Аутоиммунное заболевание желчного пузыря
Причина неизвестна, так же как и триггерные механизмы. Предполагается наследственная предрасположенность. При аутоиммунном холангите гистологическая картина характеризуется признаками негнойного деструктивного холапгита. В 2008 т. Т. Kamisavan A. Okamolo предложили новый клинико-патологический синдромокомплекс, обозначив его как IgG4-ассоциированная склерозирующая болезнь — системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся инфильтрацией различных органов, включая билиарный тракт. IgG4-позитивными плазматическими клетками и Т-лимфоцитами. IgG4-ассоциированныи холангит (ПАХ) является гепатобилиарным вариантом IgG4-ассоциированной болезни (рис. 17.7).
Диагностика
Диагностика IgG4-ассоциированного холангита основывается на анализе клинических проявлений, данных лабораторных и инструментальных методов исследования. В зарубежной литературе они получили название HISORt-критерии (histology, imaging, serology, other organ involvement and response to corticosteroids).
Анализ гистологической картины материалов эндоскопической биопсии эпителия желчных протоков определяет IgG4-позитивныe плазматические клетки (более 10 в поле зрения) в 88% случаев. Инфильтрация стенки желчных протоков этими клетками является основным признаком, позволяющим отличить аутоиммунный холангит от других видов и рака билиарного тракта.
Гистологическая картина при ИАХ подобна изменениям в стенке желчного пузыря при IgG4-ассоциирjванном холецистите и в поджелудочной железе при аутоиммунном панкреатите и характеризуется трансмуральным фиброзом, плотной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией стенки желчного протока. Кроме этого, в перипортальной области печени выявляется облитерируюoий флебит. Несмотря на выраженное перидуктальное воспаление желчный эпителий при ИAX обычно интактен, в то время как, например, при ПCX на слизистой оболочке часто находят эрозии. Нейтрофилы, обычные и гистологических препаратах при ПСХ, не характерны для ИАХ.
Фиброзно-склеротические процессы, сопровождающие МАХ, характерны и для других холангитов, что обосновывает дифференциальную диагностику в первую очередь с ПСХ.
На холангиограммах обычно выявляют поражение обоих печеночных протоков, подобно изменениям при ПСХ, а также внепеченочные стриктуры, имитирующие холангиокарциному с локализацией в воротах печени или дистальных отделах желчных путей. Следует иметь в виду, что при локализации в дистальных отделах общего желчного протока ПАХ часто сочетается с АИП. В этих случаях фиброзно-склеротические изменения находят и в главном панкреатическом протоке. В свою очередь, при АИП поражаются дистальные желчные протоки в 68-88% случаев, в то время как при ПCX панкреатография не определяет патологии в большинстве случаев. В отличие от ПСХ IgG4-ассоциированный склерозирующий холангит не связан с воспалительными заболеваниями кишечника, а сочетается с болезнями почек, легких, простаты, слюнных желез.
Особые трудности дифференциальной диагностики ИАХ и ПСХ возникают в ситуациях, когда IgG4-ассоциированный склерозирующий холангит изолированно поражает только билиарный тракт и не сочетается с поражением поджелудочной железы. В пользу ИАХ свидетельствует повышение в крови уровня IgG4, характерное для этой патологии.
Поданным A.Ghazale и соавт., наиболее частые клинические симптомы при ИАХ: желтуха (77%), потеря массы тела (51%), умеренная абдоминальная боль (26%) и стеаторея (15%).
Отличить ИАХ и ПСХ помогает анализ клинического течения заболеваний. Одной из клинических особенностей ПCX несмотря на консервативную терапию является прогрессирующее течение с постепенным вовлечением в процесс внутри- и вненеченочных желчных протоков, что в конечном итоге приводит к циррозу печени. Эффект кортикостероидной терапии при ПСХ сомнительный, и трансплантация печени в настоящее время дает определенную надежду па возможное выздоровление. ПСХ встречается обычно и возрасте 30-40 лет и часто связан с воспалительными заболеваниями кишечника.
Как показывают клинические наблюдения, больные с IgG4-связанным склерозирующим холангитом старше пациентов с ПСХ, имеют более выраженную обтурационную желтуху, тогда как желтуха при ПСХ появляется, как правило, на более поздних его стадиях.
Следует признать, что дифференциальная диагностика ИАХ и ПСХ па основании клинических признаков часто затруднена, а прижизненная биопсия не всегда выполнима. Поэтому предпринимаются попытки поиска дополнительных особенностей, помогающих уточнению диагноза. Так. Т. Nishino и соавт. определили несколько отличительных признаков, сравнивая 24 пациентов с ИАХ и ПCX. IIa холангиографии HAX характеризовался большим количеством сегментарных стриктур и стриктур дистальных желчных протоков по сравнению с ПCX, у которого преобладали стриктуры, напоминающих связку бус. В анализе материалов пункционной биопсии печени при ПCX облитерация была обусловлена фиброзирующим ходангитом, в то время как при МАХ она была связана с выраженной инфильтрацией IgG4-положительными плазматическими клетками. Прогрессирующее повреждение печени или рак желчных путей были только у 8 и 3 пациентов с ПСХ соответственно.
Различия ИАХ и ПCX, как отмечено выше, имеются в возрасте больных, в котором возникло заболевание, наличии сахарного диабета, ассоциации с воспалительными заболеваниями кишечника и сиалоаденитом, а также уровнем IgG4 в крови (табл. 17.16). Интересно, что при ретроспективном анализе больших групп у 7-9% больных с ПСХ находили повышенный уровень IgG4 в крови. Поэтому часть из них могли бы быть пациентами с ИАХ, однако ошибочно были расценены как с ПCX.
Диагноз IgG4-ассоциированной патологии нее проявлении в различных органах основывается преимущественно на данных серологического (как показано выше) и гистологического исследований. При HAX изменяются биохимические показатели крови, а также отмечаются патологические изменении на холангиограмме, однако они не всегда отличимы от таковых при ПСХ. A. Ghazale и соавт. недавно предложили ряд критериев для диагностики ИАХ. Эти рекомендации могут служить временной основой для диагностики ИАХ, так как еще отсутствуют сравнительные исследования на достаточном числе пациентов с ИАХ.
Лечение
Кортикостероидная терапия является основным методом лечения. После 3 мес. иммуносупрессивной терапии достигается эффект в отношении подавления активности ИАХ и, как правило, наступает полная ремиссия. Однако особенности локализации патологического процесса отражаются на отдаленных результатах лечения. Ретроспективный анализ показывает, что у пациентов с повреждением проксимальных внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков более высок риск рецидивов по сравнению с больными, имеющими только дистальные стриктуры желчных протоков (64 против 32%). Это позволяет расценивать кортикостероиды как препараты выбора при ИАХ. Лечение кортикостероидами назначают в те же дозах, что и при АИП. Азатиоприн в дозе до 2 мг/кг/сут назначают при проксимальных внепеченочных и внутрипеченочных стенозах, а также при рецидивах, Значительный процент пациентов с ИАХ требуют временного стентирования желчных протоков в целях восстановления желчеоттока. Лечение в течение 3 мес. достаточно для большинства больных, но поддерживающая терапия в пониженных дозах может потребоваться, если активность болезни не исчезнет полностью и имеется угроза обострения.
Следует отметить, что при ИАХ количество IgG4-положительных плазматических клеток, найденных главным образом в портальных трактах, значительно больше, чем у больных с другой гепатопатией (ПСХ, первичный билиарный цирроз, аутоиммунный гепатит или хронический вирусный гепатит), коррелирует с уровнем IgG4 в крови и уменьшается на фоне лечения кортикостероидами.
Отдаленный прогноз неизвестен. Несмотря на перипортальное склерозирующее воспаление, фиброз или цирроз печени встречаются редко. Имеются отдельные сообщения только о возможности прогрессирования болезни до цирроза с портальной гипертензией.
Источник
Холангит – это воспалительное заболевание, при котором поражаются вне- и внутрипеченочные желчные протоки, характеризующееся острым или хронически-рецидивирующим течением.
Этиопатогенез
Воспалительный процесс в желчных протоках может быть спровоцирован бактериальной флорой, вирусами, гельминтами, а также аутоиммунными реакциями на всевозможные раздражители.
Микроорганизмы попадают в желчные протоки из 12-ти перстной кишки при холедоходуоденальном рефлюксе или из очагов воспаления в желчном пузыре и/или печени.
Аутоиммунные реакции зачастую развиваются при хронических воспалительных или дистрофических процессах. Ведущими провоцирующими причинами возникновения холангита являются конкременты желчного протока, патология фатерова сосочка, послеоперационные сужения протока.
