Госпитальная хирургия рак желудка
Патогенез рака желудка не изучен.
На сегодняшний день известно, что рак желудка связан с мутациями генов 53, АРС, k-ras. Потеря гетерозиготности с большой частотой наблюдается на следующих участках хромосом: 17p(локус гена p53), 5q (локус гена АРС) и 18q (локус гена DDC). При раке желудка мутация гена k-ras встречается относительно редко. Как известно,последняя играет большую роль в поддержании опухолевого роста, а появление делеций генов-супрессоров опухолевого роста 17qи 18q происходит обычно на поздних стадиях и служит маркером малигнизации и метастазирования опухоли.
.jpg)
Схема кровоснабжения желудка.
Понимание схемы кровоснабжения желудка помогает предугадать маршруты возможного гематогенного метастазирования. Желудок кровоснабжается чревной артерией. Левая желудочная артерия, ветвь чревной артерии, кровоснабжает верхнюю правую часть желудка. Общая печеночная артерия делится на правую желудочную артерию, снабжающую нижнюю часть желудка, и a. gastroepiploica, снабжающую нижнюю часть большой кривизны.
Зная особенности лимфооттока от желудка, можно предугадать пути возможного распространения метастазов по лимфатическим путям. Основной путь лимфооттока проходит через чревную ось. Малые пути лимфооттока проходят через область селезенки, наджелудочную группу узлов, врата печени и гастродуоденальную область.
Регионарные лимфатические узлы при раке желудка поражаются у 45—65% больных, даже при небольших по диаметру опухо¬лях желудка, и вероятность поражения лимфатических узлов возрастает по мере увеличения инфильтрации стенки желудка. Так, при локализации опухоли в пределах слизистой оболочки метастазы в регионарные лимфатические узлы отмечены у 1,8% больных, при поражении мышечного слоя — у 44,3%, а при распространении опухоли на серозную оболочку желудка регионарные метастазы выявляются у 73,2% больных. После поражения регионарных лимфатических узлов возможно поражение забрюшинных узлов и отдаленное метастазирование. Наиболее часто встречаются отдаленные метастазы в лимфатических узлах левой надключичной области (метастаз Вирхова).
Пример гематогенного пути метастазирования — появление метастазов по системе воротной вены в печени (31,4%), у каждого третьего больного при вторичном поражении печени развивается асцит.
Одновременно возможно метастазирование в кости (0,8%), яичники у женщин (метастаз Крукенберга — 3,4%), брюшину (18,2%) и другие органы.
По В. А. Печатниковой (1967), происхождение некоторых отдаленных метастазов представляется следующим образом. В начале заболевания обычно имеет место ортоградный путь метастазирования, т. е. раковые клетки распространяются по ходу тока лимфы. По мере блокирования лимфоузлов метастазами рака появляются ретроградный лимфоток и ретроградные метастазы (через забрюшинные лимфатические пути — метастазы Крукенберга в яичники, метастазы Шницлера в параректальную клетчатку, метастазы в пупок по круглой связке печени — узелок сестры Мэри Джозеф). При блокировании метастазами парастернальных лимфоузлов лимфа, оттекающая в верхние узлы этой цепочки от нижних глубоких узлов шеи, встречает препятствие, а в надключичных лимфоузлах появляются ретроградно-лимфогенным путем метастазы Вирхова. Происхождение метастазов Вирхова может быть обусловлено и другим путем распространения раковых клеток.
Источник
Рак желудка — это диагноз, который пугает каждого человека. С современной экологией и принципами образа жизни, количество людей с подобным диагнозом растет с каждым годом. В 90% случаев — причина развития злокачественного процесса – хронический гастрит ассоциированный с Helicobacter Pylori.
Как любая онкологическая патология, заболевание имеет 3 типа лечебного воздействия:
- хирургическое – в настоящее время единственный метод способный полностью излечить от рака данной локализации;
- химиотерапевтическое – вид лечения, при котором опухоль «отравляют» фарм препаратами;
- ионизирующее излучение (лучевая терапия) – лечебный эффект достигается благодаря воздействию на опухоль ионизирующим излучением.
Оперативное лечение при раке желудка бывает нескольких видов:
1. Радикальное лечение. Под словом «радикальное» подразумевается полное удаление опухоли. После таких операций, пациент считается полностью излечённым от злокачественного новообразования. Чаще всего, радикальные операции выполняются пациентам с первой, второй и третьей стадией заболевания. Однако есть некоторые аспекты, когда выполнить радикальное лечение невозможно: наличие отдалённых метастазов, местное распространение опухоли (врастание в близлежащие органы), тяжёлое общее состояние пациента.
2. Паллиативное лечение. Попробуем понять значение термина «паллиативный» на конкретном примере. Рассмотрим диагноз: рак желудка, множественные метастазы в лёгкие. В данном случае наличествуют отдалённые метастазы. Если удалить опухоль желудка, то лечение будет паллиативным, так как на лёгочную ткань хирургически воздействовать никак не получится. Данный вид операций при раке желудка выполняется крайне редко, только при развитии у пациента жизнеугрожающих осложнений (например, массивных кровотечений из опухоли желудка).
3. Симптоматическое лечение – лечение направленно на устранение симптомов заболевания, без удаления первичной опухоли. Выполняется пациентам с 4 стадией заболевания, либо при больших местнораспространённых опухолях.
Выбор оперативного вмешательства всегда решается индивидуально для каждого пациента, исходя из множества факторов.
Радикальные хирургические вмешательства
Эндоскопическая резекция
Эндоскопические методики – это одни из самых современных направлений в желудочной хирургии рака, которые впервые совершили прорыв в лечении в Японии. Суть метода заключается в том, что врач — эндоскопист во время проведения ФГДС иссекает опухоль в пределах жизнеспособных тканей. И пациент без выполнения больших и травматичных операций продолжает жить дальше! Но у данного метода существуют значительные ограничения: он показан пациентам только с самым ранним раком желудка, на том этапе, пока опухоль локализуется только в поверхностных слоях эпителия. К сожалению, на данной стадии рак абсолютно не имеет никаких симптомов, а подобные операции в России носят скорее казуистический характер.
Резекция желудка
Резекция (удаление части органа) – является органосохраняющей операцией. Суть состоит в удалении части органа с опухолью и окружающими опухоль лимфоузлами (лимфодиссекция). Резекции желудка бывают двух видов: дистальная и проксимальная. Выбор вида резекции зависит от того в какой части органа растёт опухоль.
Операция завершается восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта при помощи подшивания тонкой кишки к стенке резецированного органа с формированием анастомоза (искусственного соустья).
Гастрэктомия
Самая объёмная операция на желудке при раке — гастрэктомия. Она заключается в полном удалении органа. Эту операцию выполняют, при наличии хотя бы одного из следующих условий:
- рак тела желудка;
- диффузно-инфильтративный характер роста опухоли;
- недифференцированные формы рака (перстневидноклеточный).
Восстановление непрерывности желудочного – кишечного тракта после удаления органа заключается в подшивании к пищеводу тонкой кишки.
Резекцию желудка и гастрэктомию выполняют также и в качестве паллиативных операций при развитии жизнеугрожающих состояниях для пациента.
Симптоматические хирургические вмешательства
Как уже было сказано, основная цель симптоматического лечения – это повышение качества жизни пациента, вылечить которого уже по тем или иным причинам невозможно. Опухоль на этом этапе разрастается настолько сильно, что перекрывает просвет органа, делая невозможным питание пациента. Наиболее частые жалобы: тошнота, ощущение переполнения желудка даже при приёме незначительного количества пищи, рвота съеденной едой. Главная миссия врачей – восстановить возможность питания.
Итак, рассмотрим наиболее типовые операции.
Гастростомия
Гастростомия – операция, суть которой сводится к формированию соустья (гастростома) между желудком и внешней средой. Показанием для такого вида лечения являются неудалимые опухоли пищеводно-желудочного перехода. Гастростома позволяет пациенту принимать пищу не через рот, а сразу в желудок, что спасает его от истощения.
