Желчный пузырь и внутрипеченочные желчные протоки

УЗИ анатомия желчных путей (биллиарного тракта) в норме

а) Терминология:

1. Аббревиатуры:

• Внепеченочные желчные пути:

о Желчный пузырь (ЖП)

о Пузырный проток (ПП)

о Правый печеночный (ПрП) и левый печеночный (ЛП) протоки

о Общий печеночный проток (ОПП)

о Общий желчный проток (ОЖП)

2. Определения:

• Проксимальная/дистальная часть желчевыводящей системы:

о Проксимальной частью желчевыводящей системы называют протоки, находящиеся ближе к гепатоцитам

о К дистальной части относятся более каудальные протоки, расположенные ближе к большому сосочку двенадцатиперстной кишки и кишке.

• Центральные/периферические:

о Центральными называют протоки, расположенные ближе к воротам печени

о Периферическими называют ветви внутрипеченочных желчных протоков более высокого порядка, расположенные в паренхиме печени

На рисунке видно, что желчный пузырь покрыт брюшиной, за исключением поверхности, прилежащей к печени. Внепеченочный желчный проток, печеночная артерия и воротная вена залегают в малом сальнике. Дно желчного пузыря выходит за передненижний край печени и может прилегать к печеночному изгибу толстой кишки. Тело (основная часть желчного пузыря) прилежит к двенадцатиперстной кишке.


Шейка желчного пузыря сужается, прежде чем соединиться с пузырным протоком, отличительными чертами которого являются его извилистый ход и непостоянный диаметр просвета. Диаметр просвета протока непостоянный из-за избыточных складок слизистой оболочки, называемых спиральными складками или клапаном Гейстера, которые, как полагают, регулируют скорость наполнения и опорожнения желчного пузыря. Пузырный проток впадает в общий печеночный, и они образуют общий желчный проток, который затем идет позади двенадцатиперстной кишки через поджелудочную железу и впадает в двенадцатиперстную кишку.


На рисунке показано типичное расположение внепеченочных желчных протоков, однако весьма часто встречаются его варианты (20% случаев), что может привести к непреднамеренной перевязке или повреждению во время операции (например, холецистэктомии), когда пузырный проток пережимается и пересекается. Большинство добавочных протоков расположены с правой стороны, обычно они впадают в общий желчный проток, но могут впадать в общий печеночный или пузырный протоки. Добавочные протоки елевой стороны впадают в общий желчный проток. Хотя такие протоки и называются «добавочными», они являются единственным путем оттока желчи по меньшей мере от одного сегмента печени. Их перевязка или пересечение может привести к значительным повреждениям печени или желчному перитониту.


Ход и место впадения пузырного протока весьма вариабельны, что вызывает трудности при его выделении и перевязке в ходе холецистэктомии. Пузырный проток может быть ошибочно принят за общий печеночный или общий желчный проток.

б) Лучевая анатомия желчных путей (биллиарного тракта):

• Желчные протоки несут желчь от печени к двенадцатиперстной кишке:

о Желчь продуцируется печенью непрерывно, накапливается и концентрируется в ЖП, пока он не сократится в ответ на поступление жира в двенадцатиперстную кишку

о Гепатоциты вырабатывают желчь → желчные канальцы → внутридольковые желчные протоки → собирающие желчные протоки → правый и левый печеночные протоки → общий печеночный проток → общий желчный проток → кишечник

• Общий желчный проток образуется в свободном крае малого сальника, после слияния пузырного и общего печеночного протоков:

о Длина протока составляет 5-10 см и зависит от места соединения пузырного и общего печеночного протоков

о Идет кзади и медиально к двенадцатиперстной кишке, лежит на дорзальной поверхности головки поджелудочной железы

о Соединяется с протоком поджелудочной железы с формированием печеночно-поджелудочной ампулы

о Ампула открывается в двенадцатиперстную кишку большим дуоденальным сосочком

о Дистальная часть общего желчного протока утолщается в сфинктере Бойдена, а гепатопанкреатический проток утолщается в сфинктере Одди:

– Сокращение этих сфинктеров препятствует поступлению желчи в двенадцатиперстную кишку, что заставляет ее накапливаться в ЖП

– Сфинктеры расслабляются в ответ на парасимпатическую стимуляцию и действие холецистокинина (вырабатывается двенадцатиперстной кишкой при поступлении жирной пищи)

• Кровеносные, лимфатические сосуды и нервы:

о Артерии:

– Печеночные артерии питают внутрипеченочные протоки

– Пузырная артерия питает проксимальную часть общего желчного протока

– Правая печеночная артерия питает среднюю часть общего желчного протока

– Аркада желудочно-двенадцатиперстной и поджелудочно-двенадцатиперстных артерий питает дистальную часть общего желчного протока

– Пузырная артерия снабжает ЖП (обычно отходит от правой печеночной артерии; вариабельно)

о Вены:

– От внутрипеченочных протоков → печеночные вены

– От общего желчного протока → воротная вена (в притоки)

– От ЖП напрямую в синусы печени, минуя воротную вену

о Нервы:

– Чувствительные: правый диафрагмальный нерв

– Парасимпатические и симпатические: чревный ганглий и сплетение; сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктеров вызывается парасимпатической стимуляцией, однако более существенное влияние оказывает гормон холецистокинин

о Лимфатические сосуды:

– Идут и называются аналогично артериям

– Несут лимфу к чревным лимфатическим узлам и узлу сальникового отверстия

– Узлы, отводящие жидкость от ЖП находятся в воротах печени и вокруг головки поджелудочной железы

• Желчный пузырь:

о Около 7-10 см в длину, накапливает до 50 мл желчи

о Лежит в небольшом углублении на висцеральной поверхности печени

о Вертикальная плоскость, проведенная через ложе ЖП и среднюю печеночную вену, делит печень на левую и правую доли

о Может прилегать к двенадцатиперстной кишке и смещать ее

о Дно покрыто брюшиной и относительно подвижно; тело и шейка прикреплены к печени и покрыты капсулой печени

о Дно: широкий край ЖП, выступает за нижний край печени (обычно)

о Тело: прилежит к печени, двенадцатиперстной кишке и поперечной ободочной кишке

о Шейка: суженная, трапециевидная и извилистая; переходит в пузырный проток

о Пузырный проток: длина 3-4 см, соединяет ЖП с общим печеночным протоком; имеются спиральные складки Гейстера (клапан Гейстера); они помогают регулировать поток желчи от и к ЖП

• Нормальные показатели при измерении желчных протоков:

о ОЖП/ОПП:

– Менее 6-7 мм у большинства пациентов без заболеваний желчевыводящей системы в анамнезе

– Возможна дилатация после холецистэктомии или вызванная возрастными изменениями

о Внутрипеченочные протоки:

– В норме диаметр ветвей первого и более высоких порядков менее 2 мм или менее 40% диаметра сопутствующей ветви воротной вены

– Ветви первого (например ПрП и ЛП протоки) и второго порядков в норме визуализируются

– Визуализация ветвей третьего и более высоких порядков (в норме часто невозможна) и указывает на их дилатацию

При продольном ультразвуковом сканировании из подреберья при положении пациента лежа на левом боку визуализируются правая доля печени и желчный пузырь. В идеале, пациент не должен принимать пищу по крайней мере в течение четырех часов, чтобы обеспечить адекватное наполнение желчного пузыря.


На поперечном ультразвуковом срезе правой доли печени, выполненном из подреберья, видны анатомические взаимоотношения печени, крупных сосудов и правой почки. Внутрипеченочные желчные протоки входят в состав портальных триад, которые визуализируются благодаря эхогенным стенкам ветвей воротной вены, также входящих в триады. Портальная триада включает в себя ветвь воротной вены, желчный проток и печеночную артерию. В норме, если они не расширены, внутрипеченочные желчные протоки и печеночные артерии визуализируются с трудом.


При поперечном серошкальном ультразвуком сканировании левой доли печени из эпигастральной области визуализируются левая печеночная вена и несколько портальных триад. Они видны благодаря эхогенным стенкам ветвей воротной вены. Портальная триада включает в себя ветвь воротной вены, желчный проток и печеночную артерию. В норме, если они не расширены, внутрипече-ночные желчные протоки и печеночные артерии визуализируются с трудом.


Продольный ультразвуковой срез левой доли печени возле впадения левой печеночной вены в нижнюю полую вену. Распознать портальные триады можно по эхогенным стенками ветвей воротной вены.

в) Особенности УЗИ желчных путей (биллиарного тракта):

1. Рекомендации по УЗИ:

• Пациент не должен принимать пищу по крайней мере за 4 часа до ультразвукового исследования, чтобы ЖП не был сокращен после еды, лучше всего не принимать пищу в течение 8-12 часов (с утра натощак)

• Полный осмотр включает ультразвуковое исследование печени, области ворот печени, а также поджелудочной железы в сагиттальной, поперечной и косой плоскостях.

• Подреберный и межреберный (справа) поперечный ультразвуковые срезы позволяют расположить желчные протоки и ЖП в одной плоскости для оптимальной визуализации

• Обычно структуры лучше визуализируются и оцениваются, когда пациент задерживает дыхание на максимальном вдохе, из левой латеральной косой позиции.

• Идеальное исследование обеспечивает хороший контраст между желчными протоками и окружающими тканями, позволяя визуализировать желчные протоки, содержимое из просвета и их стенку.

• При исследовании в случае заболеваний желчного пузыря, рекомендуются специальные приемы:

о Переверните пациента из положения лежа на спине в положение на левом боку:

– Конкременты станут подвижными

– Маленькие конкременты «ссыпятся» вместе, что позволит увидеть за ними акустическую тень

о Установите фокусную зону на уровне задней акустической тени:

– Максимизируется эффект задней акустической тени

Продольное серошкальное ультразвуковое сканирование желчного пузыря из подреберья у пациента в положении лежа на левом боку. Желчный пузырь наполнен желчью, что улучшает проведение ультразвукового сигнала. Пациент не должен принимать пищу по крайней мере четыре часа, чтобы обеспечить адекватное наполнение желчного пузыря.


Представлен поперечный ультразвуковой срез наполненного желчного пузыря у пациента в положении лежа на левом боку. Желчный пузырь легче всего оценить, если пациент не ел больше четырех часов, в идеале — 8-12 часов.


При продольном косом ультразвуковом сканировании из подреберья визуализируются общий желчный проток и воротная вена, лежащие в печеночно-двенадцатиперстной связке. В норме общий желчный проток определяется кпереди отворотной вены. Дистальная часть общего желчного протока проходит через головку поджелудочной железы. Также визуализируется печеночная артерия, которая в норме идет перпендикулярно между воротной веной и общим желчным протоком.


На поперечном ультразвуковом срезе на уровне поджелудочной железы видно, что дистальная часть общего желчного протока проходит через головку поджелудочной железы. Наложившаяся кишечная петля, содержащая газ, иногда закрывает эту область; помочь визуализации может перемещение пациента в вертикальное положение или в положение лежа на левом боку.

2. Подходы к УЗИ желчных путей (биллиарного тракта):

• Трансабдоминальное ультразвуковое исследование идеально в качестве первого этапа обследования при подозрении на патологические изменения желчевыводящей системы или ЖП:

о Строение желчных протоков и пузыря как полостей, заполненных жидкостью (особенно если они расширены), позволяет получить их высоко контрастное изображение.

о Акустическое окно, обеспечиваемое печенью, и современный уровень развития технологии отображения при ультразвуковом исследовании обеспечивают высокое пространственное разрешение

о К общим ультразвуковым признакам заболеваний желчных протоков и пузыря относятся:

– Боли в правом верхнем квадранте живота/эпигастральные боли

– Отклонения от нормы при функциональных тестах печени или желтуха

– Подозрение на желчекаменную болезнь

– Панкреатит

о Ультразвуковое исследование играет ключевую роль в комплексной диагностике заболеваний желчевыводящей системы

• Может дополняться различными методами визуализации, включая МРТ/МРХПГ и КТ

3. Трудности УЗИ желчных путей (биллиарного тракта):

• Типичные трудности при визуализации ЖП:

о Заднее затенение может исходить от шейки желчного пузыря, клапана Гейстера в ПП или от прилежащих петель кишки, заполненных газом:

– Имитирует конкременты

– Необходима дополнительная визуализация после перемещения пациента в положение лежа на левом боку или согнувшись

о Пищевые массы в антральном отделе желудка/двенадцатиперстной кишке:

– Имитируют ЖП, наполненный конкрементами или содержащий взвесь кальцинатов

– Во время сканирования в режиме реального времени, внимательно оцените перистальтическую активность прилежащей петли кишки после того, как пациент выпьет воды.

• Типичные трудности при визуализации желчных протоков:

о Утолщение, удлинение или перегиб шейки желчного пузыря:

– Имитирует дилатацию ОПП или проксимальной части ОЖП

– Избежать ошибок поможет исследование при задержке дыхания на вдохе

– Тщательное исследование в режиме реального времени позволяет отдельно визуализировать ОПП/ОЖП медиальнее шейки ЖП

о Наполненная газом петля кишечника, прилежащая к внепеченочным желчным протокам:

– Препятствуют визуализации желчевыводящей системы и усложняют выявление холедохолитиаза

– Необходимо исследование пациента лежа в разных положениях или после приема воды

о Газ/содержимое в прилежащей двенадцатиперстной кишке и кальциноз поджелудочной железы:

– Имитирует холедохолитиаз

о Наличие газа в желчевыводящей системе:

– Может имитировать наличие конкрементов, дифференцируется по наличию реверберационных артефактов

– Препятствует выявлению конкрементов в желчевыводящей системе

На поперечном ультразвуковом срезе правой доли печени у пациента с обструкцией билиарного тракта отмечается расширение внутри печен очных желчных протоков. В норме, если они не расширены, внутрипеченочные желчные протоки визуализируются с трудом. Параллельные линейные гипоэхогенные структуры в норме в печени не визуализируются, они могут представлять собой расширенный желчный проток или расширенную печеночную артерию, прилегающие к визуализируемой в норме ветви воротной вены в составе портальной триады.


На поперечном ультразвуковом срезе правой доли печени с цветовым допплеровским окном у пациента с обструкцией билиарного тракта визуализируются расширенные желчные протоки правой доли печени. В норме, если они не расширены, внутрипеченочные желчные протоки визуализируются с трудом. Цветовая допплерография позволяет определить, чем является расширенная структура—печеночной артерией или желчным протоком.


На поперечном ультразвуковом срезе левой доли печени у пациента с обструкцией билиарного тракта отмечается расширение внутрипеченочных желчных протоков. В норме, если они не расширены, внутрипеченочные желчные протоки визуализируются с трудом.


На поперечном ультразвуковом срезе левой доли печени с цветовым допплеровским окном у пациента с обструкцией билиарного тракта визуализируются расширенные желчные протоки левой доли печени. Цветовая допплерография очень полезна при определении природы расширенной структуры—сосудистой или протоковой, так как расширенные печеночные артерии могут быть ошибочно приняты за расширенные желчные протоки. Отсутствие кровотока позволяет определить, что это желчные протоки.

4. Ключевые моменты:

• Прямой венозный отток от ЖП