Нарушение пигментного обмена, следствием чего является возникновение желтухи, обусловлено следующими причинами:
- паренхиматозным компонентом, при котором преобладает токсическое и воспалительное поражение гепатоцитов;
- механическим компонентом, который превалирует при холедохолитиазе.
По этиопатогенетическим факторам различают:
- первичный (бактериальный, паразитарный, аутоиммунный, первичный склерозирующий холангит);
- вторичный;
- симптоматический.
Холангит может возникать на фоне заболеваний с подпеченочным затруднением эвакуации желчи:
- конкременты гепатохоледоха;
- рубцовые и воспалительные сужения основных желчных протоков и большого дуоденального сосочка;
- злокачественные и доброкачественные новообразования с окклюдированием гепатохоледоха или большого дуоденального сосочка;
- хронические панкреатиты с компрессией холедоха.
На фоне заболеваний без подпеченочного затруднения эвакуации желчи:
- билиодигестивные анастомозы и свищи;
- несостоятельность сфинктера Одди;
- послеоперационный холангит;
- холестатические гепатиты и билиарный цирроз печени.
Патоморфологические характеристики холангита
В зависимости от распространенности воспалительного процесса различают:
- сегментный (внутри- или внепеченочный);
- распространенный;
- тотальный холангит.
По течению подразделяют на острый и хронический холангит.
Острый холангит дифференцируют в зависимости от формы воспаления:
- катаральный;
- гнойный;
- флегмонозный;
- гнилостный, дифтеритический.
Флегмонозная и гнилостная форма наиболее часто возникают при абсцедировании печени.
Хронический холангит дифференцируют в зависимости от характера воспаления:
- катаральный;
- гнойный;
- склерозирующий.
Клиническая картина острого холангита
Как правило, при остром холангите выявляется триада Шарко:
- выраженные боли в подреберье справа;
- нарастание температуры тела до 39–40º C с ознобом и профузным потом;
- желтуха, сопровождающаяся кожным зудом.
В зависимости от выраженности эндотоксикоза развивается относительно легкое, средней тяжести и тяжелое течение заболевания.
В клиническом анализе крови определяется лейкоцитоз со смещением формулы влево, выраженность которого зависит от степени тяжести заболевания, нарастание скорости оседания эритроцитов, диспротеинемия.
Клиническая картина хронического холангита
Клиническая симптоматика хронического холангита характеризуется периодами обострения и ремиссии, что во многом зависит от образа жизни пациента.
Период обострения характеризуется всеми признаками острого холангита. При осмотре пациента выявляется сухость кожных покровов различной степени выраженности, уменьшение веса тела, нарастание температуры тела, учащенное сердцебиение, одышка. При пальпации живота определяется болезненность в правом подреберье и увеличенная печень с закругленным и резко болезненным краем.
Период ремиссии (затихания воспалительного процесса) протекает практически бессимптомно.
Диагностика и дифференциальный диагноз
Верификация диагноза основывается на сведениях анамнеза заболевания, выявлении характерных клинических симптомов.
Проводится ультразвуковое исследование. Наиболее информативным инструментальным методом диагностики холангита является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Как дополнительный метод может применяться компьютерная или магнитно-резонансная томография.
Холангит приходится дифференцировать от желчнокаменной болезни, некалькулезного холецистита, вирусного гепатита, первичного билиарного цирроза печени, эмпиемы плевры, правосторонней пневмонии, острого инфаркта миокарда.
Лечение
При холангитах без механического препятствия (холедохолитиаз, стриктуры, новообразования) проводится интенсивная антибактериальная, детоксикационная фармакотерапия, гепатопротекторная терапия, применяются фармсредства, улучшающие реологические свойства и отток желчи.
При наличии механического препятствия осуществляется эндоскопическая папиллосфинктеротомия и наружное дренирование желчных протоков.
Прогноз и профилактика
При осложненном течении (возникновение абсцедирования, печеночно-почечной недостаточности, генерализованного сепсиса) прогноз неблагоприятный. При катаральном холангите и его своевременном лечении прогноз благоприятный, при флегмонозном и гнилостном – серьезный.
Длительное течение хронического холангита может стать причиной инвалидизации пациента.
Профилактика холангита предусматривает наиболее раннюю диагностику и квалифицированное лечение состояний, которые могут стать причиной холангита (гастродуоденит, желчнокаменная болезнь, панкреатит, глистные и протозойные инвазии), лечение и устранение спаечных процессов после оперативных вмешательств на желчевыводящих путях.
Холангит первичный склерозирующий
Холангит первичный склерозирующий – хроническое воспалительное прогрессирующее заболевание, при котором развивается склерозирование внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков, что является одной из немаловажных причин возникновения вторичного билиарного цирроза.
Эпидемиология
Распространенность приблизительно составляет 2–7 эпизодов на 100000 в популяции. Заболевание наиболее часто встречается у молодых мужчин. При неспецифическом язвенном колите первичный склерозирующий холангит наблюдается в 2,4–7,5%.
Этиопатогенез
Достоверная причина развития заболевания в настоящий период времени остается невыясненной. Отмечается генетическая предрасположенность при наличии HLA B8, DR2, DR3 и DRw52a, учитывается влияние вирусов. В 85% заболевание сочетается с неспецифическим язвенным колитом, в 15% – с болезнью Крона.
Нередко выявляются аутоиммунные нарушения: нарастание уровня IgM, снижение печеночного клиренса циркулирующих иммунных комплексов, изменение активности HLA-антигенов II класса на эпителии желчных протоков.
Поражение только внепеченочных или внутрипеченочных протоков развивается в 20% эпизодов, в 15% эпизодов поражается желчный пузырь и пузырный проток. Склерозирование желчных протоков сопровождается присоединением бактериальных холангитов, что может спровоцировать возникновение вторичного билиарного цирроза печени.
Клиническая картина
Заболевание сопровождается желтухой с зудом, общим недомоганием. В случае наслоения вторичной бактериальной инфекции возникают абдоминальные боли и лихорадка.
Клиническая симптоматика может быть взаимосвязана с заболеваниями, которые нередко протекают с первичным склерозирующим холангитом: неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, ревматоидный артрит, ретроперитонеальный фиброз, болезнь Пейрони, тиреоидит Риделя, бронхоэктатическая болезнь, синдром Шегрена, системная склеродермия, аутоиммунный гепатит, гломерулонефрит, системная красная волчанка, псевдоопухоль орбиты, узелковый периартериит, аутоиммунная гемолитическая анемия, гнойный стоматит, тимома, анкилозирующий спондилит, аутоиммунная тромбоцитопения, ангиоиммунобластная лимфаденопатия, гистиоцитоз, муковисцидоз, эозинофилия, абдоминальная лимфаденопатия, саркоидоз, системный мастоцитоз, полимиозит, алопеция.
Диагностика и дифференциальный диагноз
Основным методом инструментальной диагностики является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Магнитно-резонансная томография менее информативна при подобном состоянии и проводится при наличии противопоказаний для выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.
Диагностическими критериями для диагностики первичного склерозирующего холангита являются:
- характерные изменения желчных протоков при холангиографии;
- анамнестические сведения и клинические проявления (неспецифический язвенный колит или болезнь Крона в анамнезе, холестаз);
- биохимические признаки (нарастание более чем в 3 раза ферментов, характеризующих развитие холестаза на протяжении не менее полугода);
- гистоморфологические признаки (фиброзирующий перихолангит).
Дифференцировать первичный склерозирующий холангит необходимо от холестатических и стриктуробразующих заболеваний печени: первичный билиарный цирроз, холангиты, новообразование желчных протоков (за исключением первичного склерозирующего холангита), последствий хирургических вмешательств на желчных протоках, холедохолитиаза, врожденных аномалий желчевыводящих путей, холангиопатии при ВИЧ-инфекции, ишемической и токсической стриктуры желчных протоков.
Лечение
Фармакотерапия первичного склерозирующего холангита предусматривает применение средств, которые обладают противовоспалительным, иммунодепрессивным, антифиброзным и медьэлиминирующим действием, препаратов желчных кислот, антибиотиков (в периоде обострения заболевания).
Патогенетическим лечением является применение урсодезоксихолиевой кислоты (влияние на продолжительность жизни не доказано).
Основным направлением при лечении первичного склерозирующего холангита является лечение его осложнений (бактериальный холангит, портальная гипертензия и др.).
При помощи эндоскопического баллонного расширения возможно в некоторой степени дилатировать наиболее стенозированные участки желчных протоков, что позволяет увеличить продолжительность жизни пациентов с первичным склерозирующим холангитом.
