Вариантная анатомия желчного пузыря
Хирургическая анатомия желчного пузыря и пузырного протока.Guy de Chauliac (1300—13681, знаменитый хирург из Авиньона (Франция), констатировал: «Хорошая операция не может быть выполнена без знания анатомии». Знание анатомии очень важно в хирургии желчных путей. Хирурги, оперирующие на желчных путях, сталкиваются с бесчисленными анатомическими вариантами, которые встречаются в воротах печени и внепеченочных желчных структурах. Хирург должен хорошо знать нормальную анатомию и наиболее часто встречающиеся отклонения. Перед перевязкой или рассечением каждую анатомическую структуру нужно тщательно идентифицировать, чтобы избежать фатальных последствий. Желчный пузырь расположен на нижней поверхности печени и удерживается в своем ложе брюшиной. Линия, разделяющая правую и левую доли печени, проходит через ложе желчного пузыря. Желчный пузырь имеет форму грушевидного мешка длиной 8—12 см и диаметром до 4—5 см, емкость его составляет от 30 до 50 мл. Когда пузырь растягивается, его емкость может увелиш-таться до 200 мл. Желчный пузырь принимает и концентрирует желчь. В норме он голубоватого цвета, который образован комбинацией полупрозрачных стенок и содержащейся в нем желчи. При воспалении стенки мутнеют и полупрозрачность теряется. Желчный пузырь разделяют на три сегмента, не имеющие точного разграничения: дно, тело и воронку.
2. Тело желчного пузыря расположено задном, и при удалении от дна его диаметр прогрессивно уменьшается. Тело покрыто брюшиной не полностью, она связывает его с нижней поверхностью печени. Таким образом, нижняя поверхность желчного пузыря покрыта брюшиной, в то время как верхняя часть соприкасается с нижней поверхностью печени, от которой она отделена слоем рыхлой соединительной ткани. Через нее проходят кровеносные и лимфатические сосуды, нервные волокна, а иногда добавочные печеночные протоки. При холецистэктомии хирургу нужно разделить эту рыхлую соединительную ткань, что позволит оперировать с минимальной кровопотерей. При различных патологических процессах пространство между печенью и пузырем облитерировано. При этом часто травмируется паренхима печени, что приводит к кровотечению. 3. Воронка — это третья часть желчного пузыря, которая следует за телом. Диаметр ее постепенно уменьшается. Этот сегмент пузыря полностью покрыт брюшиной. Он находится в пределах печеночно-двенадцатиперстной связки и обычно выступает кпереди. Воронку иногда называют карманом Гартмана (Hartmann(. Но мы полагаем, что карман Гартмана — это результат патологического процесса, вызванного ущемлением конкремента в нижней части воронки или в шейке желчного пузыря. Это приводит к расширению устья и формированию кармана Гартмана, что, в свою очередь, способствует образованию спаек с пузырным и общим желчным протоками и затрудняет проведение холецистэктомии. Карман Гартмана нужно рассматривать как патологическое изменение, так как нормальная воронка не имеет формы кармана. Желчный пузырь состоит из слоя высоких цилиндрических эпителиальных клеток, гонкого фиброзно-мышечного слоя, состоящего из продольных, циркулярных и косых мышечных волокон, и фиброзной ткани, покрывающей слизистую оболочку. Желчный пузырь не имеет подслизистой и мышечно-слизистой оболочек. Он не содержит слизистых желез (иногда могут присутствовать единичные слизистые железы, количество которых несколько увеличивается при воспалении; эти слизистые железы располагаются почти исключительно в шейке). Фиброзно-мышечный слой покрыт слоем рыхлой соединительной ткани, через которую проникают кровеносные, лимфатические сосуды и нервы. Чтобы выполнить субсерозную холецистэктомию. необходимо найти этот рыхлый слой, который является продолжением ткани, отделяющей желчный пузырь от печени в печеночном ложе. Воронка переходит в шейку длиной 15—20 мм, образуя острый угол, открытый вверх. Пузырный проток соединяет желчный пузырь с печеночным протоком. При слиянии его с общим печеночным протоком образуется общий желчный проток. Длина пузырного протока 4—6 см, иногда она может достигать 10—12 см. Проток может быть коротким плп совсем отсутствовать. Проксимальный его диаметр обычно равен 2—2.5 мм, что несколько меньше его дистального диаметра, который составляет около 3 мм. Снаружи он кажется неравномерным и скрученным, особенно в проксимальной половине плп двух третях, из-за наличия внутри протока клапанов Гейстера (Heister). Клапаны Гейстера имеют полулунную форму и расположены в чередующейся последовательности, что создает впечатление непрерывной спирали. На самом деле клапаны отделены друг от друга. Клапаны Гейстера регулируют поток желчи между желчным пузырем и желчными протоками. Пузырный проток обычно соединяется с печеночным протоком под острым углом в верхней половине печеночно-двенадцатиперстной связки, чаще по правому краю печеночного протока, формируя пузырно-печеночный