Видео лапароскопического удаления желчного пузыря
В ряде случаев холецистэктомия – необходимая операция, проведение которой поможет пациенту избавиться от назойливых болей в правом подреберье и вернуться к полноценной жизни с некоторыми ограничениями. Если операция по удалению желчного пузыря проводиться планово, тогда ей предшествует подготовка. В экстренных случаях, когда есть угроза жизни пострадавшего, желчный пузырь вырезают экстренно, проведя предварительно УЗИ.
Холецистэктомия: что это такое
Желчный пузырь – это орган, накапливающий внутри себя секрет печени. Желчь представляет собой жидкость, выводящую из организма токсины, холестерин и билирубин. Вообще желчный пузырь необходимый компонент пищеварительной цепи, принимающий участие в расщепление потребляемой пищи и всасывании полезных веществ. Но, жить без него человек может и в ряде случае, его удаление – адекватное решение, позволяющее заметно повысить качество жизни.
Нарушение функций желчного пузыря провоцирует возникновение серьезных патологических процессов. Некоторые из них можно откорректировать медикаментозным путем и питанием. В ряде случаев, консервативная терапия не дает результата, тогда проводится операция по удалению желчного пузыря, именуемая холецистэктомией.
Особенности выполнения манипуляции
При этом вмешательство может быть рядовым (плановым) и экстренным. Первое медики считают предпочтительным, потому что, имея четкую дату и время проведения резекции, они способны грамотно распределить время на подготовку. Это важный момент, снижающий риск осложнений в послеоперационном периоде и сокращающий время холецистэктомии. Экстренную операцию по удалению желчного пузыря проводят, если оценивают состояние пациента как критическое, выявляют угрозу жизни.
В последнем случае проводится минимальная подготовка. В зависимости от возраста больного определяется тип используемого наркоза. Если позволяет время, проводится УЗИ органов брюшной полости. Когда состояние больного расценивается как критическое, вмешательство начинают с диагностической лапароскопии. Положение тканей визуализируют, используя камеру на оборудовании. Если подтверждается необходимость удаления желчного пузыря, проводят лапаротомию.
Показания для проведения
Основным показанием для удаления желчного пузыря является образование множества конкрементов в его полости. Если состояние больного оценивают как стабильное, сперва применяют щадящие методы борьбы с болезнью. Пациенту рекомендуют прием медикаментов, способных раздробить тела, назначают специальную диету. Если такие методы не приводят к улучшению, камень дробят ультразвуком или лазером(если нет противопоказаний).
Прямым показанием для радикального воздействия является заметное снижение функциональных возможностей органа. Желчный пузырь способен стать источником патологических процессов, при которых воспаление распространяется на другие, ранее здоровые органы. Показания для лапароскопического или лапаротомического (открытого) удаления желчного пузыря – следующие:
- закупорка протоков конкрементов;
- острый холецистит, провоцирующий резкое ухудшение самочувствия больного;
- полное перекрытие желчных протоков;
- длительные или периодические приступы желчной колики;
- продолжительное течение желчнокаменной болезни;
- выявление солей кальция в тканях пузыря;
- перенасыщение стенок желчного пузыря холестерином;
- наличие полипов на слизистых оболочках органа;
- развитие вторичного панкреатита.
Перечисленные состояния опасны для здоровья и жизни пациента. Если проигнорировать необходимость экстренного или планового хирургического вмешательства, не исключено возникновение серьезных осложнений, таких как: абсцесс, воспаление желчных протоков, печеночная или почечная недостаточность, дуоденостаз.
Противопоказания к процедуре
Перечень основных противопоказаний для проведения операции по удалению желчного пузыря:
- сердечная недостаточность, протекающая в острой форме;
- перенесенный инфаркт и инсульт, менее 6 месяцев назад;
- блокировка пузырных протоков;
- наличие тяжелых хронических заболеваний;
- радикально низкие показатели свертываемости крови;
- перенесенный обширный инфаркт;
- перитонит или скопление лимфы в брюшной полости;
- период беременности у женщин;
- отдельные врожденные аномалии строения желчного пузыря.
При обнаружении показаний для вмешательства у больного преклонного возраста, описанные выше противопоказания не учитывают. Отказ от холецистэктомии возможен при обнаружении серьезных соматических проблем, недавно перенесенном наркозе и наличие гноя в полости. В таких ситуациях момент проведения откладывают на некоторое время, облегчают состояние больного медикаментозно и готовятся к плановой операции в допустимые сроки.
Применение щадящей оперативной методики – лапароскопия желчного пузыря рекомендовано в течение первых 3 суток после обострения холецистита. Длительное промедление в этом вопросе может стать поводом для отказа от этой техники. Связано это с тем, что видеолапароскопический прибор лучше всего визуализирует ход операции при наличии заметных проблем. Если обострение будет снято, возрастает риск ошибки в ходе вмешательства.
Ход операции
Лапароскопическую холецистэктомию рассматривают как более популярный метод удаления желчного пузыря. Преимущество этого способа в том, что надрез брюшной полости – минимальный. Лапароскопическая операция позволяет изъять желчный пузырь с минимальными кровопотерями. Восстановление проходит быстро и безболезненно в сравнении с классической полостной операцией.
В отдельных случаях методика недоступна. Например, операцию по этой технике редко проводят пациентам преклонного возраста, людям с осложненным течением болезни. Нередко хирургу в процессе вмешательства приходится принимать решение о смене техники, вместо лапароскопии проводить лапаротомию. Решение принимают при выявлении осложнений в виде спаек и инфильтратов.
Перечень основных преимуществ лапароскопической техники:
- детальная визуализация оперируемой области на экране;
- отсутствие выраженного болевого синдрома у больного в период восстановления;
- минимальное повреждение тканей брюшной стенки;
- короткий период госпитализации (для молодых – до 4 суток, для пожилых – 7-10 дней);
- снижение риска образования грыж и развития спаечного процесса;
- быстрое восстановление трудоспособности.
Заявлять о полной безопасности этого метода не стоит. Как и в случае с классической лапаротомией, присутствует риск присоединения инфекции и кровотечения в ходе вмешательства. При недостаточной компетентности, хирург может проколоть внутренние органы инструментами. Метод не позволяет освободить желчные протоки, перекрытые камнями.
Подготовка пациента
Если вмешательство – плановое, ему предшествует некоторая подготовка. Пациент должен сдать лабораторные пробы и пройти следующие инструментальные обследования:
- общий анализ крови и биохимия;
- общий анализ мочи;
- рентген грудной клетки или флюорография;
- электрокардиография или УЗИ сердца;
- анализ крови на свертываемость;
- проверка на ВИЧ, сифилис и гепатит.
Все анализы советуют сдать за 1-2 недели до операции. Если больной лежит в стационаре, его подготовкой займется персонал клиники, обеспечив посещение всех необходимых процедур.
За неделю до операции по удалению желчного пузыря пациент должен соблюдать определенные ограничения. Из меню убирают продукты, способные усиливать газообразование в кишечнике: капуста, бобовые и зерновые, газированная вода, кефир и другая кисломолочка. Врач может рекомендовать прием ферментов, восстанавливающих пищеварение и антикоагулянтов. Если больной принимает какие-либо препараты на постоянной основе, об этом он должен сообщить врачу.
За 12 часов до операции больной соблюдает строгую диету, отказывается от воды и пищи. При сильной жажде допустимо лишь прополоскать ротовую полость. Подобные ограничения связаны с использованием общей анестезии, если в желудке будет содержимое, больного может стошнить. За день до операции с живота удаляют волосы, непосредственно перед вмешательством, участок промывают антибактериальным мылом.
Хирургические мероприятия
Лапароскопическая холецистэктомия проводится в стерильных условиях операционной под общим наркозом. Основные этапы мероприятия:
- В желудок устанавливают зонд, а в мочевой пузырь катетер. Для профилактики тромбов, на ноги надевают специальное белье.
- В полость живота искусственно накачивают углекислый газ, чтобы упростить работу хирурга.
- В 3-4 точках на брюшине проделывают проколы, чтобы ввести специальные инструменты и видеосканер для контроля.
- Пузырь убирают от тканей, блокируют печеночный проток и пережимают артерию скобами.
