Комбинированное лечение рака желудка
Медики, занятые в сфере онкологии знают, как важно, когда родственники больного даже на терминальной стадии, не теряя надежды ищут способы помочь близкому и прилагают все усилия, чтобы найти ответ на вопрос: можно ли победить рак желудка? В любом случае, повлиять на опухоль и состояние больного можно. Если уничтожить его можно не всегда, то отвоевать у болезни время и дать возможность близким поговорить о главном можно.
Лечение рака желудка, в зависимости от стадии, включает такие методы, как хирургическое вмешательство, химиотерапия, таргетная и лучевая терапия. Конечно, выбор необходимого комплекса лечения зависит от стадии, на которой была обнаружена опухоль.
Отличительной особенностью рака желудка является склонность к метастазам в поджелудочную железу и другие органы пищеварения. Всего выделяют четыре стадии, помимо, так называемой, «нулевой», когда опухолевые клетки только начинают размножаться в пределах маленького участка слизистой оболочки желудка.
- 1 стадия — грибовидный (полиповидный) рак желудка. Он четко отграничен от здоровых тканей, имеет экзофитный рост, то есть не уходит в ткань, а только соединяется с ней «ножкой».
- 2 стадия — блюдцеобразный и чашевидный рак желудка. На этой стадии опухоль имеет ясные контуры и приподнятые края.
- 3 стадия — язвенно-инфильтративный (изъязвляющийся) рак желудка. Это стадия, когда опухоль не отделена четкими границами от стенки органа.
- 4 стадия — терминальная — диффузный рак желудка. Характеризуется утолщением всей стенки органа. Весь желудок в итоге представляет собой единую толстостенную трубку.
Рак желудка I стадии характеризуется поражением слизистой оболочки желудка и не распространяется на ткани. В случае, если такая опухоль вовремя диагностирована, для её излечения достаточно эндоскопической операции. Эта процедура проводится при помощи специального эндоскопа, который вводится в желудок через ротовую полость. То есть, операция происходит без разрезов. Чем более запущена опухоль, тем более радикальное лечение может потребоваться.
Методы лечения рака желудка
Остановимся подробнее на методах лечения, которые используются в современной онкологии. Традиционно считается, что единственный способ, который дает максимально благоприятный прогноз, это операция. Очень часто хирургическое вмешательство сочетается с лучевой и химиотерапией.
Хирургическое лечение рака желудка
Если опухоль желудка экзофитная, четко ограничена, чаще всего необходима резекция, то есть удаление части тканей желудка. Лечение рака желудка начальной стадии возможно также с помощью эндоскопической резекции слизистой, о которой уже было сказано.
Гастрэктомия — частный и крайний случай хирургического лечения опухоли желудка — процедура удаления желудка целиком. Взамен удалённого желудка специалист формирует конструкцию из петель тонкого кишечника, состоящий из петель тонкого кишечника. Такое лечение требуется, если возникли опухоли тела желудка или его средней части. Этот метод иногда применяют даже без дополнительных методов терапии.
Химиотерапия рака желудка
Обычно химиотерапия не может являться самостоятельным методом лечения. Её назначают перед операцией, для подготовки, и после — для того, чтобы очистить здоровые ткани от возможных микрометастазов. Химиотерапию используют при раке желудка 2-й стадии, а иногда и на первом этапе заболевания. Для снижения вероятности рецидива химиотерапии достаточно. Даже при неоперабельном раке желудка четвёртой стадии применение химиотерапии может улучшить состояние и самочувствие пациента.
Таргетная терапия
Один из самых прогрессивных методов лечения. При таргетной терапии с лекарствами вводятся активные вещества, созданные специально для борьбы с раковыми клетками определённого типа. Такой способ работает точечно, практически не оказывая влияние на здоровые ткани, однако, над повышением её эффективности до сих пор работают врачи всего мира. Таргетная терапия рака желудка может работать самостоятельно и в комплексе с прочими способами лечения, и может применяться при любой степени рака.
