Эндоскопическое лечение нейроэндокринных опухолей желудка
Нейроэндокринные опухоли (НЭО) желудка — медленно растущие и редко встречающиеся злокачественные новообразования, исходящие из глубоких слоев слизистой оболочки желудка и развивающиеся из энтерохромаффинных клеток и G-клеток эпителия, входящих в состав диффузной эндокринной системы ЖКТ. В последнее время отмечена тенденция к увеличению частоты выявления данной патологии, что связано с внедрением в клиническую практику внутрипросветной эндоскопии, ежегодным улучшением качества ее визуализации и повышением информированности врачей различного профиля. В Европе и США распространенность НЭО желудка составляет 3,4 и 1,7 на 100 тыс. человек соответственно [1]. Данных о частоте встречаемости НЭО желудка в РФ до настоящего времени не опубликовано.
Впервые энтерохромаффинные клетки эпителия тонкой кишки описал проф. Харьковского Императорского университета Н.К. Кульчицкий в 1897 г. Термин «карциноид» предложил S. Oberndorfer в 1907 г., описав злокачественную опухоль тонкой кишки, возникшую из клеток диффузной эндокринной системы ЖКТ и обладающую меньшей степенью злокачественности, чем аденокарцинома [2].
В зависимости от биологических особенностей и течения заболевания G. Rindi [3] предложил выделять три основных типа НЭО желудка, подробные характеристики которых представлены в таблице. 
Классификация НЭО желудка (ENETS Guidelines) В настоящее время выделяют и IV тип НЭО желудка — неопределенный, который соответствует низкодифференцированным со́лидным нейроэндокринным карциномам желудка, не ассоциированным с синдромом МЭН-1 и атрофическим аутоиммунным гастритом. При данном варианте НЭО часто отмечается отдаленное метастазирование [4, 5].
Европейским обществом по изучению нейроэндокринных опухолей (European Neuroendocrine Tumor Society) в 2006 г. разработана система морфологических критериев определения степени злокачественности (G) НЭО: индекс митотической активности (количество митозов на 10 полей зрения) и индекс пролиферации Ki-67 (содержание белка, экспрессируемого активно пролиферирующими клетками). Так, количеству митозов меньше 2 и индексу Ki-67 не более 2% соответствует низкая степень злокачественности (G1); количеству митозов 2—20, индексу Ki-67 3—20% соответствует промежуточная степень злокачественности (G2); количеству митозов более 20 и индексу Ki-67 более 20% соответствует высокая степень злокачественности (G3) [2, 4, 6].
В 2010 г. ВОЗ предложена классификация НЭО желудка, учитывающая клинико-морфологические критерии, пролиферативную активность опухолевых клеток и специфический типих (профиль опухоли). Согласно этой классификации выделяют: НЭО G1 (карциноид); НЭО G2; нейроэндокринную карциному (НЭК): крупноклеточную НЭК, мелкоклеточную НЭК; смешанную аденонейроэндокринную карциному; ЕС-клеточную, серотонинпродуцирующую НЭО, гастринпродуцирующую НЭО [7].
Эндоскопическое исследование является основным методом диагностики НЭО желудка, так как специфическая клиническая симптоматика при этих новообразованиях отсутствует и болезнь протекает бессимптомно. Типичная клиническая картина «карциноидного синдрома», включающая приливы, тахикардию и диарею, редко встречается у больных с НЭО желудка (<1%) и почти всегда связана с III типом опухоли, особенно у больных с метастатическим поражением печени [8].
