Язвенная болезнь желудка этиология патогенез лечение
Часть III. Язвенная болезнь (продолжение)
В.Ф. Приворотский, Н.Е. Луппова
Этиология
Язвенная болезнь издавна считается мультифакториальным заболеванием с полигенным типом наследования. Этой фразой обычно прикрывают недостаток знаний по той или иной проблеме. К язвенная болезнь это, пожалуй, относится в меньшей степени, поскольку за многолетнюю историю изучения этого заболевания было создано немало гипотез возникновения язвенного дефекта, подтвержденных серьезными исследованиями (кортико-висцеральная, воспалительная, нейроэндокринная, инфекционная и т. д.). Вместе с тем, ни одна из них не стала доминирующей.
В настоящее время принято считать, что этиологическая структура язвенной болезни базируется на трех “китах”:
1) наследственно-конституциональный фактор;
2) экзогенные факторы;
3) эндогенные факторы.
Рассмотрим эти группы причин по отдельности.
1. Наследственная предрасположенность является одной из важнейших причин развития язвенной болезни. По разным данным, от 20% до 70% детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки имеют родителей или ближайших родственников, страдающих этим же заболеванием. К сожалению, ведущий механизм реализации язвенного диатеза удается выявить далеко не всегда.
Современная наука располагает данными о многочисленных генетических маркерах язвенной болезни, важнейшими из которых являются:
1) принадлежность к 0 (I) группе крови и сопутствующая ей гиперплазия обкладочных клеток;
2) так называемый несекреторный статус (неспособность выделять со слюной и желудочным соком антигены системы АВН, которые отвечают за выработку гликопротеинов слизистой оболочки желудка);
3) недостаток фукогликопротеинов в желудочной слизи;
4) высокое содержание пепсиногена 1 в крови;
5) высокие показатели содержания ацетилхолина и холинэстеразы в сыворотке крови;
6) гиперплазия G-клеток антрального отдела желудка с гиперпродукцией гастрина;
7) выявление антигенов системы НLА – В5, В15, В35 и др.
Наследственная предрасположенность реализуется чаще по отцовской линии (Волков А.И., 1999), однако имеются данные о том, что некоторые формы язвенной болезни, в частности, вариант, протекающий с высоким содержанием пепсиногена 1 в сыворотке крови, сцеплен с Х-хромосомой и передается по материнской линии (Новик А.В., 1992).
2. Экзогенные факторы. К ним принято относить “фоновые” ситуации, нередко сопровождающие жизнь ребенка: нервно-эмоциональное напряжение, нарушение режима дня и питания, грубые алиментарные погрешности, употребление рафинированных продуктов, не обладающих достаточной буферной способностью, еда всухомятку, быстрая еда и т.д.
Немаловажную роль играет недостаток в пище микроэлементов, витаминов, белка. Негативную роль в развитии язвенного дефекта играет длительный и беспорядочный прием медикаментов (нестероидных противовоспалительных препаратов, салицилатов, некоторых антибиотиюв, сульфаниламидов). Не следует сбрасывать со счетов и такие этиологические факторы, как снижение сопротивляемости организма ребенка после перенесенных заболеваний, наличие очагов хронической инфекции, глистно-паразитарная инвазия.
3. Эндогенные факторы. Наибольшее значение имеет нервно-рефлекторное воздействие на желудок и двенадцатиперстную кишку со стороны других пораженных органов ЖКТ (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, кишечника), а также сердечно-сосудистой, мочевыделительной, эндокринной систем. Формирующиеся при этом патологические висцеро-висцеральные рефлексы нарушают регуляцию гастродуоденальной зоны, вызывают дискоординацию секреторной и моторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки.
Одним из важнейших эндогенных (инфекционных) факторов в настоящее время считается НР. По данным С.В. Бельмера(1999), он обнаруживается у 87%, а по данным Е.А. Корниенко (1999)- у 99,8% детей, страдающих язвенной болезнью. Вместе с темрезультаты мультицентровых исследований, проведенных в последние годы в разных странах мира, показали, что на долю язвенной болезни, ассоциированной с НР, у взрослых пациенте приходится 56% дуоденальных язв и 38% язв желудка (Cloud К. et al., 1999). Исследования, выполненные в нашей стране, также указывают на рост, НР-негативных вариантов язвенной болезни у взрослых – до 30% по данным Ю.П. Успенского (2000).
В целом концепция о доминирующей роли НР в генезе язвенной болезни не выглядит столь однозначно с позиций педиатра. Прямая экстраполяция наработок “взрослой” гастроэнтерологии на “детскую” на фоне некоторой схематизации подходов к вопросам диагностики и особенно лечения вряд ли должна приветствоваться. Тем более что в работах последних лет появляется все больше противоречий относительно роли НР в язвообразовании, влияния достигнутой эрадикации на частоту рецидивов язвенной болезни, тактики лечения и т.д.
Необходимо отметить, что существует точка зрения о сапрофитной роли НР, блокирующая саму идею необходимости проведения антихеликобактерной терапии.
Известно, что геном НР содержит около 1600 генов. Существует ряд генов, продукты которых – белки CagA, VacA, IceA, BabA – рассматривают как патогенности. Наличие их играет определенную роль в характеристике вирулентности штамма. Поэтому существующие в настоящее время более 40 штаммов НР имеют различную степень вирулентности, и чаще всего неизвестно, какой именно штамм определяется у ребенка.
На характер и выраженность воспалительных изменений в гастродуоденальной зоне влияет не столько сам факт инфицирования НР, сколько следующие составляющие:
1) характер штамма;
2) характер иммунного ответа макроорганизма;
3) степень обсемененности слизистой оболочки бактериями;
4) длительность инфицирования;
5) генетическая предрасположенность (Корниенко Е.А. и др., 2003).
И все же следует признать, что большинство авторов, проводящих исследования в этой области, придерживаются мнения об НР как важном компоненте этиологии и патогенеза язвенной болезни и на данный момент постулируют необходимость лечения, направленного на его уничтожение (эрадикацию).
Патогенез
По современным представлениям, патогенез язвенной болезни многообразен, а потому сложен. Чаще всего его представляют в виде своеобразных “весов”, на одной чаше которых находятся факторы агрессии, а на других – факторы защиты слизистой оболочки гастродуоденальной язвы (весы Shey) (рис. 3).
| Факторы агрессии 1. Кислотно-пептический фактор. 2. Травматизация. 3. Гастродуоденальная дисмоторика. 4. Литическое действие желчных кислот. 5. НР-инфекция. 6. Лекарственные препараты. | Факторы защиты 1. Слизистый гель. 2. Активная регенерация. 3. Достаточное кровоснабжение. 4. Антродуоденальный кислотный тормоз. 5. Выработка бикарбонатных ионов. |
Рис. 3. Весы Shey.
Преобладание факторов агрессии над факторами защиты приводит чаще к образованию язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке, первичное снижение факторов защиты (даже без гиперактивации факторов агрессии) способствует формированию дефекта слизистой оболочки желудка. Наиболее неблагоприятным в плане ульцерогенеза является сочетание резкой активации факторов агрессии при угнетении факторов защиты.
В общем виде последовательность событий при дуоденальном ульцерогенезе (наиболее частом у детей) можно представить следующим образом:
Нарушение нейрогуморальной регуляции в гипоталамо-гипофизарно-гастродуоденальной системе –> Нарушение выработки нейропептидов и регуляторных пептидов желудка и двенадцатиперстной кишки -> Нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты –> Приобретение желудочным соком агрессивных свойств –> Метаплазия слизистой оболочки желудка в двенадцатиперстной кишке –> Колонизация НР в двенадцатиперстную кишку –> Нарушение микроциркуляции в двенадцатиперстной кишке –> Воздействие пепсина на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки –> Образование язвенного дефекта.
В случае формирования НР-негативного варианта язвенной болезни двенадцатиперстной кишки из патогенетической цепочки выпадает соответствующее “слабое звено”.
При всей схематичности такого подхода следует признать, что он, в известной мере, отражает суть происходящих изменений и помогает наметить адекватную лечебную тактику.
В конце этого раздела приводим оригинальную схему возможных патогенетических механизмов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей, разработанную академиком В.А. Таболиным, Ю.Г. Мухиной, С.В. Бельмером и др. (1999).
1. Резидуально-органический фон и (или) психотравмирующая ситуация и (или) депрессия –> повышенный тонус парасимпатической нервной системы –> желудочная гиперсекреция –> формирование язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке. Длительное течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки <–>депрессия.
2. G-клеточная гиперплазия как врожденная особенность пациента –> желудочная гиперсекреция –> формирование язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке.
3. Колонизация НР в антральном отделе желудка у чувствительного к ней пациента –> развитие G-клеточной гиперплазии –> желудочная гиперсекреция –> желудочная метаплазия в двенадцатиперстной кишке –> колонизация НР в двенадцатиперстной кишке –> формирование язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке.
4. Колонизация НР в антральном отделе желудка у чувствительного к ней пациента –> желудочная гиперсекреция без G-клеточной гиперплазии –> желудочная метаплазия в двенадцатиперстной кишке –> колонизация НР в двенадцатиперстной кишке –> формирование язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке.
Источник
Глава 18
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Язвенная
болезнь (ЯБ) – хроническое рецидивирующее заболевание,
характеризующееся образованием язвенного дефекта слизистой оболочки
желудка или двенадцатиперстной кишки.
Распространенность
Среди
взрослого населения развитых стран язвенная болезнь регистрируется в
7-10% случаев. Среди молодых мужчин и женщин соотношение болеющих
составляет 5:1, среди пожилых – 1,2:1. Язвенная болезнь чаще
регистрируется среди населения индустриально развитых стран, крупных
промышленных центров. Дуоденальная локализация язвенного дефекта
преобладает над желудочной, особенно у лиц молодого возраста (11:1), у
пожилых – 2:1.
Классификация
По этиологии и патогенезу
1. Язвенная болезнь желудка и ДПК (первичная язвенная болезнь):
а) H. pylori – ассоциированная форма язвенной болезни;
б) H. pylori – независимая форма язвенной болезни.
2. Симптоматические
гастродуоденальные язвы (стрессовые; эндокринные;
дисциркуляторно-гипоксические; медикаментозные; вторичные, например
«гепатогенные» и др.).
По локализации
1. Желудочная язва.
2. Дуоденальная язва.
3. Сочетанные язвы (двойная локализация, множественные язвы). По стадиям и фазам
1. Активная стадия: фазы – острая, подострая, неполной клинической ремиссии.
2. Неактивная стадия: фаза полной клинико-анатомической ремиссии.
По тяжести течения
1. Легкого.
2. Среднетяжелого.
3. Тяжелого.
Этиология
Язвенная
болезнь – заболевание мультифакторного генеза, однако в настоящее время
в этиопатогенезе болезни, особенно при ее дуоденальной форме, большое
значение придается инфекционному агенту – Helicobacter pylori, приему НПВП, глюкокортикостероидов.
Патогенез
Helicobacter pylori является
анаэробной грамотрицательной бактерией, обитающей под слоем слизи на
поверхности покровного желудочного эпителия, адгезируя к последнему и
разрушая его. Микроорганизм обладает способностью расщеплять мочевину до
углекислого газа и аммиака, повышать рН среды вокруг себя, тем самым
защищаясь от агрессивного действия желудочного сока. H. pylori имеет
достаточно широкий набор факторов вирулентности, позволяющих ему
колонизировать слизистые оболочки ЖКТ. Кроме токсических ферментов,
некоторые штаммы бактерии синтезируют цитотоксины, действие которых
определяет степень патогенности H. pylori, особенности
возникающей воспалительной реакции, и способность к ульцеро- и
канцерогенезу. Для развития хеликобактерассоциированной язвенной болезни
с локализацией в ДПК и дуоденита необходимо наличие в слизистой ДПК
участков желудочной метаплазии, которая развивается из-за избыточного
закисления в кишке. Причин гиперпродукции соляной кислоты в желудке при
инфицировании Н. pylori несколько. Среди них основным является нарушение регуляции кислотообразо-вания через прямое влияние Н. pylori на
секреторный процесс путем избыточного ощелачивания антрального отдела
желудка продуктами гидролиза мочевины уреазой, вырабатываемой данными
бактериями. Следствием избыточного ощелачивания является
гипергастринемия и гипергистаминемия, приводящие, в свою очередь, к
гиперпродукции соляной кислоты. Н. pylori, паразитируя на
желудочном эпителии, создает условия для хронизации воспалительного,
дистрофического и язвенного процессов в слизистой желудка и ДПК.
Кроме Н. pylori, вторым
по значимости этиопатогенетическим фактором язвообразования в
гастродуоденальной зоне является прием НПВП. Патогенез гастро- и
дуоденопатий на фоне приема НПВП ос-
нован
на главном механизме действия данных лекарственных средств – снижении
синтеза простагландинов в результате блокады фермента циклооксигеназы.
НПВП действуют на все три уровня защитного кишечного барьера –
преэпителиальный, эпителиальный и постэпителиальный. Воздействие на
защитную роль слизистого барьера (преэпителиальный барьер) связано с
нарушением НПВП продукции эпителиоцитами слизи и бикарбонатов,
препятствующих агрессивному действию на клетки кислотного фактора.
Глюкокортикостероиды
оказывают стимулирующее влияние на секрецию соляной кислоты, вызывая
стойкую гиперацидность, приводящую со временем к атрофическим и
дистрофическим изменениям слизистой оболочки желудка и ДПК.
Усиление
воздействия ацидопептического фактора, связанное с увеличением массы
секреторных клеток желудка, и увеличение продукции соляной кислоты и
пепсина являются главным фактором агрессии по отношению к слизистой
оболочке ДПК, без которого нет язвообразования. Механизм гиперацидности и
повышения протеоли-тической активности желудочного секрета у больных
язвенной болезнью ДПК может быть обусловлен рядом факторов, среди
которых ведущим является повышение тонуса парасимпатического отдела
вегетативной нервной системы, сопровождающееся избыточным выделением
нейромедиатора ацетилхолина, действующего непосредственно на рецепторы
париетальных и главных клеток желудочных желез, что ведет к
гиперсекреторному ответу. Соляная кислота может оказывать повреждающее
воздействие на слизистую ДПК через активизацию пепсина, который способен
разрушать клеточные и тканевые структуры. Активизация
кислотно-пептического фактора, реализация его патогенных свойств
возможны только при дисбалансе с факторами защиты. К последним
относятся: защитный слизистый барьер, активная регенерация, достаточное
кровоснабжение, компенсированное ощелачивание в пилорическом отделе
желудка и в ДПК, своевременная эвакуация содержимого желудка.
В целом, схематично общую мультифакторную схему причин язво-образования можно представить так, как показано на рис. 33.
Клинические проявления
Клиническая
картина язвенной болезни зависит от локализации язвенного дефекта, его
размеров и глубины, секреторной функции желудка, возраста больного,
длительности заболевания и многих других факторов.
Рис. 33. Схема патогенеза язвенной болезни
Главным
клиническим симптомом язвенной болезни является боль в эпигастральной
области. Отличительной особенностью болевого синдрома при язвенной
болезни является суточный ритм его возникновения, зависящий от приема
пищи и локализации язвы. Боли, возникающие непосредственно сразу после
приема пищи, наиболее характерны для язвенной болезни с локализацией в
верхней части желудка. Ранние боли возникают через 0,5-1 ч после приема
пищи
и характерны для язвы тела желудка. Поздние боли, возникающие через
1,5-2 ч после еды, натощак, «голодные», ночные боли, снимаемые приемом
пищи или антацидов, характерны для язвы ДПК. Иррадиация боли в
загрудинную область, область левого соска характерна для язвы
кардиального отдела желудка, в правое подреберье – для язвы антрального
отдела желудка и двенадцатиперстной кишки. Иррадиация болей в спину
возникает при язве желудка с локализацией на задней стенке желудка или
двенадцатиперстной кишки и для пенетрации язвы в поджелудочную железу.
Опоясывающие боли характерны для пенетрации язвы желудка в поджелудочную
железу. Основные причины развития болевого синдрома при ЯБ является
раздражение болевых барорецепторов, возникающее при повышении
внутриполостного давления и снижении порога их чувствительности на фоне
низкого уровня интрагастрального рН. Играет также роль распространение
воспаления на окружающие желудок и ДПК органы (перивисцерит, солярит).
Характер боли при язве тела желудка, как правило, ноющий, тупой. Острые,
резкие боли характерны для локализации язвы в пилородуоденальной зоне,
резчайшие «кинжальные» боли возникают при перфорации язвы желудка либо
двенадцатиперстной кишки.
Кроме
болевого синдрома у больных ЯБ часто отмечаются жалобы диспепсического
характера: отрыжка воздухом, пищей, изжога (при сопутствующей ГЭРБ),
чувство тяжести и распирания в эпигастрии, быстрого насыщения, тошнота,
рвота. Для язвы с локализацией в ДПК, выраженной гиперхлоргидрии
характерно повышение слюноотделения. Расстройство стула, диарея
характерны для ЯБ с локализацией в желудке, запор более часто беспокоит
больных дуоденальной язвой.
Физикальное обследование
При
ЯБ во время обострения может отмечаться вынужденное положение больного –
согнувшись и прижав руки к эпигастральной области (зона наибольшей
болезненности), положения на спине, на боку с поджатыми к животу
коленями характерны для резко выраженного болевого синдрома и при ЯБ,
осложненной перфорацией. Бледность кожных покровов может наблюдаться при
ЯБ, осложненной кровотечением. У пациентов отмечается усиленное
потоотделение, повышенная влажность ладоней и красный дермографизм. При
пальпации живота выявляется болезненность в эпигастральной области,
положительный симптом Менделя.
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Общий
анализ крови: при неосложненной язвенной болезни может быть не изменен.
Увеличение количества гемоглобина и эритроцитов характерно для упорной
рвоты (обезвоживание), наблюдаемой при де-компенсированном стенозе
привратника. Снижение количества гемоглобина, эритроцитов, сывороточного
железа выявляется у больных с хронической кровопотерей, осложняющей
течение язвенной болезни.
Контрастная рентгеноскопия желудка с бариевой взвесью: можно выявить наличие язвенной «ниши».
ЭГДС: выявляет при острой стадии хронической язвенной болезни язвенный дефект.
Анализ на H. pylori: путем гистологического исследования биоп-татов, быстрым уреазным тестом, дыхательным тестом с мочевиной, меченной 13С, иммуноферментным анализом слюны, кала, методом ПЦР-диагностики.
Суточное
мониторирование рН: может выявить постоянное, не связанное с приемом
пищи повышение уровня рН тела желудка более 3,5-4 – гипоацидное
(анацидное) состояние (при язвенной болезни желудка).
Фракционное
исследование желудочного содержимого тонким зондом: при ЯБ желудка
выявляет снижение уровня желудочного кис-лотообразования и снижение
протеолитической активности. Наличие высокой базальной и стимулированной
секреции HCl с одновременным повышением протеолитической функции
характерно для язвенной болезни ДПК.
Дифференциальный диагноз проводят
с язвами при приеме НПВП, синдроме Золлингера-Эллисона,
гиперпаратиреозе, стрессовых язвах, язвах при черепно-мозговой травме,
циррозе печени, обширных ожогах, полостных операциях, раке желудка.
Осложнения
• Язвенное кровотечение.
• Пенетрация язвы в соседние органы.
• Перфорация язвы.
• Пилородуоденальный рубцово-язвенный стеноз.
• Малигнизация.
Лечение
Лечение язвенной болезни с неосложненным течением проводится амбулаторно. Диета должна быть механически, термически и хими-
чески
щадящей. В острую фазу рецидива больным назначают стол ? 1а по И.М.
Певзнеру, сроком на 10-12 дней, в подострую стадию переходят на стол ?
1б. В фазе ремиссии рекомендуется стол ? 1 в дробном режиме.
Медикаментозное лечение при H. pylori –
ассоциированной язвенной болезни строится на принципах эрадикации
данного микроорганизма в соответствии с рекомендациями международных
консенсусов Маастрихт 2 и 3. Чаще всего назначают тройную терапию первой
линии: ИПП + кларитромицин + амоксициллин. При неэффективности
эрадикации назначают терапию второй линии: ИПП (омепразол, рабе-празол) в
сочетании с висмута трикалия дицитратом, метронидазолом и
тетрациклином. После антихеликобактерной терапии, до стихания
воспалительных явлений со стороны слизистой оболочки желудка, показано
долечивание антисекреторными препаратами (рабепразол).
Терапия неассоциированной с H. pylori ЯБ
или в случаях, когда применение эрадикационной терапии невозможно
(непереносимость антибиотиков и др.), проводится с помощью современных
антисекреторных средств (ингибиторы протонной помпы), ингибиторов Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин) или ингибиторов Н2-рецепторов гистамина в половинных суточных дозах.
При
возникновении язвенного дефекта (дефектов) на фоне приема НПВП проводят
отмену противовоспалительного препарата или заменяют их парацетамолом. В
качестве противоязвенных ЛС назначают ингибиторы Н2-рецепторов
гистамина, мизопростол или ИПП в стандартных дозах. С целью улучшения
процессов репарации язвенного дефекта допустимо применение препаратов
коллоидного висмута (висмута трикалия дицитрат).
С целью коррекции диспепсических расстройств назначают невса-сывающиеся антациды (релцер, маалокс).
Полноценный
процесс репарации язвенного дефекта, обратное развитие явлений
сопутствующего воспаления в гастродуоденальной зоне не возможны без
общих саногенных мероприятий и в первую очередь без санации полости рта
больного ЯБ. Имеются данные, что полость рта (налет на языке, зубах,
десневые карманы) может быть резервуаром обитания H. pylori, что необходимо учитывать в комплексе лечения данных больных, в том числе для профилактики рецидивов инфекции H. pylori и ЯБ.
Хирургическое
лечение ЯБ применяется при наличии осложненного течения язвенной
болезни, при длительно не рубцующихся язвах желудка и ДПК, ригидных к
консервативной терапии.
Профилактика
Диспансеризация
больных ЯБ с плановыми эндоскопическими исследованиями должна
проводиться 2 раза в год. Важными профилактическими мероприятиями
являются контроль эрадикации H. pylori, санация полости рта,
гигиена питания, назначение с профилактической целью ИПП при применении
нестероидных противовоспалительных средств.
Прогноз
Прогноз при неосложненной ЯБ благоприятный. При достижении эрадикации H. pylori рецидивы
бывают у 6-7% больных. Прогноз ухудшается при большой давности
заболевания в сочетании с частыми длительными рецидивами, при
осложненных формах и при злокачественном перерождении.
Источник