Лучевая терапия (радиотерапия) рака желудка
Метод, применяемый в комплексе с химиотерапией и хирургическим лечением. С ее помощью повреждение здоровых тканей минимально, так как оказывается точечное воздействие опухолевые клетки. Главная её функция — уменьшение боли, даже при наличии метастазов. Этот метод не является лечебным сам по себе, но очень облегчает состояние пациента, помогает уменьшить страдания, продлить жизнь, и может применяться до 4-й стадии рака желудка включительно.
Паллиативная помощь
По сути, это не лечение, а создание максимально комфортных условий для жизни, включающих обезболивание и препаратное сдерживание роста опухоли. Это основное направление оказания помощи больным при 4-й стадии рака. Такую терапию необходимо проводить для устранения симптомов, которые приносят пациенту и его близким мучения — сильная боль, тошнота и рвота, головокружения, кровотечения.
Неоперабельная (неудаляемая) опухоль желудка тоже требует лечебных мер.
- В таком случае можно провести гастростому — искусственный ввод пищевого канала в желудок через брюшную стенку, что позволит получать питание для жизнедеятельности.
- Выстроить обходное соустье между петлями кишечника и желудком — то есть собрать «лабиринт», по которому пища сможет беспрепятственно проходить.
- Использовать метод эндолюминальной лазеротерапии, то есть разрезать опухоль с помощью лазера, который вводится через рот. Это необходимо в тех случаях, когда вход в желудок перекрывается опухолью.
Выживаемость при раке желудка
Как правило, статистика выживаемости ведётся в пятилетней перспективе. То есть, сколько пациентов продолжает жить не менее пяти лет после проведённого лечения.
При профессиональном лечении выживаемость при раке желудка такова:
- 0 стадия, при условии её своевременного обнаружения подлежит полному излечению.
- I стадия — это всего 10–20% всех поставленных диагнозов. Выживаемость при ней достаточно высока. Это 60–80%.
- II–III степени заболевания, которые поражают региональные лимфоузлы характеризуются выживаемостью в пределах 15–50%.
- IV стадия заболевания — это половина диагнозов, а пятилетняя выживаемость при этом — не выше 5–7%, так как для этой стадии характерно обширное метастазирование в другие органы.
Опухоли ЖКТ являются крайне распространёнными видами рака. Особенно часто рак желудка диагностируются в Японии. Скорее всего, это связано с диетой. Высокое содержание крахмала в пище может быть канцерогенным фактором. Однако, при самой высокой заболеваемости, в Японии же отмечается и самая низкая смертность от этого диагноза. Дело в том, что правительство принимает во внимание высокие риски и обязывает граждан проходить регулярные обследования, что позволяет обнаруживать опухоли на нулевых и первых стадиях, когда прогноз лечения самый благоприятный. И, конечно, опыт японских специалистов играет очень большую роль. Поэтому при выборе места лечения следует обращать внимание на региональный опыт в данном вопросе.
Однако, в России давно и успешно действует немало клиник, в которых работает множество превосходных специалистов, которые специализируются на данном диагнозе. Одна из таких клиник по лечению рака желудка в Москве и в Краснодаре — это Европейская клиника. Также, при выборе клиники очень важно обратить внимание на то, насколько успешно специалисты могут бороться с сопутствующими осложнениями. В любом случае, абсолютно безнадёжных состояний в онкологии не бывает, и помочь даже при самом тяжёлом диагнозе можно. Правильная квалифицированная помощь способна предоставить любому пациенту ещё несколько дней, недель, месяцев и даже лет, так необходимых больному и его близким.
Источник
В лечении рака желудка, как и при большинстве остальных злокачественных опухолей, применяются хирургическое вмешательство, химиотерапия, лучевая терапия и их комбинации.
Необходимость и последовательность каждого их этих этапов определяется с учетом распространенности процесса, а также состояния пациента и выявленных сопутствующих заболеваний.
Хирургическое лечение рака желудка
Локальный рак желудка, когда нет отдаленных метастазов, требует хирургического вмешательства для удаления части желудка и пищевода (в случае кардиоэзофагеального рака), где расположена опухоль. Целью операции является удаление всей опухоли в пределах здоровой ткани, когда это возможно.
Существуют следующие варианты хирургического лечения:
- Эндоскопическая резекция слизистой (endoscopic submucosal dissection – ESD). Она проводится для удаления опухоли желудка на ранней стадии. С помощью эндоскопической методики могут быть удалены опухоли, расположенные в пределах слизистой оболочки размерами до 2 см, без изъязвления при отсутствии метастатического поражения регионарных лимфоузлов. Для оценки возможности выполнения этого метода лечения необходимо проведение эндоскопической ультрасонографии, которая позволит оценить глубину прорастания опухоли и состояние регионарных лимфатических узлов.
- Удаление части желудка (субтотальная резекция желудка). Во время этой операции хирург удаляет 2/3 желудка, оставляя небольшую его часть. В зависимости от локализации поражения различают проксимальную и дистальную субтотальную резекцию желудка.
- Удаление всего желудка (гастрэктомия). Эта операция включает удаление всего желудка и некоторых окружающих тканей. Затем пищевод сшивается непосредственно с тонким кишечником, чтобы пища проходила через пищеварительную систему.
- Удаление лимфатических узлов (лимфодиссекция). Хирург осматривает и удаляет лимфатические узлы в брюшной полости, чтобы удалить раковые клетки, которые могли попасть в лимфоузлы. Является обязательным компонентом при удалении части желудка или гастрэктомии.
- Симптоматическая хирургия. Удаление части или всего желудка может выполняться и при наличии отдаленных метастазов. Это делается, чтобы избежать тяжелых осложнений растущей опухоли у людей с прогрессирующим раком желудка. В этом случае операция не может вылечить распространенный рак желудка, но она способна сделать жизнь более комфортной. Также могут применяться методы стентирования, когда под контролем эндоскопического оборудования или рентгеновским контролем устанавливается специальный каркас, позволяющий пище проходить через суженное опухолью место или наложение обходного анастомоза.
Химиотерапия при раке желудка
Химиотерапия – это медикаментозное лечение, которое использует специальные лекарственные препараты для уничтожения раковых клеток.
Лекарства для химиотерапии распространяются по всему телу, убивая раковые клетки, которые могли распространиться за пределы желудка.
Химиотерапия может проводиться предоперационная (неоадъювантная), чтобы уменьшить опухоль и облегчить ее удаление в пограничных ситуациях. Она также используется после операции (адьювантная химиотерапия) для уничтожения всех раковых клеток, которые могут остаться в организме после операции.
Помимо этого выделяют периоперационную химиотерапию, при которой выполняется несколько курсов предоперационной химиотерапии, затем проходит операция, после которой проводится еще несколько курсов.
Химиотерапия может сочетаться с лучевой терапией, а также выполняется в самостоятельном виде при распространенном раке или прогрессировании после проведенного лечения (в такой ситуации это называется паллиативная химиотерапия.
Целью проведения химиотерапии является увеличение длительности общей и безрецидивной выживаемости, а при проведении ее с паллиативной целью – продление жизни и сохранение ее качества.
Для проведения химиотерапии используются препараты платинового ряда (цисплатин, оксаллиплатин), таксаны (доцетаксел, паклитаксел), фторпиримидины (капецитабин, 5-фторурацил, эпирубицин) – как в комбинации (полихимиотерапия) так и в монотерапии.
Проведение химиотерапии сопряжено с развитием токсичности, что требует современной сопроводительной терапии. Для уменьшения явления немедленной токсичности, которая может возникнуть во время или в течение ближайших последующих 24 часов, используется премедикация.
Таргетные препараты
Таргетная терапия использует препараты, которые атакуют специфические рецепторы в раковых клетках или которые направляют иммунную систему на уничтожение раковых клеток (иммунотерапия). Данные вид лечения применяется только при выявлении определенных мутаций или при безуспешности проведения стандартной химиотерапии.
Таргетные препараты, используемые для лечения рака желудка, включают в себя:
- Трастузумаб. Используется, если клетки рака желудка имеют много рецепторов к так называемому человеческому эпидермальному рецептору (HER2).
- Рамуцирумаб. Используется при распространенном раке желудка, который не поддается другому лечению.
- Иматиниб, Сунитиниб и Регорафениб. Используются для редкой формы рака желудка, называемой гастроинтестинальной стромальной опухолью (GIST).
Иммунотерапия при раке желудка
При безуспешности проведения химиотерапии может быть проведено исследование для выявления так называемой микросателлитной нестабильности (MSI/MMR).
При выявлении этого маркера может быть применена иммунотерапия ингибиторами контрольных точек (Пембролизумаб). Данный вид лечения заключается в «стимулировании» иммунной системы бороться с опухолевыми клетками за счет блокирования у последних механизмов ускользания от иммунной системы.
Лучевая терапия при раке желудка
Для проведения лучевой терапии используются специальное оборудование – линейные ускорители, которые требуются для подведения к опухоли радиоактивного излучения, вызывающего гибель раковых клеток.
Современные аппараты позволяют подводить максимальное облучение к опухоли, учитывая ее конфигуацию, и минимально повреждать окружающие ткани.
При кардиоэзофагеальном раке и раке желудка лучевая терапия может быть использована до операции (неоадъювантное излучение) для уменьшения опухоли, чтобы ее было легче удалить. Лучевую терапию также используют после операции (адьвантное лечение) для уничтожения раковых клеток, которые могут оставаться в области пищевода или желудка.
При раке желудочно-кишечного тракта лучевая и химиотерапия обычно проводятся одновременно (химиолучевая терапия).
В качестве самостоятельного метода лучевая терапия при раке желудка и кардиоэзофагеальном раке не проводится.
Лучевая терапия также может использоваться с паллиативной целью, например, для облучения пораженных костей позвоночника, с целью снизить вероятность их патологического перелома и уменьшить болевой синдром.
Преимущества проведения химиотерапии в клинике Рассвет
Онкологи клиники Рассвет проводят химиотерапию по международным протоколам, используя только оригинальные препараты, а также полностью осуществляют необходимую поддерживающую терапию и привлекают смежных специалистов для предупреждения и лечения всех сопутствующих заболеваний и осложнений.
Проведение химиотерапии в клинике Рассвет отличается следующими возможностями:
- мультидисциплинарным подходом с привлечением хирургов и лучевых терапевтов
- оригинальными препаратами и современной сопроводительной терапией
- эффективной борьбой с осложнениями
- комфортными условиями и отсутствием очередей
- всеми необходимыми специалистами в одном месте.
Источник
В последние десятилетия в мировом масштабе наблюдается устойчивая тенденция по снижению заболеваемости раком желудка (РЖ), особенно низкие показатели отмечены среди белого населения США, а также в Австралии, Канаде. Однако в государствах Юго-Восточной Азии, Латинской Америки, странах бывшего СНГ эта нозология остается среди наиболее распространенных злокачественных новообразований [1]. В России в общей структуре онкологической заболеваемости РЖ переместился на 4-е ранговое место после злокачественных опухолей кожи, рака легкого и молочной железы, в 2012 г. выявлено 35 597 новых случаев Р.Ж. При этом эффективность ранней диагностики по-прежнему крайне низка: РЖ I стадии диагностирован у 9,3% больных, местно-распространенный (II—III стадии) — у 46,0%, диссеминированный — в 39,3% впервые выявленных случаев. Такая ситуация негативно сказывается на результатах лечения. Так, показатели летальности в течение 1 года с момента установления диагноза у больных РЖ с 2002 по 2012 г. не претерпели существенных положительных изменений, составляя 55,3 и 49,8% соответственно [2, 3].
Внедрение современных хирургических технологий с расширенной перигастральной лимфаденэктомией привело к определенному улучшению отдаленных результатов лечения больных резектабельным Р.Ж. По данным ведущих зарубежных клиник, прежде всего японских, а также отечественных лечебных учреждений, в которых накоплен наибольший опыт радикальных операций с лимфаденэктомией D2, 5-летняя выживаемость больных РЖ без учета стадии достигает 56,3—65,1%. Однако у пациентов с местно-распространенным РЖ, особенно при метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов (РЛУ), эти показатели снижаются до 24—36% [4—6]. По данным нашей клиники, после радикальных операций с лимфаденэктомией D2 у больных РЖ с реализовавшейся лимфогенной диссеминацией уровень общей 5-летней выживаемости составил 37% при N1 и 11% при N2 [7]. Таким образом, операции при местно-распространенных новообразованиях следует считать условно-радикальными. Очевидна необходимость разработки дополнительных терапевтических методов воздействия, точкой приложения которых будут являться невыявленные, а следовательно, и неудаленные метастазы, что в конечном итоге предполагает предупреждение диссеминации опухолевого процесса [8].
Теоретическая целесообразность комбинированного лечения с предоперационной (неоадъювантной) химиотерапией (НАХТ) в целом и по поводу местно-распространенного РЖ в частности не вызывает сомнений. Ее преимуществами являются возможность уменьшения размера опухоли и повышение резектабельности, снижение биологической активности опухолевых клеток и риска интраоперационной диссеминации, возможность оценки эффекта лечения in vivo, лучшая переносимость по сравнению с послеоперационной химиотерапией [9, 10]. Однако на практике неоадъювантная терапия применяется редко, что во многом связано с устоявшейся точкой зрения о высокой резистентности РЖ к цитостатической терапии и значительной токсичностью последней, а это может негативно сказаться на репаративных процессах в послеоперационном периоде [11]. В то же время ряд современных химиопрепаратов, таких как оксалиплатин, иринотекан, капецитабин, имеют умеренную и хорошо контролируемую токсичность, в клинических исследованиях доказана их эффективность и удовлетворительная переносимость при лечении метастатического РЖ [12], что позволяет включить их в схему комбинированного лечения местно-распространенного РЖ [13, 14].
Цель исследования — оценить эффективность НАХТ при комбинированном лечении больных местно-распространенным РЖ.
В исследование были включены 62 пациента с морфологически подтвержденным диагнозом РЖ, которые получили лечение в торакоабдоминальном отделении ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН за период с 2009 по 2012 г. Возраст больных колебался от 47 лет до 71 года, средний возраст составил 57,4 года. Из них мужчин было 41 (66,1%), женщин — 10 (33,9%). Всем больным до начала лечения проведено комплексное обследование, включающее полипроекционную рентгенографию органов грудной клетки, пищевода и желудка; эзофагогастродуоденоскопию с биопсией, эндоскопическую ультрасонографию; УЗИ органов брюшной полости и малого таза; компьютерную томографию органов брюшной полости с контрастированием. В большинстве случаев процесс был верифицирован как аденокарцинома умеренной или низкой степени дифференцировки — в 52 (83,8%) наблюдениях, недифференцированный или перстневидно-клеточный РЖ диагностирован у 10 (16,1%) больных. Завершающим этапом диагностики являлась диагностическая лапароскопия, пациенты включались в исследование при исключении признаков перитонеальной диссеминации опухолевого процесса. По результатам обследования во всех случаях распространенность опухоли была расценена как T3—4NxM0.
В соответствии с целью исследования больные были разделены на 2 группы.
В основной группе (n=29) проводили комбинированное лечение, на первом этапе которого все больные получили 2 курса НАХТ по схеме FOLFOX: оксалиплатин в дозе 85 мг/м2 в 1-й день в виде 2-часовой внутривенной инфузии; лейковорин в дозе 200 мг/м2 в 1-й и 2-й дни в виде 2-часовой внутривенной инфузии; 5-фторурацил в дозе 400 мг/м2 в 1-й день внутривенно болюсно, затем в дозе 2400 мг/м2 в виде 46-часовой внутривенной инфузии. Перерыв между курсами составил 2 нед. Радикальную операцию выполняли через 3 нед после завершения второго курса НАХТ с предварительной оценкой эффективности проведенной химиотерапии по критериям ВОЗ (полная или частная регрессия, стабилизация, прогрессирование).
В контрольной группе (n=33) пациентам выполняли радикальное хирургическое лечение в монорежиме.
Кроме оценки непосредственной эффективности предоперационной химиотерапии, в настоящем исследовании изучали частоту и степень тяжести побочных реакций НАХТ, частоту послеоперационных осложнений, уровень отдаленной (2-летней) выживаемости. Отдаленные результаты анализировали без учета послеоперационной летальности.
Исследование проводили в соответствии с Хельсинкской декларацией 1964 г. (исправленной в 1975 и 1983 г.) и с разрешения локального этического комитета ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН. Были получены информированные согласия пациентов.
Полученные данные обрабатывались с использованием стандартных пакетов программ статистического анализа Statistica 7.0.
Все пациенты основной группы завершили запланированный курс лечения в полном объеме и в установленные сроки. На этапе предоперационной химиотерапии побочные реакции отмечены у 9 (31,0%) больных, превалировали эметогенные осложнения (20,6%), в основном в виде тошноты I—II степени, которые не требовали перерыва курса НАХТ и хорошо купировались стандартной терапией сопровождения. Серьезных гематологических осложнений не было, у 7 (24,1%) больных выявлена лейкопения I степени, у 3 (10,3%) — анемия I степени, последняя, вероятнее всего, была связана с проявлениями основного заболевания, а не с назначением цитостатической терапии. Во всех случаях побочные реакции не требовали перерыва курсов химиотерапии и купировались стандартной терапией сопровождения. Таким образом, проводимые курсы НАХТ по схеме FOLFOX отличались удовлетворительной переносимостью и низким уровнем токсичности, что не оказало негативного влияния на хирургический компонент комбинированного лечения РЖ.
При анализе хирургического этапа комбинированного лечения в основной группе установлено, что оперативные вмешательства выполняли в запланированные сроки — через 3 нед после завершения НАХТ. При этом вид оперативного пособия определяли по результатам первичного обследования, проведенного до химиотерапии, уменьшения объема вмешательства, даже при значительной или полной регрессии опухоли после НАХТ, не проводили.
В основной группе резектабельность составила 100%, в большинстве случаев выполнены радикальные операции — 93,1% (табл. 1). У 1 (3,5%) больной после гастрэктомии при гистологическом исследовании операционного материала были обнаружены клетки опухоли по проксимальной границе резекции — операция R1, у 1 (3,5%) пациента при интраоперационной ревизии был выявлен ранее недиагностированный метастатический очаг в правой доле печени, была выполнена субтотальная резекция желудка — операция R2. В контрольной группе все операции по радикальности соответствовали критерию R0.
Таблица 1. Объем и характер выполненных операций в сравниваемых группах
Объем выполненных операций в сравниваемых группах оказался одинаковым (см. табл. 1), более чем у половины больных осуществлена гастрэктомия. Во всех случаях выполнена перигастральная лимфаденэктомия D2 с обязательной круговой диссекцией гепатодуоденальной связки, количество удаленных лимфатических узлов в сравниваемых группах было одинаковым.
В послеоперационном периоде осложнения возникли у 9 больных в каждой из групп, что составило 31,0 и 27,3% соответственно (p>0,05). В большинстве случаев они проявлялись реактивным плевритом слева, в основном после комбинированных операций с резекций смежных органов. В контрольной группе чаще выявляли осложнения гнойно-воспалительного характера, что в 3 (9,1%) случаях потребовало выполнения релапаротомии и дополнительного дренирования брюшной полости, в дальнейшем эти явления были купированы. В основной группе повторных операций не выполняли. У 24,2% больных, на 2—5-е сутки после операции, отмечали подъем уровня амилазы крови, однако это не сопровождалось клинической манифестацией послеоперационного панкреатита и купировалось назначением ингибиторов протеаз и октреотида по разработанной в клинике методике [15]. В раннем послеоперационном периоде умерли 2 больных, по одному пациенту в каждой группе, летальность оставила 3,5 и 3,0% соответственно (p>0,05). Причинами явились нехирургические осложнения: в основной группе летальный исход был следствием острого трансмурального инфаркта миокарда, который развился на 5-е сутки после субтотальной резекции желудка; в контрольной — массивная тромбоэмболия легочной артерии, возникшая на 3-е сутки после гастрэктомии. Таким образом, проведение 2 курсов НАХТ по схеме FOLFOX у больных РЖ не оказывало влияния на течение периоперационного периода, частота, характер и степень тяжести послеоперационных осложнений определяются иными факторами, в первую очередь объемом выполненного хирургического вмешательства и исходным соматическим состоянием больного.
Как было указано, стратификация больных по стадиям опухолевого процесса осуществлялась с учетом данных гистологического исследования операционного материала. Распределение по стадиям (классификация TNM, 7-я редакция, 2009) [16] представлено в табл. 2. Обращает на себя внимание, что у больных основной группы опухолевый процесс имеет меньшую распространенность, чем в контрольной группе, несмотря на то что на этапе предоперационной диагностики первичная опухоль во всех случаях была расценена как местно-распространенный Р.Ж. По нашему мнению, это связано с феноменом «downstaging» в процессе предоперационной химиотерапии, уменьшение стадии до pT0—2N0M0 зафиксировано в 10 (34,5%) наблюдениях. Действительно, при оценке непосредственной эффективности НАХТ и выраженности лечебного патоморфоза в основной группе было установлено, что полная, морфологически подтвержденная регрессия опухоли (лекарственный патоморфоз IV степени) зарегистрирована в 3 (10,3%) случаях, частичная регрессия — в 18 (62,1%), стабилизация процесса — в 7 (24,1%), прогрессирование заболевания (метастатическое поражение печени, выявленное при интраоперационной ревизии) — в 1 (3,4%) наблюдении.
Таблица 2. Распределение по стадиям в сравниваемых группах с учетом морфологического исследования операционного материала
Сроки динамического наблюдения после лечения составили 12—42 мес, большинство больных наблюдаются более 24 мес. За время мониторинга в основной группе прогрессирование опухолевого процесса зарегистрировано у 5 больных через 6—15 мес после операции, что реализовалось в виде гематогенных метастазов или перитонеальной диссеминации. Локорегиональный рецидив в течение первого года после лечения возник у 1 больной, перенесшей R1-операцию. Неблагоприятными факторами прогноза оказались метастатическое поражение печени, операция R2 (1 больной), операция R1 (1 больная), переход опухоли на пищевод (2 больных), распространенность опухолевого процесса T4a—bN2—3 (4 больных). У 4 пациентов было сочетание нескольких неблагоприятных признаков. В контрольной группе в отдаленные сроки наблюдения местных рецидивов не было, однако отдаленные метастазы в 1-й год наблюдения развились у 6 больных, во 2-й год — у 3 пациентов. Таким образом, 1-годичная выживаемость в основной группе составила 85,7%, в контрольной — 81,3% (p>0,05). Значимые различия отдаленных результатов в сравниваемых группах больных появляются при анализе 2-летней выживаемости — 82,1 и 68,8% соответственно (p<0,05).
Приводим клиническое наблюдение местно-распространенного РЖ с полной морфологической регрессией опухолевого очага.
Пациентка П., 1958 г. р., поступила в торакоабдоминальное отделение ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН 20.08.10. При комплексном обследовании диагностирован РЖ III стадии (T3N+M0). При ЭГДС (30.08.10) в антральном отделе желудка по передней стенке визуализируется язвенный дефект диаметром до 0,4 см, с радиально распространяющейся инфильтрацией протяженностью от нижней трети тела желудка до привратника, ткань при биопсии фрагментируется, умеренно кровоточит. Заключение: опухоль антрального отдела желудка, инфильтративно-язвенная форма роста. При эндоскопической ультрасонографии (01.09.10) опухоль выходного отдела желудка с возможной инфильтрацией серозной оболочки и прилежащих тканей. Результаты эндоскопического исследования были подтверждены при КТ органов брюшной полости; кроме того, в малом сальнике определялись увеличенные лимфатические узлы, один из них диаметром до 4 см (рис. 1). Гистологическое исследование биопсийного материала (11.08.10): низкодифференцированная аденокарцинома (рис. 2).
Рис. 1. Компьютерные томограммы органов брюшной полости до начала комбинированного лечения. На левом скане стрелкой указана протяженность первичной опухоли, на правом скане — увеличенный перигастральный лимфатический узел.
Рис. 2. Микрофото. Низкодифференцированная аденокарцинома желудка. Окраска гематоксилином и эозином, ×400.
Учитывая распространенность опухолевого процесса, больной проведено 2 курса предоперационной химиотерапии по схеме FOLFOX6. Лечение перенесла удовлетворительно, побочных реакций не наблюдалось. При контрольном обследовании перед операцией отмечено уменьшение размера опухоли с 6 до 3,1 см, размера лимфатического узла с 4 до 2,3 см, а также исчезновение более мелких перигастральных узлов (рис. 3).
Рис. 3. Компьютерные томограммы органов брюшной полости через 2 нед после завершения 2-го курса неоадъювантной химиотерапии по схеме FOLFOX. Отмечается уменьшение размера первичной опухоли и перигастральных лимфатических узлов.
06.10.10 больной выполнена субтотальная дистальная резекция желудка, лимфаденэктомия D2. На макропрепарате в антральном отделе желудка, по малой кривизне, на фоне атрофичной слизистой оболочки определялся остаточный язвенный дефект диаметром менее 1 см, макроскопически измененных перигастральных лимфатических узлов не обнаружено (рис. 4). Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление первичным натяжением. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 14-е сутки после операции.
Рис. 4. Макропрепарат. На фоне атрофичной слизистой антрального отдела и нижней трети тела желудка определяется поверхностное изъязвление диаметром менее 1 см.
При плановом гистологическом исследовании операционного материала (19.10.10) хроническая язва желудка, воспалительная инфильтрация распространяется на всю стенку антрального отдела желудка, где выражен фиброз и лимфоплазмоцитарная инфильтрация. Клеток опухоли не обнаружено. Лекарственный патоморфоз IV степени. В лимфатических узлах синусовый гистиоцитоз.
При контрольном обследовании в марте 2014 г. признаков прогрессирования опухолевого процесса не выявлено.
Таким образом, НАХТ при местно-распространенном РЖ характеризуется хорошей переносимостью, не утяжеляет течение послеоперационного периода. Полученные отдаленные результаты позволяют считать предложенный метод весьма перспективным. Для окончательной оценки эффективности комбинированного лечения РЖ с применением НАХТ планируется продолжение данного исследования.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: С.Г.А.
Сбор и обработка материала: С.Г.А., А.В.А., И.М.Д., М.Ю.В.
Статистическая обработка: И.М.Д.
Написание текста: А.В.А.
Редактирование: С.Г.А.
Конфликт интересов отсутствует.
Источник