Фактор риска рака желудка
Рак желудка – злокачественная опухоль, которая развивается из клеток слизистой оболочки желудка. По распространенности он занимает пятое место среди всех видов рака. Как правило, болеют люди старше 40 лет. Основной метод лечения – хирургический, удаление всего желудка или его пораженной части.
Причины рака желудка
Точные причины рака желудка неизвестны. В слизистой оболочке органа возникают мутации ДНК, и получаются «неправильные» клетки, которые могут приобрести способность к неконтролируемому росту. Почему это происходит — не совсем понятно. Зато хорошо изучены факторы риска — условия, которые повышают риск рака желудка.
Наследственность и рак желудка
Некоторые люди носят в себе «бомбу замедленного действия», спрятанную в генах. Иногда даже не одну. Это подтверждается некоторыми фактами:
- Если у близкого родственника (родители, братья, сестры, дети) человека диагностирован рак желудка, его риски повышены примерно на 20%.
- Мужчины болеют чаще, чем женщины. Сложно сказать, с чем конкретно это связано, но можно предположить, что замешана разница между мужскими и женскими генами.
- Японцы, которые мигрировали в США, болеют раком желудка реже соотечественников, но чаще, чем «коренные» американцы. Это говорит о том, что дело не только в характере питания, но и в наследственности. Главный подозреваемый — ген под названием RNF43.
- Карцинома — самый распространенный тип рака желудка — чаще встречается у людей с группой крови A (II), которую они, конечно же, получили вместе с генами.
- Риски повышены при некоторых наследственных заболеваниях: злокачественной анемии (в 3-6 раз), гипогаммаглобулинемии, неполипозном раке толстой кишки.
- Заболеваемость раком желудка повышается после 70 лет: считается, что это происходит из-за того, что с возрастом в клетках тела накапливаются нежелательные мутации.
Рак желудка и характер питания
Роль питания в возникновении злокачественных опухолей желудка изучена хорошо. Риски повышает большое количество соли, крахмала, нитратов, некоторых углеводов. Чаще болеют люди, которые едят много соленых, копченых, маринованных продуктов, мало овощей и фруктов.
Рак желудка и вредные привычки
Курение повышает риск рака желудка примерно вдвое. Ученые в Великобритании считают, что примерно каждый пятый случай связан именно с курением. Когда человек вдыхает табачный дым, часть его попадает в желудок, и содержащиеся в нем вредные вещества повреждают клетки слизистой оболочки. Риски тем выше, чем больше стаж курильщика и ежедневное количество сигарет. Алкоголь тоже в списке подозреваемых, но прямых доказательств пока нет.
Хеликобактер пилори (H. Pylori) и рак желудка
H. Pylori — бактерия, которая способна вызывать язвенную болезнь и хронический атрофический гастрит. В настоящее время она считается важным фактором развития рака желудка. При хеликобактерной инфекции вероятность возникновения злокачественной опухоли в желудке повышается в 4 раза. В половине удаленных опухолей обнаруживают этого возбудителя.
Другие факторы риска
- Язвенная болезнь. Данные исследований по этому поводу противоречивы. Если язва находится в теле желудка, риск рака повышается почти в 2 раза. При язве нижнего отдела риски, видимо, не повышаются.
- Аденоматозные полипы слизистой оболочки.
- Семейный аденоматозный полипоз – заболевание, вызванное мутацией в гене APC и приводящее к возникновению множества полипов в желудке, кишечнике. При этом незначительно повышается риск рака.
- Перенесенные на желудке операции повышают риск рака в 2,5 раза. Это происходит из-за того, что желудок производит меньше соляной кислоты, и в нем активнее размножаются бактерии, продуцирующие нитриты, происходит обратный заброс желчи из тонкой кишки. Обычно злокачественные опухоли возникают спустя 10-15 лет после хирургического вмешательства.
- Социальное и материальное положение: риск увеличивается при низком уровне доходов, проживании в перенаселенной квартире, без удобств, в неблагоприятном районе.
- Другие онкологические заболевания: рак пищевода, простаты, мочевого пузыря, молочных желез, яичников, яичек.
- Болезнь Менетрие (гипертрофическая гастропатия) характеризуется разрастанием слизистой оболочки желудка, появлением в ней складок и снижением продукции соляной кислоты. Патология встречается редко, поэтому неизвестно, как часто она приводит к раку желудка.
