Ибупрофен при раке желудка
Как острая, так и хроническая разновидность болей требует медикаментозной помощи. Хронический болевой синдром при онкологических заболеваниях имеет свои особенности:
- Может развиться в короткие сроки (из-за сдавления нервных стволов растущей опухолью или быстрого массивного разрушения органа).
- Может существовать почти постоянно из-за перераздражения нервной системы.
- Может сохраняться даже после устранения своего источника (из-за поломок в системе торможения нервных импульсов).
Поэтому даже на стадии отсутствия всяких ощущений, но имеющемся доказанном диагнозе злокачественного новообразования, должна быть разработана тактика поэтапного обезболивания — от слабых к сильно действующим препаратам.
К моменту, когда боль появится или станет усиливаться, врач и пациент должны быть вооружены уже готовой стратегией, которая может быть применена именно у данного онкологического больного с соблюдением необходимых сроков увеличения дозировок лекарств или усиления обезболивающего эффекта.
Оценка уровня боли при раке
Уровень боли адекватно оценить может лишь тот, кто ее испытывает. К тому же ощущения больные испытывают разные: сверление, резь, покалывание, пульсация, жжение и пр. Для того, чтобы эти переживания лучше понял врач, пользуются наглядной шкалой болевых уровней (см. рис).
Шкала болевых уровней от 0 до 10
По происхождению боли при онкологии бывают:
- Висцеральные боли. При новообразованиях в брюшной полости. Ощущения сдавливания, распирания, боль ноющая или тупая, не имеющая четкой локализации.
- Соматические боли. Развиваются в сосудах, суставах, костях, нервах. Продолжительная, тупая боль.
- Невропатические боли. Возникают при повреждении нервной системы: центральной и периферической.
- Психогенные боли. Появляются на фоне депрессии, страха, самовнушения, без какого-либо органического повреждения, как правило обезболивающие здесь не помогают.
Что делать?
В случае, если онкология подтверждена гистологически, есть диагноз и пациент наблюдается онкологом:
- на стационарном этапе за обезболивание отвечает отделение, в котором человек оперируется или лечится,
- если пациент в поликлинике наблюдается терапевтом, а в онкодиспансере онкологом или передан для наблюдения врачу противоопухолевого кабинета поликлиники, ему следует вместе со всеми выписками и медкартой обратиться к врачу-анальгологу (чаще всего в онкодиспансере). Сделать это следует, даже если нет болей. Анальголог расписывает поэтапную схему обезболивания, которой станет придерживаться наблюдающий больного врач.
Если рак еще не подтвержден — нет подтвержденного гистологией диагноза, но есть боль – также стоит обратиться к анальгологу и получить рекомендации, закрепленные письменно в меддокументации (запись в амбулаторной карте, выписку).
- Если к анальгологу еще не обращались, но есть боль – обращайтесь к участковому терапевту. В его силах назначить ненаркотические анальгетики и сопутствующие препараты, снимающие или ослабляющие болевые ощущения.
- Если ранее применялись ненаркотические анальгетики, но их эффекта недостаточно, следует незамедлительно получить рекомендации анальголога, с которыми обращаются к терапевту по месту жительства, реже – к врачу противоопухолевого кабинета поликлиники.
Без рецепта на сегодня в аптеке можно получить разве что нестероидные противовоспалительные (ниже есть инструкция как своевременно получить необходимые обезболивающие для больного раком).
Стандартные схемы противоболевой терапии
При каждом осмотре онкологического больного лечащий врач оценивает его субъективное ощущение боли и в назначении обезболивающих движется по трехступенчатой лестнице снизу вверх. Не обязательно двигаться по ступеням последовательно. Наличие сильной нестерпимой боли сразу предполагает переход к ступени 3.
1 Ступень — слабая боль 2 ступень — сильная боль 3 ступень — нестерпимая боль
Первая ступень — слабая боль
На первой ступени обезболивания при онкологии располагаются нестероидные противовоспалительные препараты с обезболивающим эффектом (Ибупрофен, Кетопрофен, Диклофенак, Целекоксиб, Лорноксикам, Нимесулид, Эторикоксиб, Мелоксикам) или Парацетамол.