- Иссекают желчный пузырь и извлекают через разрез. Поврежденные ткани удаляют, сосуды коагулируют.
- Полость промывают антисептиком.
- Удаляют инструменты из отверстий.
- Полученные разрезы зашивают, накладывая швы снаружи и между пластами кожи.
Процедуру рассматривают как безопасную. Все этапы лапароскопической холецистэктомии контролируются при помощи микроскопической камеры, помещенной в живот. Несмотря на высокую точность, осложнения иногда проявляются и бывают довольно серьезными. Подробнее, как происходит лапароскопическая операция по удалению желчного пузыря на видео.
Извлечение органа
Пораженный желчный пузырь извлекают посредством 3-4 разрезов с длиной до 1 см. такие надрезы именуют проколами, необходимыми для внедрения инструментов хирурга в брюшную полость. После завершения послеоперационного периода разрезы затягиваются рубцом, который едва заметен. Сама холецистэктомия длится не более полутора часов. Время работы может значительно увеличиться при обнаружении конкрементов в желчных протоках.
Возможные осложнения
Безусловно, удаление полноценного желчного пузыря не проходит бесследно для организма человека. В раннем и позднем послеоперационном периоде, пациент может столкнуться с рядом осложнений, способных повлиять на его самочувствие. Отдельные из них считают опасными, они способны приводить к необратимым последствиям, вплоть до летального исхода, потому врачи контролируют состояние больного до выписки. Дома контроль ложиться на его плечи, важно вовремя выявить проблему и озаботиться ее устранением. К перечню возможных проблем относят:
- Повреждение общего протока желчного пузыря при его резекции. Основная причина в некомпетентности оперирующего хирурга. Проблема также может возникать из-за наличия аномалий строения органов билиарной системы пациента, но этот фактор надо учитывать, планируя операцию по удалению желчного пузыря. Опытный хирург выявит проблему в ходе лапароскопической холецистэктомии, и тут же перейдет на полосное вмешательство. При игнорировании проблемы возникают риски, желчь проникает в брюшное пространство, состояние пациента быстро ухудшается, экстренным образом проводится повторное вмешательство.
- Поражение крупных сосудов брюшной полости. Происходит при неосторожном введении инструментов в полость. Опасность заключается в обильном кровотечении, но риски – минимальны, проблема возникает реже, чем при классическом вмешательстве.
- Инфицирование раневой площади. На поверхность может попасть инфекция и тогда шов начнет загнивать. Использование местных антибиотиков и антисептиков может оказаться не эффективным. Проявляется резкое ухудшение самочувствия, поднимается температура, кожа бледнеет, отмечается болезненность, выделяется гной.
- Повреждение внутренних органов. Возникает вероятность повреждения органов, расположенных в брюшной полости: кишечника, желудка, печени мочевого пузыря. В этом случае, вся ответственность ложиться на хирурга, скорее всего, у него недостаточно опыта для проведения лапароскопии.
- Желчный перитонит. Проблема прогрессирует, когда желчные протоки пузыря перевязаны не герметично. Нарушается естественный отток секрета из полости.
Осложнения такого характера с одинаковой частотой проявляются у мужчин и женщин. Заподозрить их развитие можно по ухудшению общего самочувствия. Изначально пациента беспокоит боль в правом подреберье, имеющая характер спазма. У пострадавшего повышается температура, появляется понос и рвота, возможна желтуха. Перечисленные признаки сигнализируют о том, что пострадавшему нужно обратиться к врачу в экстренном порядке.
Постхолецистэктомический синдром
Постхолецистэктомический синдром это не заболевание, а специфическое состояние, спровоцированное общей перестройкой организма, его пробой жить без желчного пузыря. В первые несколько недель после операции, пациенты могут не ощущать заметного улучшения. Возможно, проявление характерных болей в области правого подреберья, которые по-прежнему купируются спазмолитиками.
Возможно возникновение заметных расстройств пищеварения. Повышается интенсивность образования газов в кишечнике, увеличивается частота позывов к дефекации. Возможна рвота из желтушность покровов кожи и склер глаз. Не всегда проблема устраняется быстро, пациент может долгое время страдать от диареи.
