Лечение прободной язвы желудка презентация
1.
• «Прободная язва желудка».
2. Что такое прободная язва желудка?
• Прободная язва – тяжелейшее
осложнение язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки, приводящее
к развитию перитонита.
Гастродуоденальные язвы чаще
перфорируют у мужчин с коротким
язвенным анамнезом (до 3 лет) обычно в
осенний или весенний период, что, повидимому, связано с сезонным
обострением язвенной болезни.
3.
• У 10 % больных перфорация
гастродуоденальной язвы сопровождается
кровотечением в желудочно-кишечный тракт.
• В этих случаях источником геморрагии
служит не сама прободная язва, она
перфорирует в связи с облитерацией сосудов.
4. Развивается некроз участка кишечной или желудочной стенки
• Развивается некроз участка кишечной
или желудочной стенки), а зеркальная
(«целующаяся») язва задней стенки
двенадцатиперстной кишки, нередко
пенетрирует в головку поджелудочной
железы, либо происходит разрыв
слизистого и подслизистого слоев
кардиального отдела желудка (синдром
Мэллори-Вейсса).
5.
6. Патогенез (что происходит?) во время прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
• Морфологических различий между
прободными язвами желудка и
двенадцатиперстной кишки очень мало.
Визуально определяется сквозной дефект в
стенке органа.
• В большинстве случаев перфорация
локализуется на передней стенке
двенадцатиперстной кишки (в области
луковицы) и выходного отдела желудка.
7. Изменения в тканях органа
• Со стороны висцеральной брюшины
отмечаются гиперемия, отечность тканей
и наложения фибрина в окружности
перфорации, при длительном язвенном
анамнезе – выраженные явления
хронического перигастрита,
перидуоденита с деформацией и
рубцовыми изменениями органов и
окружающих тканей.
8. Изменения в тканях органа
• Со стороны слизистой виден округлый или
овальный дефект в центре язвы.
• Края хронической язвы на ощупь плотные в
отличие от острой, которая имеет вид
«штампованного» отверстия без рубцовых
изменений ее краев.
• Для микроскопической картины характерно
разрушение слоев желудочной или кишечной
стенок, обильное развитие рубцовой ткани,
наличие дегенеративных и облитерирующих
поражений артерий в окружности язвы с обильной
лейкоцитарной инфильтрацией.
9. Симптомы прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки:
• Классификация
• 1. По этиологии различают перфорацию
хронической и острой симптоматической язвы
(гормональной, стрессовой и др.);
• 2. По локализации: а) язвы желудка (малой или
большой кривизны, передней или задней
стенки в антральном, препилорическом,
пилорическом, кардиальном отделе либо в теле
желудка;
• б) язвы двенадцатиперстной кишки
(бульбарные, постбульбарные).
10.
11. По клинической форме
• 3. По клинической форме: а) прободение в
свободную брюшную полость (типичное,
прикрытое);
• б) атипичная перфорация (в сальниковую
сумку, малый или большой сальник – между
листками брюшины, в забрюшинную
клетчатку, в изолированную спайками
полость);
• в) сочетание перфорации с кровотечением в
желудочно-кишечный тракт.
12.
13. По фазе перитонита
• По фазе перитонита (по клиническим
периодам):
• фаза химического перитонита (период
первичного шока);
• фаза развития бактериального перитонита и
синдрома системной воспалительной реакции
(период мнимого благополучия);
• фаза разлитого гнойного перитонита (период
тяжелого абдоминального сепсиса).
14. Первый период
• Первый период характеризуется
внезапным возникновением
чрезвычайно резкой боли в
эпигастральной области, которые
пациенты сравнивают с ударом ножа
(«кинжальная боль») или хлыста.
• По силе и быстроте появления с ней не
может сравниться никакая другая боль в
животе.
15. Боль сначала локализуется в верхних отделах живота
• Боль сначала локализуется в верхних отделах
живота, больше справа от средней линии при
прободении дуоденальной язвы.
• Довольно быстро она распространяется по
правой половине живота, включая правую
подвздошную область, а затем захватывает все
его отделы.
• Отмечается характерная иррадиация боли в
правое плечо, надключичную область и
правую лопатку, зависящая от раздражения
излившимся содержимым окончаний
диафрагмального нерва.
16.
17. Внешний вид больного
• Внешний вид больного: он лежит
неподвижно на спине или на правом
боку, с приведенными к животу нижними
конечностями, охватив руками живот,
избегает перемены положения тела.
18. Внешний вид больного
• Лицо осунувшееся, бледное, с испуганным
выражением и запавшими глазами.
• Может быть холодный, липкий пот.
• Дыхание частое и поверхностное.
• Характерна начальная брадикардия: частота
пульса нередко падает до 50-60 ударов в
минуту (так называемый вагусный пульс)
вследствие ожога брюшины и нервных
окончаний кислотой.
• Артериальное давление может быть
снижено.
19.
20.
• Язык в первые часы после прободения
остается чистым и влажным.
• Живот в дыхании не участвует.
• Характерным симптомом прободения язвы
служит появление свободного газа в брюшной
полости, которое проявляется симптомом
исчезновения печеночной тупости.
21. Пальпация больного
• В положении больного на спине на месте
обычно определяемого тупого
перкуторного звука (на два поперечных
пальца выше края реберной дуги по
сосковой и окологрудинной линиям
справа) находят отчетливый тимпанит.
22. Перкуссия передней брюшной стенки
• Более четко этот симптом можно
выявить при перкуссии по правой
средней подмышечной линии в
положении больного лежа на левом боку
(следует помнить, что укорочение или исчезновение печеночной тупости может
быть следствием интерпозиции
ободочной кишки).
23. Второй период
• Лицо больного приобретает нормальную
окраску.
• Пульс, артериальное давление и температура
выравниваются.
• Дыхание более свободно, оно перестает быть
поверхностным.
• Язык становится сухим и обложенным.
Передняя брюшная стенка менее ригидна,
между тем при пальпации сохраняется
болезненность в эпигастрии и правой половине
живота.
24. Третий период.
По прошествии 12 часов с момента прободения состояние больных
начинает прогрессивно ухудшаться.
Первым симптомом прогрессирующего перитонита является
рвота.
Она повторяется, обезвоживая и обессиливая больного.
Больной ведёт себя беспокойно.
Кожные покровы и слизистые оболочки становятся сухими.
Возникает развёрнутый синдром системной воспалительной
реакции.
Температура тела повышается, пульс учащается до 100-120 ударов
в минуту, артериальное давление стойко снижается.
25. Диагностика прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
• Диагностика прободной язвы основывается,
прежде всего, на тщательном расспросе
больного, данных физикального
исследования, результатах лабораторного и
рентгенологического исследований, в
случае необходимости используют
эндоскопические методы.
26. Диагностика прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
27. Обследование больного
• Сведения, которые можно собрать во время
опроса больных, имеют различную
диагностическую ценность.
• Исходя из этого, всех пациентов можно
разделить на несколько групп.
• В первую входят больные, которые в прошлом
страдали язвенной болезнью и этот диагноз
ранее был подверждён у них
рентгенологически или эндоскопически.
28. Вторую группу составляют лица
• Вторую группу составляют лица, которые
ранее не были обследованы, но при
тщательном их расспросе можно выявить
типичные проявления язвенной болезни
желудка или двенадцатиперстной кишки
(отрыжка кислым, боли вскоре после приема
пищи или натощак, ночные боли, регулярное
употребление питьевой соды, периодический
дегтеобразный стул и др.).
29. В третью группу входят
• В третью группу входят те, которые
вследствие некритического отношения к
имевшимся проявлениям болезни
отрицают какое-либо желудочное
заболевание в анамнезе.
30. В диагностически сложных случаях
• В диагностически сложных случаях можно
воспользоваться комплексным рентгеноэндоскопическим исследованием.
• Оно заключается в том, что после
отрицательного результата обзорной
рентгенографии брюшной полости больному
производят фиброгастроскопию.
31. Ультразвуковое исследование
Ультразвуковое исследование
• Определенную диагностическую помощь в
нестандартных ситуациях оказывает
ультразвуковое исследование.
• Обнаружить свободный газ в брюшной
полости с его помощью непросто, а вот
выявить осумкованное или не отграниченное
органами жидкое содержимое, как правило,
удается.
32. Применение лапароскопии.
• В тех случаях, когда перечисленные выше
инструментальные методы исследования не
позволяют распознать прикрытую или
атипично протекающую перфоративную
гастродуоденальную язву, а диагноз
перитонита не исключается, прибегают к
лапароскопии.
33. Лечение прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
• Объем лечебно-диагностической помощи на
догоспитальном этапе:
• 1. Важнейшей задачей врача, заподозрившего
прободение язвы желудка или двенадцатиперстной
кишки, является организация быстрейшей
госпитализации больного в хирургическое отделение.
• 2. Основания для диагноза перфоративной язвы при
типичной клинической картине:
• а) острое начало; б) «кинжальная боль» в животе; в)
выраженные признаки раздражения брюшины в
начальном периоде вследствие воздействия
агрессивных химических факторов; г) исчезновение
печеночной тупости.
34. Лечение прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
• 3. При тяжелом состоянии пациента и
признаках шока проводят инфузионную
терапию, вводят вазопрессоры, осуществляют
ингаляцию кислорода.
• 4. Не рекомендуется введение наркотических
анальгетиков, которые могут «затушевать»
клинические проявления заболевания и
дезориентировать хирурга стационара.
35.
36.
• СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ
Источник
Слайды и текст этой презентации
Слайд 1
Описание слайда:
.Доцент Горфинркель И.В.
.Доцент Горфинркель И.В.
каф. госпитальной хирургии
лечебного факультета
Слайд 2
Описание слайда:
Распространённость:
Распространённость:
Пенетрация язвы – 5%;
Кровотечение – 5-10 %;
Перфорация – 10%;
Стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки – 10-40%.
Слайд 3
Описание слайда:
Перфорация – это возникновение сквозного дефекта в стенке полого органа под влиянием механического воздействия или патологического процесса.
Перфорация – это возникновение сквозного дефекта в стенке полого органа под влиянием механического воздействия или патологического процесса.
По локализации преобладают перфорации дуоденальных язв – 68 %, на перфорации язв желудка приходится 32 %.
Слайд 4
Описание слайда:
Гастродуоденальные язвы чаще перфорируют у мужчин с коротким язвенным анамнезом (до 3 лет), обычно в осенний или весенний периоды, что связано с сезонными обострениями язвенной болезни.
Гастродуоденальные язвы чаще перфорируют у мужчин с коротким язвенным анамнезом (до 3 лет), обычно в осенний или весенний периоды, что связано с сезонными обострениями язвенной болезни.
Перфорация в основном встречается у пациентов 20-40 лет.
Для молодых людей характерна перфорация язв двенадцатиперстной кишки, для пожилых людей – язв желудка.
Слайд 5
Описание слайда:
психическая травма,
психическая травма,
переедание,
употребление раздражающей пищи,
метеоризм и брожение.
В последние годы стали встречаться еще два фактора, способствующие перфорации:
применение для лечения ряда сопутствующих заболеваний гормонов коры надпочечников без учета противопоказаний к их применению,
универсальный атеросклероз у пожилых людей.
Слайд 6
Описание слайда:
1. По этиологии:
1. По этиологии:
язвенные (перфорация хронической язвы, перфорация острой язвы);
гормональные.
2. По локализации:
язвы желудка: малой кривизны, большой кривизны, передней стенки, задней стенки, антральные, препилорические, пилорические, кардиальные;
язвы 12-перстной кишки: передней стенки, задней стенки, бульбарная, постбульбарная.
3. По течению:
прободение в свободную брюшную полость (92%);
прободение прикрытое (5 – 8,5%) – прикрывается сальником, прилежащим краем печени, поперечноободочной кишкой;
прободение атипичное (3,7%) – прободение между листками малого сальника, большого сальника, в забрюшинном отделе двенадцатиперстной кишки (задние перфорации Мондора).
Слайд 7
Слайд 8
Описание слайда:
Стадия «абдоминального шока» (фаза химического перитонита) длительностью в среднем 6 часов.
Стадия «абдоминального шока» (фаза химического перитонита) длительностью в среднем 6 часов.
Стадия «мнимого благополучия» (серозно – фибринозного перитонита и возникновения системной воспалительной реакции) длительностью 6-12 часов.
Стадия разлитого гнойного перитонита (тяжёлого абдоминального сепсиса), как правило, спустя сутки после перфорации.
Слайд 9
Описание слайда:
Внезапная чрезвычайно резкая боль в надчревной области («кинжальная» боль, как «удар ножом», «ожог кипятком»).
Внезапная чрезвычайно резкая боль в надчревной области («кинжальная» боль, как «удар ножом», «ожог кипятком»).
Возможен обморок или коллапс.
Лицо больного бледное, выражает испуг, покрыто холодным потом; положение вынужденное – на спине или, чаще, на правом боку с приведёнными к резко напряжённому животу бёдрами.
Дыхание грудное, поверхностное, учащённое, живот в дыхании не участвует; пульс замедлен.
Живот как доска (из-за резкого напряжения мышц брюшной стенки), положительный симптом Щёткина – Блюмберга.
Исчезновение «печёночной тупости» (симптом Спижарного).
Слайд 10
Описание слайда:
Стихание болей в верхнем отделе живота, нередко до такой степени, что больные даже отказываются от предлагаемого оперативного вмешательства.
Стихание болей в верхнем отделе живота, нередко до такой степени, что больные даже отказываются от предлагаемого оперативного вмешательства.
Кожные покровы розовеют, дыхание утрачивает свой поверхностный характер, пульс учащается и достигает нормальных величин, температура нормальная, язык обложен, сохнет.
Мышечное напряжение несколько уменьшается в верхних отделах брюшной стенки, наблюдается смещение наибольшей болезненности брюшной стенки в сторону распространения желудочного содержимого и экссудата по брюшной полости.
Слайд 11
Описание слайда:
При локализации перфоративных язв в выходном отделе желудка или в двенадцатиперстной кишке (наибольшая частота локализации) экссудат сначала скапливается в подпечёночном пространстве, затем спускается по правому боковому каналу вниз в правую подвздошную область.
При локализации перфоративных язв в выходном отделе желудка или в двенадцатиперстной кишке (наибольшая частота локализации) экссудат сначала скапливается в подпечёночном пространстве, затем спускается по правому боковому каналу вниз в правую подвздошную область.
Соответственно зона наибольшей болезненности будет в околопечёночном пространстве или в правой подвздошной области.
Слайд 12
Слайд 13
Описание слайда:
При локализации перфоративного отверстия в кардиальном отделе желудка или начальном отделе малой кривизны его пути распространения излившегося содержимого лежат по ходу левого бокового канала.
При локализации перфоративного отверстия в кардиальном отделе желудка или начальном отделе малой кривизны его пути распространения излившегося содержимого лежат по ходу левого бокового канала.
Знание путей распространения излившейся жидкости по брюшной полости весьма важно для правильной оценки клинической картины заболевания и во время оперативных вмешательств по поводу перфорации язвы для полноценной эвакуации экссудата из брюшной полости.
Слайд 14
Описание слайда:
Больной в тяжёлом состоянии, лицо с заострёнными чертами, грязный рот, сухой язык, покрытый сухими коричневыми корками. Тусклые налеты на зубах. Отрыжка. Икота и частое срыгивание жидкостью с каловым запахом.
Больной в тяжёлом состоянии, лицо с заострёнными чертами, грязный рот, сухой язык, покрытый сухими коричневыми корками. Тусклые налеты на зубах. Отрыжка. Икота и частое срыгивание жидкостью с каловым запахом.
Частое поверхностное дыхание. Частый слабый пульс. Прогрессирующее падение кровяного давления. Высокая температура.
Живот вздут. В акте дыхания не участвует. При пальпации мышечное напряжение отсутствует, но брюшная стенка растянута вздутыми петлями кишечника. При пальпации каждое прикосновение к брюшной стенке болезненно. При аускультации шумы перистальтики не прослушиваются. Имеются выраженные симптомы раздражения брюшины. В брюшной полости можно в ряде случаев определить наличие свободной жидкости.
Слайд 15
Описание слайда:
Начало заболевания аналогично перфорации в свободную брюшную полость, но при этом интенсивность болей довольно быстро затихает. Резкие жгучие боли сменяются тупыми болями.
Начало заболевания аналогично перфорации в свободную брюшную полость, но при этом интенсивность болей довольно быстро затихает. Резкие жгучие боли сменяются тупыми болями.
Не наблюдается болей и симптомов нарастающего перитонита ни в нижних отделах живота, ни в области желудка.
Прикрытая перфорация может привести при благоприятном течении к выздоровлению больного, либо к образованию гнойника в верхнем этаже брюшной полости (чаще всего подпечёночного).
Также возможна двухмоментная перфорация.
Слайд 16
Описание слайда:
Картина атипичных перфораций характеризуется значительно меньшей интенсивностью. Боли намного меньше и течение болезни более спокойно, нежели при перфорации в свободную брюшную полость или при прикрытой перфорации язвы.
Картина атипичных перфораций характеризуется значительно меньшей интенсивностью. Боли намного меньше и течение болезни более спокойно, нежели при перфорации в свободную брюшную полость или при прикрытой перфорации язвы.
Явления шока выражены минимально.
По указанию С. С. Юдина, характерным для атипичных перфораций является наличие подкожной эмфиземы в левой подключичной области, на груди, шее или в области пупка (симптом Вигиацо).
Содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки проникает между брюшинными листками, вызывая оментит и флегмону клетчатки с последующим вероятным развитием перитонита и забрюшинной флегмоны.
Слайд 17
Описание слайда:
Основные,
Основные,
Вспомогательные.
Основные объединяются в триаду, носящую имя Мондора:
а) “кинжальная” боль;
б) “доскообразное” мышечное напряжение;
в) язвенный анамнез.
Слайд 18
Описание слайда:
Тщательный сбор жалоб и анамнеза:
Тщательный сбор жалоб и анамнеза:
обратить внимание на симптомы заболевания в момент перфорации (внезапная мучительная боль в верхней половине живота типа «удара кинжалом», ее иррадиация, поведение больного, занимаемая поза, наличие тошноты, рвоты, сухости во рту, жажды и др.); явные и косвенные признаки язвенной болезни, ее обострения (время года), связь с приемом пищи, алкоголя и лекарственных препаратов (ацетилсалициловая кислота, индометацин, фенилбутазон, напроксен, ибупрофен, преднизолон и др.), погрешности в диете, «малые симптомы» при раке желудка, сопутствующие заболевания.
Слайд 19
Описание слайда:
Полное клиническое обследование больного с тщательным исследованием локального статуса: участие живота в акте дыхания (неподвижность диафрагмы), тип дыхания, форма живота (рельеф мышц передней брюшной стенки, напряжение мышц, наличие деформации), гиперэстезия кожи живота, наличие симптомов раздражения брюшины, исчезновение печеночной тупости, притупление в отлогих местах (жидкость), аускультативно – резонирование шумов грудной клетки до уровня пупка, шум трения плевры в области реберной дуги и эпигастрии, «металлический звон» выходящих через перфоративное отверстие пузырьков газа, а также сухость языка, вздутие кишечника, неотхождение газов и отсутствие стула, а в первые часы – несоответствие частоты пульса температуре тела и общему состоянию больного. Определить массу тела и рост.
Полное клиническое обследование больного с тщательным исследованием локального статуса: участие живота в акте дыхания (неподвижность диафрагмы), тип дыхания, форма живота (рельеф мышц передней брюшной стенки, напряжение мышц, наличие деформации), гиперэстезия кожи живота, наличие симптомов раздражения брюшины, исчезновение печеночной тупости, притупление в отлогих местах (жидкость), аускультативно – резонирование шумов грудной клетки до уровня пупка, шум трения плевры в области реберной дуги и эпигастрии, «металлический звон» выходящих через перфоративное отверстие пузырьков газа, а также сухость языка, вздутие кишечника, неотхождение газов и отсутствие стула, а в первые часы – несоответствие частоты пульса температуре тела и общему состоянию больного. Определить массу тела и рост.
Слайд 20
Описание слайда:
Экстренное выполнение обзорной рентгенографии органов брюшной полости стоя (поддиафрагмальных пространств) или лежа на левом боку (при тяжелом состоянии больного). В сомнительных случаях следует дать больному выпить 40-60 мл водорастворимого контрастного вещества (кардиотраст, урографин, гипак и др.) и повторить рентгенографию органов брюшной полости (определить наличие выхода контраста за пределы контура желудка) или через зонд ввести в желудок 300-500 см3 воздуха и сделать пневмогастрограмму.
Экстренное выполнение обзорной рентгенографии органов брюшной полости стоя (поддиафрагмальных пространств) или лежа на левом боку (при тяжелом состоянии больного). В сомнительных случаях следует дать больному выпить 40-60 мл водорастворимого контрастного вещества (кардиотраст, урографин, гипак и др.) и повторить рентгенографию органов брюшной полости (определить наличие выхода контраста за пределы контура желудка) или через зонд ввести в желудок 300-500 см3 воздуха и сделать пневмогастрограмму.
Слайд 21
Слайд 22