угол. Пузырный проток может входить в общий желчный проток перпендикулярно. Иногда он идет параллельно с печеночным протоком и соединяется с ним позади начальной части двенадцатиперстной кишки, в области поджелудочной железы, и даже в большом дуоденальном сосочке плп вблизи него, формируя параллельное соединение. Иногда он соединяется с печеночным протоком впереди плп позади него, входит в проток по левому краю плп на его передней стенке. Это вращение по отношению к печеночному протоку было названо спиральным сращением. Такое сращение может вызывать печеночный синдром Mirizzi. Изредка пузырный проток впадает в правый плп левый печеночный проток. Хирургическая анатомия печеночного протокаЖелчные протоки берут свое начало в печени в виде желчных канальцев, которые получают желчь, выделяемую печеночными клетками. Соединяясь между собой, они образуют протоки все большего диаметра, формируя правый и левый печеночный протоки, идущие, соответственно, из правой и левой долей печени. Обычно, выходя из печени, протоки соединяются и формируют общий печеночный проток. Правый печеночный проток обычно больше расположен внутри печени, чем левый. Длина общего печеночного протока очень изменчива и зависит от уровня соединения левого и правого печеночных протоков, а также от уровня его соединения с пузырным протоком для формирования общего желчного протока. Длина общего печеночного протока обычно составляет 2—4 см, хотя и длина в 8 см — не редкость. Диаметр общего печеночного и общего желчного протоков чаще всего составляет 6—8 мм. Нормальный диаметр может достигать 12 мм. Некоторые авторы показывают, что протоки нормального диаметра могут содержать конкременты. Очевидно, имеется частичное совпадение размера и диаметра нормальных и патологически измененных желчных протоков. У пациентов, подвергшихся холецистэктомии, а также у пожилых людей диаметр общего желчного протока может увеличиваться. Печеночный проток поверх собственной пластинки, содержащей слизистые железы, покрыт высоким цилиндрическим эпителием. Слизистая оболочка покрыта слоем фиброэластической ткани, содержащей некоторое количество мышечных волокон. Mirizzi описал сфинктер в дистальной части печеночного протока. Поскольку мышечные клетки не бьши найдены, он назвал его функциональным сфинктером общего печеночного протока (27, 28, 29, 32). Hang (23), Geneser (39), Guy Albot (39), Chikiar (10, 11), Hollinshed и другие авторы (19) продемонстрировали наличие мышечных волоки в печеночном протоке. Для выявления этих мышечных волокон после получения образца необходимо немедленно перейти к фиксации ткани, поскольку в желчном и панкреатическом протоках быстро быстро наступает аутолиз. Помня об этих предосторожностях, вместе с доктором Zuckerberg мы подтвердили присутствие в печеночном протоке мышечных волокон. Видео урок анатомии внепеченочных желчных путейПри проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь – Также рекомендуем “Хирургическая анатомия общего желчного протока. Фатеров сосочек и его изучение.” Оглавление темы “Хирургия желчных путей.”: |
Источник
Библиографическое описание:
Свиридов, А. А. Вариантная анатомия формы печени, желчного пузыря и внепечёночных желчных протоков у новорождённых и грудных детей / А. А. Свиридов, Е. О. Клестова, С. Н. Стронина. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2015. — № 18 (98). — С. 68-70. — URL: https://moluch.ru/archive/98/22032/ (дата обращения: 15.11.2020).
Заболевания печени, желчного пузыря и желчевыводящих протоков занимают одно из ведущих мест в абдоминальной хирургии детского возраста. Увеличение числа больных с врождённой и приобретённой патологией желчевыводящих путей сопровождается неуклонным ростом частоты оперативных вмешательств на гепатобилиарной зоне. Развитие лапароскопических и малоинвазивных техник, в том числе и при пороках развития желчевыводящих протоков, требует уточнения и детализации установленных ранее критериев вариантной анатомии этой области [5]. Несмотря на множество работ, посвящённых вариантной анатомии печени и желчевыводящих протоков у взрослых, практически не отражены данные вопросы у новорожденных и грудных детей. Анализ литературных данных об анатомии гепатобилиарной зоны у новорожденных и детей показал, что имеются противоречивые мнения о макромикроскопическом строении протоков и сосудов, а также их расположении. Простое экстраполирование знаний с взрослых на детей весьма ошибочно по причине вариабельности возрастной анатомии печени: с ростом организма изменяется форма и размер печени с неминуемым изменением топографических отношений и относительных размеров как самой печени, так и сосудов и желчевыводящих протоков [1,3]. В связи с этим нами принято решение изучить вариантную анатомию и макроскопическое строение печени, желчного пузыря и желчевыводящих протоков у плодов, новорожденных и грудных детей.
Исследование проведено на базе отделения детской патологии ОГКУЗ «Белгородское патологоанатомическое бюро», и секционной кафедры общей хирургии с курсом оперативной хирургии и топографической анатомии НИУ БелГУ. Материалом для исследований служили органокомплексы брюшной полости, взятые от 35 трупов плодов, новорожденных и детей до 1 года обоего пола, умерших по причинам, не связанным с патологией печени и желчных протоков.
Исследование вариантной анатомии формы печени, желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков проводили с использованием методов анатомического препарирования и морфометрии. В изъятых органокомплексах оценивали форму и размер желчного пузыря, печени и её долей. Далее выполняли препаровку печёночно-двенадцатиперстной связки по общепринятой методике, выделяли желчные протоки и сосуды печени.
После препарирования измеряли размеры, оценивали взаимоотношение внепеченочных желчных протоков. Варианты размеров и анатомических взаимодействий вносили в протокол. Полученный в результате исследований цифровой массив данных был обработан в среде пакета статистического анализа MedStat.
В нашем исследовании масса печени у плодов и новорождённых детей составила 162±7,6 г, что соответствует 5,56 % от массы тела. У грудных детей этот показатель составил 354±34,8 г (4,54 %). Изучение размеров правой и левой долей печени показало, что у новорождённых детей эти показатели примерно сопоставимы или правая доля преобладает незначительно. Вследствие сглаженности висцеральной поверхности, границы хвостатой и квадратной долей не выражены.
По конфигурации нижней поверхности печени можно различать широкую, продолговатую, треугольную и неправильную формы. В нашем исследовании у 31 (88,6 %) ребёнка мы наблюдали широкую (овальную) форму печени, которая в большинстве случаев при росте ребёнка приобретает продолговатую конфигурацию, треугольную — в одном случае (2,9 %) и неправильную, когда имеются множественные перетяжки и значительное выстояние отдельных сегментов — у трёх детей (8,6 %).
Для практической хирургии важной является форма ворот печени. Принято различать закрытый, открытый и промежуточный варианты [1]. При оценке данного параметра установлено, что у 26 (74,3 %) детей ворота печени имели закрытую форму, у 8 (22,9 %) — промежуточную и 1 (2,9 %) — закрытый тип. При операциях на печёночной ножке также большое значение имеет взаимное расположение ворот печени с передним краем. В большинстве наблюдений мы выявили смещение ворот кзади, что наряду с выступающим вперёд и книзу передним краем печени серьёзно затрудняет хирургический доступ в этой анатомической зоне.
При изучении формы и положения желчного пузыря установлено, что у 27 (77,1 %) детей он имел цилиндрическую форму, у 4 (11,4 %) — грушевидную, у 3 (8,6 %) детей — веретенообразную, и у одного ребёнка (2,9 %) наблюдалась S-образная конфигурация. Длина его составляла в среднем 1,7±0,5 см, ширина — 1,4±0,2 см. В большинстве случаев желчный пузырь находился в одноимённой ямке и был углублен в паренхиму печени не более чем на ½ диаметра, однако у одного ребёнка желчный пузырь выступал за висцеральную поверхность на ¾ диаметра. В отличие от взрослых, у детей раннего возраста дно желчного пузыря не выходит за край печени, лишь в двух наблюдениях оно было близко к переднему краю.
Кровоснабжение печени осуществлялось по собственной печёночной артерии и воротной вене. Общая печёночная артерия начиналась от чревного ствола в 34 (97,1 %) случаях и в 1 (2,9 %) — непосредственно от брюшной аорты. Внутри связки после отделения от общей печёночной артерии, у 35 (100 %) детей, собственная печёночная артерия следовала вертикально вверх, впереди и слева от общего желчного протока, который занимал свободный край связки.
Воротная вена образовывалась во всех случаях позади и слева от головки поджелудочной железы из слияния верхней брыжеечной и селезёночных вен. От поджелудочной железы воротная вена направлялась вверх и вправо, позади верхней части двенадцатиперстной кишки, а затем в толще гепатодуоденальной связки, позади печёночных артерий, слева и сзади от желчного протока. Её длина в среднем составила 2,2±0,4 см.
Собственная печёночная артерия начиналась от общей печёночной и направлялась к воротам печени в толще связки, слева от общего желчного протока и несколько кпереди от воротной вены. Проксимальнее к воротам печени собственная печёночная артерия делилась на правую печёночную, идущую позади общего печёночного протока и входящую в треугольник Кало, и левую печёночную артерию. В 32 (91,4 %) случаях правая печёночная артерия проходила позади общего печёночного протока.
У всех детей пузырная артерия начиналась от правой печёночной артерии, в пределах треугольника Кало, в углу между печёночным и пузырным протоком. Артерия у 26 (74,3 %) детей проходила впереди общего желчного протока и лишь у 6 (17,1 %) детей — позади него.
В 100 % случаев, выходя из печени, внутрипечёночные желчные протоки соединялись и формировали общий печёночный проток. Обнаружено, что в формировании данного протока принимало участие от 2 до 3 протоков, а правый печеночный проток, как правило, короче левого. Длина общего печёночного протока была достаточно вариабельна, составила в среднем 1,1±0,4 см, и зависела от уровня соединения с пузырным протоком, а также от уровня соединения левого и правого печёночного протоков.
Пузырный проток в 34 (97,1 %) случаях имел типичный вариант впадения, а у одного ребёнка (2,9 %) впадал в правый печёночный проток. У новорожденных длина пузырного протока составила 0,9±0,4 см. У одного ребёнка в процессе выделения нами желчного пузыря был обнаружен канал Люшка.
Средняя длина общего желчного протока составила 1,8±0,5 см. Во всех случаях он формировался на уровне шейки желчного пузыря: пузырный проток делал изгиб вниз и под острым углом сливался с общим печёночным протоком, располагаясь по свободному краю печёночно-двенадцатиперстной связки. Направляясь вниз, общий желчный проток располагался позади начальной части двенадцатиперстной кишки, продолжаясь затем вниз и вправо. Проходя вдоль туннеля, образованного головкой поджелудочной железы и началом нисходящей части двенадцатиперстной кишки, общий желчный проток соединялся с панкреатическим протоком, формируя при этом общий канал, который открывался в двенадцатиперстную кишку большим дуоденальным сосочком. В 32 (91,4 %) случаях наблюдений общий желчный и панкреатический протоки соединялись вскоре после проникновения в двенадцатиперстную кишку, образуя при этом короткий общий тракт, а у 3 (8,6 %) детей протоки соединялись на более высоком уровне, перед входом в стенку двенадцатиперстной кишки, формируя более длинный общий канал. Случаев, когда общий желчный и панкреатический протоки не соединяются, в нашем исследовании, не выявлено.
Таким образом, нами отмечена высокая вариабельность возрастной анатомии печени, её формы и размеров, а также топографические взаимоотношения и относительные размеры анатомических структур гепатобилиарной зоны. Как следствие, непозволительно применять простое экстраполирование знаний топографической анатомии взрослых на детей, что необходимо учитывать при проведении оперативных вмешательств в детской практике.
Литература:
1. Анатомия внутрипеченочных желчных протоков, вариантность строения / А. В. Семенков, С. А. Бекбауов, А. В. Филин и др. // Хирургия. — 2009. — № 8. — С. 67–72.
2. Ашкрафт К. У. Детская хирургия в 3 т. / Ашкрафт К. У., Холдер Т. М. — СПб., Хардфорд, 1996. — 384 с.
3. Баиров Г. А. Хирургия печени и желчных протоков у детей / Г. А. Баиров, А. Г. Пугачев, А. П. Шапкина. — Л.: Медицина, 1970. — 278 с.
4. Детская оперативная хирургия: Практическое руководство / Под. ред. В. Д. Тихомировой. — М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2011. — 872 с.
5. Дронов А. Ф. Лапароскопия в диагностике у новорожденных и грудных детей и их лечении / Дронов А. Ф., Холостова В. В. // Эндоскоп. хир. –2004. — № 6. — С. 35–38.
6. Should open Kasai portoenterostomy be perfonned for biliary atresia in the era of laporoscopy? / Wong K. K., Chung P. H., Chan K. L. et al. // Pediatr. Surg. Int. — 2008. — № 24. — P. 931–933.
Основные термины (генерируются автоматически): двенадцатиперстная кишка, общий желчный проток, ребенок, пузырный проток, воротная вена, общий печеночный проток, проток, панкреатический проток, поджелудочная железа, пузырь.
Источник