История болезни рак желудка антрального отдела

Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ áîëüíîé, îáðàòèâøåéñÿ çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ ñ ïðîáëåìàìè â îáëàñòè æåëóäêà. Èññëåäîâàíèå îñíîâíûõ îðãàíîâ è ñèñòåì ïàöèåíòêè, îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà ðàê àíòðàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà. Ìåòîäû ëå÷åíèÿ áîëåçíè.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ìèíèñòåðñòâî çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü

Áåëîðóññêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò

Êàôåäðà îíêîëîãèè

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ðàê âåðõíåé òðåòè æåëóäêà, àäåíîêàðöèíîìà ñ ó÷àñòêàìè âíóòðèêëåòî÷íîãî ñëèçåîáðàçîâàíèÿ, T3N0M0, 2 ñòàäèÿ, G3.2 êë. ãðóïïà. Ðàê àíòðàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà, ãèñòîëîãè÷åñêèé òèï àäåíîêàðöèíîìà, T 2 N0 M0, ñòàäèÿ 1â, G1.

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ÑÄ 2 òèï, èíñóëèííåçàâèñèìûé. ÈÁÑ, àòåðîñêëåðîòè÷åñêèé êàðäèîñêëåðîç, Àà 2 ñò, ðèñê 1, Àðòðîç ïðàâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà 1-2 ñò. Óçëîâîé çîá.

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

ÔÈÎ: õõõõõõõõõõõõõõ

Âîçðàñò: 74 ãîäà (22.03.1941)

Ïðîôåññèÿ, ìåñòî ðàáîòû: ïåíñèîíåð, íå ðàáîòàåò

Àäðåñ: õõõõõõõõõõõõõõõõõõõõ

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 30.09.2015

Äàòà âûïèñêè: ïðîäîëæàåò ëå÷åíèå â ñòàöèîíàðå

Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: Ðàê âåðõíåé òðåòè æåëóäêà.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ðàê âåðõíåé òðåòè æåëóäêà, àäåíîêàðöèíîìà ñ ó÷àñòêàìè âíóòðèêëåòî÷íîãî ñëèçåîáðàçîâàíèÿ, T 3 N 0 M 0, 2 ñòàäèÿ, G 3. 2 êë.ãðóïïà. Ðàê àíòðàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà, ãèñòîëîãè÷åñêèé òèï àäåíîêàðöèíîìà, T 2 N0 M0, ñòàäèÿ 1â, G1.

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ÑÄ 2 òèï, èíñóëèííåçàâèñèìûé. ÈÁÑ, àòåðîñêëåðîòè÷åñêèé êàðäèîñêëåðîç, Àà 2 ñò, ðèñê 1, Àðòðîç ïðàâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà 1-2 ñò.

Æàëîáû áîëüíîãî

Ïàöèåíòà áåñïîêîèò âçäóòèå æèâîòà, ÷óâñòâî òÿæåñòè â æåëóäêå íå ñâÿçàííîå ñ ïðèåìîì ïèùè. Òàê æå îòìå÷àåò ïîõóäåíèå íà 7-8 êã çà ïîñëåäíèå 3 ìåñÿöà.

Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé îêîëî ãîäà. Ñòàëà îòìå÷àòü ó ñåáÿ ÷óâñòâî òÿæåñòè â æåëóäêå, âçäóòèå. Çàìåòèëà, ÷òî ïîõóäåëà. Ñàìîñòîÿòåëüíî îáðàòèëàñü â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ïðîøëà îáñëåäîâàíèå, áûëî âûïîëíåíî ÔÃÄÑ, íà êîòîðîì îáíàðóæåíî îáðàçîâàíèå â âåðõíåé òðåòè æåëóäêà. Áîëüíàÿ îòïðàâëåíà íà êîíñóëüòàöèþ è äîîáñëåäîâàíèå â ÌÃÊÎÄ, ãîñïèòàëèçèðîâàíà â 4 îíêîõèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå.

Èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîãî (anamnesisvitae)

Ðîäèëàñü â ñðîê.  ôèçè÷åñêîì è óìñòâåííîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàëà îò ñâåðñòíèêîâ.

Âðåäíûå ïðèâû÷êè: íå êóðèò, àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò ðåäêî â óìåðåííûõ êîëè÷åñòâàõ.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÂÈ, ÎÐÇ, äåòñêèå èíôåêöèè.  11 ëåò – àïïåíäýêòîìèÿ, â 2000 ãîäó äèàãíîñòè÷åñêàÿ ëàïàðîñêîïèÿ, ïëàñòèêà âëàãàëèùà ïî ïîâîäó íåäåðæàíèÿ ìî÷è. ×åðåïíî-ìîçãîâûõ òðàâì íå áûëî. Àëëåðãîàíàìíåç íå îòÿãîùåí. Òðàíôóçèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç áåç îñîáåííîñòåé. Íàñëåäñòâåííîñòü – ñî ñëîâ ïàöèåíòêè, îòåö óìåð îò cr æåëóäêà, ìàòü óìåðëà îò ðàêà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç – ìåíîïàóçà ïîñëåäíèå 20 ëåò, 4 áåðåìåííîñòè, èç íèõ – 1 ðîäû, 3 àáîðòà â ãîñïèòàëüíûõ óñëîâèÿõ.

Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Ïèòàíèå äî ïîÿâëåíèÿ ïðèçíàêîâ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ ðåãóëÿðíîå, ïðåäïî÷òåíèé â äèåòå íå îòìå÷àåò.

Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ áîëüíîãî (statuspraesens)

Îáùåå ñîñòîÿíèå áëèæå ê óäîâëåòâîðèòåëüíîìó, ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî àêòèâíîå. Âûðàæåíèå ëèöà îáû÷íîå. Âíåøíèé âèä ñîîòâåòñòâóåò ïàñïîðòíîìó âîçðàñòó. Òèï òåëîñëîæåíèÿ íîðìîñòåíè÷åñêèé, ðîñò 163 ñì, âåñ 65 êã, ÈÌÒ 24.4 êã/ì2. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,6 ãðàäóñîâ.

Îêðàñêà êîæíûõ ïîêðîâîâ áëåäíî-ðîçîâàÿ. Êîæíûå ïîêðîâû íîðìàëüíîé âëàæíîñòè, ñûïè íåò. Òóðãîð êîæè ñíèæåí. Âèäèìûå ñëèçèñòûå è êîíúþíêòèâû íîðìàëüíîãî öâåòà.

Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî. Ïåðèôåðè÷åñêèõ îòåêîâ íåò.

Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà óìåðåííî ðàçâèòà, òîíóñ ìûøö íîðìàëüíûé, ñèëà ñíèæåíà, áîëåçíåííîñòü â ïîêîå è ïðè ïàëüïàöèè îòñóòñòâóåò. Ïðè íåïðîäîëæèòåëüíîé õîäüáå áîëü â ìûøöàõ ïðàâîé íîãè, ÷óâñòâî îíåìåíèÿ, ïðîõîäÿùåå â ïîêîå ÷åðåç 20 ìèíóò.

Êîñòè ñêåëåòà ñèììåòðè÷íî ðàçâèòû. Îòìå÷àåòñÿ ñóòóëîñòü. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè íåò.

Âèçóàëüíî ñóñòàâû íå èçìåíåíû, äåôîðìàöèè íåò. Ïðè ïàëüïàöèè è äâèæåíèè áîëåçíåííîñòü, õðóñò è êðåïèòàöèÿ îòñóòñòâóþò. Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ ñîõðàíåíû â ïîëíîì îáúåìå.  ïðàâîì êîëåííîì ñóñòàâå îòìå÷àåòñÿ íåçíà÷èòåëüíàÿ áîëåçíåííîñòü ïðè ïàññèâíûõ äâèæåíèÿõ, ñãèáàíèè è ðàçãèáàíèè.

Ãðóäíàÿ æåëåçà: ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ íåò.

Ðåêòàëüíîå èññëåäîâàíèå: ïðÿìàÿ êèøêà – òîíóñ ñôèíêòåðà íîðìàëüíûé, áåç î÷àãîâûõ îáðàçîâàíèé.

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ.

Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Îòìå÷àåòñÿ ñóòóëîñòü. Ïîëîæåíèå êëþ÷èö è ëîïàòîê ñèììåòðè÷íîå ñ îáåèõ ñòîðîí. Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íàÿ. Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â äûõàíèè íå ó÷àñòâóåò.

Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé. ×ÄÄ 18 â ìèíóòó.

Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåííà ïðè ïàëüïàöèè. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî.

Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îïðåäåëÿåòñÿ ëåãî÷íîé çâóê.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ

Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ íàä êëþ÷èöåé ñïåðåäè,ñì

ñïðàâà

ñëåâà

3 ñì âûøå êëþ÷èöû

3 ñì âûøå êëþ÷èöû

Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ ê ÓÏ øåéíîìó ïîçâîíêó ñçàäè,ñì

Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà

Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà

Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà,ñì

6 ñì

6ñì

Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ ïî òîïîãðàôè÷åñêèì ëèíèÿì

îêîëîãðóäèííàÿ

6 ðåáðî

Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ

6 ðåáðî

Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ

7 ðåáðî

7 ðåáðî

Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ

8 ðåáðî

8 ðåáðî

Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ

9 ðåáðî

9 ðåáðî

ëîïàòî÷íàÿ

10 ìåæðåáåðüå

10 ìåæðåáåðüå

îêîëîïîçâîíî÷íàÿ

Îñòèñòûé îòðîñòîê 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà

Îñòèñòûé îòðîñòîê 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà

Ýêñêóðñèÿ íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ ïî òîïîãðàôè÷åñêèì ëèíèÿì íà âäîõå, âûäîõå

ñïðàâà

ñëåâà

âäîõ

âûäîõ

ñóììàðíî

âäîõ

âûäîõ

ñóììàðíî

ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ

2

2

4

Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ

3

3

6

3

3

6

ëîïàòî÷íàÿ

1

1

2

2

2

4

Ïðè ñðàâíèòåëüíîé àóñêóëüòàöèè ëåãêîãî âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, îñëàáëåííîå â íèæíå-ìåäèàëüíûõ îòäåëàõ.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.

Âèçóàëüíî ñîñóäû øåè íå èçìåíåíû. Ïåðèôåðè÷åñêèå àðòåðèè: ïóëüñàöèÿ íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ: ñëåâà – áåäðåííàÿ – óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ, ïîäêîëåííàÿ – îñëàáëåíà, òûëà ñòîïû – ÷åòêî íå îïðåäåëÿåòñÿ; ñïðàâà: áåäðåííàÿ – ðåçêî îñëàáëåíà, ïîäêîëåííàÿ – îñëàáëåíà, òûëà ñòîïû – ÷åòêî íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ïóëüñ íà ïðàâîé è ëåâîé ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ îäèíàêîâûé, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. ×àñòîòà ïóëüñà – 74 â ìèíóòó.

Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå ïî ìåòîäó Êîðîòêîâà: 140/80 ìì.ðò.ñò. íà îáåèõ ðóêàõ.

Ïðè îñìîòðå îáëàñòü ñåðäöà áåç èçìåíåíèé. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè â îáëàñòè ñåðäöà íå îáíàðóæåíî. Âåðõóøå÷íûé è ñåðäå÷íûé òîë÷êè âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿþòñÿ.

Ïàëüïàöèÿ ñåðäöà: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â ïÿòîì ìåæðåáåðüå íà 0,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ñèìïòîì «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ» íà âåðõóøêå è íà îñíîâàíèè ñåðäöà íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ïåðêóññèÿ ñåðäöà:

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà:

Ïðàâàÿ-4 ìåæðåáåðüå íà 4 ñì âïðàâî îò ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè

Читайте также:  Можно ли пить облепиховое масло при раке желудка

Ëåâàÿ-5 ìåæðåáåðüå íà 8,5 ñì âëåâî îò ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè

Âåðõíÿÿ-íà óðîâíå 3 ðåáðà ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè.

Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà ðàâíà 6 ñì.

Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà ðàâåí 12,5 ñì.

Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà íîðìàëüíàÿ, åå ãðàíèöû ïî îòíîøåíèþ ê ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè ñëåäóþùèå:

ìåæðåáåðüÿ

ñïðàâà

Ñëåâà

2-îå

3 ñì

3 ñì

3-îå

4 ñì

5 ñì

4-îå

4 ñì

5-îå

8.5 ñì

Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà:

Ïðàâàÿ – â 4 ìåæðåáåðüå ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû.

Ëåâàÿ – â 5 ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè.

Âåðõíÿÿ – 4 ðåáðî ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè.

Ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäöà òîíû ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåííûå. Îïðåäåëÿåòñÿ ñèñòîëè÷åñêèé øóì íà âåðõóøêå. ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé ñîñòàâëÿåò 74 â ìèíóòó.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ.

Ïðè îñìîòðå ïîëîñòè ðòà ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà è çåâà áåç èçìåíåíèé. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû. ßçûê âëàæíûé, ó êîðíÿ îáëîæåí áåëûì íàëåòîì.

Æèâîò îáû÷íîé ôîðìû, íå âçäóò, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.

Ïðè ïîâåðõíîñòíîé îðèåíòèðîâî÷íîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, íåñêîëüêî áîëåçíåííûé â ýïèãàñòðèè. Ìåòîäîì àóñêóëüòàòèâíîé ïàëüïàöèè «øîðîõà» íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà îïðåäåëÿåòñÿ íà 4 ñì âûøå ïóïêà.

Ïåðêóòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê âî âñåõ îòäåëàõ, æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿåòñÿ. Àóñêóëüòàòèâíî âûñëóøèâàåòñÿ àêòèâíàÿ ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà.

Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïå÷åíè âèäèìûõ âûáóõàíèé íåò.

Ïåðêóññèÿ ïå÷åíè

Ëèíèè

Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïå÷åíè

Íèæíÿÿ ãðàíèöà ïå÷åíè

Ïðàâàÿ ïåðåäíåïîäìûøå÷íàÿ

7 ðåáðî

Íèæíèé êðàé ðåáåðíîé äóãè

Ïðàâàÿ ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ

6 ðåáðî

Íà 1 ñì íèæå êðàÿ ðåáåðíîé äóãè

Ïðàâàÿ îêîëîãðóäèííàÿ

6 ðåáðî

Íà 3 ñì íèæå êðàÿ ðåáåðíîé äóãè

Ïåðåäíÿÿ ñðåäèííàÿ

Íà 4 ñì íèæå ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà

Ëåâàÿ îêîëîãðóäèííàÿ ëèíèÿ

Íå âûõîäèò çà ëåâóþ îêîëîãðóäèííóþ ëèíèþ

Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó

Ëèíèè

Ðàçìåð ïå÷åíè ïî Êóðëîâó

Ïðàâàÿ ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ

10 ñì

Ïåðåäíÿÿ ñðåäèííàÿ

9 ñì

Ëåâàÿ ðåáåðíàÿ äóãà

8 ñì

Ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè.

Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîìû Ìåðôè, Ãðåêîâà-Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûå.

Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåëåçåíêè âèäèìûõ âûáóõàíèé íåò. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîìîâ ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû íà ìîìåíò îñìîòðà íåò.

Ñèñòåìà ìî÷åîòäåëåíèÿ.

Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïî÷åê ãèïåðåìèè è ïðèïóõëîñòè íåò. Ïî÷êè áèìàíóàëüíî â ãîðèçîíòàëüíîì è âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åâîé ïóçûðü ïåðêóòîðíî è ïàëüïàòîðíî íàä ëîáêîì íå îïðåäåëÿåòñÿ. Äèóðåç â äîñòàòî÷íûé.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà.

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîìû Øòåëüâàãà, Åëëèíåêà, Êîõåðà îòðèöàòåëüíûå.

Êðîâåòâîðíàÿ ñèñòåìà

Ïðè îñìîòðå êîæè ãåìîððàãè÷åñêèå ñèìïòîìû (ïåòåõèè, ãåìàòîìû), òåëåàíãèýêòàçèè îòñóòñòâóþò. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïðîáà «ùèïêà» îòðèöàòåëüíàÿ

Íåðâíàÿ ñèñòåìà.

Ñîçíàíèå ÿñíîå, îðèåíòèðîâàíà â ïðîñòðàíñòâå, âðåìåíè è ñîáñòâåííîé ëè÷íîñòè. Ïàìÿòü è ðå÷åâûå ôóíêöèè ñîõðàíåíû. Îáîíÿíèå, ñëóõ, çðåíèå, òàêòèëüíàÿ è òåìïåðàòóðíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíû. Çðà÷êè ðàâíîâåëèêèå, ðåàêöèÿ íà ñâåò ñîäðóæåñòâåííàÿ. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû îäèíàêîâûå ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé òîíóñà ìûøö, íåïðîèçâîëüíûõ äâèæåíèé, ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ íåò.

Ìåñòíîå ïðîÿâëåíèå çàáîëåâàíèÿ (Status localis).

Æèâîò îáû÷íîé ôîðìû, íåçíà÷èòåëüíî óâåëè÷åí â îáúåìå çà ñ÷åò ïæê, âçäóò, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, íåñêîëüêî áîëåçíåííûé â ýïèãàñòðèè. Ìåòîäîì àóñêóëüòàòèâíîé ïàëüïàöèè «øîðîõà» íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà îïðåäåëÿåòñÿ íà 4 ñì âûøå ïóïêà. Ïåðêóòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê âî âñåõ îòäåëàõ, æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿåòñÿ. Àóñêóëüòàòèâíî âûñëóøèâàåòñÿ àêòèâíàÿ ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç.

Îïóõîëü æåëóäêà? Îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî ãàñòðèòà? ßçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäêà è ÄÏÊ?

Ïëàí äîïîëíèòåëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ

æåëóäîê ïàöèåíòêà ðàê àíòðàëüíûé

Îáùèé àíàëèç êðîâè, îáùèé àíàëèç ìî÷è, áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (áåëîê, êðåàòèíèí, ìî÷åâèíà, áèëèðóáèí, ãëþêîçà, K, Na, Ca, Cl, ÀËÒ, ÀÑÒ, àìèëàçà, ÙÔ), êîàãóëîãðàììà (À×ÒÂ, ÏÂ, ÒÂ, ôèáðèíîãåí, Rh-ôàêòîð, ãðóïïà êðîâè, ñåðîðåàêöèÿ íà ñèôèëèñ.

Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ÎÃÊ.

ÔÃÄÑ ñ ìíîæåñòâåííîé áèîïñèåé èç îïóõîëè, öèòîëîãè÷åñêîå è ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìàòåðèàëà.

ÓÇÈ ÎÁÏ è çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà.

Èññëåäîâàíèå ÝÊÃ.

Êîíñóëüòàöèÿ, òåðàïåâòà.