При эндоскопическом исследовании I и II типы НЭО желудка чаще всего представлены множественными небольшими (<10 мм) полиповидными образованиями или плоскими округлыми образованиями желтой и красной окраски, с депрессией в центре или без таковой. Наличие депрессии в центре образования указывает на инвазию опухоли в подслизистый слой. Типу III, как правило, соответствуют одиночные образования больших размеров и с признаками изъязвления, указывающими на прорастание в более глубокие слои стенки желудка [9]. И.Б. Перфильев и соавт. [10] на основании обследования 53 пациентов с НЭО желудка выделили три их макроскопических формы: плосковозвышающуюся, полиповидную и инфильтративную. Как показывают результаты этой работы, исследование в узком световом спектре, в режиме NBI (Narrow Band Imaging), в том числе в сочетании с оптическим увеличением эндоскопического изображения в 115 раз, позволяет детально оценить ямочный рисунок эпителия и микрососудистую сеть слизистой оболочки, с целью проведения дифференциальной диагностики НЭО с другими новообразованиями, воспалительными и предраковыми изменениями. Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) используется для оценки глубины инвазии опухоли. НЭО желудка обычно локализуются в слизистой оболочке (на уровне ее мышечной пластинки) и реже в подслизистом слое и имеют гипоэхогенную эхоструктуру. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография обеспечивают дополнительную информацию относительно местной распространенности опухолевого процесса и о наличии отдаленного метастазирования. Как в первичной диагностике, так и при мониторинге в процессе лечения и по окончании его необходимо определять уровень сывороточного хромогранина А, серотонина, гастрина-17 в крови, а также уровень содержания 5-гидроксииндолуксусной кислоты в суточной моче [11].
Европейское общество по изучению нейроэндокринных опухолей рекомендует при НЭО желудка I и II типа выполнять внутрипросветное эндоскопическое лечение в объеме эндоскопической резекции слизистой оболочки (EMR) или эндоскопической резекции слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое (ESD). Хирургическое вмешательство следует применять в случаях инвазии опухоли в мышечный слой стенки желудка и при выявлении поражения регионарных лимфатических узлов. Для III типа НЭО выбор лечебной тактики такой же как для аденокарциномы желудка [5]. НЭО IV типа является абсолютным показанием к хирургическому вмешательству с адекватным объемом лимфодиссекции [12].
Факторами риска лимфогенного метастазирования при НЭО желудка являются: большой размер опухоли (>10 мм), распространение опухолевой инфильтрации на мышечный слой стенки желудка и лимфоваскулярная инвазия [13].
Пациент Д., 28 лет. Поступил в 3-е абдоминальное отделение ГВКГ ФСБ России 25.05.16 с клиникой желудочно-кишечного кровотечения. При поступлении: общее состояние средней степени тяжести. АД 110/70 мм рт.ст. Пульс 74 удара в минуту. Hb — 84 г/л, эритроциты — 2,78·1012/л. При эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) в субкардиальном отделе желудка визуализировано эпителиальное образование 0-Is (Парижская классификация) размером до 7 мм, с изъязвленной поверхностью. Дно изъязвления покрыто солянокислым гематином (см. рис. 1). 
Рис. 1. Нейроэндокринная опухоль III типа в верхней трети тела желудка. Осмотр в белом свете (WLI). Больному проведена инфузионная, гемостатическая терапия. При контрольной ЭГДС признаков кровотечения не отмечено. Выполнена биопсия. Цитологическое заключение от 05.06.16: группы из клеток покровно-ямочного эпителия с признаками пролиферации и дистрофии, а также скопления из мелких клеток, расположенных разрозненно и виде железистоподобных структур, что не исключает нейроэндокринную опухоль. Патогистологическое заключение от 06.06.16: гистологическая картина нейроэндокринной опухоли желудка. Иммуногистохимическое исследование от 08.06.16: морфологическая картина НЭО желудка, экспрессия Ki-67 около 9%. 28.06.16 пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии и дообследован амбулаторно. Рентгенография легких: без патологии. КТ органов грудной клетки и брюшной полости: признаки образования стенки желудка. Эндосонография образования желудка: визуализируется неоднородное преимущественно гипоэхогенное новообразование, с множественными включениями повышенной эхогенности с ровным, четким контуром, исходящее из мышечной пластинки слизистой оболочки или подслизистого слоя. Слоистая структура стенки в данной зоне не нарушена. Увеличенные перигастральные лимфатические узлы не визуализируются (см. рис. 2). 
Рис. 2. Нейроэндокринная опухоль III типа в верхней трети тела желудка. Эндоскопическая ультрасонография. Было выполнено исследование уровней сывороточного гастрина-17 и хромогранина А, показатели составили: 2 пмоль/л и 1,6 нмоль/л соответственно.
На основании данных обследования у пациента диагностирован III тип НЭО желудка (спорадический) и было принято решение о внутрипросветном эндоскопическом лечении.
04.08.16 под эндотрахеальным наркозом больному выполнено эндоскопическое вмешательство в объеме эндоскопической резекции слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое. В ходе операции использованы: видеоэндоскопическая система Olympus EVIS EXERA II, гастроинтестинальный видеоэндоскоп GIF-Q180, электрохирургические ножи Olympus Dual Knife (KD-650L), а также Finemedix (Korea) L-типа и Q-типа, распыляющий спрей-катетер Olympus (PW-205), одноразовая игла-инжектор Olympus Injector Force Max, одноразовый прямой дистальный прозрачный колпачок Olympus (D-201−11−34), одноразовые электрохирургические гемостатические щипцы Olympus Coagrasper (FD-410LR) и эндоскопические клипсы Endo Stars E-Clip, электрохирургический блок Olympus ESG-100.
На первом этапе с целью определения границ образования выполнена хромоскопия посредством распыления на слизистую оболочку 0,2% раствора индигокармина (см. рис. 3). 
Рис. 3. Нейроэндокринная опухоль III типа в верхней трети тела желудка. Хромоэндоскопия с индигокармином. Границы размечали при помощи эндоскопического ножа Olympus Dual Knife в режиме софт-коагуляции (30 Вт), отступив от края опухоли 0,5 см.
На следующем этапе с целью создания гидравлической подушки под образованием в подслизистый слой введен 6% раствор гидроксиэтилкрахмала ХАЕС-стерил с добавлением в него индигокармина (1%) и адреналина (1:1000). Затем выполнен окаймляющий циркулярный разрез слизистой оболочки желудка по окружности образования с отступом от его края на 0,5 см, визуализирован подслизистый слой, при помощи прозрачного эндоскопического колпачка, фиксированного на дистальном конце эндоскопа посредством приподнимания им края рассеченной слизистой оболочки (см. рис. 4). 
Рис. 4. Нейроэндокринная опухоль III типа в верхней трети тела желудка. Эндоскопическая резекция слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое.
Следующим этапом выполнялась диссекция в подслизистом слое, опухоль была удалена единым блоком в пределах здоровых тканей. Все визуализированные сосуды подслизистого слоя превентивно коагулированы с применением электрохирургического блока Olympus Coagrasper. В процессе отмечено наличие очага фиброза по краю образования и крупных сосудов в подслизистом слое, рубцы рассечены с применением ножа Olympus Dual Knife. Сформирован пострезекционный дефект слизистой оболочки и подслизистого слоя размером 1,5×2,5 см, дном которого являлся мышечный слой стенки желудка, все видимые сосуды в нем клипированы с применением 4 эндоскопических клипс (производитель — компания «EndoStars») (см. рис. 5). 
Рис. 5. Пострезекционный дефект слизистой оболочки и подслизистого слоя. Удаленный материал направлен на плановое морфологическое исследование. Данные морфологического исследования (см. рис. 6) Рис. 6. Гистологический препарат удаленной опухоли. Окрашивание гематоксилином и эозином. ×20. подтвердили предварительный диагноз.
При контрольных эндоскопических исследованиях, выполненных в МНИОИ им. П.А. Герцена 05.10.16 и 20.01.17 в верхней трети тела желудка по малой кривизне в зоне эндоскопического вмешательства визуализирован рубец размером до 1,2 см с конвергенцией складок слизистой оболочки и установленными в его центре тремя гемостатическими клипсами (см. рис. 7). 
Рис. 7. Рубец в зоне эндоскопического вмешательства. Осмотр в белом свете с высоким разрешением (WLI-HD). При осмотре краев рубца в режиме NBI выявлено, что ямки и сосочки в данной зоне расширены, удлинены, внутрисосочковые капиллярные петли расширены, но не деформированы, что может соответствовать реактивной гиперплазии (см. рис. 8). 
Рис. 8. Рубец в зоне эндоскопического вмешательства. Узкоспектральная эндоскопия с высоким разрешением (NBI-HD). Эндоскопическая ультрасонография с применением радиального датчика с частотой 20 МГц и наполнением просвета желудка деаэрированной водой выявила в исследуемой зоне в слизистой оболочке и подслизистом слое гиперэхогенную рубцовую ткань; остаточной опухоли, увеличенных парагастральных лимфатических узлов не обнаружено (см. рис. 9). 
Рис. 9. Рубец в зоне выполненного эндоскопического вмешательства. Эндоскопическая ультрасонография с частотой 20 МГц. По данным исследования биопсийного материала, в зоне эндоскопического вмешательства определяется выраженный отек слизистой оболочки, полнокровие капилляров, небольшая лимфоидно-плазмоклеточная инфильтрация — без признаков опухоли (см. рис. 10). 
Рис. 10. Гистологическийпрепарат слизистой оболочки желудка в зоне эндоскопического вмешательства без признаков опухоли. Окрашивание гематоксилином и эозином. ×20.
Таким образом, в послеоперационном периоде эндоскопических и эндосонографических признаков продолженного роста опухоли не выявлено, пациент продолжает находиться под строгим динамическим наблюдением.
Европейское общество по изучению нейроэндокринных опухолей указывает на необходимость строгого отбора больных для эндоскопического лечения, и, согласно рекомендациям, эндоскопическое лечение возможно выполнять только при НЭО желудка I типа. Однако, согласно клиническим рекомендациям Национальной сети многопрофильных онкологических учреждений США, эндоскопическое лечение возможно при НЭО желудка III типа размерами менее 2 см [14].
H. Scherübl и соавт. [12] предположили, что при высокодифференцированных (G1) НЭО желудка III типа, имеющих небольшие размеры, выполнение внутрипросветного эндоскопического лечения может быть радикальным и безопасным. K. Kwon и соавт. [15] также сообщили, что эндоскопическое лечение НЭО желудка III типа следует рассматривать в качестве первоначального выбора при размере опухоли менее 2 см в пределах слизистой оболочки и подслизистого слоя, при условии отсутствия лимфоваскулярной инвазии. По данным J. Jung и соавт. [13], на основании ретроспективного анализа результатов лечения 30 пациентов с НЭО желудка III типа, выполненного за период с января 1996 г. по декабрь 2010 г., была также подтверждена безопасность и эффективность внутрипросветного эндоскопического лечения. Так, только у 3 больных при первичном обследовании имелись признаки регионарного и отдаленного метастазирования опухоли, что явилось противопоказанием к эндоскопическому лечению. Остальным 27 пациентам выполнена эндоскопическая резекция слизистой оболочки и при динамическом наблюдении в течение 5 лет признаков рецидива и метастазирования опухоли не обнаружено. K. Kwon и соавт. [15] применяли для лечения больных с НЭО III типа эндоскопическую резекцию не только слизистой оболочки, но и эндоскопическую резекцию слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое (ESD), которая была радикальной в 66,7% случаев из 9. При динамическом наблюдении в течение 60 мес признаков рецидива и метастазирования опухоли не обнаружено.
В лечении больных с НЭО желудка III типа малых размеров (>20 мм) с инвазией в пределах слизистой оболочки и подслизистого слоя можно применять методики внутрипросветной эндоскопической хирургии. Эндоскопическая резекция слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое при НЭО желудка III типа является новым и перспективным органосохраняющим методом, при строгом соблюдении критериев отбора больных, может быть альтернативой традиционным хирургическим вмешательствам.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Вербовский Александр Николаевич — врач-эндоскопист эндоскопического отделения военно-медицинской части, Голицыно, МО
Пирогов Сергей Сергеевич — к.м.н., зав. отд. эндоскопии Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена (МНИОИ им. П.А. Герцена), филиала ФГБУ «НМИЦ Радиологии» МЗ РФ, Москва
Богданов Сергей Николаевич — к.м.н., главный хирург
Овчинников Александр Владимирович — начальник отделения эндоскопии
Соколов Виктор Викторович — д.м.н., проф., главный научный сотрудник отдела эндоскопии
Хомяков Владимир Михайлович — к.м.н., заведующий отделением торако-абдоминальной онкологии
Источник
Заболеваемость раком желудка не снижается, причём неуклонно, ежегодно больных раком желудка в России становится на 33 тысячи больше, а проживут год чуть более половины. Больные с метастазами — четвёртая стадия, что бы ни делалось в медицине, по-прежнему, как и двадцать лет назад в структуре рака желудка занимают 41,2% от всех. Но отрадно, что доля I–II стадии медленно, но подрастает, составив суммарно 29,6%, и уже перекрыли III стадию — 25,8%.
В конце прошлого столетия, когда рак желудка был в тройке лидеров среди всех злокачественных опухолей, практически не использовали такое понятие как «ранний рак». Сегодня совсем другая картина: ранний рак можно диагностировать, разработаны специальные методики его лечения. Ранний рак — поверхностная опухоль, которая к моменту выявления не только не достигла значительных размеров в желудке, и, возможно, не успела дать метастазов.
При раннем раке желудка метастазы в ближайших к желудку лимфатических узлах находят в 10–15%, если опухолевые клетки не вышли за пределы слизистой, то поражение лимфоузлов выявляется у трёх из сотни оперированных. Видимое только под микроскопом распространение опухолевых клеток из слизистой в подслизистый слой, приводит к семикратному увеличению процента поражённых раковыми клетками лимфатических узлов.
Локализация злокачественных клеток в пределах слизистой оболочки желудка позволяет 90% больных рассчитывать прожить не только 5 лет, но и дольше. Поскольку рак желудка в среднем выявляется в 66,9 лет и преимущественно «мужская» болезнь, то после лечения раннего рака желудка есть возможность жить до самой смерти от чего-то другого, но не от рака.
Где развивается рак желудка?
Рак развивается в эпителии слизистой оболочки желудка. Толщина всей слизистой оболочки от полутора до двух миллиметров, и это вместе эпителий, лежащая под ним собственная пластинка, пронизанная сосудиками, и мышечная пластинка из трёх рядов гладкомышечных клеток. Вот и вся слизистая, под которой находится подслизистый слой.
Что же такое ранний рак желудка?
Это маленькая опухоль, которую можно увидеть. Когда рак локализуется только в эпителии слизистой, не просочился через пластинки — без инвазии, и вообще ещё даже не имеет собственной сосудистой сети, это 0 стадия рака, которая раньше обозначалась как рак in situ.
Стадия I считается ранним раком желудка, который делится на два варианта: стадия Т1а — опухоль занимает только слизистую оболочку, стадия Т1b — опухоль просочилась в подслизистый слой. Это уже рак видимый глазом, он может быть поверхностным или плоским, но не должен быть более 2 см в диаметре, и, конечно же, не вовлекать в раковый процесс ничего кроме слизистой с подлежащим слоем.
Ранний рак обнаруживают, как правило, плановом профилактическом осмотре. Так делают в Японии, жители которой весьма подвержены раку желудка. В России, к примеру, при диспансерном наблюдении или по поводу обострения у язвенника или у пациента с хроническим анацидным гастритом во время эндоскопии выявляется новообразование или берётся биопсия из давней язвы, а там уже рак. Внедряемая Минздравом система диспансеризации населения предусматривает расширенное обследование некоторых категорий населения, но пока проблема скрининга рака желудка остаётся глубоко личной.
Обязательные обследования при раннем раке
Для чего выделяется такая форма как ранний рак? Преимущественно для минимизации лечения, чтобы выполнить сохраняющую орган, оптимальную операцию. С тех пор, как научились оперировать желудок, человечество познакомилось и с весьма тягостными болезнями оперированного желудка, возникающими из-за значительного уменьшения объёма органа и слишком быстрого прохождения пищи по нему. И проблему значительных анатомо-физиологических нарушений не ликвидируешь, принимая пищу малыми порциями.
Не подготовленная из-за недостаточной обработки желудочным соком пища попадает в тонкую кишку, где вызывает огромный биохимический сбой с выбросом биологически активных веществ, стремительным всасыванием углеводов и избыточной выработкой инсулина. Страдания больных с маленьким желудком тягостны и пожизненны. Поэтому хирурги-онкологи готовы бороться буквально за каждый миллиметр, сохраняя желудок, чтобы в дальнейшем пациент не мучился демпинг-синдромом или пептическими язвами оставшейся культи желудка.
