Методы исследования печени желчного пузыря
При заболеваниях заболеваниях печени и желчевыводящих путей применяются различные диагностические методы исследования.
Инструментальные исследования
Обзорная рентгенография позволяет определить размеры печени и селезенки, выявить асцит и обнаружить кальцифицированные образования (доброкачественные гемангиомы, эхинококковые клетки). Исследование с барием применяют для выявления варикозно расширенных вен пищевода, но легче обнаружить их при эндоскопии.
Холецистография и холангиография. Пероральная холецистография позволяет определить состояние желчного пузыря после приема накануне вечером иопаноевой кислоты, которая концентрируется в желчном пузыре. Утром натощак делают рентгеновский снимок. Результат зависит от побочных явлений: понос, тошнота, рвота, – которые уменьшают вероятность получения достаточной тени желчного пузыря. Применение этого метода возможно при нормальной экскреторной функции печени при уровне билирубина ниже 25 мг/л. Метод позволяет более точно, чем УЗИ, определить количество и тип камней. Но метод оральной холецистографии все больше замещается УЗИ и холесцинтиграфией в связи с большей простотой их использования и отсутствием осложнений.
Ультрасонография – высокочувствительный метод визуализации желчной системы, функция печени при этом не имеет значения. Достоверность выявления камней в желчном пузыре превышает 95%, но определить их количество бывает трудно из-за наложения камней друг на друга. Часто обнаруживают полипы желчного пузыря. С помощью УЗИ выявляют желчные протоки как трубчатые структуры. Общий желчный проток имеет диаметр меньше 6 мм. При обструктивной желтухе можно определить локализацию закупорки; при внепеченочной непроходимости выявляются расширенные протоки. Кроме того, УЗИ позволяет обнаружить уплотнения размером в 1–2 см и дифференцировать абсцессы или кистовидные образования от солидных образований. Метод УЗИ дает возможность визуализации поджелудочной железы, почек, кровеносных сосудов, асцит.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) – метод, комбинирующий эндоскопию с одновременным рентгеноскопическим обследованием. Исследование включает фибродуоденоскопию, канюлирование большого дуоденального сосочка катетером, введение контрастного вещества (60% верографин) в желчные и панкреатические ходы и рентгенографию.
Выполняется следующим образом:
- Эндоскоп вводится в двенадцатиперстную кишку к большому дуоденальному сосочку, устье которого открывается в просвет 12-перстной кишки.
- Через канал эндоскопа протягивается зонд с внутренним каналом для подачи контрастного вещества на конце которого расположена канюля, которую врач вводит в устье сосочка в желчные и панкреатический протоки.
- Вводят рентгеноконтрастное вещество для заполнения протоков.
- С помощью рентгеновской аппаратуры получают изображение протоков.
Исследование проводится после осмотра больного с желтухой или холестазом неясной этиологии для установления места препятствия (камни желчного пузыря, стенозирующий папиллит, рак большого дуоденального сосочка, сдавление общего желчного протока опухолью), при подозрении на болезнь поджелудочной железы при невозможности ее установления другими методами исследования и болевом синдроме в верхней половине живота после операции на желчных путях.
С помощью ЭРХПГ можно выполнить биопсию, провести сфинктеротомию, удаление желчного камня и размещение стента в желчном протоке при его стенозе. При ЭРХПГ возможны осложнения в 3–5% случаев: острый панкреатит или обострение хронического холангита, холангиогенный сепсис.
Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХ) имеет те же показания, что и ЭРХПГ. Метод заключается в пункции печеночных протоков тонкой иглой 22 калибра (диаметр 0,7 мм) под ультразвуковым или рентгенологическим контролем. При введении контрастного вещества в желчные пути выявляют расширенные желчные протоки, дивертикулоподобные выпячивания во внутрипеченочных желчных протоках. ЧЧХ показана для дифференциальной диагностики холестаза и при подозрении на аномалию желчных протоков в детстве. Осложнения составляют 4–12%: желчный перитонит, кровотечение, сепсис при образовании свищей между желчными протоками и кровеносными сосудами.
Лапароскопия – диагностическая операция, проводимая с целью эндоскопической оценки цвета, размеров, структуры печени, выявления очаговых изменений, состояния желчного пузыря и прицельной биопсии печени. Лапароскопию выполняют после УЗИ лапароскопами, оснащенными устройствами для фото- и киносъемки, пункционной биопсии печени, электрокоагуляции и др. Исследование проводят после наложения пневмоперитонеума, вводят воздух или газ (углекислый газ или закись азота). При асците предварительно выпускают жидкость из брюшной полости. Во время лапароскопии может выполняться чреспеченочная холецистохолангиография. Противопоказания: геморрагический диатез, хроническая сердечная недостаточность IIБ–III ст., стабильная стенокардия напряжения III и IV ф. кл., инфаркт миокарда, печеночная эклампсия, кахексия, большие грыжи передней брюшной стенки. Осложнения: боль после наложения пневмоперитонеума, тошнота, рвота, подкожная эмфизема, пневмоторакс, субфебрильная температура.
Радионуклидные исследования
К числу достоинств радионуклидных методов исследования следует отнести простоту выполнения, атравматичность, отсутствие реакций и осложнений, низкую лучевую нагрузку – не более 14,6 мЗв в год, а так же высокую информативность результатов. Динамические радионуклидные методы используются не только для определения прогноза заболевания, но и для мониторинга проводимого лечения. За последнее время разрешающая способность этих методов возросла в виду внедрения новых технологий. Современные радионуклидные исследования проводятся с использованием γ-камеры с детектором большого поля зрения и компьютером для обработки данных.
Печеночно-селезеночное сканирование проводится для оценки размеров и формы печени и селезенки, идентификации внутрипеченочных дефектов накопления и функции печени при диффузных поражениях. Сканирование проводят после внутривенного введения коллоидных растворов, меченых 198Au, 111In или коллоидного раствора серы, меченого 99mТс. В норме радиоактивность распространяется равномерно, что дает возможность определить размеры и очертания органов. При развитии в печени объемных образований (кисты, абсцессы, опухоли или метастазы) возникает “холодный” узел. При диффузных поражениях печени (гепатиты, циррозы) происходит гетерогенное снижение поглощения радиоактивных веществ печенью и увеличение их поглощения селезенкой.
Холесцинтиграфия – метод сканирования гепатобилиарной экскреторной системы, при проведении которого используют меченые 99mТс, производные иминодиуксусной кислоты, представляющие собой органические анионы, переходящие из плазмы в желчь, как билирубин. Больной не должен принимать пищу перед исследованием в течение 2 ч. Нормальная сканограмма характеризуется быстрым, равномерным поглощением печенью, быстрой экскрекцией в желчные протоки, визуализацией желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки в течение 1 ч. При остром холецистите с обструкцией пузырного протока желчный пузырь не выявляется. Холесцинтиграфия позволяет оценить целостность гепатобилиарной системы, а после холецистэктомии – количественно определить желчный дренаж и дисфункцию сфинктера Одди.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) – исследование внутренних органов и тканей с использованием метода ядерного магнитного резонанса. Данный метод основан на различии магнитных свойств молекул в разных типах клеток при действии поля мощного магнита, пригоден для изучения печеночного кровотока, степени раскрытия воротной вены и обнаружения опухолей.
Компьютерная томография (КТ) используется для получения последовательных изображений поперечного сечения печени. КТ позволяет более четко выявлять структуры печени, чем УЗИ. Ожирение и наличие газов в кишечнике не искажают данные КТ. Предварительное введение контрастных веществ помогает дифференцировать структуры одинаковой плотности и характеризовать сосудистую систему и желчные пути. Компьютерная томография особенно полезна для выявления объемных образований (метастазы в печень) и жидкостных (кисты, абсцессы, гематомы). С помощью этого неинвазивного метода можно исследовать поджелудочную железу при подозрении на внепеченочную непроходимость и селезенку. Часто результаты КТ и УЗИ идентичны при объемных образованиях. Но КТ – дорогостоящий метод и сопровождается лучевой нагрузкой. Поэтому УЗИ в этих случаях должно быть методом выбора.
Биопсия печени
Чрескожная биопсия печени применяется для прижизненного морфологического исследования печени с целью установления характера гепатопатии, активности и тяжести поражения печени, контроля за динамикой течения и эффективности терапии. Биопсию проводят под местной анестезией иглой Мангини (аспирационная биопсия), Клаукини или Вима–Сильвермани (режущая биопсия) при трансплевральном либо подреберном доступе.
Показания к биопсии печени:
- увеличение печени и селезенки неясной этиологии;
- необъяснимое повышение активности аминотрансфераз в сыворотке крови;
- холестаз неясного происхождения;
- подозрение на токсическое поражение печени;
- подозрение на первичную опухоль печени или на метастаз;
- определение степени активности хронического гепатита;
- подозрение на системные или инфильтративные заболевания: заболевания кроветворной системы, милиарный туберкулез, саркоидоз, лихорадка неясного генеза;
- контроль за течением и эффективностью лечения.
После биопсии за больным наблюдают в течение 3–4 ч. В этот период возможно развитие осложнений: кровотечение, желчный перитонит, повреждение легкого с развитием пневмоторакса, разрыв печени, желчный перитонит. Нередко возникает боль в месте прокола и подложечной области, иррадиирующая в правое плечо, снимается слабыми анальгетиками. Частота осложнений достигает 2%. Смертность при пункции печени низкая и составляет около 0,01%. Противопоказания к пункционной биопсии печени подразделяются на абсолютные и относительные.
Абсолютные противопоказания:
- выраженная интоксикация с нарушением сознания;
- нарушения гемостаза, подтвержденные клиникой или инструментальными исследованиями: тромбоцитопения, гемофилия, удлинение частичного тромбопластинового времени и времени кровотечения;
- диагностированные нагноительные процессы в правой плевральной полости (гнойный плеврит, поддиафрагмальный абсцесс) или острый бактериальный холангит;
- кисты, эхинококкоз печени, гемангиома печени.
Относительные противопоказания:
- выраженный асцит;
- резко выраженный метеоризм;
- множественные метастазы опухоли в печени;
- предположение, что после получения результатов морфологического исследования не произойдет существенных изменений в течении болезни и лечении больного.
К ограничениям метода относятся:
- неверное взятие образца ткани или малый объем пунктата, не позволяющие судить о перестройке архитектоники печеночной дольки, что возможно при циррозе и объемных образованиях;
- невозможность дифференцировать гепатиты разной этиологии;
- трудности морфологической оценки в случае холестаза.
Источник
Особое место в диагностике заболеваний печени и желчевыводящих путей принадлежит биохимическому исследованию крови. Это относится прежде всего к изучению содержания ряда ферментов, среди которых выделяют трансаминазы – ACT (аспарагиновая трансаминаза, глутаматоксалаттрансаминаза, аспартатаминотрансфераза) и АЛТ (аланиновая трансаминаза, глутаматпируваттрансаминаза, аланинаминотрансфераза), повышение уровня которых свидетельствует о повреждении (цитолизе) гепатоцитов.
Лабораторные методы диагностики заболеваний печени
Исследование крови. В общем анализе крови могут выявляться лейкоцитоз и увеличение СОЭ, что чаще встречается при остром холецистите и остром алкогольном гепатите, лейкопения и тромбоцитопения вместе с увеличенной СОЭ (при хроническом гепатите вирусной природы).
Большое клиническое значение имеет изучение у-глютамилтранспептидазы (y-GTP), активность которой увеличивается при холестазе и острых алкогольных поражениях печени, и щелочной фосфатазы, обнаруживаемой при холестазе и опухолях; снижение активности холинэстеразы сыворотки обычно свидетельствует о тяжелом поражении гепатоцитов.
Оцениваются особенности диспротеинемии, в частности наличие гипергаммаглобулинемии. По степени снижения содержания альбуминов (гипоальбуминемия), холестерина и протромбина судят о тяжести печеночной недостаточности. Высокий уровень холестерина в крови обнаруживается при задержке желчи (холестаз). Кроме снижения содержания альбумина, имеет значение исследование содержания других белковых фракций, проводимое с помощью электрофореза и иммуноэлектрофореза, и общего белка крови. При некоторых заболеваниях печени отмечается повышенный уровень последнего (гиперпротеинемия), что нередко сочетается с гипергаммаглобулинемией. Имеет диагностическое значение определение содержания в крови некоторых микроэлементов, прежде всего меди и железа. Повышение этого показателя может привести к поражению печени. Высокий уровень меди часто сочетается с низким содержанием церулоплазмина, что обычно обусловлено генетически и весьма характерно для болезни Вильсона-Коновалова.
Иммунологические методы. Используется целый ряд иммунологических методов, в большинстве своем для выявления неспецифических изменений (определение иммуноглобулинов разных классов, комплемента, циркулирующих иммунных комплексов), но в ряде случаев имеющих и некоторое специфическое значение (высокий уровень IgA в сыворотке крови часто встречается при алкогольных поражениях печени, обнаружение высоких титров антинуклеарных антител и антител к гладким мышцам характерно для аутоиммунного гепатита, антимитохондриальных антител – для первичного билиарного цирроза печени).
В последнее время широко используются методы, позволяющие обнаружить как инфицирование вирусами гепатита А, В, С, дельта-частицей, так и стадию репликации этих вирусов, особенно в отношении вирусов гепатита В (HBV) и гепатита С (HCV), например стадия репликации HBV констатируется по выявлению таких маркеров, как HBV-ДНК, ДНК-полимераза, НВе-антиген, НВс-антитела, связанные с IgM. Данные результаты важны не только для уточнения этиологии заболевания печени, но и для решения вопроса о назначении противовирусного лечения.
Инструментальные методы диагностики
Эндоскопические методы. Среди этих методов прежде всего применяется эзофагогастродуоденоскопия, позволяющая выявить изменения вен, пищевода, слизистой оболочки желудка (что характерно для синдрома портальной гипертензии), эрозивный эзофагит (часто наблюдаемый при алкогольном поражении печени).
Используются рентгенологические методы (особенно для выявления варикозного расширения вен пищевода – важного признака повышенного давления в системе портальной вены); компьютерная томография, радионуклидные методы и ультразвуковое исследование (прежде всего для выявления очаговых, а также и диффузных изменений паренхимы при циррозе и жировой дистрофии печени), которое дополняется ангиографией печени.
Специальные методы исследования печени
Методы | Показания |
Радиоизотопное сканирование. | Очаговые поражения (опухоли, метастазы, кисты, абсцессы). Диффузные поражения (цирроз в поздней стадии). |
Ультразвуковое исследование. | Очаговые поражения. Цирроз печени, стеатоз печени. Исследование деталей анатомического строения (диагностика холестаза, портальной гипертензии, асцита, спленомегалии). Контроль при проведении биопсии печени, пункции очагового образования. |
Компьютерная томография. | Исследование деталей анатомического строения, сосудистой системы, билиарного дерева (диагностика холелитиаза, абсцессов, кист, метастазов опухолей, гемангиом, аденом). Контроль при проведении пункции патологического очага. |
Лапароскопия и биопсия. Особое значение в диагностике болезней печени и желчевыводящих путей занимают лапароскопия и прицельная биопсия печени (чаще используется «слепая» чрескожная биопсия печени).
Показания к биопсии печени
- Гепатомегалия неуточненного генеза.
- Стойкое повышение содержания ACT, AJIT, у-ГТ.
- Выявление маркеров вирусов гепатита.
- Лекарственные поражения печени.
- Алкогольные поражения печени.
- Необъяснимые гепатомегалия и сдвиги печеночных тестов.
- Болезни накопления.
- Инфекционные и системные болезни.
- Обследование родственников больных с наследственными заболеваниями печени.
- Очаговые образования.
Холецистография. В последнее время в дополнение к рентгеноконтрастной холецистографии (пероральной или внутривенной) применяют восходящее (ретроградное) введение контрастного вещества через устье общего желчного протока (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография – РХПГ), которое позволяет установить место и причину желчной гипертензии, в частности сужение (стриктуру) желчных протоков.
Источник
ómiðöxbæ:̼+ 4ol+BT´ËøFºý(xÚ4 u5ßGà¢3%l@£âºÐl”èSÏlÉfF5eЬW¬iÉybI;ù±¶ÃK§èåصTaXaöã,2¼ª1¦í¬¸]>zOШäåÏÝÔaBÇI}`)U¬ëp
*È[*
ÀÜa.Ñ£5ÇhÕQ6ØèòS¡ÖßÚsÎÙ)d½Î=vGHE°púΪ¾x’ªÞZ4h}Îñ¼í ¸À·«Ve1’@Ý!k©IûX|ët+b@I¿(ÉÂÏÜ@=iq¯ÔÂiÜmÚTy/h£;ö:LóÌç0® ç?×Þ¼Ù
¬õ½àVÎîS¯R Ç,¬Ì!Kz&;GµÀ ºêò ØdµºymÖóǸT6¹¸ÔW}J_µeÖֶݰ8ª×Ò ¼¼vÕËYûj6
ÛKb0Ñááq?çàcì,N°ãàkUM=áà-yäÓð`VËÊ*áòþ-&[ñÙwMsh¢uÝÙ”ë*¨k7:°R±¦L3ɽ°9°|Uó{÷ÛøÊçZaZ5B}ÆýÛLìÌF{5«ðØË0Ù(X9c5Ùr§dYÞ×9gûµ@áCëm_èù3x
Þãknë¹ÕÅE±’ôÜÚå©ßSﮦ]ÁÛ©SuËf§4¼¼ë
4¾hÇ
PV³°JÍ,rÁmmozîÿª¯_QÞñe)9m s©¼KÏEÝ8R$8CÓ
{ëá»ã~+wÈýCÝ®ü«¦ØÔ(~5ÈW2ä@5d³]-øà&®ß+£Õelí(®Eí ¿ÁÞªÉ.¹sIËÆtètmOÍI»Í~æ
Ó$ïúí~þءpÏqï¸â
»íoèá&=¿ÄfT½ìs¼ØÙøSZbb)Ö4°aÑ’UáÄÓV|ña¥$*ìºgaÀô´nµù¹]@æ+* 欤*Tn Ð~÷µ· VzõdØÛÑï”ÉȼbKøóg y³ó¹=1 A?÷ݲM°¹5ßkE3ëÃEôÍmÝG¯¤h8α²D”
â¼dbl!*|jCwRl1~kï÷ø8×÷D’ºçdg Bp”°Øë~UíÕÌÛ룫ÏVAA[¨ iû+6Ùôßû$ý¦] as÷´)p˽Æ
ü_Ìó:Ú®vÊ@qÙÛ&JµcÌÙJ/¡ôÊÆj6{gA¹ò®MXïQ¹M¼JÅâEý¬a=ð²]³7öéÇ”Øü×íüLÊ¢®Ý/é©@Y@AS66Õëݱ+%Tkg
W%³ýk%3m5ľÂqð0° *§nVrò¥±õAåá]/¼_Ü;¡*ÿ¾ªÖ5ÝXdîºè>áÆ-X*aÍ°÷ÕÊ(vÓ*
í®o|Å”ôub”ß6hµÇsaWpa ÏÒZíëæêöæA”‘Ù(«ïPFÎAóNþÙe
¼]>¶¤Å/Æ1ëFàÏr¦P¡ßFGLÛ)Îç¼EK¯Æ¡,:èIÙ-ÎËx
E@
k,|}W#£ »-µ»¨ZÔϱVÓòî°¬¦M`[9Ïz{ò&yD¹[r3aAÚad×”ßHz¢
Ò#ð§¥Yɸ±iý¨_u-ÊËçk#3NÓ#á`WrA;|KÜÊE$-¼RYT*ß#B;’/¢H4âU¶Y
õy¨ÒºÉ6ãTä{¹yÌ{Ùê&lõ9.ÉN i3í.-½Òý
Σ¼.WóÿñÑ~Bí^@äQ¢!q²Ôb[Lg$§ÌÃÁõæöºfIOä] ã+:2ê}-rF6j,EÏ ÷®¼qÂe´Èi)[k|úïYÈLKö$gI×bS
Br¬/V>Ú£´«m?¬Ø;à.HÓ`;¤ë;
æe½§æ¾3/ÈjLfLØ¢Ò:XY¹æÁ÷VâOv uºDa¶Êa2Ò’!C)~òD¬»X;à¸|º-àù”j
ùAO6·©/Σpï÷¶¸ÖsGÏҔ¬jÏ襳0qgXAàÆ(b¶B©&aå
³J¢Ôø¡¡aB7¸mäi4ÃÊîG/-Kɵ¡ PÄh7*¡2[
eø°¨ÄÄsä®ÄÓ×ãk¡âà+ JJ ¼ö)cEÑå¹ÒÚ:íæKöÉ$é±RWnà£^YÈhçÞÄ
OÕ6êB,ý
_úÑW_Ã÷ æA(A*:kðé#t#LÕªôI-X[Öv$Î ù ïE«(ÂNüëÊçÝ@ù!ÀÊô*@!]¡q«
Aô%#6$6 b) 0¯vÎ2ê*´ .Òv728Ù%Y
Ï|7OX$ÒßUëçaÒͶRÈvËÁ°y)EÆÀÜí)¤aΩp4¨G¢æñO
ÉÖfÂ.M®hÂÉç®Äøn2Ñ°yÛ#yWFfÈCú@0Q*!ÊEßOF¼Q:Éb ãZU ×iõ6QCÉ¥åàÜDÁrú ,yÆ(þöW»ÍÍà}N¥O#wV% ¿ueè¤Õ^¬Dj.y¸ùe³E¼Z©níÈdÍív-±
½C
´ØG
WºÌÏJ _À}ëàx.²ÃOxÉ2EÜÝ3ÂÆtrn!GÙ>@1Ã+¾§ÇªÊkpÜcí¸Ð&p£]ui¿N Ôȧ½ò $ñº:MtZºpÈ9ñËnRE¾%6
2ÈäîR¨á2 V`$sIu¬kS¬&û?HÙàÜLµüP#TÐ-¡µAâ¹údäÕT#$)hD^ÎeC| U&»´&¾YÁ÷ä±)è
tªcµÁ”PД»KeÕÒ§nî²?÷ª{?4Åèí~6ÀU
Ø#¾|.ÓMo±*ý¦»ày]°·òº3C
d·ËëöXyÝÌó`X¡b)*¡¨y¾ë[Üæ Ç`-Ý`ÒøQ¸=¬ùñТ ÊÞ’ÕîêS9.B½HV0Þ$)§ïQn¢ïÕäj˨;y.c$MpþÓ
(±OE®!Ò4E+.Àù]Kf®ªÚª²þPÔé|ÜØ^eIYa8A±I
º ‘7
ýv®/X·Á÷^ƪ¤’ö”ýn*Räõ¹¯aÁµãÙ úÃ*¸Ì5S¨%b+èVÔÑ:@¾~MT¶ÆGÓ¢+_N§)ª¢öç¹#¥0}ìWÔ±M¾Ôåy&Á»òÂûH¶j¹¯|É«È»¬mm½e9£uD{I
öàªháJ¬=ËlaÝéðßƹÁø&WPÑÅgõcÜØCC;=ÊäFlñÉb§Â}÷Í`Ïe³QáØJQ±¢¨øzSZjHQq(©üd½â®Mªï!/^´¥0k tS%î.Q¥
~Ü^7å^DZP¬KØt+eJ½ÓI´ì·!a”Õ &Yk¨$¯rÙs±¥Tú¬{,n®±¥q1^ÉQµkIŻ;¥æð¼Ik Y aà
Ç?~ýIMÒ?õ¨Ì±r+©¨tû¡×nXSÎS¹Ë³81ëCöØZ¸rRhº·`¬5ÇfÌ¡()üiÊ¡Äm誤 yTT ó*PjîV¥¦ª7±ã¡N*eî:WO˺n;wK¹&ÃÅÛÓJ!ú}÷Mwûín
wSîÓ¶.8¯7j¢.²}Ë
£¢iýû¶}«¢éÊ AYû[Y”Ø_Kر^>F¶”vÔGjÖð·þù?ø/+B7l,PKoÓyÙ%U×K¦ôàMt_MÍ.¬ÀîÑ?Ú8#pÔ¹sйßáÜ$÷±Ê’}êNÑ÷ãÉñÐwZ43±åöÍaF&å Lb[û
/BW=¡SË?Ü1»Eµ/º£ÉvÏJHóÄ®û4¼×!UÎXÍ,ç~ÿ¶õ¸=ù}mr®EÅg5ÙÇtPÀÆd “m¬Ù{k~[ vvw|ĸu_/FHJ³ïX¤ò¾ÅUc,)8óû©þÊ
º&Õyl5Ö+Æü«6æáI ¢)öv¯µ
]yy}{±ÑRHîh×è}ÌÂ%åíòÃ9³CòhY¤ìÂÇ8£-TÅóìÚõÃæP3AòõXqQ´8
0úA·¡âz@û.^²~8 ÷ƱbàóÅ>+îÀT-ùl½à©Í
M5ÉiêÌM~^ùÇ¡k+ÿeÒî
ÛcÖÌ
ì«y8[1K¥Óq78õIG0Ëät¾°9/~èè¶#zþÒ=
:A
ÑtSDÒ9Eg¡µ¹øØ>eL:Ýý-ÇÖ7tëcÜh:¬OÀëèî¶3″Èg´C9û¢[©Ü,Êv+ãí½Ó8ðèõ1wcåËÞ>hJÊÃáüÎá
ÒÑ«¿¨ÏÌQeáäñy3:Y̱uK)Âä§æͦñ”~;ÒLÕ¤.?¥B4§9Ôd^aÆÉÃB8@y¶ÇÔGü6äD5j& 7mîy9M±7-‘WòY(ÔÙ¢ªæÕ%¹
è£Û¯YáÅ;̲F`UU¶>êÏ29zXÇuìWÜI·ÜðT $óR:¢êülä:3MäH¬ê)NÖµ]Ô½BÒQª*¯kèDÑ9JÏ`B©jGð²*Ѹ&OÀW-ÃÞ¥w²gRÂWP¾yk»ÏM¥Kdû[S¿/ÃP%,ø
a-cäû¼Nk:Ú8i{ä¼;ãCHåYk;)ÐJKBÏÝ+Ùí%UÑ3RÆfq^ÛØC²nàÌë1ä3d¥è@Yg
¹;¢çmÉõìQs
IªÚ(È÷»T¯”¼ý) å¼
ZUðÂê²l##È8a^ÒDn2ÿJ±ÆÛIÉá*!²FÅÔæur,Ô/pââ9¯kqÑaø`)S¥rÉrÊå”[·C6·YÖ¼q#,Ió¤y//år±k[¼rVGºÛ|’_T8=&é úy²)R³H6Æ méOP¨éÍ#åAî2SÅÛªªÎ9yÏâ[QÌ.úrÙ1m}°ê]7b d-5ýã H6à=¬M.¦eK®tu`µ9úËå@ï7ÊOjPK +Ù^·D¸Û2óÁÄh´xF*Xþmskl§êÃ9«ël©¸Ýc}ûÆje|wì3¨§ìó®oÿ- 8Ñnøäñ¼ ¬?á£ÝUÍÒ !]ïçK~ïBi^½P¢W×µöÜ5kµ·»ÑàÂQXuM¸Ë0©8äóÚfV¹áK4Ú)óD!Âå;L-RÊ7F#sN:@9adZÄWÜ»V¼¸®¦,/kè·;YwA^¨ª0å¥3_/q´¦=Õ&ºV®{þ2©ÜR°®fÀ¨ûÚCG&eßÊî+LAüÂç
Õó%½ÜËy;CÒåUyÅúÝâÕå eª^:£UæPT’ö$¿;ÊF·lÜèt,s.øýó_7¡·7âÀaI¯é]µæ=O½R]/=ãÑ)9IÀfEz°¯5Q¨ÐbÒ5¿äfB?ß¾% ¢(´å¶¦ÿ_t¾¼Ô
endstream
endobj
23 0 obj
>
endobj
24 0 obj
[ 25 0 R]
endobj
25 0 obj
>
endobj
26 0 obj
>
endobj
27 0 obj
>
endobj
28 0 obj
>
endobj
29 0 obj
>
endobj
30 0 obj
>
endobj
31 0 obj
>
endobj
32 0 obj
>
endobj
33 0 obj
>
endobj
34 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 841.92 595.32] /Contents 35 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 7>>
endobj
35 0 obj
>
stream
x]M#9o¾0ÿ¡û«oU
n»$Àä0ÈeSäÿMI”)¥*W÷,w[_?·?ÿýíýýÏÞÿõñf®×·Çýíã×Ï>ÃÛ2-éí×ÿüüaßÌú}sóäÝ[yîí×ÿýüa&íÛÿâ_þåç¿Þw·õϼþñ×P>Î×[ÿoMû?|6Æ_/¡[¿åÝcýc¯¸þÌÜ×iýü,?¿^òú³`˼}¼)¿óå{×ç6
¯,÷ü0Ô[”Ô)ìÇú«6ü¼®äjFÁÚtb>êý¨5w·Ô~¬Ãܦn%5}»~®õ0MûÁaº²R>¸ëÿzûõo?|®¼UøK±_&*KýÅÏðlöúÏF WTn9ÂîCví”àìXîàíó÷·7ÆúV°¾ß²þ²n0±Ñ?þã3:6#NbMò,’y;Ä¿HkíÃ~8Ù.
çë}ÇV üCð0éõ±ýÝsnæqOh6ÙE~9O)ùÛÌ
ãï
íød¹òñeáüÝ8̶ӦâRWMJaß´
ìÎ6 wfZèÊÎ+&jmmÓq½m¿+E>¤Òn:ëá¯÷¤ÔH#òúë8Ñ&¾:»ø)sBKKóÙí|1Miã¦òîãNcÆ.5F
R1ºÛM%Í© òQj4Zõ¬Txãz[¶Âw$¸/÷>M^Y£lÉ£¨2iöôzáþ×#¢öt1v}yqUQ´ÖKådX*o%A¦xHØËpø³Æ;Ö ÍSHúXå,ÖõÀN3ãøu Z¦ÔmFÕYCËu*ß¡U^¿Ïrݾ¨QHVÏÔ¦/d-§~eðÂ&;.®ÌL©ýGÕÕàp_ùa`´ò(v¿lò1ÖÏv«NÃäÇFVù0ñWÇ#üIÔ_×IKKagùvB8DuÊeçýþ½¿ñåà×[³yM[êTµI}òëOt+®LÙ®6wÈC)NËPøËæé÷{WzÍ´åÁÆ,¯0Ã=ô¿ÛâÂ/; ¤Ú=Ønùb£³»(ÜvåUl#ç,
FÀà¹hÐ Òã$
.lÅmJµÎb²oÂÓÂGw¹J¯Ë UÖp©”M
ݵ²qõË»ê±ÙqXÐèD¸íuL&á üðÊËåÛ&G
½:ð
Ý.x7Ìh0%Ov3÷ÚÆÒû¡BÅÌiphB¿+j׳ð!Nó”.÷ØyʯBæ’ß}§§`$=¶æþzU5'(Ôj~Uy!EF¾m4÷Ü»~+âèç”g4Ãájd]ù/ ÂݪüR·züÎRýwR.%ÇpÝü>T©CvvøF`³òØl@ÚnåH#ø%MÝh²Qï5èòÂA5¡¹(B÷ÑàyÁ’¸ Ã)ÛàêêÑâ>tÿªh¢2Hüohÿ»,jXì7AFÉäªö3Áè¢ûóg!XË çCDrz6Ëm0Õûx4é`áYùU~}£iÑ^ÖK6Èó²ö/0Nâ´RZ-,ñ(Î;¯x= >ès”1©cÚð¦
ðwdÜYñÎJamº^CĦÛ~gIH.Ø´|ZØ5ï õÖåí%1[élÃkï`UvïºàH»$»ê¬31ݵÐ
C9ݹù,´ß«úöÕ?$Ès.rw&OsÚÐõÞèÉcÈ
LöÁÊQÎýva¼ À8bøgöSõ³§®UªÖMbT#ü)dç-Õ:¼ä·à&ç$F°`ÕéÛ+³NÐ=¥)Ìbúch>çt²Ý ×ÅÉÌI¯é¢¼ãtvFEË,ñ &h´ÉÄb ´Í ·i};¾¹MCÞ·d»ôâL (p?cÍÓÃd¼Y]Ûد²QöÖ$¥î=5t=F©9¾>_¿
>¨XÒ
ÀFOé¼
RhsÚÙìª+Hègî¢ëò[óÀ¨7kîwxàî)[ÌùÕ8â2¾u£pDt0M÷Ú»qs¬0lm LtÕháÁ9″µ¹30ïÙq9ÐÅÜBÔæDs[7xCd¥+¿{{gu[ÕÝë$ñsé¨À¨G½èêöâæCIÿè bõÜ1²
` xE’ëðrÓ
ÚXE»øáÜ,·£¢Þ +ëh,h2ýóÜ>Ê¢³;Ûç/òÖå’Èqõá.GkÏèPúe$£àaÆþ^˸-ÙäA®ÆµªÔr’uld¯SYÁ·ÍPmJ9Èg åãx^ßËë870ßôW,vÀhC*ÎøòÞçQÂÔñ^DZSyÒ_(õÅó.2éb7ö¹QOæ Gñ´6q½ Ãí¯¢Y¶«3|ég-½±ÝÒwüZ¶Ð4JêÈwv Ú4ÙE-2êBAQwЪ5T8ôÊÝâñu®’{Å4Ff
ZEóc¶zZU[vLLûdB¾]¢ àûüÃß.f2fÉîí×ÿõýÏlÀôyÀ3³)×ɧ1uü)(>Ú0E«;.Ef¦?R0hôÍ¡8LãòJQ9®dT2ña¨G~ôØÙNÐãï,ØËì;sH3)]Pä(>xëÎI%ùUnØkhtÈÇä¥=ÏXRåÓ
60{ï
Ìî¾Æìlo0»hMü>³·Dé¸ÝçÑmò3(:
«fÕÈ÷.ïº+ï
çn×Dq°eZS®tð(%”KßeuÙ3ÈÁª¯¡äwüfäãhêÝ#ZõÑâ
_mÎ642±Ü«gdo.r”±ª±3~Lpkàz!y_4YWMÿ%ÑäÓ|]4UkÞ÷DgzöRFx`ÌCÁZ_U«ÎÖÉ^à{üµ·¥NKåk|8·6,0ûÊIЮÝÌ-#ÎêhkKñ«àG_Üèyz,ÇÝñ¹Øx n”`À ËR)4êeÊÀ*sO7S¾ÝÒBÁ½mAÐP8Ýà Ù¬tûAe EÄó:Ëú?çÎÌâ^(£¼;×k]»ÿ|ÔíÌ1
p-Ñcp=/ãÛWoz®c1Ýw¶Èna riõ0ð-åêVÈV%±oÆkïà
Ö}«Øíï¬Äsæ&I6HâÀ¦²üsQ6õ·«ÉØóm”í(
ÙVåÏö¿£¦Mú;Í ²l:ÄEêR¶´ÓéAh`ã)«ì©ë±HÊÌhµ>쿪p¤nÝÓ’-x#u[ªm¥êaU/pÂ&o:’ykØ
OmKlÜBµiÐŪwÄ?]ñ1²ñëæÃwýzïæ¬Ï°FätmkÇ/íáÿ/ai4IÒ²¹|x ö^Fä½Ü·`0È[*$}¿FFV«uÁ Èóʲ¯®(F/ÙI«áæ-;+lÚ Ë
¾C/ªêðÜdFW
]y”¸o(
u¬»}^×gÝÊP¥s&ª(jy!xÞÀÎØòeñ`(ýf}ÖHPX¡¤!?×U¦áSWÚÝ«èõçwuò¢ôÀw:ºþϼ´À=¬xz¬Ð-)ÓØ^ϱYX¦lv*¼$ÔLt¢GBNÁssùBçhS´ÚáJ¶ø*íù¹É^Ì@â[iA_^½¦ ãñÕ±g8Ë-qq%ßûuJÄÕ}÷»*ìZY®E*1ò)ÓdneyÏÞ*P2³”
Jñ|÷óóü~þEriÒ7¼aQ~ìï3I+4;Ï»½)ÇÙ+{ÞöMúVÌâI|ÙÂj*
yVìV¥õf×{&ªÆöÜ- ¾L,¿bâ5÷ç(·&f:ã’ÔÄØ÷³z&Ùúå×ÑAW%gþôocZÆçd$!d¼~ÿaì4Á¸ò¯ú¨-ÈéÚÕzÚseú1JÊmÙ^Ês´¨òÞÕc-±¼¹|ã0¿Ùë¦3ÿ?Ò
endstream
endobj
36 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 841.92 595.32] /Contents 37 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 8>>
endobj
37 0 obj
>
stream
x]K-9rÞ7ÜÿpmCeëJ(
êSÇaÀ^.^WÞøÿ/¬GD(BR>ê¶.=U©T¼¿EÞþø·ÛûûüíyS·ûóq»ÿùã·?^î¶-[¸ýù¿éJÿÓ7knÞ¯7·?ÿçÇoj1^ßþÿÏ¿üøí绲úþ}*kbþ÷ñæÓïÌ3ýóʪGúï«^cÓß´Éùô7¥ìÇYU¹#ý5ýú«°æ_e¢öc-צ¿ºwx¯ÓH êôõëãm{¯K0ýÒUÓIÔ[¸#-Ö¦¥D¹¼BÃëá϶ҫ?²¾^õmì×£ü-´|ý¹?۔ãÏDµªÿ]ÓR|Dª!Ýñ¹~¼Ù|E¨¯7w8o
u§M~z¾Ð>>¬XçÄ÷Æõ½mÛ±Õþãöç¿þøí+ÉGN,ì¶èPÄ”ÊûkWvVX7(í{ÝU[d÷ÁO!߶Õ[}»Õæ÷zâE
öV.tüº&]oÞ®bODzöö+ßT({.¯*Xi¶¸ÊBÓõ4uÑ
’d?^ÿ¨t®ÂZ/¯Fé(ûb>¨
kºUwÌ v~&e}NeÈ[^Þ_¾J̦.IQËF lî +BNò^EØéñÿÞØÂT¡-»`çȨØ^/ïX}°ËÿêVâfcR¬×ß »Å93)dÕÊÒ-þHÓ-¾>Ô°DGCTà`1° ]¯z¿aì.ËÌìî6ÊJc¬ëAÅ·~XÔ·r%S¸C+³xG,ïÛÏå>0ñsNxÕKp=aÜ°U·:Û¶gEõÑÌ¿¼EòJ|+xqS7
T¢á^àõ°”5 ÎÂåhQÒÊ3.±÷ÆÚl·}gMbèÅ5ågÀuo Aö¨nøñæpÒf^°.ºEÇ&;P}A§Qì¿|hãÖÂ^Úº7Ü
Epnà.p8&U¡*n+ùy×F¼ [DÆòåþ²KH~=ù ¯ÿ$×¥@ºóÁóÑßøØ1êÁ¤¶ËjÛ~¿ýS»ñöõ÷ÇíÆBK}ZúUÝ¿l¤êæ~gÂö)#½¦ýôÜÈ3gïÕÜ
Ö?Ú/ÕØäÍ;)|’©ÑIªÜleåbN[^Ñ~¥I¾À8¹yÏTZîÖÀpy¸S7w1Ø
÷;rn Á;-2ª±÷Vv|e¿;Õt¦é?@¹êòØOT(õªl¶âjî|çì±ï”$º
*6ZÉòwæºÐÛ:n2´*2ZÄ£DnýoÈ/ͯÛÐ'{>3
õý>çwÓPçdõ·íàÅ&f?@Tñ¥Dv”êGÕ6¾&v}^CÊCI1ÛbÝÌ’TËÛÌYùæIdÒʪ6͹Â.”¨¥¾uÎP¼£¨¢DìÎ@¡ÏfÖ¶ÂbþA,S÷úW®ÎÏjô£´muQûÉR(+ß õèYõ_=[Ã`¢íÈ2üèrQ§ÌCöô¡p^ÿß¡®¿$Í^B¢:˸ɾSØE5`À@ñ°öÃy¶ ªÑ3i¥Ìk[f)&Á- «ó&ͬ¡-6ÊKsÊú²±:¾·5Z`}
ìåÖG2a·Ð·ä·çµ(¹æÈÓàÎʼ°hÐgIuAA«AAiô¿ÇjÉàefNC +ÜÔÉ°åä5ù)êA¾jBÆÂkè#P8AÏ9S¶¤®Ï+HÌÁ:Áá&ÚÃbØæ°ÂXÝbý¼ cÛÞÉÝÏ)ñ¨2
ª®9ØþjoóH
å¢óÝòXÔÅs¯¦ö:4ßÖKöð9¯©*®EL¶(ß4
¥@ðâ¨÷¨ÎiÄð»ÙØ¡ìø4l3S4D³BÎåRÞMÿÀã´Ç@ÚS0ríìboÖÚeÓ7¥ÓÝ´]|¸ýïýøíÿåÄhÈD$¨OGÖ¥90~`NÈ2 aNµÕ]KwÊ׿·PY¸
l”x!f1à§DÓ²¿ÕîûÇÁn:±f²6ýÊy¾’òäã5/µz%uL0p×ÍòÍi{¿Þ´Y´Ùçøz-Q6Û¶;2ü¡y@ÃJÆG’Îâ?Ao# :ÀËb¸v
è ÓDz!l®Z)[ÑSüÍ¢=µQÎ
°EîøZ¯fÙCºÀsbBlY©§Ex¸ND=¥MROîAö72ØÓ¯p¼Ú?³¦ÿ$¶%nE¾Û°ÈLÚÑs¡Yã2Õ/YS8RÚíTÃâÖË~%©Éݹ©EilÀþüýoÿ~HïJ«$é¦-X_]ÉJ³$±DGR©Èð%¦éõC]9K0w(2@ÙÁíEÓ9jD`Cà2T´Åzp}¥5¼t.ÒnéQÅ^º;0#´ ¡¯/Y>^9ÄÄûP+^qeyÂÁX’²Ö,Qóíâe·ØQ=±m¶6ç:*··dÔ¶b¢:ÓN;rȧô/Ø £g«
®£öSH£
8J¬ßAθ’ðiá+÷Y’ ÌÆp2»é¾ý-±2vfº·%ð’^ØSw&TÉÈJ’aúLcÈ].¨p,QáL¢RP¸fÅè_¨njå¹~_¾I_4Ißx
¾_2Cì ãºf
ÞÍø.{OC£tOõÁv3µ-kÜç°;ä°=
Þ2ôù}Û©f&ÕÔ
ãpÄá_úÈkb_R{¢/çTÉIiÉêjMÅuºF§ÑªV
øhÏ-Yò
A_´dvfVKl´d¡ÜÄHÜUCÖD mÚßYtìe^aya¾¡mÁÛ°÷
B¾êL8OËÂX,éÈ¥9y}ÁRuËð8»Eô±I1±©±ò#AwÓØg]Vθ
sÆdÍ£TO,Æ©7ÊXC·Pä×,A=Üófp+ìüÆ¢vµÃÖ0Q Ãlù³}q,ECûW3c{5`°3ÇtBhÆá´E»µÜµ7äoãÓ9 p®mO;õã¹C ½¨1ªïÞhmDmíÜ6a,¾F c@ÞE0ëPÍWT4Lèyâ·qöýä¯Ézÿ`k0
Ì]ïн¬Øð=,ñÕá`c6 kÅPˮΡd®
ªDø×TÁMã ³.aæqXK×ñ,gp×
f%Z¬Å´:¾¨y^7ËJ´Ñ/}¼Cùé)v˱e³î²ËjX1øÖiH&B
Источник