Формирование гастроэнтероанастомоза
Гастроэнтероанастомоз – это обходной анастомоз, который формируется между непоражённой частью органа и тонкой кишкой при больших опухолях выходного отдела. Таким образом, пища сначала попадает в желудок, затем эвакуируется сразу в тонкую кишку, минуя опухоль.
Этот вид симптоматической операции является наиболее физиологичным для пациента.
Формирование еюностомы
Это, пожалуй, самый последний предел хирургического лечения, применяемый при тотальном поражении желудка раковой опухолью, когда стенка проросла новообразованием во всех отделах, и нет возможности выполнить какую-либо другую операцию. В таком случае начальный участок тонкой кишки подшивается к передней брюшной стенке и формируется соустье между кишкой и внешней средой (еюностома). Питание пациент получает непосредственно в кишку, что позволяет ему не умереть от мучительной голодной смерти.
Стентирование
Одним из самых современных видов симптоматического лечения является расширение опухолевого стеноза. При этом методе врач — эндоскопист раздвигает участок ракового сужения при помощи стента (своеобразная каркасная распорка), позволяя пациенту питаться через рот достаточно длительное время. К сожалению, в настоящее время метод практикуется не во всех лечебных учреждениях.
Консультации врача при появлении первых жалоб и ежегодный скрининг органов ЖКТ помогут выявить рак на начальной стадии. Это сэкономит потраченное на лечение время, деньги, здоровье. И нужно всегда помнить, что рак излечим при своевременном обращении. Необходимость удаления всего органа (или другая операция при раке желудка) и срок жизни после операции напрямую зависит от стадии процесса, когда началось лечение. Рак желудка после операции требует от пациента особого подхода, который заключается в радикальном изменении образа жизни, принципов питания и трудового режима.
Источник
Заболеваемость и причины возникновения
Рак – часто встречающееся заболевание желудка, ежегодно в мире раком желудка заболевают более 1 млн. человек. Наиболее высокая заболеваемость раком желудка в Европе отмечена в России и составляет 41 на 100 тыс. населения среди мужчин и 18 на 100 тыс. населения среди женщин. Подавляющее большинство заболевших находятся в возрасте от 50 до 60 лет.
Рак развивается из клеток слизистой оболочки желудка и в 95-97% случаев является аденокарциномой. Рак желудка метастазирует рано и активно, в первую очередь, по лимфатическим путям.
Известны следующие факторы риска рака желудка: а) наследствен-ность; б) характер питания (нитраты, нитриты, избыток поваренной соли, недостаток витаминов); в) радиация; г) вредные привычки (курение, алкоголь); д) хронические заболевания желудка (язва, гипертрофический гастрит, дисплазия); е) низкий социально-экономический уровень жизни.
В настоящее время доказана роль генетической предрасположенности к возникновению диффузного типа рака желудка. У прямых родственников больных диффузным типом рака желудка риск заболеть выше в 6 раз, он чаще возникает у больных с группой крови А(П).
Предраковыми заболеваниями желудка называют состояния, которые со временем могут переходить в рак или на их фоне чаще развивается рак. К таким заболеваниям относят хроническую язву желудка, полипы желудка, гипертрофический гастрит Менетрие, пернициозную (В12-дефицитную) ане-мию, хронический гастрит со сниженной кислотностью желудка. Кроме того, риск злокачественной опухоли желудка выше у лиц, ранее перенесших резек-цию желудка.
Симптомы
В начальной стадии заболевания опухоли желудка развиваются бессимптомно и обнаруживаются как случайная находка. К сожалению, рак желудка не имеет специфических симптомов, и его проявления отличаются значительным многообразием. К местным признакам рака желудка относят тяжесть и боль в верху живота, тошноту, снижение аппетита вплоть до отвращения к пищи. Опухоль может стать причиной кровотечения, которое проявляется черным стулом, рвотой типа “кофейной гущи”, анемией. Для опухолей пищеводно-желудочного перехода характерна дисфагия. Кроме того, у больных раком желудка часто отмечается похудание, слабость, быстрая утомляемость, депрессия. В течение рака желудка преобладают безболевые формы, а боль появляется лишь в терминальной (конечной) стадии заболевания.