При гарантии действительной локальности опухолевого процесса возможно вмешательство небольшого объёма, и прежде всего, это эндоскопическая операция. Только детальное и всестороннее обследование позволяет гарантировать минимальность опухолевого поражения для возможного выбора эндоскопического вмешательства. Поэтому при планировании эндоскопического лечения выполняется эндосонография — совмещённая с УЗИ эндоскопия желудка. С одной стороны эндоскопом исследуется слизистая желудка, с другой — ультразвуком удаётся изучить всю толщину стенки желудка вокруг опухоли, можно увидеть лимфатические узлы и вовлечение других тканей конкретно в проекции патологического очага. Выполняется биопсия из всех подозрительных на неблагополучие мест.
Дополнительно проводится хромоэндоскопия — обработка слизистой желудка специальным красящим веществом, позволяющим лучше видеть патологию. А современная специальная эндоскопическая оптика делает возможной практически микроскопию участка, планируемого на удаление. Ну и сегодня невозможно обойтись без компьютерной томографии брюшной полости, способной рассмотреть самые укромные уголки организма.
Какие больные могут претендовать на эндоскопическое лечение
Во-первых, существует два варианта эндоскопической резекции: это только удаление слизистой и удаление одним блоком слизистой и подслизистой. Второй вариант используется при вовлечении в процесс подслизистого слоя и при опухоли большего размера у пациентов с высоким риском хирургического вмешательства, что следует понимать как наличие у больного тяжёлых сопутствующих заболеваний, ограничивающих возможности оперативного лечения и наркоза. Но соблюдается главное условие — эндоскопическая операция проводится при раке I стадии, без изъязвлений.
Во-вторых, в отборочные критерии, позволяющие не просто попасть на это весьма привлекательное по минимальности операционной травмы, лечение, но и получить надежду на долгую и здоровую жизнь, внесена степень злокачественности опухоли желудка. Степень злокачественности определяется дифференцировкой клеток. Чем меньше клетки опухоли похожи на нормальные клетки эпителия, тем агрессивнее рак. Подпадают под критерии отбора на органосохраняющую операцию высокодифференцированные и умеренно дифференцированные опухоли. Естественно, что метастазы в лимфатические узлы являются противопоказанием.
Когда ранний рак желудка не подходит для эндоскопического лечения, то есть либо большая протяжённость поражения, либо слишком глубокое проникновение в подслизистый слой, либо высокая степень злокачественности, а то и всё сразу, выполняется стандартная операция. Правда, удаляются только самые близкие к желудку лимфатические узлы. Кстати, результаты лапароскопических операций обнадёживают не меньше традиционных вмешательств через брюшную стенку.
Как и всякая операция, даже такое небольшое вмешательство не свободно от осложнений. Поскольку операция ограничена слизистой оболочкой, то могут быть кровотечения и перфорация, то есть прободение — сквозной дефект стенки, открывающийся в брюшную полость. Как правило, осложнения ликвидируют при эндоскопии, а после назначают лекарственную терапию как при обострении язвенной болезни желудка.
Наша команда врачей, проводящих эндоскопические вмешательства
Эндоскопическая хирургия в лечении онкологических пациентов требует от хирурга высокой точности, виртуозного владения методиками и немалого опыта.
Коллективом врачей Европейской онкологической клиники под руководством руководителя отделения эндоскопии, д.м.н. М. С. Бурдюкова выполнено:
- Более 1000 эндоскопических операций на желчных протоках;
- Более 200 эндоскопических стентирований при опухолях пищевода;
- Более 100 стентирований при опухолях желудка;
- Более 150 стентирований по поводу опухолей двенадцатиперстной кишки;
- Более 100 стентирований при опухолях толстой кишки;
- Более 50 эндоскопических операций у пациентов, ранее перенесших серьезное хирургическое вмешательство.
Эндоскопическое лечение отличает высокая эффективность с минимумом осложнений. Пациенты максимально быстро восстанавливаются, существенно улучшается качество их жизни, а функции стентируемого органа сохраняются.
Цены в Европейской онкологической клинике на диагностику рака желудка
- Эзофагогастродуоденоскопия диагностическая — 12 900 руб.
- Биопсия желудка с помощью эндоскопии (без стоимости гистологического исследования) — 4 500 руб.
- Полипэктомия верхних отделов ЖКТ (удаление полипов пищевода или желудка до 3 штук) — 21 700 руб.
- Эндоскопическая хирургия при новообразованиях желудка (резекция слизистой оболочки с подслизистой диссекцией) — 120 200 руб.
Источник