Необходимо избегать любых видов полостных операций, направленных на дренирование билиарной системы.
Декомпенсированный цирроз печени является показанием для трансплантации печени.
Прогноз
Прогноз заболевания серьезный, средняя продолжительность жизни больных первичным склерозирующим холангитом приблизительно составляет 12 лет.
Заболевание прогрессирует независимо от наличия или отсутствия симптоматики. Поражение внепеченочных желчных протоков отличается более неблагоприятным прогнозом в сравнении с прогнозом при поражении только внутрипеченочных желчных протоков.
Прогностически значимыми факторами являются возраст, гистологическая стадия поражения печени, спленомегалия, уровень билирубина и щелочной фосфотазы, гемоглобина, сочетание с воспалительными заболеваниями кишечника.
Заболевание нередко осложняется формированием конкрементов в желчном пузыре и протоках, стриктур желчных протоков, возникновением рецидивирующего бактериального холангита, формированием перистомальных варикозных вен (после колектомии), возникновения холангиокарциномы.
Аутоиммунный холангит
Аутоиммунный холангит – это заболевание, которое отличается характерными клинико-биохимическими и гистоморфологическими проявлениями: первоначальным поражением внутридольковых и септальных желчных протоков с их деструкцией, возникновением холестаза и первичного билиарного цирроза при отсутствии антимитохондриальных антител 2-го типа.
Эпидемиология
Аутоиммунный холангит наблюдается ориентировочно у 10% пациентов с типичными клиническими и гистоморфологическими проявлениями первичного билиарного цирроза.
Этиопатогенез
В настоящий период времени этиология заболевания не выяснена. Проводятся исследования влияния токсинов, вирусов, бактерий, неблагоприятных факторов внешней среды, изменений в иммунной системе во время беременности.
Массивная гибель эпителиальных клеток желчных протоков происходит в результате апоптоза, обусловленного T-хелперами I типа и/или вырабатываемыми этими клетками цитокинами.
Особое внимание заслуживают два процесса:
- хроническое повреждение терминальных желчных протоков, вызванное активированными лимфоцитами;
- задержка субстанций, которые выделяются в желчь в случае повреждения желчных протоков (желчные кислоты, билирубин, медь), и химическое повреждение ими клеток печени.
Клиническая картина
Заболевание длительное время протекает бессимптомно. Наиболее ранним и постоянным симптомом является кожный зуд. Помимо того, больного тревожит быстрая утомляемость. Нередко выявляются ксантомы и ксантелазмы, малосимптомное течение инфекции мочевыводящих путей. Выявляется симптоматика недостатка жирорастворимых витаминов, гепатоспленомегалия, желтуха (на поздней стадии), суставные и костные боли, остеопороз, изменения кожи.
Аутоиммунный холангит зачастую протекает с синдромом Шегрена, аутоиммунным тиреоидитом, склеродермией, целиакией, сахарным диабетом, почечным канальцевым ацидозом, аутоиммунной тромбоцитопенией, синдромом Рейно, мембранозным гломерулонефритом, ревматоидным артритом, саркоидозом, воспалительными заболеваниями кишечника.
Диагностика и дифференциальный диагноз
Лабораторная диагностика позволяет выявить 10-ти кратное нарастание показателей щелочной фосфатазы, нарастание γ-глутамилтранспептидазы. В некоторых эпизодах определяется нарастание уровня холестерина, γ-глобулинов, скорости оседания эритроцитов. Кроме того, определяется значительное повышение уровня IgM.
Диагностика основывается на выявлении антимитохондриальных антител 2-го типа (определяются у 98% пациентов).
Аутоиммунный холангит приходиться дифференцировать от холестатических поражений печени: аутоиммунного гепатита, первичного склерозирующего холангита, аутоиммунной холангиопатии, гепатита C, идиопатической дуктопении взрослых, болезни Вильсона.
Лечение
Патогенетическое лечение предусматривает назначение урсодезоксихолиевой кислоты. Проводится иммуносупрессивная фармакотерапия, непродолжительная терапия глюкокортикостероидами.
Симптоматическая терапия направлена на устранение немаловажного симптома – кожного зуда.
Прогноз
Прогноз заболевания серьезный: трансформация в цирроз печени, склерозирование и последующее стенозирование терминальных и междольковых желчных протоков.
Источник