- В группе повышенного риска работники угольной, металлургической и резиновой промышленности.
- Иммунодефицит повышает вероятность развития рака, лимфомы желудка.
Классификация рака желудка: каким он бывает?
Злокачественные опухоли желудка, согласно Международной гистологической классификации ВОЗ, делят на 11 типов, в зависимости от того, из каких клеток они происходят. Преобладает рак из железистых клеток, которые выстилают слизистую оболочку и вырабатывают слизь — аденокарцинома. Он составляет 90-95% всех случаев. Также встречаются опухоли из иммунных (лимфома), гормонпродуцирующих (карциноид) клеток, из нервной ткани.
Одна из старейших классификаций делит злокачественные опухоли желудка на 3 типа:
- Кишечный. Как следует из названия, в окружении опухоли имеется кишечная метаплазия, то есть слизистая оболочка желудка становится похожа на слизистую кишечника. Этот тип рака чаще встречается у пожилых людей, отличается более благоприятным прогнозом. Это типично «японский» тип рака.
- Диффузный. Опухолевые клетки расползаются по стенке желудка, они окружены нормальной слизистой оболочкой.
- Смешанный.
Аденокарцинома желудка
Стадии рака желудка
Рак желудка делят на ранний (начальный) и распространенный. При раннем опухоль не прорастает глубже слизистой оболочки и подслизистой основы. Такие опухоли проще удалить (в том числе эндоскопическим путем), при них лучше прогноз. Также используют классификацию TNM, которая учитывает размеры и прорастание в разные ткани первичной опухоли (T), метастазы в регионарных (близлежащих) лимфатических узлах (N), отдаленные метастазы (M).
Классификация в зависимости от состояния первичной опухоли (T):
- Tx – первичную опухоль невозможно оценить;
- T0 – первичная опухоль не обнаруживается;
- T1 – тяжелая дисплазия клеток слизистой оболочки, опухоль находится в поверхностном слое слизистой оболочки (“рак на месте”);
- T2 – опухоль проросла в мышечный слой стенки органа;
- T3 – рак достиг серозной (наружной) оболочки желудка, но не пророс в нее;
- T4 – опухоль проросла в серозную оболочку (T4a), в соседние структуры (T4b).
Классификация в зависимости от наличия поражения в регионарных лимфатических узлах:
- Nx – невозможно оценить метастазы в лимфатических узлах;
- N0 – метастазы в регионарных лимфоузлах не обнаружены;
- N1 – поражены 1-2 лимфоузла;
- N2 – опухолевые клетки распространились в 3-6 лимфоузлов;
- N3 – метастазы в 7-15 (N3a) или в 16 и более (N3b) лимфоузлах.
Классификация в зависимости от наличия отдаленных метастазов:
- M0 – отдаленные метастазы не обнаружены;
- M1 – обнаружены отдаленные метастазы.
Аденокарциному делят на 4 стадии:
- I стадия (T1M0N0 – стадия Ia; T1N1M0, T2N0M0 – стадия Ib). Опухоль находится в пределах слизистой оболочки и подслизистой основы, не прорастает вглубь стенки желудка. Иногда раковые клетки обнаруживают в близлежащих лимфатических узлах.
- II стадия (T1N2M0, T2N1M0, T3N0M0 – стадия IIa; T1N3aM0, T2N2M0, T3N1M0, T4aN0M0 – стадия IIb). Опухоль прорастает в мышечный слой стенки желудка и распространяется в лимфатические узлы.
- III стадия (T2N3aN0, T3N2M0, T4aN1M0, T4aN2M0 – стадия IIIa; T1N3bM0, T2N3bM0, T3N3aM0, T4aN3aM0, T4bN1M0 – стадия IIIb; T3N3bM0, T4aN3bM0, T4bN3aM0 – стадия IIIc). Рак пророс через всю стенку желудка и, возможно, распространился на соседние органы, успел сильнее поразить близлежащие лимфатические узлы.
- IV стадия (любые T и N, M1). Есть отдаленные метастазы.
Метастазы рака желудка
Раковые клетки могут отрываться от материнской опухоли и мигрировать в другие части тела различными путями:
- С током лимфы они могут попасть в лимфатические узлы брюшной полости, а из них — в лимфоузлы надключичной области — метастаз Вирхова. Метастаз в лимфоузлы, окружающие прямую кишку, называют метастазом Шницлера.
- С током крови раковые клетки чаще всего распространяются в печень, реже — в легкие.
- Также раковые клетки могут рассеиваться по брюшной полости. Если они оседают на яичниках, образуется метастаз Крукенберга, в пупке — метастаз сестры Марии Джозеф.Редко при раке желудка обнаруживают метастазы в головном мозге, костях.
Симптомы: как проявляется рак желудка?
На ранних стадиях рак желудка либо не имеет симптомов вообще, либо маскируется под другие заболевания: гастрит, обострение язвенной болезни. Ухудшение аппетита и боли под ложечкой редко заставляют людей сразу же подозревать онкозаболевание и бежать в больницу. Обычно ограничиваются диетой и приемом разрекламированных таблеток «от желудка». Если человек уже страдает язвенной болезнью, он может воспринять первые признаки рака желудка как очередное обострение язвы. И уже позже, когда диагностировано онкологическое заболевание, больной вспоминает, что проявления были «не такими, как всегда».
Существует так называемый «синдром малых признаков» — его сформулировал один из основоположников советской онкологии, Александр Иванович Савицкий. Если беспокоят похожие симптомы — это повод сходить к врачу и провериться:
- Необъяснимая слабость и повышенная утомляемость.
- Плохой аппетит.
- Снижение работоспособности.
- Потеря веса.
- «Желудочный дискомфорт»: неприятные ощущения, из-за которых даже любимая еда больше не радует.
В дальнейшем нарастают более яркие, «кричащие» признаки. Они зависят от того, в какой части органа находится опухоль:
- Дисфагия. Возникает, если новообразование сдавливает место перехода желудка в пищевод. Сначала становится сложно глотать твердую пищу, затем и жидкую.
- Рвота недавно съеденной пищей. Характерна для опухолей в нижней части желудка, в месте перехода в двенадцатиперстную кишку.
- Стойкая изжога.
- Постоянные боли в области желудка, которые отдают в спину. Они не проходят ни днем, ни ночью.
- Потеря веса.
- Увеличение живота. Возникает из-за асцита — скопления жидкости в брюшной полости.
- Под ложечкой можно почувствовать и нащупать жесткое выпирающее образование. Это — опухоль, которая срослась с передней брюшной стенкой.
Со временем в опухоли начинаются процессы изъязвления и распада, развивается желудочное кровотечение. Проявляется оно в виде черного дегтеобразного стула, рвоты, которая выглядит как «кофейная гуща» или содержит примеси алой крови. Если человек теряет много крови, он становится бледным, возникает слабость, головокружение. У некоторых людей рак диагностируется, когда их приводят в клинику в таком состоянии на машине «Скорой помощи».
Как вовремя диагностировать заболевание? Что такое скрининг, и почему он важен?
Статистика говорит о том, что в 75% случаев рак желудка диагностируют уже на распространенной стадии, когда опухоль успевает прорасти в соседние ткани, дать метастазы. Лечить таких больных сложно, прогноз, как правило, неблагоприятный. Обычно выраженные симптомы говорят о том, что рак уже успел распространиться по организму.
Как проверить желудок на рак: на ранних стадиях помогает скрининг — регулярные обследования людей, которые не испытывают никаких симптомов. В качестве скринингового исследования применяют гастроскопию — эндоскопическое исследование, во время которого в желудок вводят гибкую трубку с миниатюрной видеокамерой и лампочкой на конце. Насколько эффективна гастроскопия? Лучше всего это демонстрирует японский опыт. Распространенность рака желудка в Японии очень высока, а смертность от него одна из самых низких в мире. Достичь этого удалось благодаря внедрению массового скрининга.
В Европейской онкологической клинике существуют специальные скрининговые программы, которые помогают вовремя диагностировать разные онкологические заболевания. Посетите врача, узнайте о своих рисках и получите индивидуальные рекомендации по поводу скрининга.
Какие методы диагностики может назначить врач?
Помимо гастроскопии, программа диагностики рака желудка может включать:
- Рентгенографию, перед которой пациенту дают выпить контрастный раствор. При этом контуры желудка хорошо видны на снимках.
- Компьютерную томографию, позитронно-эмиссионную томографию.
- Диагностическую лапароскопию. Это операция, во время которой в живот пациента через отверстия вводят лапароскоп с миниатюрной видеокамерой и специальные инструменты. Процедура помогает оценить, как далеко за пределы желудка успел распространиться процесс.
- Биопсию. Врач получает образец подозрительной ткани и отправляет в лабораторию для изучения под микроскопом. Этот метод диагностики помогает максимально точно диагностировать онкологическое заболевание и установить тип рака. Биопсию можно провести во время гастроскопии, хирургического вмешательства.
Современные принципы лечения рака желудка
Основной метод лечения рака желудка — хирургический. Объем операции зависит от того, на какой стадии обнаружена опухоль. Если она не успела распространиться вглубь стенки органа, проводят эндоскопическую резекцию — удаление пораженного участка при помощи инструмента, введенного через рот, как во время гастроскопии.
При субтотальной гастрэктомии удаляют часть органа, пораженную опухолевым процессом. На более поздних стадиях орган приходится удалять целиком вместе с окружающими тканями. При этом пищевод соединяют с тонкой кишкой. Если лимфатические узлы в брюшной полости поражены метастазами, их также нужно удалить.
В запущенных случаях, когда излечение невозможно, проводят паллиативную операцию. Хирург удаляет пораженную часть желудка, чтобы облегчить состояние пациента.
Лучевая терапия при раке желудка бывает:
- неоадъювантной — проводится перед операцией, чтобы уменьшить размеры опухоли и облегчить её удаление;
- адъювантной — чтобы уничтожить раковые клетки, которые остались в организме после операции.
Наиболее распространенные побочные эффекты лучевой терапии при облучении области живота: тошнота, нарушение пищеварения, диарея.
Химиотерапия также бывает адъювантной и неоадъювантной. Часто её сочетают с лучевой терапией. Химиолучевая терапия может стать основным методом лечения при метастатическом раке на поздних стадиях, когда прогноз неблагоприятный, но есть возможность облегчить симптомы и продлить жизнь больного.
В некоторых случаях эффективны таргетные препараты: трастузумаб, рамуцирумаб, иматиниб, сунитиниб, регорафениб. Но они подходят лишь в тех случаях, когда опухолевые клетки обладают определенными молекулярно-генетическими свойствами.
Какой прогноз при раке желудка?
Прогноз при раке желудка зависит от стадии опухоли, на которой был установлен диагноз и начато лечение. Шансы на стойкую ремиссию наиболее высоки, если опухоль не проросла за пределы слизистой оболочки и подслизистой основы. При метастазах прогноз, как правило, неблагоприятен.
В онкологии существует такой показатель, как пятилетняя выживаемость. Он показывает, какой процент больных остаются живы в течение 5-ти лет. Срок достаточно большой, в определенном смысле его можно приравнять к выздоровлению. Пятилетняя выживаемость при разных стадиях рака желудка составляет:
- I стадия — 57-71%;
- II стадия — 33-46%;
- III стадия — 9-20%;
- IV стадия — 4%.
Некоторые цифры и факты:
- Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) утверждают, что ежегодно от рака желудка во всем мире погибают 754 000 людей.
- В XXI веке распространенность заболевания снижается, но в разных странах неодинаково. Так, на одного больного из Великобритании приходится двое из России и трое из Японии.
- По распространенности среди прочих онкозаболеваний рак желудка занимает пятое место, но среди причин смерти — третье.
- Одна из лидирующих стран по распространенности рака – Япония, во многом за счет характера питания.
В Европейской онкологической клинике применяются наиболее современные методы лечения рака желудка и других онкологических заболеваний. Даже если прогноз неблагоприятен, это не означает, что больному ничем нельзя помочь. Наши врачи знают, как облегчить симптомы, обеспечить приемлемое качество жизни, продлить жизнь
Цены на лечение рака желудка на 1-4 стадиях в Европейской онкологической клинике
- Консультация онколога — 5100 руб.
- Лечение рака желудка — от 60000 руб.
- Проведение внутриплевральной химиотерапии (инфузия, без стоимости лекарственных препаратов) — 21900 руб.
- Проведение иммунотерапии (без стоимости лекарственных препаратов) — 17200 руб.
Источник
Рак желудка – частота, причины, механизмы развитияРак желудка был основной причиной смерти от рака в Великобритании пятьдесят лет назад. Частота его встречаемости резко снизилась, но этот тип рака продолжает занимать важное место среди причин смерти в мире. Рак желудка стоит на втором месте по распространенности после рака легкого, по оценкам, ежегодно выявляется 790 000 его новых случаев. Уровень заболеваемости высок (30-80 на 100 000) на Дальнем Востоке, в России и Восточной Европе. Суммарная частота случаев в Великобритании составляет 29 на 100 000 (у мужчин) и 19 на 100 000 (у женщин). Частота случаев рака желудка резко увеличивается с возрастом, до 200 на 100 000 среди мужчин старше 80 лет. В Великобритании и США за последние 20 лет отмечено постепенное снижение уровня смертности. Частота случаев в других странах значительно выше, к примеру 80 случаев на 100 000 в Японии и Корее и 70 на 100 000 в Чили. Предполагают влияние окружающей среды на уровень заболеваемости, так как частота случаев у мигрантов из Японии в США снижается, но остается выше, чем у коренного населения. Вероятность развития рака желудка также связана с социально-экономическим положением: этот рак встречается в два раза чаще в 4 и 5 классах, по сравнению с 1 и 2 классами.
Причины карциномы желудка не известны, однако вовлечены генетические, экологические факторы, особенности питания, инфекции и предраковые факторы. Карцинома желудка встречается в три-шесть раз чаще у больных со злокачественной анемией, являющейся наследственным нарушением. Этот рак несколько чаще отмечается у людей с группой крови А, чем в общей популяции, и, возможно, у больных, перенесших Polya-резекцию желудка. У больных с наследственной гипогаммаглобулинемией риск развития рака желудка значительно увеличен. Частота встречаемости карциномы желудка повышена у больных с хроническим атрофическим гастритом. Риск заболеть раком желудка у больных со злокачественной анемией и атрофическим гастритом выше приблизительно в три раза. Атрофия желудка может повлечь за собой кишечную метаплазию, есть предположение, что способствовать такому изменению могут диетические канцерогены. С высоким риском рака желудка связаны следующие особенности питания: повышенное потребление соли, нитратов, крахмала и углеводов; недостаточное употребление сырых овощей, салатов, свежих фруктов и белка животного происхождения.
На рисунке представлена гипотеза последовательных причинных связей для развития рака желудка и сведения об известных этиологических признаках. Можно предположить, что при атрофическом гастрите рН в желудке повышается, после этого возможна его бактериальная колонизация, которая не могла бы произойти при низких значениях рН. Атрофический гастрит, видимо, связан с недостаточным питанием в тех странах, где риск рака желудка высокий. Бактериальная колонизация желудка встречается значительно чаще у людей моложе 50 лет в таких регионах. Злокачественная анемия также сопровождается атрофическим гастритом, а после частичной Polya-резекции желудка в нем может возникнуть понижение кислотности, — в обеих ситуациях риск рака желудка может быть увеличен. В результате бактериальной колонизации желудка может происходить восстановление пищевых нитратов (присутствующих в воде, овощах и мясных консервах) до нитритов, реагирующих с аминокислотами с образованием N-нитрозосоединений. Они являются канцерогенами у животных (вызывают интестинальную метаплазию слизистой оболочки желудка крыс) и могут иметь такой же эффект у человека.
Продолжает вызывать большой научный интерес существование связи между раком желудка и инфекцией Helicobacter pylori. Эта инфекция — важный фактор риска карциномы желудка, она была официально признана как точный этиологический фактор Международной организацией по исследованию рака (International Agency for Research on Cancer). Использование такой связи, если это будет подтверждено, в профилактических целях имеет потенциально большую важность, так как данной инфекцией поражено 30-50% взрослого населения в Европе и более 80% в развивающихся странах. Эти цифры не объясняют того факта, что во всем мире заболеваемость раком желудка выше среди мужчин. На основании последних данных можно предполагать, что при успешном подавлении хронической инфекции Н. pylori снижается риск рака желудка. Связь между раком желудка и пептической язвой, а также между полипами желудка и злокачественностью остается не ясной. Полипы желудка встречаются сравнительно часто, в 10% случаев имеются признаки карциномы in situ. Такое изменение имеет сомнительное прогностическое значение и нарушение, которое с высокой вероятностью кажется предраковым, — это ворсинчатая аденома. Факторы риска, способствующие возникновению рака желудка1. Питание как фактор риска рака желудка: 2. Социально-экономические факторы риска рака желудка: 3. Географические факторы: 4. Генетические факторы риска рака желудка: 5. Медицинские факторы риска рака желудка:
Патогенез рака желудкаБолее 95% карцином желудка относятся к аденокарциномам. Оставшуюся долю составляют карциноидные опухоли, плоскоклеточная карцинома, аденоканкроид и лейомиосаркома. Начальный рак желудка определяют как опухоль, расположенную в слизистой и подслизистой оболочках, независимо от метастазирования в регионарные лимфатические узлы. Гистологическое разграничение такого рака от «предраковых» поражений может быть затруднительно, даже при биопсии желудка. Симптомы заболевания минимальны, диагноз часто ставится при скрининговой эндоскопии и при эндоскопии по несвязанным симптомам. Повреждения обычно являются аденокарциномами с признаками, похожими на рак продвинутой стадии. Самый распространенный тип рака желудка — это язвенно-инфильтративная форма, размер которой может варьировать от 1 см до опухоли, занимающей почти весь желудок. Часто опухоль проникает сквозь стенку желудка, захватывает поджелудочную железу и сальник, дает метастазы в регионарные лимфатические узлы, печень и полость брюшины. Некоторые опухоли обладают полиповидным ростом, выступая в просвет желудка, уже позднее захватывая его стенку и прилегающие ткани. Другие опухоли могут распространяться поверхностно по слизистой оболочке, обходя регионарные лимфатические узлы до поздних этапов болезни, такие опухоли имеют лучший прогноз. В других случаях присутствует диффузный склероз всей стенки желудка (linitis plastica — линит, диффузный рак желудка). Желудок при этом маленький, сокращенный и не расширяется. Такие опухоли имеют особенно плохой прогноз. Опухоли чаще возникают в антруме или нижней трети желудка, наиболее часто на малой кривизне. Некоторые из таких опухолей многоцентровые. Их локализация, видимо, меняется со временем, с увеличением проксимальных опухолей и снижением их в антруме, как на Западе, так и в Японии. На микроскопическом уровне наиболее полезное разделение проведено между карциномами, клетки которых похожи на клетки кишечника, при этом опухоль окружена интестинальной метаплазией (кишечный тип), и теми, которые имеют тенденцию к инфильтрированию стенки желудка и окружены нормальной слизистой (диффузный тип). Опухоли кишечного типа связывают с лучшими показателями выживаемости, они больше встречаются у больных пожилого возраста, наиболее вероятно, что им предшествовал атрофический гастрит. В популяциях с высоким риском заболевания раком желудка (таких, как в Японии) большинство опухолей относятся к этому типу. Карциномы диффузного типа чаще возникают у женщин, связаны с группой крови А, показатели суммарной выживаемости при них хуже. Опухоли из париетальных клеток являются редкими. В Японии в результате скрининговых программ большое число опухолей диагностировано на ранних стадиях. Термин начальный рак желудка введен для опухолей, расположенных только в слизистой или подслизистой оболочках. Такие опухоли могут относиться к кишечному или диффузному типу с разной степенью дифференцировки. На этой стадии прогноз великолепный, более 90% больных живут более 5 лет. Лимфатическое распространение опухоли идет через поверхностную лимфатическую сеть в узлы левой желудочной цепи, в селезеночную и печеночную цепи вдоль основных сосудов, питающих желудок. Далее распространение продолжается в узлы чревного ствола, в селезеночную цепь и печеночную цепь вокруг ворот печени. Иногда отмечается увеличение узлов в левой надключичной области глубоко к грудинному месту прикрепления (узел Вирхова). Рак желудка также локально распространяется сквозь стенку желудка в сальник, печень и поджелудочную железу. Фрагменты опухоли могут обрываться и рассеиваться широко по перитонеальному пространству, вызывая злокачественные асциты и опухоли Крукенберга на поверхности яичников. Метастазы, переносимые с кровью, особенно часты в печени, но также встречаются метастазы в легких. Нечасто происходят метастазы в кости, метастазы в центральную нервную систему являются редкими.
– Также рекомендуем “Клиника и диагностика рака желудка” Оглавление темы “Опухоли желудочно-кишечного тракта”:
|
Источник