Таблетки от боли при онкологии
-
Начинать с минимальных доз (см. в табл) с постепенным увеличением при необходимости. - Поскольку эффект от обезболивающих накопительный, не мгновенный, несколько дней следует не превышать первоначальную дозу.
- Начинать нужно с таблетированных форм, далее переходить на инъекции. При противопоказаниях к пероральному приему или эффект от таблеток низкий, нужно вводить обезболивающие лекарства внутримышечно.
- Принимать таблетки после еды, под прикрытием Омепразола и его аналогов, можно запивать молоком, во избежании поражения слизистой желудка.
Уколы при первой ступени
При всех видах онкологической боли, кроме костных:
- Кетанов (или более эффективный Кеторол), в отдельном шприце.
- Папаверин для усиления эффективности. Если больной курит, то папаверин будет малоэффективным.
При костных болях:
- Ни папаверин, ни Кетанов не сравнятся по эффективности при костных болях с Пироксикамом, Мелоксикамом, Ксефокамом. Выбрать один из препаратов и вводить в отдельном шприце.
- При первичных костных опухолях или метастазами в них целесообразно обсудить с врачом применение бисфосфонатов, радиофармпреапаратов, Деносумаба. Кроме обезболивающего, они обладают и терапевтическим эффектом.
Если больной не страдает пониженным давлением и температура тела нормальная, то показаны Реланиум, Сибазол.
Подкрепляться вышеперечисленные средства могут вспомогательными
- противосудорожные — Карбомазепином, Прегабалином (Лирикой), Ламотриджином,
- центральные миорелаксанты — Габапентином (Тебантином),
- транквилизаторы- Клоназепамом, Диазепамом, Имипрамином. Улучшают сон, оказывают успокоительное действие, усиливает действие наркотических анальгетиков.
- кортикостероиды — Преднизолон, Дексаметазон. Повышают аппетит, в комплексе с обезболивающими дают эффект при болях в позвоночнике, костных, болях внутренних органов.
- нейролептики – Галаперидол, Дроперидол, усиливают анальгетики и являются противорвотными.
- антиконвульсанты — Клоназепам, эффективен при простреливающих болях, усиливает наркотические анальгетики.
Вторая ступень – боли от умеренных до сильных
Т.к. препараты первой ступени становятся слабоэффективными требуется Парацетамол (или нестероидные противовоспалительные) в сочетании со слабыми опиоидами (кодеинсодержащими или Трамадолом).
С такими болями чаще назначаются таблетки при онкологии:
- Трамадол — его назначают в первую очередь, именно тогда, когда ненаркотические обезболивающие уже помогают. Он применяется либо в таблетках (часто вызывает тошноту), либо в инъекциях. Совместно с НПВС (Парацетамол, Кеторол). Трамадол нельзя принимать вместе с наркотическими анальгетиками и с ингибиторами МАО (Фенелзин, Ипрониазид, Оклобемид, Селегилин).
- Залдиар — комплексный препарат Трамадола и Парацетамола.
Уколы:
- Трамадол + Реланиум (в разных шприцах)
- Трамадол и Димедрол (в одном шприце)
- Кодеин + Парацетамол (макс. суточного приема 4-5 тыс. мг.).
Чтобы добиться эффекта и в то же время снижать боль как можно меньшим количеством наркотических средств, нужно комбинировать Кодеин или Трамадол с другими НПВС (Парацетамол, Кеторол и пр.).
Далее возможно назначение Парацетамола с маленькими дозами Фентанила, Оксикодона, Бупренорфина, относящихся к сильным опиоидным анальгетикам. Комбинацию подкрепляют и вспомогательной терапией из первой ступени.
Третья ступень — сильная боль
При сильной боли или постоянных болях, например, при 4 стадии, высокие дозы Трамадола или Кодеина уже не помогают. Онкологический больной нуждается в сильных опиоидах в сочетании с Парацетамолом и вспомогательными миорелаксантами или транквилизаторами.
Морфин — наркотик, который назначается в онкологии при нестерпимых болях. Кроме обезболивающего эффекта он имеет и все побочные действия сильный наркотика (зависимость, привыкание), после его применения ничего помогать уже не будет, не останется выбора средств. Поэтому переходить от слабых (Трамадол) к более сильным следует очень взвешенно.
