Желчный пузырь в инфильтрате
Сегодня уже ни у кого не возникает сомнений в значимости лапароскопических технологий в лечении хирургических заболеваний.
С 80-х годов прошлого века лапароскопическая хирургия претерпела несколько этапов развития. Начиная с «робкой» холецистэктомии, лапароскопия перешла к лечению других хирургических патологий, и сегодня она нашла свое применение в лечении практически всего спектра заболеваний толстой и прямой кишки, желудка, органов забрюшинного пространства. Да что говорить, сегодня нет области, где бы ни применялись новые технологии. Выросли специалисты, выполняющие такие серьезные вмешательства, как панкреатодуоденальные резекции, шунтирования и многие другие.
Ушли в прошлое споры о месте и роли лапароскопических методик в лечении хирургичекой патологии. Смешно сказать, но в моей памяти остались дискуссии о том, кто должен делать лапароскопическую холецистэктомию – эндоскопист или хирург. Вначале по мере накопления опыта возникли две школы: лапароскопической и традиционной хирургии.
Понадобилось более 25 лет для того, чтобы прийти к выводу: лапароскопическая хирургия – это не что иное, как продвинутый способ оперирования. И не может существовать ни старой, ни новой школы. Просто каждый хирург обязан владеть как традиционным, так и лапароскопическим методами. «Все, что можно сделать руками, можно выполнить лапароскопически» – такой настрой стал девизом для растущей школы специалистов.
Операцию желательно начинать с использованием лапароскопической техники, желательно так ее и закончить, открытые этапы нужно применять как вспомогательные, а к конверсии прибегать, как к осмысленному, запланированному этапу. Это, если хотите, новая философия хирургии современного периода.
Лапароскопическая холецистэктомия – рутинная операция?
Сегодня научный интерес к лечению желчнокаменной болезни ушел на 2-й или даже 4-й план. Решены многие задачи, в частности, в вопросах операционной техники, снижены до минимума летальность, осложнения, сроки реабилитации. Можно сказать, сняты «сливки» с большой хирургической темы.
Однако нельзя забывать, что ЖКБ остается одной из самых распространенных патологий в нашей стране и во всем мире. И практическому хирургу, в том числе молодому, чаще всего приходится встречаться именно с патологией желчного пузыря. Отсюда понятно, что наиболее частой операцией, которую выполняют хирурги самой разной квалификации, является холецистэктомия.
Так исторически сложилось, что если раньше «пропуском» в традиционную хирургию для молодого специалиста была успешно выполненная аппендэктомия, то для посвящения в лапароскопическую — холецистэктомия.
Лапароскопические методы лечения желчекаменной болезни — действительно «раскатанная» тема. Накоплен огромный практический опыт, и сегодня трудно удивить кого-либо статистическими отчетами.
Почему, собственно, о старом?
Известно, что за большими объемами, как правило, скрываются «ловушки». Существуют ситуации, когда, казалось бы, простое вмешательство превращается в сложный процесс с возможным тяжелым исходом. Виной тому выраженные рубцово-инфильтративные изменения, возникающие в результате протекающих или ранее перенесенных обострений заболевания.
Растет новая плеяда молодых хирургов, для которых тема холецистита кажется давно решенной. Именно для них необходимо еще и еще раз возвращаться к теме. Нет ничего более опасного, чем легкомысленный настрой перед операцией. Всем известна мудрость: «учиться нужно на чужих ошибках», но человек почему-то предпочитает все-таки учиться на своих…
Говорить следует не о «голубых» пузырях, а об осложненных и коварных формах этой патологии. Сегодня специалисты все чаще говорят о так называемом «трудном» желчном пузыре.
«Трудный» пузырь – что это такое?
Речь идет о сборном понятии, когда в результате острого или хронического воспаления происходят инфильтративно-фиброзные изменения стенки пузыря, вследствие этого рубцуются ткани, и искажается анатомия околопузырного пространства, особенно в области шейки и пузырно-двенадцатиперстной связки. Все это значительно усложняет операцию и повышает риск осложнений.
Трудности выделения тканей, отсутствие знакомых ориентиров ставят оператора в тупик. Он понимает, что малейшее неточное движение может привести к повреждению важных трубчатых структур, повлечь за собой тяжелые, инвалидизирующие осложнения. Необходима особая осторожность, другая манера диссекции. Здесь требуется знание возможных вариантов искаженной воспалительным процессом анатомии, а также владение техническими приемами, способными помочь избежать нежелательных осложнений.
«Трудный» желчный пузырь можно разделить условно на две группы:
- острые воспалительные формы;
- хронические рубцово-фиброзные изменения желчного пузыря.
Острое воспаление желчного пузыря занимает второе по частоте место среди всех острых заболеваний органов брюшной полости после аппендицита. Деструктивные его формы развиваются в 30% случаев, особенно у пожилых больных.
Случаи перитонита, вызванного деструктивным холециститом, не редки и сегодня, а смертность в таких условиях может достигать 30%. Пути снижения негативных последствий хирурги видят в оптимизации сроков операции.
Хорошо известно, что 7-10 сутки соответствуют в большинстве случаев стадии плотного инфильтрата. В этих условиях холецистэктомия может сопровождаться значительными техническими трудностями.
На основании огромного опыта и большого числа исследований была буквально «выстрадана» т.н. «АКТИВНО-ВЫЖИДАТЕЛЬНАЯ» тактика лечения острого холецистита.
Основные положения этой тактики были утверждены на Пленумах Правления Всесоюзного общества хирургов еще в 1976 году. Самое важное состоит в том, что эта тактика, по мнению современников, способствовала снижению послеоперационной летальности в 5-6 раз за счет смещения хирургической активности в сторону «холодного» периода.
Несмотря на то, что постоянно совершенствуются методы анестезиологического пособия, появилась лапароскопическая хирургия, пережили второе рождение практически все операции, эта тактика используется и в настоящее время в большинстве экстренных хирургических стационаров.
В арсенале методов лечения ЖКБ у хирурга на сегодняшний день 3 вида оперативных вмешательств:
- холецистостомия;
- традиционная холецистэктомия («открытая»);
- лапароскопическая холецистэктомия.
Какая тактика возможна при остром холецистите?
Больные с клиникой перитонита оперируются экстренно. Операцией выбора в этом случае остается «открытая» холецистэктомия. Иногда купируют приступ, накладывая холецистостому (трубку, дренирующую желчный пузырь без удаления последнего). Особенно этот малоинвазивный метод эффективен у больных, отягощенных тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которым трудно перенести большую операцию.
При отсутствии перитонеальной клиники больные подлежат консервативной терапии. Если приступ при этом не купируется, больных оперируют в первые 72 часа, метод операции выбирается хирургом.
При эффективной терапии после снятия острых явлений больные оперируются в т.н. «холодном периоде» в плановом порядке. В ранние или поздние сроки – через 2-3 недели или через 4-6 месяцев.
В последних публикациях за 2016 год в ведущих клиник Америки, Европы, странах Азии ВЫБОРУ ВРЕМЕНИ операции при остром холецистите посвящено большое число исследований.
Специалисты хирургического отделения Университетского госпиталя в Братиславе провели сравнительный анализ результатов срочных и отсроченных операций при остром холецистите. Вывод однозначен — холецистэктомии, выполненные в сроки не более 72 часов от начала обострения, сопровождаются снижением уровня конверсий и осложнений, укорочением сроков лечения и реабилитации больных.
Сходный сравнительный анализ проведен в Главном хирургическом департаменте Университетского госпиталя Хаджеттепе в Анкаре. В случаях острого холецистита авторы также рекомендуют проводить операцию в первые 72 часа от начала приступа. Исследователи вводят понятие «сложный холецистит». Более того, на большом материале (1335 ХЭ) хирурги проанализировали причины конверсий (переходов на открытый способ операции). Был исследован 31 параметр, включающий особенности анатомии пациента, характер течения заболевания, данные лабораторных и инструментальных исследований.
Группа французских авторов из отделения хирургической онкологии и гастроэнтерологии Учебного Госпиталя в Тулоне также приводят результаты анализа признаков «трудного холецистита». Предвидение возможных сложностей предстоящей операции необходимо для снижения осложнений.
Вернемся к вопросам тактики. Острый холецистит. Выздоровела группа срочно прооперированных больных. Остается группа леченных консервативно пациентов. Они возвращаются к своей проблеме и поступают на плановую операцию.
Что мы имеем в качестве наследия некогда удачно проведенного консервативного лечения? Что несет нам уход в прошлом от операции?
Острый приступ после купирования нередко оставляет хроническую инфекцию, глубоко загнанную в желчный пузырь! Это проявляется в виде хронических эмпием, водянок, пузырных свищей. Нередко течение болезни осложняется холедохолитиазом.
Надо отметить, что хроническое гнойное воспаление запускает два процесса. Внутри пузыря «варится» гнойная «каша», стенки пузыря рубцуются, они медленно сдавливают просвет. Повышается внутрипузырное давление. Пузырь пытается выдавить свое содержимое любыми способами: через протоки, стенку, проток. Так формируется «сморщенный» желчный пузырь — одна из самых неблагоприятных форм ЖКБ. Кроме того возникают осложнения: холедохолитиаз, синдром Мирризи, свищи. Вот такое «наследство» теперь тяжким грузом ложится на плечи хирурга.
Какую тактику следует выбрать?
Вернемся к выбору оптимальной тактики лечения. На основании собственного и мирового опыта мы изменили принятые ранее позиции.
Прежде всего, мы отказались от попыток консервативного купирования острых явлений.
Мы считаем, что экстренные операции подразумевают только лапароскопический доступ. Открытая операция может быть выполнена лишь в случае, когда нечего уже препарировать, остается только, что называется, «выгребать» руками.
Больные без перитонеальных явлений подлежат срочной операции – желательно в первые пять суток от начала заболевания. Только такая тактика действительно способна улучшить результаты хирургического лечения острого холецистита.
Оптимизация лечения «трудного» пузыря состоит в соблюдении следующих немногочисленных принципов:
- должен быть проведен тщательный предоперационный анализ особенностей течения заболевания, данных УЗИ, лабораторных и других инструментальных методов исследования;
- при подозрении на возможные сложности рационально усилить «тяжеловесами-специалистами» хирургическую бригаду, оснастить операционную необходимым дополнительным инструментарием, аппаратурой.
С целью снижения количества сложных холецистэктомий и, как следствие, минимизации осложнений мы рекомендуем:
- соблюдать активную тактику, ранние сроки хирургического лечения при острых формах желчного пузыря – желательно до пяти суток от начала обострения;
- отказаться от затяжного консервативного лечения.
Необходимо строго соблюдать особенности хирургической техники:
- при острых формах предпочтительно тупое препарирование в зоне треугольника Кало, корректная работа с тканями, предварительная эвакуация содержимого пузыря, тщательное коагулирование тканей, санация, дренирование;
- при сморщенном пузыре — четко представлять себе характер изменений анатомии в области желчного пузыря и внепеченочной протоковой системы в результате рубцово-инфильтративных процессов;
- при малейших сомнениях необходимо контролировать состояние протоковой системы, используя интраоперационную холангиографию.
В процессе хирургического вмешательства по возможности применять ретроградное выделение пузыря. При анатомировании использовать политику «надкусывания» тканей (т.е. не спешить полностью пересекать выделенные структуры).
Соблюдение выше перечисленных правил тактики лечения и техники оперирования позволяет избежать неприятностей в процессе выполнения хирургического вмешательства, а также снизить число интра- и послеоперационных осложнений. Число конверсий (переходов на открытую операцию) в нашем отделении не превышает 0,1%.
Источник
Околопузырный инфильтрат может сформироваться на 3-4-е сутки от начала заболевания. Формирующаяся в окружности пузыря воспалительная опухоль сначала представлена неплотно фиксированными между собой прилежащими органами, которые легко разделяются во время операции независимо от способа ее выполнения. Такой инфильтрат принято называть «рыхлым». По мере увеличения срока заболевания и нарастания воспалительной инфильтрации тканей органов, образующих инфильтрат, их разделение во время операции становится трудной задачей. В таких случаях употребляют термин «плотный» инфильтрат.
По мере формирования околопузырного инфильтрата и соответственно отграничения инфекционного очага от свободной брюшной полости больные могут отмечать субъективное улучшение самочувствия: самостоятельные боли в животе уменьшаются, а иногда и полностью исчезают, отсутствует тошнота и рвота, уменьшается сухость во рту. При этом при движении в постели и при ходьбе боли сохраняются. При пальпации в правом подреберье определяют инфильтрат значительного размера, болезненность, некоторое напряжение мышц. Иногда инфильтрат занимает все правое подреберье. В этот периодхарактерна гипертермия, которая может носить как субфебрильный характер, так и нарастать до 38-38,5°С и выше, сопровождаться ознобом.
Достигнув стадии инфильтрата, заболевание приобретает торпидное течение. Основываясь только на клинических данных, определить степень деструкции стенки пузыря практически невозможно. При благоприятном течении заболевания на фоне противовоспалительной терапии организм справляется с инфекцией инфильтрат постепенно уменьшается в размерах и полностью перестает определяться спустя 7-10 сут. Если камень смещается в просвет пузыря, то функция последнего восстанавливается. Такое благоприятное течение заболевания наблюдается нечасто. Объективно оценить состояние ЖП в эту стадию заболевания помогает УЗИ.
Околопузырный абсцесс
При наличии околопузырного инфильтрата и неблагоприятном течении заболевания – гангренозном холецистите, флегмонозно-язвенной форме, перфорации стенки пузыря – образуется околопузырный абсцесс. Если больной не получает антибактериальной терапии, то клиническими проявлениями абсцедирования являются температура гектического характера, ознобы, сопровождающиеся выраженной потливостью. Воспалительный инфильтрат, пальпируемый в подреберье, увеличивается в размере, как бы «уплощается». Усиление болей в животе при этом не характерно. В общем анализе крови сохраняется высокий лейкоцитоз, типичен сдвиг формы влево вплоть до метамиелоцитов. Если полость гнойника располагается ретровезикально или в области шейки пузыря в глубине инфильтрата, вскрытие абсцесса в брюшную полость маловероятно. При формировании абсцесса в области дна или тела пузыря он может разрушить инфильтрат и вскрыться в свободную брюшную полость.
В случаях, когда больные получают антибактериальную терапию, абсцедирование околопузырного инфильтрата может протекать бессимптомно. Диагноз устанавливается при УЗИ, которое необходимо проводить многократно, определяя динамику процесса.
– Читать “Перфорация желчного пузыря. Желчный перитонит”
Оглавление темы “Холецистит и его осложнения. Паразиты желчного пузыря”:
1. Течение острого холецистита. Диагностика острого холецистита
2. Околопузырный инфильтрат. Околопузырный абсцесс
3. Перфорация желчного пузыря. Желчный перитонит
4. Острый бескаменный холецистит. Причины и клиника бескаменного холецистита
5. Описторхоз и клонорхоз желчных путей. Эхинококкоз
6. Аскаридоз и лямблиоз желчного пузыря. Травмы желчного пузыря
7. Характер повреждения желчного пузыря. Диагностика травмы желчного пузыря
8. Эпидемиология рака желчного пузыря. Факторы риска рака желчного пузыря
9. Патологическая анатомия рака желчного пузыря. Морфология рака желчного пузыря
10. Лимфогенное метастазирование рака желчного пузыря. Клиника рака желчного пузыря
Источник
Несвоевременная диагностика холецистита грозит развитием множества опасных и тяжелых осложнений, провоцирующих серьезные отрицательные последствия, вплоть до летального исхода.
Причиной осложнений становится непрофессионализм врача, формирование кишечного свища, наличие воспаления в поджелудочной железе, перитонит, проникновение инфекционного агента.
При длительном отсутствии качественной медицинской помощи патология может переходить в хронику, ее результаты – это реактивный гепатит, панкреатит, перихолецистит и многие другие проблемы со здоровьем.
Эмпиема желчного пузыря
При усугублении холецистита наблюдается закупорка пузырного протока, инфицирование патогенными бактериями и связанное с этим активное скопление гнойного экссудата в полости желчного. У пациента при эмпиеме желчного пузыря стремительно повышается общая температура тела, появляется острый болевой синдром, диагностируется симптоматика общей интоксикации организма.
Рекомендации по профилактике токсического цирроза:
Определить патологию удается по результатам исследований:
- общий анализ крови;
- бактериальный посев крови;
- УЗИ печени, желчевыводящих протоков.
Для устранения подобных нарушений больному рекомендовано курсовое применение антибактериальных препаратов как до, так и после хирургического вмешательства по удалению желчного пузыря. Лекарства вводятся парентерально, после стабилизации состояния разрешается переходить на таблетированную форму препаратов. До операции проводится также терапия, направленная на эвакуацию из организма скопления токсических веществ.
Бывает, что состояние пациента критическое, приходится отложить вмешательство до полной стабилизации больного:
- временной мерой может быть декомпрессия желчного пузыря при помощи чреспеченочного дренажа;
- установка приспособления производится под обязательным рентгенологическим контролем.
Без операции эмпиема заканчивается смертью пациента. Прогноз на будущее во многом зависит от наличия сопутствующих проблем со здоровьем и стадии патологического процесса. При своевременной диагностике, отсутствии перфорации, заражения крови, есть неплохие шансы на выздоровление.
Для профилактики осложнения своевременно должно проводиться не только лечение желчнокаменной болезни, но и хронического холецистита, сахарного диабета, гемоглобинопатии.
Если человек находится в группе риска, ему время от времени потребуется проходить УЗИ печени, органов брюшной полости.
Околопузырный абсцесс
Острый холецистит осложняется околопузырным абсцессом, патология формируется примерно на 4 сутки после начала воспалительного процесса. У пациента вокруг желчного пузыря образовывается воспалительный инфильтрат, первоначально он выглядит как плохо прилегающий к тканям конгломерат.
Сейчас абсцесс легко можно удалить благодаря простой хирургической операции. В более запущенных случаях сформированный инфильтрат постепенно увеличивается в размерах, прорастает в ткани, избавиться от проблемы становится намного сложнее.
При околопузырном абсцессе отмечаем симптомы:
- болевой синдром в брюшной полости;
- приступы тошноты и рвоты;
- избыточную сухость в ротовой полости;
- увеличение температуры тела;
- болезненность во время движения.
Когда на фоне осложнений больной принимает антибактериальные лекарственные средства, патологическое состояние может не давать специфических признаков.
В подобных случаях одного только визуального осмотра может быть недостаточно, есть показания провести динамическое УЗИ.
Перфорация желчного пузыря
Данное осложнение является разрывом стенки желчного пузыря, содержимое органа проникает в брюшную полость. В результате у пациента формируются спайки, местный перитонит, подпеченочный абсцесс. Помимо этого, запускается внутрипеченочный абсцесс, печеночная недостаточность.
Чаще остальных перфорация желчного пузыря наблюдается у пациентов преклонного возраста, если у них имеются камни в желчном пузыре, периодически нападают приступы колики. В группе риска люди с атеросклерозом кровеносных сосудов, гемолитической, серповидно-клеточной анемией, сахарным диабетом первого и второго типа.
При перфорации пациент страдает от симптомов:
- тошнота, рвота желчью;
- жар, лихорадка;
- болевой синдром под правым ребром.
К признакам присоединяются проявления острого живота, печеночной недостаточности, гепаторенального синдрома, непроходимость и парез кишечника, угнетение дыхательной системы, сердечная недостаточность.
Диагностика перфорации желчного пузыря предусматривает прохождение ультразвуковой диагностики. Процедура показывает наличие камней в органе, выпоты вокруг него, развитие перитонита, межпетельного, внутрипеченочного абсцесса. Для более подробной информации по состоянию здоровья показано проведение процедур:
- КТ;
- МСКТ.
Несвоевременная терапия провоцирует быстрое наступление смертельного исхода.
Для помощи больному проводится хирургическое вмешательство, дополнительно потребуется пройти обезболивание, инфузионное, антибактериальное лечение. Подобные меры необходимы для частичной ликвидации полиорганной недостаточности, после стабилизации состояния показано длительное лечение поддерживающими средствами, постоянная щадящая диета.
Гнойный разлитой перитонит
Начальное развитие гнойного разливного перитонита, возникшего на фоне запущенного острого холецистита, характеризуется секрецией серозно-гнойного экссудата. Практически у каждого пациента болит в брюшной полости, появляется сильная рвота, тошнота. При нехарактерном или молниеносном течении патологии жалобы полностью отсутствуют.
Осложнения холецистита и обострение не может протекать бессимптомно, сильнейшая боль затухает, только если занять в постели вынужденное положение. У некоторых больных наблюдаются симптомы лихорадки. Во время визуального осмотра врач определит умеренную напряженность живота, неучастие его в процессе дыхания.
На необратимой стадии гнойного перитонита кожные покровы приобретают характерный гнойный оттенок, становятся холодными на ощупь.
Часто:
- нарушается сознание;
- показатели кровяного давления падают;
- пульс не определяется.
Переход к разлитому перитониту может быть мгновенным, в таком случае отделить один этап от другого не представляется возможным. Для определения симптоматики гнойного перитонита доктору потребуется просмотреть результаты УЗИ, обзорной рентгенографии, ЭКГ.
При затруднительной диагностике пациенту назначают лапароскопию, врач производит забор воспалительного экссудата, делает посев на чувствительность возбудителя к основным антибактериальным препаратам.
Гангрена желчного пузыря
Гангрена желчного пузыря у мужчин и женщин возникает при скоплении большого количества гнойного содержимого. Подобные осложнения патогенеза флегмонозного, калькулезного холецистита называются обтурацией пузырного просвета. Пациенту грозят сильные мучительные боли под правым ребром, растет температура тела, развивается интоксикация всего организма, желтеют кожные покровы.
Прощупывая живот, ощущается чересчур увеличенный желчный пузырь, его размеры со временем не изменяются. Орган может разорваться в любой момент, станет причиной перитонита.
При проникновении инфекции в кровь пациенту грозит:
- сепсис;
- билиарный цирроз;
- летальный исход.
Гангрена предусматривает применение хирургического лечения, направленного на удаление гнойного экссудата. Пациенту назначают курс антибиотиков, угнетающих воспалительный процесс. Если в ближайшее время нет возможности оказать врачебной помощи, на фоне медикаментозной терапии производится декомпенсация желчного пузыря, дренаж в печень.
Панкреатит
На фоне острого холецистита формируется панкреатит – воспаление поджелудочной железы. При легком патологическом процессе орган еще поддается восстановлению, на запущенных этапах появляются камни в органе, ткани погибают, инфицируются либо капсулируются.
Острый панкреатит отличается интенсивным болевым синдромом, при попытках лечь на спину болезненность увеличивается в несколько раз. Сильнее болит после приема пищи, употребления жирных продуктов, спиртных напитков.
Пациент страдает от тошноты, неукротимой рвоты, у него повышается температура тела, кожные покровы и склеры приобретают желтушный характер. Могут проявляться признаки серьезного нарушения пищеварительного процесса:
- вздутие;
- изжога;
- синюшность на теле;
- кровоизлияния в области пупка.
В целях диагностики пациенту назначают сдать анализ крови, мочи. Выявить структурные изменения помогают инструментальные анализы: МРТ, УЗИ, МСКТ.
Что принимать при холецистите, осложненном некалькулезным или калькулезным панкреатитом? Болевой синдром купируется новокаиновыми блокадами, спазмолитическими препаратами. По мере необходимости, если появились камни, скопилась жидкость, отмирают ткани, проводится срочная операция.
Желчегонные средства и народные методы оказываются бессильны. В послеоперационный период назначают щадящую диету.
Холангит
Деструктивный процесс при воспалении в желчном пузыре усугубляется также и холангитом. Патология запускается из-за присоединения бактериальных агентов, раздражением стенок желчных протоков панкреатическими соками. Воспаление связывают с холестазом.
В этиопатогенезе выделяют несколько стадий. Начинается недуг с лихорадки, стремительного увеличения температуры тела, сильного болевого синдрома, отдающего в шею, лопатку. На фоне болезни болит голова, появляется рвота, понос, постоянная тошнота. Из-за нарастающей желтухи возникает зуд кожных покровов, сильно доставляющий неудобства в ночное время.
Осложнение покажет:
- биохимический анализ крови, УЗИ;
- компьютерная томография;
- ультрасонография.
Терапия заключается в проведении дезинтоксикационного, противовоспалительного лечения. Пациенту рекомендовано соблюдать постельный режим.
По завершению хирургического вмешательства назначают длительный прием медикаментозных препаратов. Для некоторых пациентов необходимо пройти курс физиотерапии. В ряде случаев секреция желчи возможна только после проведения операции.
Источник