Диагностическая лапароскопия при раке желудка

Рак желудка является одним из самых распространённых заболеваний среди онкологических. Активно развиваясь, он может поражать все органы желудочно-кишечного тракта и не только. Наиболее подвержены метастазам пищевод, кишечник, лёгкие и печень. На момент 2008 года в мире от данного заболевания погибало около 800 тысяч человек в год.

Если диагностирован рак желудка, откладывать лечение нельзя. Опухоль прогрессирует и прорастает в соседние ткани. Потеря времени ведёт к ухудшению прогноза лечения. Бороться с болезнью нужно начинать сразу после её выявления. В клинике «Медицина 24/7» можно оперативно получить все необходимые виды лечения. К нашим врачам вы можете обратиться 24 часа в сутки 7 дней в неделю. Они работают в соответствии с последними версиями международных протоколов и смогут помочь вам.

Рак желудка впервые успешно прооперировал австриец Бильрот в конце XVIII века. За прошедшие полтора века изменились лечебные подходы к большинству злокачественных новообразований, появилось множество противоопухолевых лекарств, но надежду на излечение рака желудка дает только операция.

Причина рака желудка

Как считается, раковому перерождению способствует хеликобактерное инфицирование. Точно известно, что бактерия хеликобактер пилори становится причиной язвенной болезни, при язве и злокачественной трансформации возникает один и тот же процесс — пролиферация или усиленное размножение клеток в ответ на хроническое воспаление.

В процессе усиленного воспроизводства клеток происходит сбой и в клетке возникает структурный дефект, превращающий её в прародительницу злокачественного клеточного пула.

Интересно, что у народов российского Севера обсемененность хеликобактер пилори очень высокая, а язва большая редкость, как и рак, потому что слизистая оболочка генетически приспособилась перерабатывать жёсткую пищу.

Получается, что бактерии подготавливают развитие злокачественного новообразования, что же становится главной причиной развития рака, пока не знают.

Наследственность как причина для развития рака желудка

Генетическая предрасположенность подтверждается повышением на одну пятую вероятности развития злокачественного новообразования в желудке, когда близкий родственник болеет раком желудка.

Видимо, какие-то гены ответственны за развитие заболевания, потому что им очень часто страдают целые народы: японцы, чилийцы и исландцы. Оно характерно для чернокожих индийских и испанских эмигрантов, проживающих в США, тогда как на родине в Индии и Испании заболеваемость не самая высокая.

Факторы риска рака желудка

• Определенного вредного продукта не найдено, но питание тоже отнесено к причинам, способствующим развитию опухоли. Так изменение модели питания переселившимися в Америку японцами приводит к снижению заболеваемости.
• Считается, что виноват хронический дефицит витамина В12, возникающий из-за неполноценности слизистой оболочки. Возможно, что нарушение всасывания витамина и злокачественный рост обусловлены изначальной болезненностью слизистой, и совсем не связаны друг с другом.
• Замечено, что у перенесших желудочную операцию частота злокачественной опухоли трехкратно возрастает.
• Работа с асбестом и никелем могут привести к процессу, а также высокое содержание нитратов, нитритов и консервантов в продуктах питания.
• Способствует хроническая и серьёзная недостаточность иммунитета, поэтому при иммунодефиците на фоне ВИЧ-инфекции часто развиваются злокачественные опухоли.
• Злоупотребления алкоголем и табаком повреждает слизистую оболочку, что вызывает её пролиферативные изменения, но эти факторы не увеличивают риска заболевания.

В большинстве случаев рак желудка возникает при сочетании нескольких факторов риска, но также часто у пациента не выявляется ни единой причины, которая могла бы привести к злокачественному процессу.

Роль полипов в развитии заболевания

Хорошо изучена роль полипов в формировании злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта. Аденоматозные полипы желудка, особенно с ворсинками и больше двух сантиметров тоже могут стать причиной рака. Все полипы удаляют при гастроскопии, потому что только исследование всего доброкачественного разрастания слизистой под микроскопом может исключить или подтвердить начало перехода в рак.

Препараты для лечения язвенной болезни из группы ингибиторов протонной помпы способствуют образованию ямчатых полипов с низкой вероятностью перерождения.

Применения для обезболивания нестероидных противовоспалительных препаратов способствует воспалению полипозных разрастаний слизистой оболочки, а воспаление — это пролиферация с возможностью трансформации клетки в рак.

Симптомы рака желудка на ранних стадиях, когда его можно вылечить, практически отсутствуют или принимаются за банальные и бесследно проходящие желудочные страдания. Явные клинические проявления заболевания часто ставят под сомнение возможность радикального лечения.

Симптомы раннего рака желудка

Первые симптомы рака желудка нечеткие и часто вовсе не наблюдается каких-либо явных признаков неблагополучия. Если есть какое-то желудочное недомогание, то на ранних стадиях симптомы его не специфичны для злокачественной опухоли. Самое частое — извращение аппетита и его ухудшение может быть признаком любого желудочного заболевания, не только рака.

После постановки диагноза можно попытаться ретроспективно отследить первые проявления болезни, хотя невозможно точно сказать, что желудочные проблемы вызывала именно опухоль, а не гастрит — диспепсия. Клинические проявления злокачественного новообразования ничем не отличаются от гастритических жалоб, время от времени беспокоящих всех взрослых людей.

Злокачественный процесс протекает под масками других желудочных заболеваний, обнаружить его можно при профилактическом осмотре, случайно при обследовании по другому поводу находят уже его метастазы. Ранний рак, как правило, выявляют при регулярном эндоскопическом обследовании хронического язвенника.

Симптомы распространенного заболевания

Клинические симптомы зависят от размера и расположения раковой опухоли в желудке.

При локализации образования во входном отделе, ощущается комок, мешающий продвижению пищи по пищеводу и появляется отрыжка съеденным. Человек избегает твёрдой еды, переходя на жидкую пищу.

При локализации рака в выходном отделе, еда задерживается в желудке, при незначительном переедании может возникнуть рвота.

Если инфильтрат больших размеров занимает середину — тело желудка, то пациент насыщается небольшими, против обыкновения, порциями еды. Дольше сохраняется ощущение сытости и тяжести.

При прорастании передней желудочной стенки узел прощупывается под ложечкой, но явной болезненности не ощущается. Боли возникают при прорастании задней желудочной стенки и распространении на другие органы брюшной полости. Опоясывающие боли или боли в пояснице — признак прорастания опухоли в поджелудочную железу.

В этот период пациент начинает терять вес, ощущает нарастающую слабость и вялость от хронического недоедания, голод сопровождается стойким отвращением к еде.

Симптомы метастатической стадии

У каждого злокачественного заболевания есть «излюбленные» локализации метастазов. Рак желудка преимущественно распространяется в брюшной полости — имплантационно и по лимфатической системе, опухолевые отсевы в легкие и кости для него совсем не типичны.

• Появление желтушного окрашивание кожи на фоне умеренного повышения температуры тела, постоянной тошноты и нарастающей слабости — признак метастатического поражения печени.
• Увеличение живота в размере на фоне похудания свидетельствует об образовании свободной жидкости в брюшной полости — асцита.
• Рвота коричневыми массами и черный жидковатый стул — проявления кровотечения из разрушенного опухолевыми массами крупного желудочного сосуда.
• Увеличение яичников и опухолевые конгломераты лимфатических узлов надключичной области — типичные симптомы заболевания.

Диагностика рака желудка мало изменилась в ХХI веке, она также базируется на эндоскопическом исследовании, только более совершенном. От квалификации специалиста эндоскопии зависит очень многое, потому что вся история заболевания очень короткая.

Первый этап диагностики рака желудка

Диагностика начинается не онкологом, рак желудка первично выявляется терапевтом или хирургом, к которым пациент обратился с жалобами на желудочный дискомфорт. Возможен и такой вариант, когда патологические изменения обнаруживают совершенно случайно при обследовании по поводу другого заболевания, и эти изменения — метастазы, потому что желудочную патологию выявить можно только при прицельном обследовании, при УЗИ брюшной полости ни желудка, ни кишечника не видно.

К онкологу пациент приходит с подозрением на злокачественную опухоль, с выполненным в поликлинике эндоскопическим исследованием и «стеклами» гистологических препаратов, которые были получены при биопсии кусочка опухоли. На этом этапе диагностики не оценивается распространённость злокачественного процесса и, соответственно, выбрать оптимальное лечение рака желудка еще невозможно.

Второй этап диагностики

Обследование необходимо для разработки тактики лечения рака желудка. Необходимо узнать размеры опухоли в органе, определить, насколько ей удалось распространиться по организму. Поэтому эндоскопическое исследование будет сделано повторно, другими способами узнать истинное положение дел не представляется возможным.

Сегодня более современная совмещенная с УЗИ эзофагогастродуоденоскопия — эндосонография позволяет увидеть, как внутри желудочной стенки располагается опухоль, где проходят границы рака, проникает ли опухолевый конгломерат в соседние органы.

Во время исследования не только оценивается возможность удаления желудка, но и прогнозируются угрожающие жизни осложнения: кровотечение и прорыв стенки — перфорация.

Диагностическая лапароскопия

Эндоскопическое обследование брюшной полости — лапароскопия нужна не всем пациентам. Безусловно необходима при крупной опухоли или прорастающем стенку желудка раковом узле. При высокой степени злокачественности лапароскопия позволит выявить канцероматоз брюшины — метастатические узелки по выстилающей внутренние органы слизистой оболочке. Никакими другими способами, кроме непосредственного осмотра глазами с помощью оптики, не удается выявить обсеменение брюшины.

Обнаружение метастазов на брюшине радикально меняет тактику лечения. При таких метастазах выполняется только паллиативная операция, избавляющая от тягостных симптомов, радикальное вмешательство уже невозможно.

Если отказаться от лапароскопического обследования, то на первом этапе полостной операции хирург проведет ревизию, скрытые метастазы будут обнаружены и первоначальные хирургические планы изменятся. При раке желудка лапароскопия позволяет избежать напрасного вмешательства, поэтому включена в стандарт обязательной предоперационной диагностики.

Выявление метастазов рака

• Рентгенологическое полипозиционное исследование желудка с нескольких ракурсов выявит метастазы рака вверх на пищевод и вниз на двенадцатиперстную кишку, что не всегда можно проследить даже на КТ.
• В брюшной полости при УЗИ выясняют вовлеченность в процесс печени и брюшины, определяют размеры видимых лимфатических узлов.
• Стандарт диагностики — КТ брюшной полости, позволяющая найти очень мелкие метастазы и в укромных уголках, куда ультразвук не проходит.
• Рак желудка, кроме печени и брюшины, имеет типичные зоны метастазирования в лимфоузлы надключичных областей, яичники, пупок. Поэтому выполняется УЗИ шейно-надключичных зон и малого таза с осмотром гинекологом.
• Для выявления метастазов в грудную клетку проводится КТ.

Дополнительная диагностика

Чтобы наркоз не принес неприятных неожиданностей, нужно знать состояние сердечно-сосудистой системы, и пройти консультирование анестезиолога.

Злокачественная опухоль желудка сильно нарушает биохимический баланс, потребуется сдать развернутый анализ крови с факторами свертывания и определить по элементам крови, какие питательные вещества — нутритивная поддержка необходима перед и после операции.

Рак желудка впервые успешно прооперировал австриец Бильрот в конце XVIII века. За прошедшие полтора века изменились лечебные подходы к большинству злокачественных новообразований, появилось множество противоопухолевых лекарств, но надежду на излечение рака желудка дает только операция.

Принципы выбора лечения рака желудка

При раке желудка тактику лечения определяет распространенность злокачественной опухоли. Всех пациентов по лечебной стратегии, ориентированной на максимально высокую продолжительность жизни при приемлемом качестве, разделяют на три группы:

1. Первая группа может надеяться на долгую жизнь, девять из десяти проживут больше пятилетки, потому что у них диагностирован начальный рак, который можно вылечить только оперативным способом, в некоторых случаях даже сохранить желудок.
2. Вторая группа самая большая, в неё входят пациенты с довольно обширной опухолью, но локализованной только в желудке и поразившей ближайшие к нему лимфатические узлы, что можно удалить с потерей части или всего органа.
3. Третью группу составляют пациенты, которым невозможно радикально удалить все имеющиеся новообразования, или общее состояние такое слабое, что не позволяет перенести оперативное вмешательство.

Хирургическое лечение рака желудка

Только хирургическое удаление опухоли дает надежду на излечение, в спектр рекомендованных стандартами вмешательств включены резекция — удаление части желудка и полное удаление — гастрэктомия, при минимальном поражении слизистой используются инновационные эндоскопические операции, сохраняющие орган, а с ним и хорошее качество долгой жизни.

При небольшом раке общепринятая и чаще всего используемая тактика — резекция желудка, при распространенной опухоли — гастрэктомия.

При метастазах исключается радикальное лечение, в этот период раковые клетки разносятся по организму кровью и лимфатической жидкостью, процесс называется диссеминация. Абсолютно противопоказано хирургическое вмешательство при нескольких метастазах рака желудка в легочной ткани и печени. При единичных и медленно растущих опухолевых узлах консилиумом должен обсуждаться вопрос о целесообразности удаления части пораженного метастазами легкого или печении, исключительно при возможности полного «освобождения» организма от рака — не должно оставаться ни одного новообразования.

Удалить пораженные раком лимфатические узлы за пределами брюшной полости или опухолевые отсевы на брюшине не удастся, поэтому операция противопоказана.

Лечение распространенного рака желудка

Если обследование выявляет крупное новообразование в желудке, это ещё не означает, что пораженную часть или весь орган можно удалить. Уверенность в резектабельности даст только выявляющая скрытые очаги и метастазы по брюшине диагностическая лапароскопия, поэтому она введена в стандарты лечения рака.

Прорастание опухолевого конгломерата в другой орган тоже не исключает иссечения, такие крупные и тяжелые операции уже выполняются. Хирургический этап дополняется циклами химиотерапии.

При сомнении в возможности удаления тоже назначается химиотерапия, после нескольких циклов для выяснения динамики проводится повторное обследование и обсуждается вопрос о возможности удаления.

При отказе от оперативного лечения по причине слишком большого размера опухолевого конгломерата или неважного состояния пациента, при метастазах выполняется химиотерапия.

Всегда остается возможность паллиативного — уменьшающего тягостные проявления заболевания хирургического лечения.

Если новообразование перекрывает вход в желудок, лишая пациента возможности питаться, то устанавливается гастростома — трубка, через которую специально подготовленная пища вводится непосредственно в желудочно-кишечный тракт.

При кровотечении из опухоли, проявляющейся рвотами и жидким стулом на фоне ухудшающего состояния, при эндоскопическом исследовании перевязывается сосуд или проводятся другие кровоостанавливающие манипуляции.

Материал подготовлен врачом-онкологом, заведующим хирургическим отделением клиники «Медицина 24/7» Рябовым Константином Юрьевичем.

В большинстве случаев обнаружение опухолевых отсевов на брюшине и асцита на пациенте тоже «ставят крест», ему проводится только симптоматическое лечение. В Клинике Медицина 24/7 такие больные получают внутрибрюшинную химиотерапию с гипертермией, что помогает им жить дольше и лучше. Запишитесь на консультацию: +7 (495) 230-00-01

Источники:

1.  Ю.Е. Берёзов, Хирургия рака желудка. – М.: Медицина, 1976. – 356 с.
2. Давыдов М. И., Комов Д. В., Лотоков А. М., Комаров И. Г., Лескин А. П. Неотложная помощь при осложненном раке желудка // Вестн. РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2006. №3.
3. Тверитиева А. Ф., Утешев Н. С., Пахомова Г. В. Кровоточащий рак желудка — проблема неотложной хирургии // Матер. Междунар. хир. конгр. «Актуальные проблемы современной хирургии», Москва, 22—25 февраля 2003 г. — С. 154.
4. Никитина Людмила Валерьевна Рак желудка: факторы риска, диагностика рака и предшествующих поражений // Дальневосточный медицинский журнал. 2010. №1.