Список анальгетиков, которые желательно применять до Морфина:
| Препарат | Эффективность относительно Морфина | Действие |
| Трамадол | 10-15% | 4 часа |
| Кодеин | 15-20% | 4-6 часов |
| Тримеперидин (Промедол) | 50-60% | 4-8 часов |
| Бупренорфин (Бупронал) | 40-50% | 4-6 часов |
| Пиритрамид (Дипидолор) | 60% | 6-10 часов |
| Фентонил (Дюрагезик) | в 75-125 раз эффективнее | 6 и более |
| Морфин | 4-5 часов |
Список наркотических обезболивающих от более слабых, к более сильным:
- Трамадол — по некоторым источникам считается синтетическим аналогом наркотиков, по другим ненаркотическим анальгетикам.
- Тримеперидин — у таблетированных форм эффект в 2 раза ниже, чем инъекционных, меньше побочных действий в сравнении с Морфином.
- Бупренорфин — медленнее развивается привыкание и зависимость, чем у морфина.
- Пиритрамид — действие очень быстрое (1 минута), совместим с нейротропными препаратами.
- Фентонил — удобнее, безболезненно и эффективно использовать в пластыре, а не в/мышечно или в/венно.
- Морфин — эффект наступает через 5-10 мин.
Врач должен предлагать эти препараты больному, но как правило, проявлять инициативу нужно родственникам больного и обсудить с ним возможность после ненаркотических средств использовать менее сильные опиаты, чем Морфин.
Выбор способа введения лекарства
- Таблетированные препараты при онкологии и капсулы удобны почти всегда, кроме случаев затрудненного глотания (например, при раке желудка, пищевода, языка).
- Накожные формы (пластыри) позволяют постепенно всасываться препарату без раздражения слизистых ЖКТ и наклеивании пластыря один раз в несколько дней.
- Инъекции чаще выполняются внутрикожно или (когда есть нужда в быстром устранении болевых ощущений) внутривенно (например, рак кишечника).
При любом пути введения подбор дозировок и кратности подачи лекарства ведется индивидуально с регулярным контролем качества обезболивания и наличия нежелательного действия веществ (для этого осмотр больного показан не реже, чем раз в десять суток).
Уколы
- Обезболивающие уколы представлены: Трамадолом, Тримеперидином, Фентанилом, Бупренорфином, Буторфанолом, Налбуфинлм, Морфином.
- Комбинированным средством: Кодеин + Морфин + Носкапин + Папаверина гидрохлорид + Тебаин.
Таблетки, капсулы, капли, пластыри
Неинъекционные варианты опиоидных обезболивающих:
- Трамадол в капсулах по 50 мг, таблетках по 150, 100, 200 миллиграмм, свечах ректальных по 100 миллиграмм, каплях для приема внутрь,
- Парацетамол + Трамадол капсулы 325 мг + 37,5 миллиграмм, таблетки, покрытые оболочкой 325 мг + 37,5 миддиграмм,
- Дигидрокодеин таблетки продленного действия 60, 90, 120 мг,
- Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин в защечных таблетках по 20 миллиграмм,
- Бупренорфин пластырь накожный 35 мкг / час, 52,5 мкг / час, 70 мкг / час,
- Бупренорфин + Налоксон подъязычные таблетки 0,2 мг/0,2 мг,
- Оксикодон + Налоксон а таблетках продолжительного действия с оболочкой по 5 мг / 2,5 мг; 10 мг / 5 мг; 20 мг / 10 мг; 40 мг / 20 мг,
- Таблетки Тапентадола с пленочной оболочкой продленного высвобождения вещества по 250, 200, 150, 100 и 50 миллиграмм,
- Тримеперидин таблетки,
- Фентанил накожный пластырь 12,5; 25; 50, 75 и 100 мкг / час, таблетки подъязычные.
- Морфин капсулы длительного высвобождения 10, 30, 60, 100 миллиграмм, таблетки пролонгированные с оболочкой по 100, 60, 30 миллиграмм.