В отдельных случаях также состояние считают нормой, но определяется этот факт после проведения инструментальных обследований. Пациенту будет рекомендована фиброгастродуоденоскопия и УЗИ органов брюшной полости, чтобы исключить вероятность распространения инфекции на другие органы. Специфическое лечение – отсутствует, силы направляют на устранение общих симптомов. Пациентам рекомендуют принимать ферменты, чтобы активизировать пищеварение, спазмолитики, чтобы снять боль.
Если проблема подтверждена диагностически, то есть, выявлены осложнения, решение проблемы может быть хирургическим. Пациенту проводят дренирование желчных протоков для восстановления их проходимости, возможна операция по улучшению сократительной способности сфинктеров Одди.
Сбой в работе внутренних органов
Работоспособность органов желудочно-кишечного тракта после проведения холецистэктомии снижается. Это объясняется тем, что операция – это радикальное вмешательство в работу организма, а удаление какого-либо органа вовсе не может пройти бесследно. У многих пациентов после проведения операции прослеживается заметный прирост бактериальной флоры в пищеварительном тракте, наблюдается обсеменение патогенами тонкой кишки.
Общее состояние пациента заметно ухудшается в результате появления таких симптомов:
- нарушение общей регуляции температуры тела (характерен озноб, пациента бросает в жар и холод);
- наблюдаются заметные расстройства пищеварения, понос сменяется запором;
- возможна рвота, по утрам больного беспокоит тошнота;
- употребление «тяжелой» пищи чревато сильной изжогой;
- прооперированный пациент не ощущает голода.
Основные сбои в работе внутренних органов проявляются со стороны желудочно-кишечного тракта. Чаще всего они имеют временный характер и прослеживаются из-за попыток организма приспособиться к новому ритму работы. Для полноценного восстановления организму необходимо время, часто от момента проведения вмешательства проходит около 2-6 месяцев. Стоит отметить, что у больных преклонного возраста некоторые симптомы могут сохраняться из-за нарушений в работе или имеющихся заболеваний ЖКТ и билиарной системы.
Заражение тканей после удаления
Главная опасность инфицирования тканей и внутренних органов при проведении операции заключается в риске развития сепсиса. Купировать подобное осложнение довольно сложно, потому проблема имеет высокий процент летальности. Ввиду подобной особенности пациентам после операции рекомендуют оставаться в больнице в течение 7 дней. Так медработники смогут контролировать их состояние. Выявить ухудшение самочувствия после выписки помогут такие признаки: бледность кожи, повышение температуры тела, слабость, возможна тошнота. Медлить в этом случае нельзя, стоит вызывать бригаду скорой помощи безотлагательно.
Восстановление пациента
Удаление желчного пузыря – это сложная, полноценная операция, требующая продолжительного восстановления. В зависимости от выбранного метода различается длина реабилитация. Самый благоприятный прогноз при лапароскопической холецистэктомии – не более 2 недель для пожилых пациентов. Общая полостная операция имеет другие сроки. Полное восстановление способно отнять несколько месяцев.
Ускорить момент наступления полной ремиссии помогут слаженные действия врачей и самого пациента. Медики должны контролировать самочувствие больного, направлять его на анализы и на инструментальную диагностику. Сам пациент не должен пренебрегать основными рекомендациями:
- соблюдать основные правила здорового питания;
- отказаться от всех вредных привычек;
- ограничить физическую активность, но не исключить ее;
- ежедневно пить воду в достаточных количествах;
- в начале реабилитации больше лежать;
- сразу сообщать врачу об ухудшении собственного самочувствия;
- регулярно проходить обследования.
Лапароскопическую операцию по удалению желчного пузыря пациентам рекомендуют как лучшее решение. Методика – малоинвазивная, что позволяет заметно снизить риск развития инфекционных процессов и других осложнений в послеоперационном периоде. В отличие от полостной она проводиться без разрезов, делать ее можно через проколы. Если больной будет придерживаться всех рекомендаций хирурга и гастроэнтеролога, он сможет вернуться к полноценной жизни (с некоторыми ограничениями) в течение нескольких месяцев после удаления органа.
Источник
Оглавление темы “Лапароскопические операции на желчном пузыре и желчных путях”:
- Показания для лапароскопической холецистэктомии
- Какой доступ при лапароскопической холецистэктомии? Методика
- Ход операции лапароскопического удаления желчного пузыря – холецистэктомии
- Ход операции ревизии желчных путей через чреспузырный лапароскопический доступ
- Ход операции ревизии желчных путей через холедох при лапароскопии
Ход операции лапароскопического удаления желчного пузыря – холецистэктомии
При минимальном воспалении желчного пузыря лучше использовать зажимы без зубчиков, поскольку они менее склонны перфорировать истончённую стенку этого органа. Однако при воспалении, приводящем к утолщению стенки желчного пузыря, для её захвата и ретракции удобнее зубчатые зажимы. Самый латеральный зажим обычно применяют для захватывания дна желчного пузыря. У некоторых больных возникают трудности при осмотре желчного пузыря.
В этих случаях через троакар под мечевидным отростком проводят диссектор, которым можно приподнять край печени и создать экспозицию дна желчного пузыря. После надёжного захватывания дна желчного пузыря его приподнимают кверху, в сторону правого плеча.
У многих больных встречают плащевидные спайки между сальником, двенадцатиперстной кишкой и поперечной ободочной кишкой, прикрепляющиеся к нижней границе желчного пузыря. Эти спайки отодвигают вниз тупым путём, используя либо диссектор, либо крючок диатермокоагулятора, либо ножницы. После обнажения всей брюшинной поверхности желчного пузыря второй зажим накладывают на тело желчного пузыря около шейки. Ретракцию этим инструментом направляют латерально, по направлению к брюшной стенке.
Такой манёвр обеспечивает экспозицию пузырного протока и позволяет оттянуть его от общего желчного протока. Однако следует избегать форсированных манипуляций, чтобы не порвать желчный пузырь и предупредить попадание желчи и конкрементов в брюшную полость. Если же разрыв возникнет, его можно закрыть зажимом либо клипсой, либо швом, завязываемым лапароскопическими инструментами.
Плёнчатые спайки над пузырным протоком лучше всего устранять тупым путём при помощи диссектора с небольшой кривизной, введённого через троакар под мечевидным отростком. Обычно эти спайки бывают бессосудистыми. Если кровотечение всё же возникнет, его можно остановить диатермокоагулятором, подключённым к зажиму. Диссекцию начинают около желчного пузыря и постепенно продвигаются к месту слияния пузырного и общего желчного протоков. Продолжают циркулярную препаровку пузырного протока, пока он не обнажится полностью.
Бранши диссектора раскрывают как параллельно, так и перпендикулярно пузырному протоку, очищая необходимое пространство. Обычно это удаётся сделать, вводя и выводя диссектор из этого пространства несколько раз для того, чтобы в последующем не возникли трудности при манипуляциях клипатором.
Показания к холангиографии во время лапароскопической холецистэктомии — те же, что и при открытой холецистэктомии. Некоторые хирурги считают, что рутинная холангиография необходима при выполнении лапароскопической холецистэктомии. Такое мнение возникло в связи с увеличением количества ранений желчных путей во время этих операций. Однако, по мнению авторов, показания к холангиографии во время лапароскопической холецистэктомии не отличаются от таковых при открытой операции и возникают при подозрении на холедохолитиаз или неясности анатомии протоков.
Чтобы выполнить интраоперационную холангиографию во время лапароскопической холецистэктомии, шейку желчного пузыря клипируют одиночной скобкой в области её перехода в пузырный проток. Эту клипсу накладывают для предупреждения подтекания желчи из пузыря при рассечении пузырного протока.
После наложения клипсы через троакар под мечевидным отростком проводят небольшие тонкие ножницы, ими делают маленькую насечку на передневерхней поверхности пузырного протока.
О попадании в просвет протока свидетельствует вытекание небольшого количества желчи из образовавшегося отверстия. В него вводят катетер для холангиографии, который в большинстве случаев легко удаётся провести по пузырному протоку до места его слияния с общим желчным протоком. После этого выполняют холангиографию. При лапароскопической холецистэктомии адекватное контрастирование возможно лишь под контролем флюороскопа, поскольку на одиночной рентгенограмме на тень желчных протоков могут наслаиваться тени от множества металлических инструментов. На хорошей холангиограмме должно быть видно не только заполнение дистальной части общего желчного протока и пассаж контраста в двенадцатиперстную кишку, но и тень проксимальных отделов желчного дерева.
Самая частая ошибка, приводящая к ранению общего желчного протока при лапароскопической холецистэктомии, — неверная идентификация общего желчного или общего печёночного протока как пузырного протока. В этом случае при холангиографии ошибочно наложенная клипса будет пережимать общий желчный или печёночный проток и потому контрастирования проксимальных отделов желчного дерева не произойдёт. Исходя из вышесказанного, можно считать, что отсутствие изображения проксимальных желчных путей при интраоперационной холангиографии может быть признаком их окклюзии клипсой.
Если при холангиографии видно неизменённое желчное дерево, холангиографический катетер извлекают. Дистальнее насечки на пузырном протоке накладывают две клипсы. Чтобы предупредить такое осложнение, как просачивание желчи из пузырного протока, очень важно правильно наложить клипсы. При наложении клипсы задняя бранша клипатора должна быть видна полностью, выступая из-за пузырного протока.
Только в этом случае можно быть уверенным, что клипса полностью пережмёт пузырный проток. Обе клипсы должны располагаться параллельно и никоим образом не зажимать друг друга, поскольку это может помешать герметичному закрытию пузырного протока.
После успешного наложения двух дистальных клипс пузырный проток пересекают крючковидными ножницами. Заднюю неподвижную браншу ножниц заводят за пузырный проток. После захватывания протока крючком его следует слегка приподнять над остальными структурами, чтобы предотвратить повреждение нижележащих тканей ножницами. После пересечения пузырного протока продолжают тупую препаровку, пока не становится видна пузырная артерия. Обычно она хорошо видна как отдельное образование, расположенное в нескольких миллиметрах от пузырного протока, идущее параллельно ему. В некоторых случаях пузырная артерия может разделяться на переднюю и заднюю ветви на различном расстоянии от стенки желчного пузыря. Следует быть осторожным и убедиться в том, что артерия идёт непосредственно к желчному пузырю.
Если не сделать этого, можно пересечь извилистую правую печёночную артерию. Препарировать пузырную артерию нужно осторожно, поскольку она может порваться, тогда возникнет трудно останавливаемое кровотечение. При таком осложнении недопустимо накладывать клипсы на кровоточащую область «вслепую», поскольку это может привести к повреждению желчных путей. Если кровоточащая артерия видна, наложение на неё зажима для её отведения от структур в воротах печени обычно позволяет установить клипсу поперёк сосуда и обеспечить гемостаз.
После двойного клипирования пузырной артерии ткани разделяют крючковидными ножницами. Необходима осторожность, чтобы не поранить нижележащие структуры браншами ножниц. Пузырный проток и пузырную артерию следует осмотреть вновь, а зону манипуляций — промыть, чтобы удостовериться в отсутствии источников кровотечения или подтекания желчи. В этот момент нужно проверить клипсы, поскольку позднее (после мобилизации желчного пузыря из его ложа) осмотр этих структур может быть затруднён.
При диссекции желчного пузыря из ложа используют два латеральных зажима, совместным действием которых обеспечивают сначала экспозицию верхней, а потом нижней переходных складок между серозным покровом желчного пузыря и капсулой печени. Зажим на дне пузыря оттягивает его медиально, в то время как зажим, расположенный около пузырного протока, тянет в латеральную сторону. Так открывается верхняя переходная складка серозной оболочки между желчным пузырём и печенью, по которой брюшину рассекают по направлению от шейки к дну. Диссекцию можно выполнять как крючком, так и шпателем диатермокоагулятора.
Прижигание крючком безопаснее, поскольку им можно оттягивать брюшину от стенки желчного пузыря, тем самым предупреждая сквозную её перфорацию и желчеистечение. Брюшинную складку по краю желчного пузыря рассекают вверх, насколько это возможно. Затем два латеральных зажима перемещают таким образом, чтобы дно пузыря оттягивалось больше в латеральную и верхнюю стороны, а зажим на пузырном протоке толкал инфундибулярный отдел медиально. Так обнажают нижнюю переходную складку между желчным пузырём и печенью, по ходу которой брюшину также рассекают как можно дальше.
После рассечения брюшины по верхней и нижней сторонам желчного пузыря зажим с инфундибулярной части перекладывают на нижнюю поверхность пузырного протока. Это позволяет приподнять шейку пузыря над его ложем. Поскольку ткани в этой зоне обычно бессосудистые, тракция желчного пузыря позволяет легко разделить этот слой как крючком, так и лопаточкой электроножа. Когда эта диссекция достигнет дна пузыря, желчный пузырь будет прикреплён к печени лишь фундальной частью.
В это время вводят аспиратор/ирригатор для промывания ложа желчного пузыря и контроля гемостаза. Необходимо, чтобы проверка была выполнена именно в этот момент. Когда желчный пузырь будет полностью отсечён от печени, её край упадёт вниз, после чего отведение края печени и экспозиция ложа желчного пузыря станут затруднительными.
После того, как хирург убедится в качественности гемостаза, он пересекает коагулятором оставшиеся ткани между дном пузыря и печенью. Лапароскоп с камерой извлекают из супраумбиликального порта и заменяют на 5-миллиметровый лапароскоп, который вводят через порт под мечевидным отростком*. После этого в супраумбиликальный порт устанавливают зажим с большими «клешнями» и проводят его в правый верхний квадрант. Желчный пузырь захватывают в области шейки за клипсу на пузырном протоке или рядом с ней.
Желчный пузырь подтягивают к супраумбиликальному порту и извлекают через отверстие на фасции вместе с троакаром. Если желчь была аспирирована или вытекла, спавшийся пузырь обычно легко выходит через фасцию из брюшной полости. Однако если пузырь всё ещё заполнен конкрементами и желчью, извлечение его через небольшое отверстие в большинстве случаев невозможно. Троакар извлекают из брюшной полости, в то время как желчный пузырь остаётся плотно захваченным зажимом. Рекомендуют использовать зажим Келли, установленный на шейку пузыря. После этого начинают вытягивать зажим.
Разрез фасции по каналу от супраумбиликального троакара можно расширить, либо разводя зажим Келли, либо разрезая фасцию малым скальпелем между браншами зажима.
Этот процесс контролируют видеоскопом, находящимся в троакаре под мечевидным отростком. После извлечения желчного пузыря из брюшной полости пневмоперитонеум уже не удастся сохранить, поскольку отверстие в фасции будет открыто. Дефект в фасции закрывают простыми одиночными швами, проведёнными через его верхний и нижний края. После зашивания фасции брюшную полость вновь заполняют углекислым газом и проверяют качество закрытия раны над пупком. Также проверяют ложе желчного пузыря, орошают диафрагмальную поверхность печени и подпечёночное пространство раствором антибиотика. После завершения ирригации аспирируют как можно большее количество жидкости. Если брюшная полость была загрязнена желчью или камнями, ирригацию продолжают до тех пор, пока не исчезнут все следы желчи в промывной жидкости. Во многих случаях камни, попавшие в брюшную полость, удаётся удалить отсосом или зажимом.
P.S. *Перед удалением желчного пузыря считаем целесообразным через отверстие латерального порта ввести силиконовую дренажную трубку диаметром 6 мм, которую следует ориентировать к области ложа желчного пузыря и культи пузырного протока. В течение ближайших суток дренаж обеспечит отток воспалительного экссудата, крови и желчи. Дренаж следует фиксировать к коже швом.
После окончания промывания выпускают газ из брюшной полости, прекращают инсуффляцию и удаляют троакары. Дефекты в фасции, созданные троакарами, закрывать не обязательно. Кожные раны следует закрывать подкожными рассасывающимися швами и стерильной повязкой.
Видео техники и этапов лапароскопической холецистэктомии
Посетите раздел других видео уроков по хирургии.
– Также рекомендуем “Ход операции ревизии желчных путей через чреспузырный лапароскопический доступ”
Источник