Диагностика
Рентгенография желудка, эзофагогастродуоденоскопия. Диагноз и гистологическое строение опухоли подтверждают биопсией. Для уточнения распространенности процесса показано выполнение ультразвукового исследования брюшной полости, эндосонографии и компьютерной томогра-фии.
Лечение
Радикальное лечение – предполагает полную ликвидацию первичного опухолевого очага вместе с ближайшими лимфогенными и отдаленными (гематогенными и имплантационными) отсевами. Основным радикальным методом лечения рака желудка является хирургический. В настоящее время его успешно комбинируют с послеоперационной полихимиотерапией. Наиболее распространенными радикальными операциями при раке желудка являются субтотальная (в объеме 3/4) резекция желудка, а также гастрэктомия (полное его удаление) с расширенной абдоминальной лимфодиссекцией (лимфаденэктомией). В зависимости от местной распространенности опухоли дополнительно выполняют резекцию нижней трети пищевода, поджелудочной железы, толстой кишки, печени, диафрагмы; удаляют селезенку (спленэктомия), желчный пузырь, левый надпочечник.
Паллиативное лечение – предполагает полное или частичное удаление опухоли без регионарных метастазов и отдаленных опухолевых отсевов. Паллиативную операцию обычно дополняют системной полихимиотерапией.
При распространенном (канцероматоз, отдаленные метастазы) и нерезектабельном (неудалимом) раке желудка и его культи может быть выполнено эндоскопическое стентирование. Предпочтение эндопротезированию может быть отдано у неоперабельных больных по причине тяжелых сопутствующих заболеваний. Цель установления стента (протеза) в этих случаях – восстановление проходимости суженного опухолью отдела желудка (кардии, тела, антрального отдела или привратника).
Прогноз
Прогноз рака желудка зависит от распространенности опухолевого процесса на момент радикальной операции. Известно, что чем раньше начато лечение, тем лучше его прогноз – выше выживаемость и качество жизни больных.
Профилактика
Улучшение результатов лечения рака желудка связано не только с совершенствованием техники операций и увеличением их объема, но с выявлением и лечением ранних стадий опухоли. Процесс развития опухоли с момента ее появления до первых симптомов заболевания достаточно длительный и составляет 10-15 лет. В этот период можно успешно и точно диагностировать ранний рак. Очевидна необходимость активных мероприятий для выявления лиц с высоким риском рака желудка и систематическим обследованием больных с предраковыми заболеваниями.
Лица с высокой степенью риска рака желудка, у которых при биопсии диагностирована умеренная и тяжелая дисплазия эпителия, подлежат динамическому наблюдению с обязательным проведением рентгеноскопии и гастроскопии не реже чем раз в полгода.
Источник
Государственное
бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Северо – Осетинская государственная
медицинская академия» Министерства
здравоохранения и социального развития
Российской Федерации.
Кафедра госпитальной
хирургии с онкологией
Рак желудка
МЕТОДИЧЕСКАЯ
РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ
5-6
КУРСОВ
ЛЕЧЕБНОГО,
ПЕДИАТРИЧЕСКОГО
И
МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО
ФАКУЛЬТЕТОВ ПО ХИРУРГИИ
Составители
:
проф., д.м.н. Тотиков В.З., асс. Калицова
М.В.,
асс.
Тотиков З.В., асс. Бирагова Д.Ф.
ВЛАДИКАВКАЗ
2012г.
Рецензенты:
Доктор
медицинских наук ,профессор Мильдзихов
Г.Б.
Доктор
медицинских наук, профессор Хутиев
Ц.С.
Тема:
Рак желудка.
Цель
изучения темы:
изучить клиническое течение, диагностику,
лечение, ведение до- и послеоперационного
периода больных с раком желудка. Освоить
принципы индивидуального подхода к
решению вопросов тактики ведения,
показаний к операции и выбору объема
оперативного вмешательства в зависимости
от формы и стадии течения рака желудка,
его осложнений и характера сопутствующих
заболеваний.
Вопросы для
повторения:
Анатомия желудка.
Физиология желудка.
Методы обследования
желудка.Виды оперативных
вмешательств на желудке.
Вопросы для
самоконтроля знаний по теме:
Топографическая
анатомия желудка.Кроволимфообращение
и иннервация желудка (особенности
лимфооттока разных отделов желудка).Этиология и
патогенез рака желудка.Классификация
рака желудка.Клиническая
картина рака желудка в зависимости от
локализации опухоли.Пути метастазирования
рака желудка.Методы диагностики.
Рентгеноскопические
признаки рака желудка.Осложнения рака
желудка.Виды лечения рака
желудка.Показания и
противопоказания к выполнению радикальной
операции при раке желудка.Гатростомия,
показания к ее выполнению.
Анатомия и физиология желудка.
Желудок располагается
в надчревной области, преимущественно
в левом подреберье. Вместимость его
составляет 2 л. В желудке различают 4
части: кардиальную, дно, тело, антральную
и привратник. Кардиальная часть
располагается ниже входа в желудок на
расстоянии около 5 см. Дно желудка, или
свод, находится слева от кардиальной
части и выше уровня кардиальной вырезки.
Тело желудка находится между кардиальной
частью и дном с одной стороны и антральной
частью с другой. Граница между антральной
частью и телом желудка проходит по
промежуточной борозде, которой на малой
кривизне соответствует угловая вырезка.
Желудок лежит
интраперитонеально. Наружная серозная
оболочка желудка покрывает орган
практически со всех сторон. Тонкая
подсерозная основа отделяет серозную
оболочку от мышечной. Мышечная оболочка
желудка развита хорошо и представлена
тремя слоями: наружным – продольным,
средним – круговым и внутренним слоем
косых волокон. Подслизистая основа
довольно толстая, что дает возможность
лежащей на ней слизистой оболочке
собираться в складки. Слизистая оболочка
имеет серовато-розовый цвет и покрыта
однослойным цилиндрическим эпителием.
Толщина этой оболочки колеблется от
0,5 до 2,5 мм. Железы желудка представляют
собой длинные, слегка извитые, а иногда
ветвящиеся на концах трубки. На дне
каждой из желудочных ямок открываются
по 2-3 железы. Их секрет выделяется через
очень узкий просвет непосредственно в
полость желудка. В железах различают
главные клетки – кубической формы и
обкладочные – округлой формы.
Гистологическое строение слизистой
оболочки в различных отделах желудка
весьма варьирует. В области тела и дна
желудка расположена основная масса
главных и обкладочных клеток, вырабатывающих
соляную кислоту и пепсин. В антральной
части находятся привратниковые железы,
вырабатывающие слизь. Кроме того, клетки
антральной части желудка продуцируют
гастрин. В теле желудка среда – кислая,
в антральной части – щелочная.
У взрослых в сутки
отделяется 1,5-2л желудочного сока, рН
чистого сока 1,0-2,5. В привратнике отделяется
сок щелочной реакции рН 8. Желудочный
сок содержит соляную кислоту, пепсин,
катепсин, липазу.
Кровоснабжение желудка
осуществляется ветвями чревного ствола
– левой желудочной, печеночной и
селезеночной артериями. Вся венозная
кровь из желудка оттекает в систему
воротной вены. Вены располагается рядом
с одноименными артериями. Желудок
иннервируется симпатическими и
парасимпатическими волокнами.
Обработанная в
желудке пища порциями поступает в ДПК.
Порционное поступление пищи зависит
от функции привратника и антральной
части желудка. У взрослых смешанная
пища переходит из желудка в кишечник
через 3-4 часа, а жирная задерживается в
желудке долго. Вода, молоко и молочная
пища, а также углеводистая быстро
переходят в кишечник.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник