История болезни желчного пузыря
ФИО.
Возраст: 63 года.
Образование: средне-техническое.
Должность: механик по ремонту оборудования для черно-металлургических заводов. Затем начальник производства. В данный момент на пенсии с 56 лет.
Место жительства :.
Дата поступления в стационар: 27 августа 2002г
Обратился впервые.
Клинический диагноз: желчно-каменная болезнь.
Жалобы.
Тяжесть в правом подреберье, распространяющаяся в эпигастральную область. Колющая боль появляющаяся после приема жирной пищи ,физической нагрузки или психоэмоциональном напряжении, сопровождающуюся тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения. Приступ проходит самостоятельно через 30 – 60 минут. Ощущение горечи, сухости во рту в основном утром; слабость, быструю утомляемость.
История настоящего заболевания.
Чувствует себя больным с конца июля, когда впервые возникла несильная колющая боль в правом подреберье после эмоционального напряжения. Первый болевой приступ продолжался около суток. Затем в течение недели пациент отмечал небольшую тяжесть в правом подреберье. Но 5-7 августа боль резко усилилась, иррадировала в эпигастральную и поясничную области, сопровождалась тошнотой, многократной рвотой, не приносящей облегчения, ознобом, субфебрильной температурой, пожелтением склер и кожи. Приступ продолжался 3-4 дня, в связи с чем больной и был госпитализирован в клинику ММА им. Сеченова. Здесь было проведено ультра-звуковое исследование, которое выявило наличие камней в желчном пузыре.На основании анамнеза и исследований был поставлен диагноз: желчно-каменная болезнь.
История жизни пациента.
Родился в срок у здоровых родителей , вскармливался молоком матери, развивался в соответствии с возрастом. В школе учился хорошо. Закончил техникум и в течение 10 лет работал механиком, испытывая высокую физическую нагрузку и контактируя с вредными химическими веществами. Затем перешел на должность начальника производства, где часто испытывал эмоциональные стрессы. Питание было нерегулярным и несбалансированным – преобладали жиры. После выхода на пенсию в пище так же преобладало жирное, жареное и острое.
Женат с 27 лет, имеет два сына. У старшего бронхиальная астма. Жилищные условия нормальные.
Перенесенных в детстве заболеваний не помнит. В 25-летнем возрасте переболел туберкулезом. Аппендэктомия в 1977 году.
Наследственность не отягощена, родители умерли от старости в 82 года.
Аллергии нет. Не курит, умеренно употребляет алкоголь.
Настоящее состояние пациента.
Общее состояние удовлетворительное, положение активное, выражение лица без изменений, телосложение крепкое, степень упитанности немного повышена.
Температура тела 36,7.Масса – 92 кг.
Кожные покровы желтоватые, влажность снижена. Коньюктивы век розовые , склеры бледно желтые. Изменений кожи не выявлено. Имеется рубец после перенесенной аппендэктомии. Волосистость на коже умеренная, ногтевые пластинки без изменений, эластичность кожи нормальная. Подкожно-жировая клетчатка развита нормально. Толщина жирового слоя у пупка 4 см, в области угла лопаток 3 см.
Лимфоузлы (подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные ) не увеличены, мягкой консистенции, единичные, безболезненные.
Мышечная система развита умеренно, атрофий, гипертрофий не выявлено. Мышечный тонус нормальный, уплотнений нет. Мышечная сила верхних и нижних конечностей не изменена.
Костная система без видимых изменений, безболезненна.
Суставы не изменены, безболезненны, флюктуации не выявлено, активные и пассивные движения выполняет в полном объеме, болезненности нет.
Щитовидная железа не визуализируется, при пальпации изменений не обнаружено, железа мягкой консистенции, однородная, безболезненна, окружность шеи на уровне железы 45 см.
Молочные железы обычной формы, симметричны, безболезненны.
Органы дыхания.
Жалоб нет.
Дыхание через нос свободное, одышки не наблюдается, обоняние не нарушено, тембр голоса низкий. Болезненности в области корня носа, лобных пазух, гайморовых полостей нет. Гортань нормальной конфигурации, безболезненна .тип дыхания брюшной. Грудная клетка нормостеническая, обе половины участвуют в акте дыхания одинаково. Над- и подключичные ямки слабо выражены, ширина межреберныж промежутков 2см, лопатки слегка отстоят от грудной клетки, эпигастральный угол тупой.Ритм дыхания правильный, 14 в минуту. Вспомогательные мышцы в акте дыхания участвуют незначительно. Перкуторно выявляется ясный легочный звук, одинаковый с обеих сторон. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек слева и справа 3см над ключицей, ширина полей Кренига слева и справа 5см.
Нижние границы легких
Топографические линии | Левое легкое | Правое легкое |
Окологрудинная | – | 5 межреберье |
Среднеключичная | – | 6 ребро |
Передняя подмышечная | 7 ребро | 7 ребро |
Средняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
Задняя подмышечная | 9 ребро | 9 ребро |
Лопаточная | 10 ребро | 10 ребро |
Околопозвоночная | Th XI | Th XI |
Активная подвижность нижнего края легких
Топографические линии | Левое легкое | Правое легкое |
Среднеключичная | – | 4 см |
Средняя подмышечная | 6 см | 6 см |
Лопаточная | 4 см | 4 см |
Аускультация : нормальноевезикулярное дыхание над всей поверхностью легких, хрипов нет, шума трения плевры нет. Голосовой шум одинаков с обеих сторон.
Сердечно-сосудистая система.
Жалоб нет.
При осмотре сердечной области деформаций, усиленной пульсации, сердечного толчка не выявлено. При пальпации ощущается ограниченный верхушечный толчок в V межреберье, на 1 см кнутри от средне-ключичной линии.
Верхняя граница на уровне 3 ребра. Конфигурация сердца нормальная. Размер поперечника сердца 12 см. Размер сосудистого пучка во 2 межреберье 6 см. Перкуссия границ абсолютной тупости сердца: правая в 4 межреберье по левому краю грудины, левая в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости, верхняя – 4 ребро.
Аускультация: тоны сердца ясные, шумов нет, ЧСС 70 уд.мин.
Исследование сосудов. Пульс на лучевых артериях ритмичный, АД 140/90. При аускультации сосудов шумов не выявлено. Вены нижних конечностей без изменений, при пальпации уплотнений и болезненности не обнаружено.
Органы пищеварения.
Жалобы изложены выше.
Аппетит нормальный, жажды нет, пища свободно проходит по пищеводу. Акты дефекации регулярны, стул оформленный, цвет нормальный , без патологических примесей.
Запах изо рта нормальный, слизистые ротовой полости без дефектов, розового цвета. Зубы без патологии. Язык нормальной формы, с желтым налетом, без дефектов, нормальной влажности. Миндалины не увеличены, розового цвета, без налета.
Живот правильной формы, умеренно участвует в акте дыхания, без грыжевых выпячиваний. Видимой перистальтики не выявлено, патологических пигментаций нет.Болезненности при пальпации нет. Длина окружности живота на уровне пупка 95 см.
При перкуссии выявлен притупленный звук, живот безболезненен.
При ориентировочной пальпации живота боли в правом подреберье и в эпигастральной области, напряжения мышц живота нет.
При глубокой пальпации сигмовидная кишка – гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2,5 см, подвижность 4 см; нисходящий отдел толстой кишки – гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2 см; слепая кишка – гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, урчит, диаметр 2,5 см, подвижность 4 см; восходящий отдел толстой кишки – гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2 см; терминальный отрезок подвздошной кишки, большая кривизна желудка, пилорический отдел желудка не пальпируются; поперечно-ободочная кишка – гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2,5 см.
Аускультация: усиленная кишечная перистальтика, патологических шумов не выявлено.
Перкуссия печени:
Топографические линии | Верхняя граница | Нижняя граница | Размер печеночной тупости |
Окологрудинная | 5 межреберье | 2 см ниже реберной дуги | 9 см |
Среднеключичная | 6 ребро | по краю реберной дуги | 10 см |
Передняя подмышечная | 7 ребро | 10 ребро | 11 см |
Размеры печени по Курлову 10 см, 8 см, 10 см
Пальпация печени.
Нижний край печени на уровне нижнего края реберной дуги мягкий, закругленный, болезненен; Желчный пузырь не пальпируется, выявляется болезненность в точке желчного пузыря. Симптомы Мерфи , Ортнера, Мюсси-Георгиевского положительны.
Поджелудочная железа, селезенка не пальпируются.
При обследовании прямой кишки изменений не выявлено.
Мочеполовая система.
Мочеиспускание регулярное, свободное, безболезненное.
Поясничные области не изменены, почки не пальпируются .Симптом Пастернацкого отрицателен.При пальпации области мочевого пузыря изменений и болезненности не выявлено. При осмотре наружных половых органов изменений не выявлено.
Нервно-психический статус.
Сознание ясное, легко вступает в контакт, интеллект нормальный, речь без изменений.
Чувствительность сохранена, зрение, слух, обоняние в норме.Двигательная сфера без изменений. Патологических симптомов – Бабинского, Россолимо, Кернига, нарушения походки, ригидности затылочных мышц – не выявлено.
Предварительный диагноз : Желчно-каменная болезнь.
План обследования.
- ОАК
- ОАМ
- серологические реакции (RW, Hbs, антитела к ВИЧ)
- Флюорография грудной клетки
- Группа крови, резус фактор
- биохимическое исследование крови (глюкоза, мочевина, билирубин, амилаза, АСТ, АЛТ)
- коагулограмма
- УЗИ брюшной полости
- ЭКГ
Лабораторные исследования.
15.10.99; 18.10.99
Резус-фактор положительный, II гр. Крови( А)
12.10.99
Билирубин общий 22,2 мкмоль/л
прямой 11,0 мкмоль/л
непрямой 11,2 мкмоль/л
15.10.99
Билирубин общий 10,0 ммоль/л
прямой –
непрямой 10,0 ммоль/л
Амилаза 16 мг/(ч.мл)
18.10.99
Билирубин общий 5,0 ммоль/л
прямой –
непрямой 5,0 ммоль/л
АСТ 0,28 мкмоль/(ч.мл); АЛТ 0,32 мкмоль/(ч.мл)
Амилаза 26 мг/(ч.мл)
27.10.99
Билирубин общий 7,5 мкмоль/л
прямой –
непрямой 7,5 мкмоль/л
АСТ 0,16 мкмоль/(ч.мл); АЛТ 0,20 мкмоль/(ч.мл)
ОАМ 19.10.99
Количество 120 мл
Цвет соломенно-желтый
Прозрачность неполная
Удельный вес 1006
Реакция кислая
Микроскопия осадка:
Лейкоциты 3-5 в поле зрения
Эпителий мочевых путей 1-2 в поле зрения
ОАМ 27.10.99
Количество 120 мл
Цвет соломенно-желтый
Прозрачность неполная
Удельный вес 1015
Реакция кислая
Белок 0,025 г/л
Микроскопия осадка:
Цилиндры гиалиновые
Лейкоциты 2 в поле зрения
Эпителий мочевых путей 1-2 в поле зрения
ОАК 12.10.99
Гемоглобин 124 г/л
Эритроциты 4,13 x 1012 /л
Лейкоциты 10,9 x 109/л
Эозинофилы 2%, палочкоядерные нейтрофилы 16%, сегментоядерные нейтрофилы 67%, лимфоциты 6%, моноциты 9%.
СОЭ 58 мм/час
ОАК 18.10.99
Гемоглобин 153 г/л
Эритроциты 5,0 x 1012 /л
ЦП 0,92
Лейкоциты 7,1 x 109/л
Эозинофилы 2%, базофилы 1%, миелоциты 1%, юные – , палочкоядерные нейтрофилы 6%, сегментоядерные нейтрофилы 65%, лимфоциты 19%, моноциты 6%.
СОЭ 46 мм/час
ОАК 27.10.99
Гемоглобин 146 г/л
Эритроциты 4,8 x 1012 /л
ЦП 0,91
Лейкоциты 11,5 x 109/л
Эозинофилы 1%, палочкоядерные нейтрофилы 4%, сегментоядерные нейтрофилы 76%, лимфоциты 15%, моноциты 5%.
СОЭ 31 мм/час
18.10.99
Свертываемость по Сухареву: начало 3ґ 5ґґ, конец 4ґ 20ґґ
ПТИ 90%
УЗИ брюшной полости. 12.10.99.
Диффузные изменения структуры печени. Гепатомегалия (правая доля до 19 см, левая доля до 9 см). Наличие камней в желчном пузыре от 3ммX5мм до 10ммX8мм. Увеличение желчного пузыря и его деформация. Обострение хронического калькулезного холецистита.
ЭКГ.
Горизонтальная электрическая позиция сердца. Ритм синусовый., правильный.
Клинический диагноз: Желчно-каменная болезнь, калькулезный холецистит в стадии обострения, холангит.
Обоснование диагноза.
Диагноз поставлен на основании жалоб натяжесть в правом подреберье, распространяющуюся в эпигастральную область. Колющую боль появляющуюся после приема жирной пищи ,физической нагрузки или психоэмоциональном напряжении, сопровождающуюся тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения.Ощущение горечи, сухости во рту в основном утром. Так же на основании данных анамнеза : наличия нескольких приступов колющей боли в правом подреберье и эпигастральной области, иррадирующих в поясницу, которые возникали после эмоционального напряжения или после приема жирной пищи. Приступы сопровождались подъемом температуры до 38, ознобом, тошнотой, многократной рвотой, пожелтением склер и кожи.
На основании инструментальных исследований: УЗИ – наличие камней в желчном пузыре, гепатомегалия, калькулезный холецистит.
На основании лабораторных исследований:; повышение уровня билирубина в крови, в большей степени за счет прямого; наличие лейкоцитоза, резкого сдвига лейкоцитарной формулы влево, значительного увеличения СОЭ. На основании этих данных можно поставить дагноз: желчно-каменная болезнь, хронический калькулезный холецистит в стадии обострения, холангит.
Дифференциальный диагноз.
Проводится между предполагаемом заболевании, язвенной болезнью 12-перстной кишки и острым панкреатитом.
Ведущим симптомом этих заболеваний является боль в верхней половине живота. При этом у пациентов с язвой боли возникают в периодично, в связи с приемом пищи и исчезающая при рвоте. В то время как у курируемого пациента приступы болей лишены суточного ритма, возникают после приема жирной пищи или после нервного стресса и сопровождающегося многократной рвотой, не приносящей облегчения.
У курируемого больного определяется болезненность в точке желчного пузыря, положительные симптомы ( см.выше), что отсутствует у пациентов с язвой 12-перстной кишки. И наконец обнаружение при УЗИ камней в желчном пузыре и хронического калькулезного холецистита в стадии обострения и отсутствие изменений при гастроскопии позволяет в конечном итоге исключить язвенную болезнь 12-перстной кишки.
Боли в эпигастрии позволяют думать и об остром панкреатите, но поскольку отсутствует болезненность при пальпации в области проекции поджелудочной железы , не выявлены изменения при УЗИ, уровень амилазы крови не повышен диагноз острого панкреатита может быть отвергнут.
Этиология и патогенез.
Субстратом возникновения желчно-каменная болезни являются конкременты желчного пузыря, которые cостоят из билирубина, холестерина, кальция. Их образование может быть следствием нарушения обмена веществ, воспалительных изменений стенок желчного пузыря и застоя желчи. В случае нашего пациента основной причиной по-видимому является нарушение обмена веществ, а именно преобладание в пище жиров и холестерина, что привело к образованию литогенной желчи.
План лечения.
Планируется выполнение лапароскопической холецистэктомии под ЭТН.
- Ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин) при болях.
- Спазмолитики (платифиллин, но-шпа).
- Инфузионная терапия 2 л/сутки (гемодез, 0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы).
- Азитромицин.
- Местно на область желчного пузыря пузырь со льдом.
- Ограничить прием пищи, щелочное питье.
Дневник курации.
02.09.2002.
Больной предъявляет жалобы на постоянные боли в правом подреберье. Объективно: субиктеричность склер и кожных покровов, ЧДД=8 в мин, при аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=76 уд/мин, при пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье, симптом Мерфи положительный, стул оформлен, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,7°С.
04.09.2002.
Жалобы прежние. Объективно: субиктеричность склер и кожных покровов, ЧДД=12 в мин, при аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=70 уд/мин, при пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье, симптом Мерфи положительный, стул оформлен, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,8°С.
Предоперационный эпикриз.
Пациент поступил в клинику ММ им. Сеченова 27.08.2002. с жалобами на боль в эпигастральной области и правом подреберье, продолжающуюся несколько сулок, всязанных с приемем жирной пищей , с эмоциональными напряжениями. Боль сопровождалась ознобами, тошнотой, многократной рвотой, не приносящей облегчения.
Болен в течение месяца, в течение приступов пояслялась желтушность склер и кожи. При поступлении в клинику общее состояние пациента удовлетворительное. Он крепкого телосложения, повышенной упитанности. Кожные покровы обычной окраски. В легочной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной системах патологий не выявлено. АД 140/90
Пациент обследован.
ОАК: Гемоглобин 124 г/л
Эритроциты 4,13 x 1012 /л
Лейкоциты 10,9 x 109/л
Эозинофилы 2%, палочкоядерные нейтрофилы 16%, сегментоядерные нейтрофилы 67%, лимфоциты 6%, моноциты 9%.
СОЭ 58 мм/час
ОАМ: Количество 120 мл
Цвет соломенно-желтый
Прозрачность неполная
Удельный вес 1006
Реакция кислая
Микроскопия осадка:
Лейкоциты 3-5 в поле зрения
Эпителий мочевых путей 1-2 в поле зрения
Билирубин общий 22,2 мкмоль/л
прямой 11,0 мкмоль/л
непрямой 11,2 мкмоль/л
Резус-фактор положительный, II гр. Крови( А)
ЭКГ: нормограмма, признаков нарушения проводимости и питания миокарда не выявлено.
УЗИ органов брюшной полости указало на наличие множественных конкрементов от 3мм до 10мм. При гастроскопии изменений не выявлено, при рентгеноскопии легких все в норме.
На основании данных проведенного обследования установлен диагноз: Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит в стадии обострения. Наличие камней в желчном пузыре, возможность развития осложнений, частые приступы болей являются показанием к операции. Противопоказаний к операции нет. Планируется выполнение холецистэктомии. Оперативное вмешательство будет проведено под общим обезболиванием.
Источник
Глава 21
БОЛЕЗНИ
ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Хронический
холецистит – хроническое воспаление желчного пузыря, являющееся исходом
перенесенного острого холецистита, но может с самого начала протекать
как хронический процесс.
Классификация
Хронический холецистит подразделяется на калькулезный и бескаменный.
По степени тяжести:
• легкая;
• средней тяжести;
• тяжелая форма.
По стадиям заболевания:
• обострения;
• стихающего обострения;
• ремиссии.
По наличию осложнений:
• неосложненный;
• осложненный.
По характеру течения:
• первично-хронический;
• хронический рецидивирующий;
• резидуальный.
Клинические проявления
Хронический
холецистит может клинически не проявляться, однако обычно наблюдаются
диспепсические нарушения, боли в правом подреберье с иррадиацией в
спину, правую лопатку, правое плечо, провокация болей жирной и жареной
пищей, а также сопутствующее ощущение горечи во рту.
При легкой форме хронического
холецистита болевой синдром слабо выражен. Боли локализуются в правом
подреберье, возникают через 40-90 мин после погрешности в диете
(употребление жирной, острой, жареной пищи) продолжительностью до 30
мин, проходят чаще самостоятельно. Для хронического холецистита
характерна триада Шарко: боль, желтуха, лихорадка. Желтуха развивается в
течение 1 сут после потрясающего озноба. Зуд кожных покровов
обнаруживается в 50% случаев.
Обострения, как правило, 1-2 раза в год. Продолжительность каждого обострения составляет не более 2-3 нед.
Для хронического холецистита средней тяжести характерен
болевой синдром. Выраженные боли, с типичной иррадиацией связаны с
погрешностью в диете, стрессами либо физическими нагрузками. Больных
беспокоят тошнота, изжога, металлический вкус во рту, может быть рвота
желчью. А также отмечается синдром кишечной диспепсии – чередование
запоров и поносов, метеоризм. Обострения бывают чаще 5-6 раз в год,
длительные.
При тяжелой форме болевой
синдром выражен, отмечаются частые (1-2 раза в год и чаще) и
продолжительные желчные колики, сопровождающиеся диспепсическими
расстройствами. Медикаментозная терапия, как правило, малоэффективна.
Первично-хронический калькулезный
холецистит характеризуется подострым течением со слабовыраженным
болевым синдромом, как правило, без желчных колик. Больные в основном
предъявляют жалобы на диспепсические расстройства со стороны кишечника
(метеоризм, неустойчивый стул).
Хронический рецидивирующий калькулезный холецистит отличается наличием типичных желчных колик.
Резидуальным холециститом обычно
называют состояние после перенесенного приступа острого холецистита
(обострения), характеризующееся длительным периодом болевого синдрома,
как правило, умеренного характера, и диспепсическими расстройствами.
Хронический бескаменный холецистит
Клиника
обострения хронического бескаменного холецистита не имеет специфических
черт, позволяющих без дополнительных исследований провести
дифференциальную диагностику с калькулезным холециститом.
В целом, хронический бескаменный холецистит характеризуется длительным прогрессирующим течением с периодическими обостре-
ниями,
проявляющимися как болевым, так и диспепсическим синдромами. При
длительном течении заболевания у пациентов присоединяются признаки
синдромов нарушенного полостного пищеварения
(мальдигестии/мальабсорбции). Болевой синдром при обострении
хронического бескаменного холецистита может быть разной интенсивности –
от умеренного (чаще) до выраженной желчной колики (реже). Желчная колика
развивается при хроническом бескаменном холецистите обычно при
локализации воспалительного процесса в области шейки желчного пузыря и
пузырного протока и связана с блокадой пути оттока желчи слизью,
слущенным эпителием и/или паразитами (лямблии). Как правило, выраженный
болевой синдром при хроническом бескаменном холецистите связан с
гипертоническо-ги-перкинетическими моторными расстройствами со стороны
желчного пузыря и протоковой мускулатуры – спазмом гладкой мускулатуры
желчного пузыря и желчевыводящих путей. Гипотония-гипокинезия желчного
пузыря и протоков проявляется болями умеренной интенсивности,
дистензионного характера (тянущие, распирающие боли или чувство тяжести в
правом подреберье). Выраженная желтуха не характерна для хронического
бескаменного холецистита.
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Общий анализ крови: лейкоцитоз, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Общий анализ мочи: возможно наличие билирубина и уробилиру-биновых тел в моче.
Биохимический анализ крови: повышение билирубина и его фракций.
УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы.
Обзорная рентгенография органов брюшной полости.
Фиброгастродуоденоскопия.
Фракционное хроматическое дуоденальное зондирование с микроскопическим, бактериологическим, биохимическим исследованием желчи.
Дифференциальный диагноз проводят с атипичными формами хронического холецистита:
• Кардиалгический
вариант хронического холецистита (больные ощущают типичные
стенокардитические боли, перебои; на ЭКГ может отмечаться уплощение
конечного отдела желудочкового комплекса, реже – инверсия зубца Т;
нарушения ритма чаще представлены экстрасистолией).
• Хронический холецистит под маской ГЭРБ (беспокоит выраженная изжога, дисфагия в сочетании с диффузным спазмом пищевода).
• Нередко
в клинике хронического холецистита на первый план может выходить
симптоматика нарушений пищеварения с симптомами кишечной диспепсии по
типу синдрома раздраженного кишечника.
Осложнения
• Рубцовые структуры.
• Инфекционный холангит.
• Водянка желчного пузыря.
• Эмпиема.
• Перфорация желчного пузыря.
Лечение
При
умеренной степени выраженности признаков обострения (незначительные
боли в животе, субфебрильная температура, СОЭ не более 20 мм/час) и при
отсутствии осложнений (холангит, реактивный гепатит, панкреатит,
перихолецистит и др.), а также на период долечивания допускается
амбулаторное лечение больных с хроническим холециститом. При выраженном
обострении заболевания, наличии осложнений показано лечение в условиях
стационара.
Диетотерапия
применяется при обострении хронического холецистита (как калькулезного,
так и бескаменного) и в фазе ремиссии. В фазе обострения хронического
холецистита лечебное питание в первую очередь должно быть направлено на
снижение явлений воспаления в желчном пузыре и предупреждение застоя
желчи в желчевыво-дящих путях. При наличии желчной колики или после ее
купирования на 1-2 дня назначается водно-чайная диета (некрепкий сладкий
чай, отвар шиповника). Возможно добавление нескольких сухариков из
хлеба серой муки, желательно с добавлением пищевых пшеничных отрубей. По
мере улучшения состояния и купирования болевого синдрома рацион
расширяется за счет небольшого количества протертых, слизистых супов,
каш (манные, овсяные, рисовые супы или каши). Постепенно в рацион
вводится нежирный творог, нежирная отварная рыба, отварное, вначале
протертое, нежирное мясо (говядина, телятина, птица). Пища должна
приниматься часто (6 раз в день) и небольшими порциями. После
купирования явлений воспаления больным назначается традиционная диета ?
5.
Медикаментозное лечение
Купирование болевого синдрома проводится идентично таковому при остром холецистите. При наличии активного воспалительного
процесса
в желчном пузыре назначают антибактериальную терапию с учетом вида
возбудителя, обнаруженного в желчи с определением его чувствительности к
антибактериальному средству.
Учитывая
наличие у пациентов с хроническим холециститом сопутствующих нарушений
пищеварительной функции двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы,
больным показана заместительная терапия пищеварительными ферментами и в
первую очередь препаратами, не влияющими на функцию билиарной системы,
печени, желудка и двенадцатиперстной кишки (креон).
В
комплекс лечебных мероприятий больных хроническим холециститом могут
включаться и методы энтеросорбции, регулирующие деятельность толстой
кишки, осуществляющие дезинтоксикационное, иммуномодулирующее и
общеукрепляющее действие. Больным показан прием смекты, неосмектина,
энтеросгеля, полифепана, пробифора и других средств подобного действия.
Хороший эффект дает применение в фазе обострения лекарственных сборов,
которые оказывают противовоспалительный эффект, уменьшают метеоризм.
Хирургическое лечение проводится по тем же показаниям, что и при остром холецистите.
Профилактика
Профилактические
мероприятия при холецистите складываются из рекомендаций общего
характера, диетических особенностей, а также приема лекарственных
препаратов, корригирующих дискинетические расстройства желчевыводящих
путей, препятствующих развитию воспаления, при желчно-каменной болезни,
растворяющих конкременты желчного пузыря. Общие и диетические
рекомендации: проведение активного образа жизни, санация очагов
инфекции, соблюдение режима питания, включение в рацион питания
продуктов, обладающих холецистокинетическим и желчегонным действием.
Прогноз при
хроническом калькулезном холецистите зависит от вида терапии. При
применении консервативного лечения, даже включая медикаментозный литолиз
конкрементов, возможность рецидива камнеобразования высокая.
ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Желчно-каменная
болезнь – полиэтиологическое заболевание, характеризующееся
образованием камней в желчевыводящих путях: желчном пузыре
(холецистолитиаз), протоках (холедохолитиаз) и протекающее с симптомами
желчной (печеночной) колики.
Распространенность
В
развитых странах желчно-каменная болезнь относится к числу наиболее
часто встречающихся заболеваний (желчные камни выявляются у 10-15%
населения).
У
женщин заболевание встречается в 2-3 раза чаще, чем у мужчин. С
возрастом частота заболевания увеличивается у лиц обоего пола. Частота
образования желчных камней у детей составляет менее 5%, а у лиц 60-70
лет возрастает до 30-40%.
В
России, по статистическим данным на 1999 г., ежегодно выполняется около
110 000 холецистэктомий, причем большинство по поводу калькулезного
холецистита.
Классификация
По локализации желчных камней: в желчном пузыре; в общем желчном протоке; в печеночных протоках.
По количеству камней: одиночные; множественные.
По химическому составу камней: холестериновые камни; пигментные (билирубиновые) камни; смешанные.
• латентная форма (камненосительство);
• первично-хронический холецистит;
• желчная (печеночная) колика;
• хронический рецидивирующий холецистит.
Этиология и патогенез
Согласно
современным представлениям образование желчных камней является
результатом дестабилизации физико-химического состояния желчи. Процесс
образования камней требует наличия трех факторов: 1) секреции
«литогенной» желчи печенью; 2) наличия «ядер» для последующей
кристаллизации; 3) застоя желчи в желчном пузыре, обеспечивающего
условия для роста и слияния кристаллов с образованием камней.
Факторами риска развития желчно-каменной болезни являются:
• женский пол (особенно после 40 лет и у многорожавших);
• ожирение;
• низкий уровень в крови липопротеинов высокой плотности и высокий уровень триглицеридов;
• сахарный диабет;
• наследственная отягощенность по желчно-каменной болезни;
• прием некоторых лекарственных средств (цефтриаксон);
• хронические запоры.
Перенасыщение
желчи холестерином, предрасполагающее к образованию холестериновых
камней, возникает в результате либо повышенной секреции холестерина (при
ожирении, беременности, приеме контрацептивных стероидных препаратов и
др.), либо уменьшения секреции и всасывания желчных кислот (при
голодании, заболеваниях и резекции дистальных отделов тощей кишки).
Секреция холестерина гепатоцитами тесно связана с секрецией фосфолипидов
и формированием моноламеллярных (однопластинчатых) везикул. Желчные
кислоты способствуют исчезновению везикул по мере того, как холестерин
трансформируется в мицеллы, состоящие из холестерина, желчных кислот и
фосфолипидов. При недостатке желчных кислот образуется избыток
моноламеллярных везикул, которые объединяются в крупные
мультиламеллярные везикулы, которые становятся ядрами кристаллизации,
что в конечном итоге способствует формированию желчных камней.
Инициирует
образование кристаллов и камней застой желчи в желчном пузыре. Нередко
наряду со сформированными камнями в желчном пузыре обнаруживается
билиарный осадок (сладж).
Черные
пигментные камни могут возникать у больных с гемолитическими
заболеваниями, циррозом печени, а также у пожилых. Пигментные камни
состоят в основном из полимеров билирубина и продуктов его распада.
Основная причина литогенеза – повышенное образование неконъюгированного,
водонерастворимого билирубина. Коричневые пигментные камни, состоящие
из билирубината кальция, локализуются преимущественно в желчных
протоках. Коричневые пигментные камни являются первично камнями желчных
протоков и составляют 10-20% от общего количества желчных камней. Они
могут находиться даже в мельчайших разветвлениях желчных протоков.
Образованию камней предшествует бактериальная деконъюгация
били-рубин-глюкуронида кишечной палочкой, бактероидами или
клостри-диями. Этот вид камней чаще встречается у жителей Восточной
Азии. Они могут быть обнаружены через много лет после холецистэктомии.
Клинические проявления
При
латентных формах желчно-каменной болезни (камненоситель-ство) свободно
лежащие в просвете пузыря камни не вызывают воспалительных изменений
стенок и нарушений циркуляции желчи. Камни желчных протоков также могут в
течение многих лет не проявляться клиническими признаками,
самопроизвольно отходить в кишечник и выделяться с калом. Однако они
могут явиться причиной развития вторичного билиарного цирроза и кишечной
непроходимости. При
«манифестном»
характере желчно-каменной болезни наблюдаются диспепсические нарушения,
боли в правом подреберье с иррадиацией в спину, правую лопатку, правое
плечо, провокация болей жирной и жареной пищей, а также сопутствующее
постоянное ощущение горечи во рту.
На
прогрессирующее течение и опасность осложнений указывает частое
рецидивирование клинических симптомов, их затяжной характер и высокая
интенсивность.
Лабораторно-инструментальные методы исследования
Биохимическое
исследование: повышение активности сывороточных трансаминаз (АсАТ и
АлАТ), ферментов холестаза (ЩФ, у-ГТП), уровня билирубина.
УЗИ: камни желчного пузыря обнаруживаются в 95% случаев.
Обзорная
рентгенография: позволяет выявить обызвествленные камни. Компьютерная
томография дает более обширную информацию, чем обзорный снимок, но
чувствительность его в обнаружении желчных камней значительно ниже по
сравнению с УЗИ.
КТ:
используется для оценки тканей, окружающих желчный пузырь и желчные
пути, при подозрении на опухоль желчного пузыря, а также для обнаружения
обызвествления желчных камней.
Пероральная
холецистография: в настоящее время используют нечасто. Данный метод
может дать информацию о состоянии проходимости пузырного протока и
составе камней.
Эндоскопическая
ретроградная панкреатохолецистография (ЭР-ПХГ): применяют для
диагностики холедохолитиаза или для исключения прочих причин
механической желтухи, а также для оценки состояния протоков
поджелудочной железы.
Дифференциальный диагноз желчной колики проводят со следующими состояниями:
• Билиарный сладж.
• Дисфункция желчевыводящих путей.
• Мочекаменная болезнь, пиелонефрит.
• Острый панкреатит.
• Кишечная непроходимость.
• Острый аппендицит.
• Перфорация язвы желудка или ДПК.
• Правосторонняя пневмония и/или плеврит.
• Костно-мышечная патология (невралгия межреберных нервов, миозит и пр.).
Осложнения
• Острый холецистит и холангит.
• Хронический холецистит.
• Острый билиарный панкреатит.
• Хронический билиарнозависимый панкреатит.
• Хронический гепатит, цирроз печени.
Лечение
Лапароскопическая
холецистэктомия (ЛХЭ) служит операцией выбора при симптоматических
желчных камнях. К преимуществам ЛХЭ относятся меньшая травматичность
операции, меньшее использование анальгетиков, более быстрое
выздоровление больных и более короткие сроки госпитализации.
Холецистолитотомия
показана в случаях, когда выполнение холе-цистэктомии невозможно по
объективным причинам или в связи с отказом больного.
Холецистостомия применяется для временного наружного дренирования желчного пузыря.
При
наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству либо в случае
отказа больного от операции возможно назначение пе-роральной
литолитической терапии (применение солей желчных кислот –
хенодеок