиируют) в спину или правую лопатку.
- Боли кратковременного характера.
- Боли связаны с погрешностями в диете (жирная, жаренная пища), стрессом, физическими нагрузками.
Общие симптомы проявляются в виде слабости, головных болей, раздражительности, потливости, повышенной утомляемости.
Гипотоническая дисфункция:
- Тупые, часто длительные боли в правом подреберье и/или околопупочной области (часто у дошкольников).
- Чувство давления, тяжести, распирания в брюшной полости.
- Тошнота, горечь во рту.
- Вздутие живота.
- Запоры.
Могут быть и бессимптомные формы дисфункции билиарного тракта, при этих формах возможно поражение и поджелудочной железы в виде реактивного панкреатита.
При любой из этих дисфункциональных расстройств возникает недостаточное выделение желчи в кишечник, что провоцирует:
- торможение двигательной функции кишечника;
- уменьшение всасывания кальция, витаминов;
- увеличение риска развития остеопороза;
- снижение уровня фибриногена;
- снижение уровня гемоглобина;
- возможно развитие язв, дисфункции половых желез.
Диагностика
При осмотре ребенка часто отмечается бледность, реже — сухость кожных покровов. Язык может быть обложен желто-коричневатым налетом. Возможны вздутие живота, увеличение размеров печени, положительные печеночные или пузырные симптомы. При наличии транзиторного застоя желчи — желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых, увеличение печени до 2–3 см из-под края реберной дуги, периодически — обесцвечивание (ахолия) стула.
Лабораторное обследование:
- клинический анализ крови;
- общий анализ крови;
- биохимический анализ крови (АсАТ, АлАТ, ЩФ);
- общий билирубин и его фракции;
- общий белок;
- холестерин;
- сиаловая и тимоловая проба;
- С-реактивный белок.
При дисфункции билиарного тракта в клиническом анализе крови обычно изменения не определяются. При воспалительных заболеваниях (холангит, холецистит) в крови наблюдаются лейкоцитоз с нейтрофилезом и палочкоядерным сдвигом, ускорение СОЭ.
При биохимическом исследовании крови у больных с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта существенных изменений не выявляется, а при наличии синдрома застоя желчи чаще всего отмечается повышение уровня общего и прямого билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, иногда умеренное повышение активности трансаминаз.
Инструментальное обследование
- УЗИ печени и желчных путей – занимает ведущее место среди других методов, применяемых для диагностики патологии желчевыводящих путей, оно может применяться у ребенка любого возраста и практически не имеет противопоказаний. Эхография позволяет определить расположение и форму желчного пузыря, его внешние контуры, состояние стенки, внутрипузырные патологические структуры, а также состояние печени, поджелудочной железы, селезенки. Для уточнения функционального состояния билиарного тракта используют УЗИ с оценкой функции желчного пузыря и сфинктера Одди.
- МРТ (безконтрастная) – проводится если необходимо изучение изображения желчного пузыря в разных проекциях .
- Радионуклидная диагностика – показаниями к проведению исследования печени у детей являются абдоминальный болевой синдром и увеличение печени, если УЗИ не позволяет установить диагноз. Относительным противопоказанием к гепатохолесцинтиграфии является повышенный уровень прямого билирубина сыворотки крови, так как некоторые производные ИДА (ХИДА, МЕЗИДА) конкурируют с билирубином за связь с белком крови, тем самым снижая информативность метода у детей с гипербилирубинемией.
Лечение
При дисфункциональных расстройствах билиарного тракта лечение не может быть стандартным, оно должно быть комплексным, в зависимости от формы и характера основного заболевания желудочно-кишечного тракта. При выявлении дисфункциональных расстройств необходимо составить индивидуальный план лечения в период обострения и восстановительной терапии.
Все лекарственные препараты и немедикаментозные методы назначаются врачом и проводятся под его динамическим наблюдением.
Источник