Как получить обезболивающие препараты
Назначение легких опиоидов подписывает начмед однократно, потом повторная выписка может производиться самим врачом. Повторно начмед смотрит аргументацию смены дозы или переход на другой препарат (например, усиление).
На сегодняшний день если есть нормальная рекомендация алнальголога (ступенчатое усиление терапии), то движутся по ней и никто ничего долго не ждет:
- Колют Кеторол, реже Диклофенак, потом сразу переходят на Трамадол (при усилении болей).
- Трехкратный прием Трамадола в сочетании с парацетамолом и Габапентином без эффекта — переходят на Дюргезик (Фентанил).
- После увеличения дозировки до максимальной или невозможности применения пластырей — переходят на морфин.
Накожные варианты — обезболивающие пластыри Фентанила и Бупренорфина являются предпочтительной альтернативой таблетированным опиоидам. Это сильное обезболивающее с постепенным выходом лекарственного вещества. Вопрос их назначения упирается в ценник и доступность.
- Если у пациента имеется группа инвалидности, и он имеет право на льготное лекарственное обеспечение
вопрос выписки того же Фентанила (Дюргезика) осуществляется по месту жительства участковым терапевтом или хирургом противоопухолевого кабинета (при наличии рекомендаций анальголога, заполнения документации – льготного рецепта и его копии за подписью начмеда лечебного учреждения при первичной выписке препарата). В дальнейшем участковый терапевт может осуществлять выписку лекарства самостоятельно, обращаясь к помощи начмеда только при коррекции дозировок.
- В случае, когда человек с инвалидностью отказался от лекарственного обеспечения и получает за него денежную компенсацию
он может начать получать требующиеся таблетки, капсулы или пластыри бесплатно. Нужно получить от участкового врача справку произвольной формы о необходимости проведения дорогостоящей терапии с указанием препарата, его дозы и кратности применения за печатью врача и лечебного учреждения, которую необходимо предоставить в Пенсионный Фонд. Льготное лекарственное обеспечение восстанавливается с начала следующего за подачей справки месяца.
Для получения Фентанила в пластыре пациент должен:
- Обращаться в аптеку лично или заполнять доверенность на имя родственника в лечебном учреждении.
- Как и перед началом другой терапии, человека просят заполнить информированное согласие на начало терапии.
- Больному выдается инструкция по использованию накожного пластыря.
- Инвалидность при онкологической патологии стоит начать оформлять с момента верификации диагноза и получении результатов гистологии. Это позволит к моменту появления хронического болевого синдрома и его прогрессирования воспользоваться всеми возможностями противоболевой терапии.
- В отсутствии возможностей получить накожный пластырь обезболивающий бесплатно или купить за свои средства, человеку предлагается морфин в одной из лекарственных форм. Инъекционные формы Морфина назначаются и при невозможности обеспечить пациенту прием непарентеральных форм опиоидов. Инъекции выполняются СП или работниками хосписов на территории проживания пациента.
- Обо всех случаях нежелательных действий получаемых препаратов или неполном подавлении боли следует информировать своего терапевта. Он сможет подправить лечение, провести замену режима лечения или лекарственных форм.
- При переходе с одних опиоидов на другие (из-за неэффективности, побочных действий) начальную дозировку нового лекарства выбирают чуть ниже той, что показана во избежание суммации доз и явлений передозировки.
Таким образом, адекватная обезболивающая терапия для онкологических больных в РФ не только возможна, но и доступна. Необходимо лишь знать порядок действий и не терять драгоценное время, проявляя предусмотрительность.
Источник
Зачастую первым и единственным симптомом онкологических заболеваний является боль. Она причиняет пациенту мучения, снижает качество жизни, приводит к депрессивным расстройствам, суицидальным намерениям и действиям.
Борьба с болевым синдромом — актуальная проблема в онкологии. Для того чтобы эффективно справиться с болью, врач должен правильно оценить ее причины, характер, интенсивность.
В Европейской клинике направление медицины боли развито очень хорошо. Наши врачи применяют все доступные методы, в том числе инновационные.
Трехступенчатая система коррекции болевого синдрома
Основным методом лечения боли в онкологии является медикаментозная терапия. В практике работы Европейской клиники используется трехступенчатая система обезболивания из ненаркотических и наркотических анальгетиков, которая позволяет эффективно купировать болевой синдром и держать его под контролем. Мы учитываем рекомендации Всемирного института боли (FIPP WIP, USA), Европейской Федерации Международной Ассоциации Изучения Боли (EF IASP).
Метод заключается в последовательном применении анальгетиков возрастающей силы действия в сочетании с адъювантной терапией по мере увеличения интенсивности боли. Важным принципом является начало фармакотерапии немедленно при появлении первых же признаков боли, пока не развилась сложная цепная реакция, которая приводит к хроническому болевому синдрому. Переход на более сильное обезболивающее производится, когда все препараты предыдущей ступени неэффективны в своих максимальных дозировках.
- На первой ступени при легкой боли эффективны нестероидные противовоспалительные средства (НПВСП).
- На второй ступени при умеренной боли применяются препараты, которые содержат комбинацию слабых опиатов и ненаркотических анальгетиков. К первым относят дионин, трамадол, промедол, проседол, трамал. Чаще всего применяется трамадол из-за высокой эффективности и удобства применения.
- На третьей ступени при сильной боли назначаются наркотические анальгетики: бупренорфин, морфин, фентанил, омнопон.
На любом этапе противоболевой терапии анальгетики необходимо принимать постоянно по часам. Доза корректируется с учетом вида и интенсивности болевых ощущений. Если препарат становится неэффективным, желательно заменить его на альтернативное средство аналогичной силы, но рекомендовать его пациенту, как более мощное.
В качестве анальгетиков часто применяют кортикостероиды — препараты гормонов коры надпочечников. Они оказывают мощное противовоспалительное действие, особенно важное при болях, вызванных компрессией нерва, при головной боли, обусловленной внутричерепной гипертензией, а также костных болях.
Анестезиолог-реаниматолог Вадим Сергеевич Соловьев об опиоидных анальгетиках:
Наши врачи следуют принципам терапии боли, провозглашенным ВОЗ:
- «Через рот» (перорально) — означает, что следует исключить все инъекционные формы анальгетиков, проводить терапию с использованием неинвазивных лекарственных форм (таблетки, капсулы, сиропы, трансдермальные терапевтические системы, ректальные формы препаратов и т. д.).
- «По часам» — анальгетики следует назначать регулярно по схеме, в соответствии с длительностью эффекта препарата, не дожидаясь развития сильной боли, исключая возможность «прорывов» боли.
- «По восходящей» — подбор препаратов для обезболивания осуществляется от неопиоидных анальгетиков при слабой боли, «мягкими» опиоидами при умеренной боли и сильными опиоидными анальгетиками при сильной боли, по мере нарастания интенсивности боли, в соответствии с «лестницей обезболивания ВОЗ»
- «Индивидуальный подход» — предполагает необходимость «индивидуального» подбора анальгетика и основан на селективном выборе наиболее эффективного анальгетика в нужной дозе с наименьшими побочными эффектами для каждого конкретного пациента с учетом особенностей его физического состояния.
- «С вниманием к деталям» — предполагает учет особенностей и деталей каждого пациента, безусловно, назначение ко-анальгетиков и адъювантных средств, по мере возникновения необходимости в них, проведение мониторинга за больными.
Как облегчить боль: описание этапов трехступенчатой схемы
Терапия «слабой боли»
Пациенту назначают неопиоидные анальгетики: НПВС (Ибупрофен, Диклофенак, Кетопрофен и пр.), Парацетамол. При выборе препарата учитываются токсичность для печени и почек, присущие всем неопиоидным анальгетикам, а также токсичность для желудка неселективных НПВС, риски со стороны сердечно-сосудистой системы при применении селективных НПВС. Применение препаратов первой линии целесообразно сопровождать адъювантной и симптоматической терапией: блокаторы ионной помпы, кортикостероиды, спазмолитики, бензодиазепины, антигистаминные препараты и др.
Терапия «умеренной» боли
Пероральный путь введения препаратов является предпочтительным, если пациент может принимать препараты через рот. Для пациентов со слабой или умеренно выраженной болью, у которых адекватный контроль боли не достигается регулярным пероральным приемом парацетамола или нестероидных противовоспалительных препаратов, добавление опиоидного анальгетика может обеспечить достижение эффективного обезболивания без неблагоприятных побочных эффектов. В качестве альтернативы возможно использование низких доз опиоидных анальгетиков (например, морфина, ТТС фентанила).
Терапия «сильной» боли
Если боль интенсивная, и опиоидный анальгетик в сочетании с НПВС или Парацетамолом неэффективен, следует начинать терапию сильными опиоидными анальгетиками. Если они были назначены при умеренной боли, нужно повышать дозу препарата до эффективной. Зарегистрированными пролонгированными формами сильных опиоидных анальгетиков в нашей стране и используемых в нашей клинике являются: морфин в капсулах и в таблетках, ТТС фентанила.
Как часто возникает боль при раке?
Боль возникает у 30% больных раком, которые получают лечение, и у 60–90% больных в связи с прогрессированием болезни. Основные источники возникновения боли при раке:
- собственно рак (45–90%);
- сопутствующие воспалительные реакции, приводящие к спазму гладкой мускулатуры (11–25%);
- боль в области послеоперационной ране после хирургического вмешательства (5–16%);
- сопутствующая патология, например, поражения суставов, артрит (6–11%), невралгия (5–15%).
Болевые синдромы при раке группируют:
- По происхождению болевого потока: висцеральные, соматические, невропатические, психогенные.
- По качественной субъективной оценке: жгучие, колющие, режущие, сверлящие, пульсирующие.
- По интенсивности: оценивают по специальным шкалам.
- По продолжительности: острые и хронические.
- По локализации: абдоминальные, кардиалгии, люмбалгии, мышечно-суставные и другие.
В связи со значительными различиями механизмов возникновения болевых ощущений, не существует универсального анальгетика для купирования всех видов болевых синдромов. Лечение всегда должно быть индивидуальным.
В чем причина неудач в лечении боли?
В силу отсутствия специальной подготовки по лечению боли даже у онкологов, а также в силу восприятия рака как инкурабельного заболевания, даже врачи-специалисты зачастую не осознают, что болью при раке можно управлять.
У 80–90% пациентов боль можно полностью ликвидировать, а у остальных ее интенсивность можно значительно ослабить. Для этого врачу необходимо учитывать каждый из источников и механизмов боли для подбора адекватной обезболивающей терапии при раке.
В клинической практике мы постоянно сталкиваемся с типичными ошибками при лечении болевого синдрома: неоправданно ранним назначением наркотических анальгетиков, применение чрезмерных дозировок препаратов, несоблюдение режима назначения анальгетиков.
Технологии управления хроническими болевыми синдромами
Европейская клиника оснащена всем необходимым оборудованием, включая индивидуальные носимые помпы, аппараты для дозированного введения. Клиника имеет требуемые законодательством Российской Федерации лицензии и разрешения. У нас функционирует хорошо оснащенное отделение терапии болевых синдромов, в нем работают врачи-специалисты в области медицины боли.
Воспользуйтесь быстрыми ссылками, чтобы узнать об интересующем вас методе обезболивания:
- Обезболивающие пластыри
- Спинальная анестезия
- Эпидуральная анестезия
- Катетеризационные методики
- Нейролизис через ЖКТ при помощи эндосонографии
- Введение препаратов в миофасциальные триггерные пункты
- Фасциальные блокады и блокады нервов и сплетений
- Радиочастотная абляция
- Нейрохирургические вмешательства
- Анальгезия, контролируемая пациентом (PCA)
Обезболивание при раке 4 стадии позволяет значительно улучшить качество жизни пациента, уменьшить, а в большинстве случаев предотвратить страдания. Это помогает подарить неизлечимому больному дополнительное время, в течение которого он может активно общаться с родными и близкими, провести последние дни жизни без мучительных симптомов.
Обезболивающие пластыри
Это способ трансдермального введения препарата. Пластырь содержит четыре слоя: защитная полиэфирная пленка, резервуар с действующим веществом (например, с фентанилом), мембрана, корректирующая интенсивность выделения и липкий слой. Пластырь можно наклеить в любом месте. Фентанил высвобождается постепенно на протяжении 3 суток. Действие наступает уже через 12 часов, после удаления концентрация лекарственного вещества в крови медленно снижается. Дозировка может быть разная, ее подбирают индивидуально. Пластырь назначают, как правило, в самом начале третьей ступени обезболивания при онкологии.
Спинальная анестезия
При спинальной анестезии лекарство вводят в спинномозговой канал, субарахноидально. Это приводит к временному «выключению» тактильной и болевой чувствительности. Введение требует от врача определенного опыта. В качестве средств для обезболивания используют местные анестетики и опиоидные анальгетики. Эффект длительный и выраженный. В основном используется при оперативных вмешательствах, при острой, невыносимой боли, имеет ряд побочных эффектов на сердечно-сосудистую, дыхательную системы.
Эпидуральная анестезия
Более щадящий по сравнению с предыдущим метод. Лекарство вводят в пространство, где формируются спинномозговые нервы. Препараты аналогичны спинальной анестезии. Эпидуральная анестезия используется, чтобы на долгое время снять боль, когда оральный и парентеральный методы введения уже не приносят результатов.
Катетеризационные методики
Катетеризационные методики позволяют обеспечивать длительное качественное обезболивание. Внедрение постановки порт-систем в эпидуральное и субарахноидальное пространство с применением местных, наркотических и адъювантных препаратов позволяют на продолжительное время избавится от болевого синдрома и снизить применение других анальгетиков, имеющих свои побочные эффекты.
Нейролизис через ЖКТ при помощи эндосонографии
Нейролизис (невролиз) — это процесс разрушения ноцицептивного (болевого) нервного пути.
Одним из наиболее эффективных методов является нейролизис чревного (солнечного) сплетения, которое располагается в забрюшинном пространстве в верхнем отделе живота и осуществляет иннервацию органов брюшной полости: желудка, печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, селезенки, почек, надпочечников, толстого и тонкого кишечника до селезеночного изгиба.
Введение анальгетика происходит трансгастрально — через ЖКТ, точность обеспечивает эндоскопический ультразвуковой контроль. Такие методы местного обезболивания применяются, к примеру, при раке поджелудочной железы с эффективностью до 90%. Обезболивающий эффект способен сохраняться более нескольких месяцев, в то время как наркотические анальгетики классическим способом пришлось бы вводить постоянно.
Введение препаратов в миофасциальные триггерные пункты
Миофасциальный болевой синдром выражается в спазме мышц и появлении в напряженных мышцах болезненных уплотнений. Они называются триггерными точками и болезненны при нажатии. Инъекции в триггерную зону снимают боль и улучшают подвижность участка тела. Цель инъекций в триггерные точки — «разорвать» болевой круг «боль-спазм-боль». Ими с успехом лечат спазмы множества групп мышц, особенно в области рук, ног, поясничного отдела и шеи, головы. Часто используют в качестве дополнительной терапии при фибромиалгиях и головных болях напряжения.
Фасциальные блокады и блокады нервов и сплетений
Такой же качественный эффект обеспечивают фасциальные блокады и блокады нервов и сплетений.
Блокада нерва или нервного сплетения предусматривает введение препарата около нерва, который связан с пораженным органом и вызывает боль. Процедуры периферических блокад выполняются опытными специалистами при помощи ультразвуковой навигации, что позволяет более точно вводить анальгетический препарат в необходимое место, не затрагивая и не повреждая нервные структуры.
Использование в процессе блокады гормональных препаратов позволяет устранить боль на долгое время, а многократная блокада может убрать боль на несколько месяцев. В зависимости от вида анестетика, процедуру проводят раз в год, раз в полгода или каждую неделю. Еще один плюс — минимальное количество негативных последствий.
Радиочастотная абляция
В основе этой технологии лежит выборочная термокоагуляция определенных нервов специальными электродами. Зона поражения аккуратно контролируется, позволяя воздействовать на очень небольшие участки, не повреждая расположенные рядом двигательные и чувствительные нервы. Восстановление после процедуры происходит очень быстро и почти без последствий, что позволяет пациенту вернуться к нормальной жизни.
Процедура может выполняться без госпитализации. Радиочастотное разрушение дает длительный эффект, который может длиться до года и более.
Частота развития осложнений и побочных эффектов очень мала. Если боль возобновляется, лечение может быть проведено повторно.
Пациенты с очевидными психическими нарушениями, с вторичными болями или наркотической зависимостью — это неподходящий контингент для нейродеструктивных манипуляций. Такие пациенты могут продолжать жаловаться на боли, даже если процедура проведена успешно. У пациента должен быть сформирован реалистический взгляд на исход лечения. Он должен понимать, что целью является уменьшение боли, а не полное ее устранение.
Перед нейродеструктивной процедурой обязательно проведение диагностической блокады. Хороший эффект от диагностической блокады может прогнозировать удовлетворительный результат нейродеструкции. Тем не менее, такую же диагностическую блокаду нужно повторить, по крайней мере, еще один раз, даже если ослабление боли было значительным, чтобы свести на нет эффект плацебо.
Если результат не совсем ясен, следует использовать дифференциальное блокирование. У пациентов с распространенной или мультилокальной болью результат лечения обычно не оправдывает ожидания. Пациент должен осознавать, что воздействие на один участок может не привести к достижению желаемого эффекта и, возможно, потребуется дополнительная деструкция для максимально возможного уменьшения боли.
Врачи Европейской клиники о радиочастотной аблации:
Следует избегать проведения процедуры на смешанных нервах, поскольку это может привести к потере кожной чувствительности и мышечной слабости. Деафферентационные боли могут усугубляться при деструкции поврежденного нерва. В том случае, когда боль имеет центральное происхождение (спинальная или выше), деструкция периферического нерва может вызывать увеличение болевой перцепции за счет элиминации входящего стимула. Лучшая альтернатива в этом случае — это нейроаугментация с TENS или стимуляция спинного мозга.
Нейрохирургические вмешательства
В ходе процедуры нейрохирург перерезает корешки спинномозговых или черепных нервов, по которым проходят нервные волокна. Тем самым мозг лишается возможности получать болевые сигналы. Разрезание корешков не приводит к утрате двигательной способности, однако может затруднить ее.
Анальгезия, контролируемая пациентом (PCA)
Этот вид обезболивания основан на простом правиле: пациент получает анальгетики тогда, когда он этого хочет. В основу схемы положено индивидуальное восприятие боли и необходимость приема анальгетиков. В европейских странах РСА принята в качестве стандарта постоперационного обезболивания. Метод прост и относительно безопасен. Однако пациентам необходимо проходить тщательный инструктаж.
PCA наиболее эффективна при использовании катетерных методов (эпидуральная, спинальная анестезия, блокада нервных сплетений с установкой катетера), а также порт-систем, как венозных, так и эпидуральных и интратекальных.
Обезболивающие при раке желудка
Неприятные ощущения и боли испытывают примерно 70% пациентов, страдающих раком желудка. Как правило, боль локализуется в животе, но по мере прогрессирования опухоли может возникать и в других местах: в спине, ребрах, костях. В качестве симптома паранеопластического синдрома или побочного эффекта химиотерапии могут возникать нейропатические боли.
Помимо трехступенчатой системы, для борьбы с болью и дискомфортом при раке желудка применяют бензодиазепины, антидепрессанты, препараты гормонов коры надпочечников (преднизолон, дексаметазон), снотворные, антипсихотические средства. При болях в костях и патологических переломах назначают бисфосфонаты.
Врач может провести два вида нервных блокад:
- Блокада чревного сплетения помогает справиться с болью в верхней части живота. Блокируется проведение болевых импульсов по нервам желудка, печени, поджелудочной железы, желчного пузыря, кишечника, почек.
- Блокада подчревного сплетения помогает справиться с болью в нижней части живота. Во время нее блокируют нервы нижнего отдела кишечника, мочевого пузыря, яичек, пениса, предстательной железы, матки, яичников, влагалища.
Блокаду нервных сплетений можно проводить с помощью анестетиков и препаратов, которые временно повреждают нервы. При невролизе вводят препарат, который разрушает сплетение.