Äàííûå äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ (ëàáîðàòîðíûå è ñïåöèàëüíûå èññëåäîâàíèÿ)

Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 30.09.2015 ã.

Ëåéêîöèòû

Ýðèòðîöèòû

Ãåìîãëîáèí

Ãåìàòîêðèò

Ñðåäíèé îáúåì ýðèòðîöèòà (MCV)

Ñðåäíåå ñîäåðæàíèå ãåìîãëîáèíà â ýðèòðîöèòå (MCH)

Ñðåäíÿÿ êîíöåíòðàöèÿ ãåìîãëîáèíà â ýðèòðîöèòå (MCHC)

Òðîìáîöèòû

Øèðèíà ðàñïðåäåëåíèÿ ýðèòðîöèòîâ (RDW)

Íåéòðîôèëû

Ëèìôîöèòû

Ìîíîöèòû

Ýîçèíîôèëû

Áàçîôèëû

5,85 * 10^9/L

2,07 * 10^12/L

112 g/L

48%

87,8 fL

30,7 pg

350 g/L

244 *10^9/L

14.7%

3.77* 10^9/L (64,4%)

1,03* 10^9/L (17,6%)

0,9* 10^9/L (15,4%)

0,12* 10^9/L (2,1%)

0,03* 10^9/L (0,5%)

Çàêëþ÷åíèå: Àíåìèÿ ëåãêîé ñòåïåíè

Àíàëèç ìî÷è îáùèé îò 30.09.2015

Ôèçè÷åñêèå ñâîéñòâà:

Öâåò

Ìóòíîñòü

Ðåàêöèÿ

Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü

Õèìè÷åñêèå ñâîéñòâà:

Áåëîê

Ãëþêîçà

Êåòîíîâûå òåëà

Íèòðèòû

óðîáèëèíîãåí

Ìèêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå:

Ëåéêîöèòû

Ñîëîìåííî-æåëòûé

ïðîçðà÷íàÿ

Êèñëàÿ (5)

1015 ã/ë

Îòðèö.

îòðèö.

Îòðèö.

Îòðèö.

+- íîðìà

Îòðèö.

Çàêëþ÷åíèå: íîðìà

Èññëåäîâàíèå ñèñòåìû ãåìîñòàçà îò 30.09.2015

À×ÒÂ, ñåê

ÏÒ

Ôèáðèíîãåí, ã/ë

37,5

17,6

6,47

Çàêëþ÷åíèå: ïîâûøåíèå ñîäåðæàíèÿ ôèáðèíîãåíà

Áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ñûâîðîòêè êðîâè îò 30.09.2015 ã.

Îáùèé áåëîê

Ìî÷åâèíà

Áèëèðóáèí îáùèé

Êàëèé

Íàòðèé

Êàëüöèé

73,8 ã/ë

3,7 ììîëü/ë

11,4 ìêìîëü/ë

5,5 ììîëü/ë

142 ììîëü/ë

2,5 ììîëü/ë

Çàêëþ÷åíèå: ãèïåðêàëèåìèÿ

Ýëåêòðîêàðäèîãðàôè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îò 01.09.2015 ã.

Ðèòì ñèíóñîâûé. Âåðòèêàëüíàÿ ÝÎÑ. Áëîêàäà ïåðåäíåé âåòâè ëåâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà. Èçìåíåíèÿ â ïåðåäíåé ñòåíêå ëåâîãî æåëóäî÷êà. ×ÑÑ 74 óä/ìèí.

Âèäåîýçîôàãîãàñòðîäóîäåíîñêîïèÿ îò 29.08.2015.

Ïèùåâîä ïðîõîäèì. Ñëèçèñòàÿ áëåäíî-ðîçîâàÿ. Êàðäèÿ ñìûêàåòñÿ. Æåëóäîê âîçäóõîì ðàçäóâàåòñÿ, ïðîñâåò äîñòàòî÷íûé. Ñîäåðæèìîå ìóòíîå, ïåíèñòîå, êîëè÷åñòâî óìåðåííîå. Ñêëàäêè ïðîäîëüíûå, ïåðèñòàëüòèêà ïðîñëåæèâàåòñÿ.

Ñëèçèñòàÿ æåëóäêà ãèïåðòðîôèðîâàíà â òåëå æåëóäêà, ãèïåðòðîôèÿ î÷àãîâàÿ, óìåðåííî â àíòðàëüíîì îòäåëå.  àíòðàëüíîì îòäåëå íà çàäíåé ñòåíêå áëèæå ê áîëüøîé êðèâèçíå îïðåäåëÿåòñÿ îïóõîëåâèäíîå îáðàçîâàíèå, ðàçìåðîì 2.0 íà 2.0 ñì, ïëîòíîå ïðè èíñòðóìåíòàëüíîé ïàëüïàöèè, áóãðèñòîå, ñëèçèñòàÿ ðûõëàÿ, ñ íàëåòîì ôèáðèíà. Âûïîëíåíà áèîïñèÿ èç îáðàçîâàíèÿ ¹1.

 âåðõíåé òðåòè æåëóäêà íà çàäíåé åãî ñòåíêå, îïðåäåëÿåòñÿ îïóõîëåâèäíîå îáðàçîâàíèå, âûñòóïàþùåå â ïðîñâåò æåëóäêà, áóãðèñòîå, ïëîòíîå ïðè èíñòðóìåíòàëüíîé ïàëüïàöèè, ñëèçèñòàÿ ñ íàëåòîì ôèáðèíà, ãåìàòèíà, ðàçìåð 5.0 íà 4.0 ñì. Âûïîëíåíà áèîïñèÿ ¹2.

Ïèëîðóñ ïðîõîäèì. Ëóêîâèöà ÄÏÊ ñðåäíèõ ðàçìåðîâ, ðàçäóâàåòñÿ âîçäóõîì, ñëèçèñòàÿ áëåäíî-ðîçîâàÿ. Â ïîñòáëüáàðíîì îòäåëå ñëèçèñòàÿ áëåäíîâàòàÿ, ðûõëàÿ, ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì «ìàííîé êðóïû».

Читайте также:  Изменения печени при раке желудка

Çàêëþ÷åíèå: Ãàòñðèò õðîíè÷åñêèé, àíòðàëüíîãî îòäåëà, ñ íåçíà÷èòåëüíîé àòðîôèåé è î÷àãîâîé ãèïåðïëàçèåé. Ñòåïåíü àêòèâíîñòè ñëàáàÿ. Ëèìôîèäíàÿ èíôèëüòðàöèÿ óìåðåííàÿ. Î÷àãîâûé ôèáðîç ñîáñòâåííîé ïëàñòèíêè ñëèçèñòîé. Õåëèêîáàêòåð ïèëîðè íå îáíàðóæåí.

Áèîïñèÿ ¹1 – Àäåíîêàðöèíîìà æåëóäêà óìåðåííî-äèôôåðåíöèðîâàííàÿ, àëüâåîëÿðíî-ïàïèëëÿðíûé òèï, ñ î÷àãàìè íåêðîçà è ýðîçèðîâàíèåì. H. pylori íå îáíàðóæåí.

Áèîïñèÿ ¹2 – Àäåíîêàðöèíîìà æåëóäêà íèçêî äèôôåðåíöèðîâàííàÿ, àëüâåîëÿðíî-ïàïèëëÿðíûé òèï, ñîëèäíîãî ñòðîåíèÿ, ñ âíóòðèêëåòî÷íûì ñëèçåîáðàçîâàíèåì è èçúÿçâëåíèåì.

Ðåíòãåíîãðàôèÿ ÎÃÊ îò 30.09.2015

Ëåãî÷íûå ïîëÿ áåç èçìåíåíèé. Ëåãî÷íûé ðèñóíîê äîñòàòî÷íûé. Òåíü ñåðäöà íîðìàëüíîé êîíôèãóðàöèè, ñèíóñû ñâîáîäíû.

ÓÇÈ ùèòîâèäíîé æåëåçû, ÎÁÏ îò 01.10.2015

Íà óëüòðàçâóêîâîì èññëåäîâàíèè îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè ïàòîëîãè÷åñêèõ îáðàçîâàíèé ñî ñòîðîíû ïå÷åíè, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, îðãàíîâ ìàëîãî òàçà è ïî÷åê íå âûÿâëåíî.

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà

Ïðàâàÿ äîëÿ – 15*11*39 ìì

Ëåâàÿ äîëÿ – 14*9*38 ìì

 ïðàâîé äîëå óçåë ñ îáîäêîì «õàëî» 10*7 ìì

Çàêëþ÷åíèå: Óçëîâîé çîá.

Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå ðàñïîçíàíî íà îñíîâàíèè – æàëîá ïàöèåíòà íà ïåðèîäè÷åñêîå ÷óâñòâî òÿæåñòè è âçäóòèÿ æèâîòà, à òàê æå ïîõóäåíèÿ â êîðîòêèå ñðîêè íà 7-8 êèëîãðàìì, ïðè ñîõðàíåííîì ïðèâû÷íîì ðåæèìå ïèòàíèÿ.

Òàê æå íà îñíîâàíèè äàííûõ ÔÃÄ ñ ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ áèîïñèéíîãî ìàòåðèàëà èç äâóõ îáðàçîâàíèé âûÿâëåííûõ â æåëóäêå ïðè ïðîâåäåíèè ÔÃÄÑ – Àäåíîêàðöèíîìà æåëóäêà óìåðåííî-äèôôåðåíöèðîâàííàÿ, àëüâåîëÿðíî-ïàïèëëÿðíûé òèï, ñ î÷àãàìè íåêðîçà è ýðîçèðîâàíèåì. H. pylori íå îáíàðóæåí.

Áèîïñèÿ ¹2 – Àäåíîêàðöèíîìà æåëóäêà íèçêî äèôôåðåíöèðîâàííàÿ, àëüâåîëÿðíî-ïàïèëëÿðíûé òèï, ñîëèäíîãî ñòðîåíèÿ, ñ âíóòðèêëåòî÷íûì ñëèçåîáðàçîâàíèåì è èçúÿçâëåíèåì.

Íà óëüòðàçâóêîâîì èññëåäîâàíèè îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè mts íå âûÿâëåíû, ÷òî â ñîâîêóïíîñòè îïðåäåëÿåò õàðàêòåð è òàêòèêó ëå÷åíèÿ.

Ëå÷åíèå

Ââèäó îòñóòñòâèÿ îòäàëåííûõ ìåòàñòàçîâ îïóõîëè áîëüíîé ïîêàçàíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå – ýêñòèðïàöèÿ æåëóäêà ñ ëèìôîäèññåêöèåé â îáúåìå Ä2.  ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ïëàíèðóåòñÿ ïðîâåñòè êóðñ õèìèîòåðàïèè – Òåãàôóð ïî 800 ìã âíóòðü, 2 ðàçà â ñóòêè, èíòåðâàë ìåæäó êóðñàìè 2 íåäåëè, ôëóîðîóðàöèë 500ìã/ì2, â/â, ìåäëåííî. À òàê æå ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ, è ëå÷åíèå ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

Õàðàêòåðèñòèêà îñíîâíûõ æàëîá ïàöèåíòà. Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ. Îáùèé îñìîòð. Ïîñòàíîâêà ïðåäâàðèòåëüíîãî êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà – ïåðñòíåâèäíîêëåòî÷íûé ðàê æåëóäêà ñ èçúÿçâëåíèåì. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ. Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

1. ÔÈÎ: ___________

2. Ïîë: æåíñêèé

3. Âîçðàñò: 70 (04.06.1939)

4. Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà:

à) àäðåñ: ÑÏá, ___________________

á) òåëåôîí: ______________________

5. Ìåñòî ðàáîòû: ïåíñèîíåð

6. Êåì íàïðàâëåí áîëüíîé: ÔÃÓ «ÏÎËÈÊËÈÍÈÊÀ ÌÅÒÐÎÏÎËÈÒÅÍÀ»

7. Äîñòàâëåí â ñòàöèîíàð: ïëàíîâî

8. Äàòà è âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ: 15.10.09 11:58

Æàëîáû: Ïàöèåíòêà ïðè ïîñòóïëåíèè æàëóåòñÿ íà ïåðèîäè÷åñêèå òóïûå áîëè, ëîêàëèçóþùèåñÿ â ýïèãàñòðèè ïîä ìå÷åâèäíûì îòðîñòêîì, íàðóøåíèå àêòà ãëîòàíèÿ, ñíèæåíèå àïïåòèòà (ïîõóäåëà çà ïîñëåäíèå 2 ãîäà íà 20êã), îòêàç îò íåêîòîðîé ïèùè (ìÿñî, ðûáà), ïåðèîäè÷åñêóþ òîøíîòó è ðâîòó, ïîñëå ïðèåìà ïèùè, ñëàáîñòü.

Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ: Âûøåîïèñàííûå æàëîáû ïîÿâèëèñü 2.09.2009ã., îáðàòèëàñü çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ â ÔÃÓ «ÏÎËÈÊËÈÍÈÊÀ ÌÅÒÐÎÏÎËÈÒÅÍÀ». Ïðè îáñëåäîâàíèè (ÔÃÄÑ) â ïîëèêëèíèêå âûïîëíåíà áèîïñèÿ ¹ 84865, äèàãíîñòèðîâàí ïåðñòíåâèäíîêëåòî÷íûé ðàê æåëóäêà ñ èçúÿçâëåíèåì. Íàïðàâëåíà íà ãîñïèòàëèçàöèþ â 4 õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÃÊÎÄ äëÿ äîîáñëåäîâàíèÿ è ðåøåíèÿ îá îïåðàòèâíîì âìåøàòåëüñòâå.

Àíàìíåç æèçíè: Ðîäèëàñü â 1939ã. â Ãàëè÷å, Êîñòðîìñêàÿ îáëàñòü.  ñåìüå ðàáî÷èõ 2-ì ðåáåíêîì. Ôèçè÷åñêè è èíòåëëåêòóàëüíî ðàçâèâàëàñü íîðìàëüíî, îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàëà.  øêîëó ïîøëà ñ 7 ëåò, ïî îêîí÷àíèè 8 êëàññîâ ïîñòóïèëà â ïåäàãîãè÷åñêîå ó÷èëèùå.

30 ëåò îòðàáîòàëà ó÷èòåëåì íà÷àëüíûõ êëàññîâ.

Ïåíñèîíåð. Ìàòåðèàëüíî îáåñïå÷åíà. Æèâåò â îäíîêîìíàòíîé êâàðòèðå.

Âäîâà, òðîå äåòåé.

Îòÿãîùåííûé íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç: 1979 ã. – ñåñòðà(43ã) ðàê ãðóäè (Mts â ëåãêèå); 1983ã.- îòåö (68ë) èíôàðêò ìèîêàðäà; 1988ã. – ìàòü (73ã) ðàê æåëóäêà;; 2004 ã.- ñåñòðà (57ë) ðàê æåëóäêà.

Èíôåêöèîííûé ãåïàòèò, òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Çà ïîñëåäíèå 6 ìåñÿöåâ ãåìîòðàíñôóçèé è êîíòàêòà ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå áûëî.

Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû è ïèùåâûå ïðîäóêòû îòðèöàåò.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: äåòñêèå èíôåêöèè, ìåëêèå òðàâìû, ÂÑÄ, ïðàâîñòîðîííèé íåôðîïòîç, êèñòû ïðàâîé ïî÷êè, ÆÊÁ â ñòàäèè ðåìèññèè, ãàíãðåíîçíûé àïïåíäèöèò â 2000ã. îñëîæíåííûé ïåðèòîíèòîì.

Ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Ïåðâûå menses ñ 13 ëåò; ïî 5 äíåé, ÷åðåç 25 äíåé. Ìåíîïàóçà ñ 32 ëåò (1972ã). Á-3, Ð-3, À-0. Çàáîëåâàíèÿ ïîëîâîé ñôåðû îòðèöàåò.

Statuspraesens. Îáùèé îñìîòð: Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå ïàññèâíî-àêòèâíîå. Íîðìîñòåíè÷åñêîãî òèïà òåëîñëîæåíèÿ. Âíåøíèé âèä ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Êîæíûå ïîêðîâû òåëåñíîãî öâåòà, îáû÷íîé âëàæíîñòè. Êîæà ýëàñòè÷íàÿ, òóðãîð òêàíåé ñíèæåí.

Ñëèçèñòàÿ ãëàç ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Ñêëåðû íå èçìåíåíû. Ñëèçèñòàÿ ùåê, ìÿãêîãî è òâåðäîãî íåáà, çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè è íåáíûõ äóæåê ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Ìèíäàëèíû íå âûõîäÿò çà ïðåäåëû íåáíûõ äóæåê. Äåñíû íå èçìåíåíû. Çóáíûå ïðîòåçû. ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì, ñîñî÷êè âûðàæåíû.

Ïàëüïèðóþòñÿ ïîäáîðîäî÷íûå è ïîä÷åëþñòíûå ëèìôîóçëû, ïîäâèæíûå, îâàëüíîé ôîðìû, ðàçìåðàìè 1 íà 0,5 ñì, ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, ñ ïîäëåæàùèìè òêàíÿìè íå ñïàÿíû, áåçáîëåçíåííûå.

Ìîëî÷íûå æåëåçû ðàñïîëîæåíû íà îäíîì óðîâíå, îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, êîíòóð ðîâíûé, ìÿãêèå, ýëàñòè÷íûå, áåçáîëåçíåííûå. Ñîñêè è àðåîëÿðíûå îáëàñòè íå èçìåíåíû.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà: Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, ÷àñòîòîé 76 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. Ïóëüñàöèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèé îïðåäåëÿåòñÿ, ñòåíêà èõ ýëàñòè÷åñêàÿ. Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè â ïðåäåëàõ íîðìû. Ñîñóäèñòûé ïó÷îê íå âûõîäèò çà ïðåäåëû ãðóäèíû â 1 è 2 ìåæðåáåðüÿõ. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåííûå, çâó÷íûå. Øóìû íå ïðîñëóøèâàþòñÿ. ÀÄ 110/80ìì ðò.ñò.

Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà: Äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ñâîáîäíîå, ðèòìè÷íîå, ïîâåðõíîñòíîå. Òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 15 â ìèíóòó. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, îáå ïîëîâèíû ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Íàäêëþ÷è÷íûå è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû õîðîøî, ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè ïðîñëåæèâàþòñÿ. Ãðóäíàÿ êëåòêà ðèãèäíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî. Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ â ïðåäåëàõ íîðìû. Àêòèâíàÿ ïîäâèæíîñòü ëåãî÷íîãî êðàÿ ïðàâîãî è ëåâîãî ëåãêî â ïðåäåëàõ íîðìû. Íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ëåãî÷íîé òêàíè îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû ëåãêèõ. Õðèïîâ íåò.

Читайте также:  Питание человека с раком желудка

Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà: ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì, ñîñî÷êè âûðàæåíû. Ìèíäàëèíû íå âûõîäÿò çà ïðåäåëû íåáíûõ äóæåê. Äåñíû íå èçìåíåíû. Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé. Ïðè ïàëüïàöèè ðèãèäíîñòü ìûøö áðþøíîé ñòåíêè è áîëåçíåííîñòü â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîòà ëåæà íà ïðàâîì áîêó, îïðåäåëÿåòñÿ îïóõîëü â ëåâîì ïîäðåáåðüå, ðàçìåðàìè 5 íà 8 ñì. Íèæíèé êðàé ïå÷åíè ðîâíûé, ýëàñòè÷íûé, áåçáîëåçíåííûé, íå âûõîäèò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, ðàçìåðû ïî Êóðëîâó 10-8-7ñì. Ðàçìåðû ñåëåçåíêè: âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïî ëåâîé ñðåäíåàêñèëÿðíîé ëèíèè íà 9 ðåáðå, íèæíÿÿ íà 11 ðåáðå. Æåë÷íûé ïóçûðü, ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà è ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå ýëàñòè÷åñêîãî öèëèíäðà, ñ ðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ, äèàìåòðîì 1,5 ñì, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëåïàÿ êèøêà è ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Îñìîòð ïðÿìîé êèøêè: êîæà âîêðóã àíàëüíîãî îòâåðñòèÿ íå èçìåíåíà, òîíóñ ñôèíêòåðà ñîõðàíåí, ñòåíêè ïðè ïðîõîæäåíèè ïàëüöà áåçáîëåçíåííû.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà:  îáëàñòè ïîÿñíèöû âèäèìûõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíèöû áåçáîëåçíåí.

Statuslocales:  îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ðóáöà íà 2 ñì íèæå ïóïêà èìååòñÿ ëåãêî âïðàâèìîå ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå, ãðûæåâûå âîðîòà ðàçìåðàìè 8 íà 5ñì, ñèìïòîì êàøëåâîãî òîë÷êà ïîëîæèòåëåí.

Ïðåäâàðèòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà îñíîâûâàåòñÿ íà àíàëèçå àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ. 02.09.2009ã. ñ æàëîáàìè íà òóïûå áîëè, ëîêàëèçóþùèåñÿ â ýïèãàñòðèè ïîä ìå÷åâèäíûì îòðîñòêîì, íàðóøåíèå àêòà ãëîòàíèÿ, ñíèæåíèå àïïåòèòà (ïîõóäåëà çà ïîñëåäíèå 2 ãîäà íà 20êã), îòêàç îò íåêîòîðîé ïèùè (ìÿñî, ðûáà), ïåðèîäè÷åñêóþ òîøíîòó è ðâîòó, ïîñëå ïðèåìà ïèùè, ñëàáîñòü îáðàòèëàñü çà ìåäïîìîùüþ â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ãäå ïî ðåçóëüòàòàì ÔÃÄÑ ñ ïðèöåëüíîé áèîïñèåé áûë âûÿâëåí ïåðñòíåâèäíîêëåòî÷íûé ðàê æåëóäêà ñ èçúÿçâëåíèåì. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîòà îïðåäåëÿåòñÿ îïóõîëü â ëåâîì ïîäðåáåðüå ðàçìåðîì 5 íà 8ñì. Õàðàêòåðíûå æàëîáû, îñìîòð è äàííûå èíñòðóìåíòàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ óêàçûâàþò íà îïóõîëü òåëà æåëóäêà.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: ðàê òåëà æåëóäêà.

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

1. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè, êëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è, êàë íà ÿãëèñò, êðîâü íà ÑÏÈÄ, ñèôèëèñ, ãåïàòèòû. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ëåãêèõ, ÝÊÃ, ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè.

2. ÔÃÄÑ, ðåíòãåíîãðàôèÿ ñ äâîéíûì êîíòðàñòèðîâàíèåì æåëóäêà âçâåñüþ áàðèÿ, ÈÇÈ ñåðäöà. èîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: õîëåñòåðèí, ëèïîïðîòåèäû, îáùèé áåëîê, áåëêîâûå ôðàêöèè, ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà, àêòèâíîñòü àìèíîòðàíñôåðàç, ñàõàð, ýëåêòðîëèòû, ôðàêöèè áèëèðóáèíà, êðåàòèíèí, ìî÷åâèíà, ôèáðèíîãåí, À×ÒÂ. Ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ. Ãðóïïà êðîâè è ðåçóñ-ôàêòîð.

3. Êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ.

Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:

Îáùèé áåëîê: 65 (60-85 ììîëü/ë)

Êðåàòèíèí: 65 (80-115 ììîëü/ë)

Ìî÷åâèíû: 3,45 (3,8 – 7,3 ììîëü/ë)

Ãëþêîçà: 5.46 (3,3-5,5 ììîëüë)

Îáùèé õîëåñòåðèí: 5.27 (3,65-4,99 ììîëüë)

ALT (u/l): 17

AST (u/l): 24

Áèëèðóáèí îáùèé: 9.01 (8,5-20,5 ìêìîëüë)

Áèëèðóáèí ïðÿìîé: 5,0 (2,2-5,1 ìêìîëüë)

Ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ:131 (80-105%)

Ñîäåðæàíèå ôèáðèíîãåíà: 4.0010 (2,0-4,0 ãë)

ËÏÂÏ: 3,0 (áîëåå 1,0 ììîëüë)

ËÏÍÏ: 2,6 (1,9-2,99 ìêêàòë)

Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:

Ãåìîãëîáèí 105 (120-140-ãë)

Ýðèòðîöèòû 3.97 (4,0-5,1 * 10 12ë)

Ëåéêîöèòû 4.64 (4,0-8,8 * 10 9 ë)

Ëèìôîöèòû 44.9 (19-37 %)

Ìîíîöèòû 7.59 (3-11%)

Ýîçèíîôèëû 0 (0,5-5%)

Áàçîôèëû 1.15 (0-1%)

Òðîìáîöèòû 298 (180-320 * 10 9 ë)

Ïàëî÷êîÿäåðíûå íåéòðîôèëû: 7 (1-6%)

Ñåãìåíòîÿäåðíûé íåéòðîôèëû: 72 (47-72%)

Îïðåäåëåíèå ÑÎÝ: 8 (1-10 ìì/÷)

Îáùèé àíàëèç ìî÷è:

Öâåò: æåëòûé

Ïðîçðà÷íîñòü: ïðîçðà÷íàÿ

Ðåàêöèÿ: ñëàáî-êèñëàÿ

Áåëîê: îòð

Ãëþêîçà: îòð

Êåòîíîâûå òåëà: îòð

Ýðèòðîöèòû 1-2 â ï/çð

Ýïèòåëèé ïëîñêèé 1-3 â ï/çð

Ëåéêîöèòû 0-1 â ï/çð

Áàêòåðèè: îòð

Óäåëüíûå âåñ: 1014 (1008-1026)

ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè: ïå÷åíü áåç ñïåöèôè÷åñêèõ èçìåíåíèé, àñöèòà íåò, çàáðþøèííûå ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû.

ÝÊÃ: ×ÑÑ 85 óä â ìèí., ñèíóñîâûé ðèòì, ìåñòíàÿ âíóòðèæåëóäî÷êîâàÿ áëîêàäà íà íèæíåé ñòåíêå ËÆ. ÃËÏ, ÃËÆ.

Ðåíòãåíîãðàôèÿ ñ äâîéíûì êîíòðàñòèðîâàíèåì æåëóäêà âçâåñüþ áàðèÿ: â ñðåäíåé òðåòè òåëà ïî ìàëîé êðèâèçíå äåôåêò íàïîëíåíèÿ ñ ïîäðûòûìè ãðàíèöàìè, ñ äåïî áàðèÿ, íå âûõîäÿùàÿ çà êîíòóðû æåëóäêà.

Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà

ðàê æåëóäîê çàáîëåâàíèå ïàöèåíò

Çàáîëåâàíèÿ, ñ êîòîðûìè íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü äèôôåðåíöèàöèþ ðàêà æåëóäêà, ìîæíî ðàçäåëèòü íà äâå ãðóïïû: çàáîëåâàíèÿ ñàìîãî æåëóäêà (ÿçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäêà, ðàçëè÷íûå ôîðìû ãàñòðèòà, ïîëèïû, òóáåðêóëåç, ðàçëè÷íûå äîáðîêà÷åñòâåííûå íîâîîáðàçîâàíèÿ æåëóäêà (ëèïîìà, ôèáðîìà) è çàáîëåâàíèÿ, ðàñïîëàãàþùèåñÿ âíå æåëóäêà (îïóõîëè è êèñòû ïå÷åíè, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ñåëåçåíêè, çàáðþøèííûå îïóõîëè è ðåæå íîâîîáðàçîâàíèÿ ïîïåðå÷íîé îáîäî÷íîé êèøêè). Îñíîâíîå çíà÷åíèå ïðè äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå ýòèõ çàáîëåâàíèé èìååò ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ñ ïðèìåíåíèåì òðîéíîãî êîíòðàñòèðîâàíèÿ. Áîëüøóþ ïîìîùü ïðè äèôôåðåíöèàöèè ðàêà æåëóäêà è çàáîëåâàíèé ïå÷åíè, ñåëåçåíêè îêàçûâàåò ñêàíèðîâàíèå, ñ ïîìîùüþ êîòîðîãî ìîæíî îïðåäåëèòü èõ âåëè÷èíó, ôîðìó, ñîñòîÿíèå ïàðåíõèìû, íàëè÷èå ó÷àñòêîâ, íå ïîãëîùàþùèõ ðàäèîàêòèâíûé èçîòîï. Íåìàëîâàæíîå çíà÷åíèå äëÿ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè èìååò ëàáîðàòîðíîå èññëåäîâàíèå, íàïðèìåð, èññëåäîâàíèå ïîãëîòèòåëüíî-âûäåëèòåëüíîé ôóíêöèè ïå÷åíè, îïðåäåëåíèå äèàñòàçû ìî÷è è ò. ä.  îãðîìíîì áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ îòëè÷èòü ðàê æåëóäêà îò ãàñòðèòà èëè ÿçâåííîé áîëåçíè íå ïðåäñòàâëÿåò çàòðóäíåíèé. Îäíàêî â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ýòè çàòðóäíåíèÿ íåïðåîäîëèìû. Ýòî êàñàåòñÿ â îñíîâíîì ðèãèäíîãî àíòðàëüíîãî ãàñòðèòà è òàê íàçûâàåìûõ ãàñòðèòîâ, ñèìóëèðóþùèõ îïóõîëü, áîëåçíè Ìåíåòðèå, à òàêæå õðîíè÷åñêèõ ïåíåòðèðóþùèõ ÿçâ.  òàêèõ ñëîæíûõ ñëó÷àÿõ äëÿ óñòàíîâëåíèÿ îêîí÷àòåëüíîãî äèàãíîçà ïîêàçàíà ëàïàðîñêîïèÿ, ïîçâîëÿþùàÿ íå òîëüêî îñìîòðåòü ïîâåðõíîñòü æåëóäêà, ïå÷åíè, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è äðóãèõ îðãàíîâ, íî ïðè íåîáõîäèìîñòè è ïðîèçâåñòè áèîïñèþ ñ çàäàííîãî ó÷àñòêà.

Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç: Ðàê òåëà æåëóäêà.T2 NxMx.

Ïëàí ëå÷åíèÿ: ïëàíèðóåòñÿ îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå – ãàñòðýêòîìèÿ ñ ëèìôàäåíýêòîìèåé â ïðåäåëàõ D2-D3.

Ëå÷åíèå äîîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà: – Ä- 15

ïåðåëèâàíèå ïëàçìû è ýðèòðîöèòàðíîé ìàññû,

– Sol.Glucosae 5%-400 ml

KCl 5% – 30 ml

MgSO4 2,5% – 10ml

Ðèáîêñèí 2% – 10 ml

Ins 4 ED

â/â êàïåëüíî 1 ðàç â äåíü ¹ 3

Ëå÷åíèå ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà:

Äèåòà – çîíäîâîå ïèòàíèå ïåðâûå 3 äíÿ (Íóòðèçîí), äàëåå 1 ñòîë.

Ðåæèì – II

Â/â êàïåëüíî 2 ðàçà â äåíü ¹ 5: Sol.Glucosae 5%-400 ml

Sol. Abactal 400 mg

Îáåçáîëèâàíèå: Êåòîðîë â/ì 3 ðàçà â äåíü

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник