Nccn рекомендации рака желудка
Руководства (гайдлайны) по онкологическим заболеваниям, которые издает NCCN (National Comprehensive Cancer Network), впервые стали доступны на русском языке! Некоммерческий проект по переводу запустили «Клиника амбулаторной онкологии и гематологии» и Благотворительный фонд помощи взрослым «Живой». Руководства ориентированы на пациентов, первые четыре уже опубликованы на сайте фонда.
Зачем нужны руководства для пациентов? Почти каждый пациент, услышав «у вас рак», чувствует страх и растерянность — это понятно и нормально. Что еще спросить у врача, где и как лечиться, какие шансы на выздоровление, что ждет впереди?
Нередко дальше в силу вступает интернет и опрос всех возможных знакомых, в результате чего паникующий человек сталкивается с огромным количеством заблуждений, включая самые абсурдные. Среди них есть как относительно безобидные советы, вроде «проходящим лечение от рака, вредно есть сахар – ведь опухоль им питается», так и те, которые могут нанести здоровью вред даже больший, чем заболевание. Например, по уверению некоторых «специалистов» рак лечится содой, чагой, керосином, перекисью и множеством других веществ, которые советуют пить, есть или помещать в себя другими способами.
Другой вид распространенных мифов связан с диагностикой: некоторые пациенты отказываются от действительно необходимой им биопсии, потому что «если потревожить опухоль, она распространится по организму», или не хотят делать назначенную врачом компьютерную томографию.
К чему приводят такие заблуждения и отсутствие проверенных и надежных материалов об онкологических заболеваниях для пациентов? Как минимум, к трате драгоценного времени пациентов. В самом худшем варианте — к отказу от лечения в пользу грибов, колдунов, энергетических центров и спирулины. Когда человек все-таки доходит до врача, нередко его больше волнуют «страшилки» и чудодейственные рецепты из сети, чем то, что действительно важно в его случае.
Инициатор проекта, онколог, руководитель «Клиники амбулаторной онкологии и гематологии», Михаил Ласков вспоминает, что подтолкнуло его к переводам международных руководств:
«Много лет на каждой консультации меня бросает в жар от вопроса «А что можно и чего точно нельзя есть?». Когда ключевые медицинские вопросы обсуждены, почти каждый раз в течении 15-20 минут мы обсуждаем диеты, методы Борисова, вакцины от рака из Новосибирска, шаманов из Тувы. Очень часто то, что пациент и сопровождающий услышат на консультации, быстро забывается, и семья все равно идет на новый круг потребления “мусорной” информации из интернета».
А если консультация врача идет не час, а 10-20 минут, как положено по нормативам? Тогда поиски ответов продолжаются. Часто эта ноша ложится на плечи сотрудников благотворительных фондов. Ежедневно они получают десятки вопросов о том, к какому специалисту обращаться, о чем говорить с врачом, чем и где лечат то или иное заболевание, что означает 3-я стадия.
Но существуют надежные источники информации для тех, кто столкнулся с заболеванием. Организации, специализирующиеся на лечении рака, выпускают руководства для пациентов, и этими брошюрами пользуются миллионы людей. Перевод на русский язык таких брошюр запустили два года назад «Клиника амбулаторной онкологии и гематологии» и Благотворительный фонд помощи взрослым «Живой». Для перевода выбрали руководства (гайдлайны), которые издает NCCN (National Comprehensive Cancer Network), авторитетная некоммерческая организация, объединяющая 28 ведущих американских онкологических центров.
Михаил Ласков объясняет, почему организаторы проекта решили не писать руководства с нуля, а переводить существующие:
«Хороший, проверенный текст – не менее высокотехнологичный продукт, чем ракета. И его создание – долгосрочная и дорогостоящая работа, которую до нас уже кто-то сделал. Правильный текст для пациентов проходит не одну проверку на релевантность, на простоту и понятность изложения, не одну фокус-группу из реальных пользователей таких текстов».
NCCN выпускает отдельные руководства по каждому виду рака. Внутри – информация о процессах, которые происходят в организме во время заболевания, о том, как ставится диагноз, как этот рак лечат сегодня и какие вопросы стоит обсудить с врачом. Руководства выходят с 1998 года и их перевели уже на 18 языков.
Пример руководства для пациентов с раком желудка
На русском языке уже опубликованы 4 руководства для пациентов с:
- раком желудка (для этого заболевания уже вышел обновленный вариант от 2019 на английском, сейчас он также переводится);
- раком кишечника;
- немелкоклеточным раком легкого (ранние стадии);
- метастатическим раком легкого.
Еще три руководства – по разным видам рака молочной железы – уже переводит благотворительная программа «Женское здоровье».
Планируется перевод еще 30 руководств по распространенным видам онкозаболеваний и два сопроводительных гайдлайна. Готовые руководства можно скачать на сайте благотворительного фонда «Живой»: livefund.ru/project/gajdlajny-nccn-po-onkologicheskim-zabolevaniyam/
На русском языке надежных источников информации для онкологических больных критически мало, но те, кто владеют английским языком могут также пользоваться ресурсами macmillan.org.uk, cancer.org, cancer.net, nccn.org.
Источник
В новой редакции гайдлайна The American Society of Breast Surgeons, ASBS (Американское общество хирургов-маммологов) отмечается, что генетическое тестирование должно быть доступно каждому пациенту с установленным диагнозом рак молочной железы, и он должен хорошо понимать риски, которые связаны с отсутствием такой информации.
Рекомендации ASBS были опубликованы 10 февраля 2019 года. Обновленная версия гайдлайна выпущена на днях и основана на данных исследования, проводившегося в 2018 году. В его ходе выяснилось: если придерживаться руководящих принципов NCCN (National comprehensive cancer network, Национальная сеть многопрофильных онкологических учреждений США) по генетическому тестированию пациентов с РМЖ, до 50% таких людей могут не знать о наличии у них генных мутаций и в результате не принимать необходимых мер по снижению риска рецидива заболевания.
Рекомендации NCCN по генетическому тестированию для пациентов с диагнозом РМЖ были обновлены в январе 2019 года, однако в ASBS указывают на то, что в новом гайдлайне не учитываются результаты некоторых важных исследований. В ASBS отмечают, что ученые во всем мире продолжают выявлять новые генетические мутации, связанные с риском развития РМЖ, но в NCCN эти данные игнорируют. Кроме того, возрастные ограничения в рекомендациях организации указаны произвольно, а не на основании полученных доказательных данных. Так, пациенткам с трижды негативным РМЖ моложе 60 лет рекомендуется пройти генетическое тестирование, но, если диагноз ставят в 60 лет и позже, они этого не делают. Сомнительно, что у женщины, которой диагноз поставили, скажем, в 61 год, в 60 лет этой опухоли не было.
Наследственными считаются всего 5-10% случаев РМЖ, они вызваны мутациями, которые передаются от родителя ребенку. Три наиболее известные: BRCA1, BRCA2, PALB2. У женщин, которые наследуют такие мутации от матерей или отцов, риск развития РМЖ и/или рака яичников выше. У мужчин — выше риск РМЖ (особенно в случае наследования мутации BRCA2) и (предположительно) рака простаты.
Рекомендации NCCN
NCCN рекомендует пациентам с диагнозом РМЖ проводить генетическое тестирование, если:
• есть негативная семейная история (известны случаи мутации генов в семье);
• был поставлен диагноз РМЖ в возрасте 50 лет или раньше;
• диагностирован двусторонний рак молочной железы;
• у близкой родственницы (первой степени родства) был диагностирован РМЖ и/или рак яичников в возрасте 50 лет или раньше;
• у двух или более родственников (первой степени родства) был диагностирован РМЖ, рак предстательной железы и/или рак поджелудочной железы;
• диагноз РМЖ был поставлен мужчине — члену семьи.
NCCN — объединяет ведущие мировые онкологические центры, которые проводят совместные исследования, разрабатывают рекомендации и ведут образовательную деятельность, направленную на улучшение помощи пациентам с онкологическими диагнозами.
Рекомендации ASBS
Хирурги-маммологи, консультанты по генетическому тестированию и врачи, которые обладают знаниями по этому вопросу, должны давать пациентам рекомендации по генетическому тестированию и помогать его пройти. В некоторых случаях врачи могут направлять пациентов (сложность интерпретации результатов тестирования или сложное течение заболевания) к сертифицированному генетическому консультанту.
Генетическое тестирование должно быть доступно всем пациентам с диагнозом РМЖ.
Пациенты, которые уже проходили генетическое тестирование ранее, могут извлечь пользу из повторной оценки.
Генетическое тестирование должно быть доступно пациентам, если у них нет негативной семейной истории РМЖ, но их можно отнести к одной из групп, указанных в рекомендациях NCCN.
ASBS — первое профессиональное медицинское сообщество, которое призывает проводить расширенное генетическое тестирование. По мнению ее экспертов, число единомышленников ASBS со временем будет только увеличиваться.
Что это значит для вас?
Исследования показывают, что множество пациентов с диагнозом РМЖ, у которых есть мутации генов, связанных с риском развития этого заболевания, не проходят генетическое тестирование, поскольку не знают о том, что оно им необходимо (например, не входят в группы, для которых NCCN дает свои рекомендации). Это значит, что им может быть неизвестно о всех возможных вариантах снижения риска рецидива заболевания или снижения риска развития нового вида рака.
Рекомендации NCCN для пациентов с РМЖ впервые были разработаны около 20 лет назад, когда тестирование было ограничено знаниями о двух мутационных генах BRCA1 и BRCA2. Стоило такое исследование около 5 000 долларов, и многим было недоступно. С тех пор генетическое тестирование сильно продвинулось, появились расширенные панели (позволяют проводить тестирование на наличие сразу нескольких или даже десятков мутационных генов). Стоимость манипуляции резко упала, сегодня генетический тест можно провести всего за 250 долларов.
Если у вас был выявлен РМЖ, поговорите с врачом или генетическим консультантом о своем диагнозе, семейной истории и выясните, имеет ли смысл проводить тестирование с использованием мультиген-панели. Специалисты помогут вам разобраться в полученных данных и точно интерпретировать результаты.
Узнать больше о видах генетических тестов и интерпретации результатов
Узнать больше о генетических мутациях, связанных с повышенным риском развития РМЖ, вариантах снижения риска в том случае, если выявлена генетическая мутация
Генетическая мутация возможна, если:
• есть близкие первой степени родства (бабушка, мама, сестра, тетя) со стороны матери или отца, у которых был диагностирован РМЖ до 50 лет;
• диагностирован РМЖ и рак яичников у одного или у нескольких родственников с одной стороны (матери или отца);
• есть родственник (-и), у которых диагностировали трижды негативный РМЖ;
• у близких диагностировали другие виды рака, помимо РМЖ, такие как рак предстательной железы, меланому, рак поджелудочной железы, рак желудка, рак матки, рак щитовидной железы, рак толстой кишки и/или саркому;
• у женщин, близких родственниц, был выявлен РМЖ в двух молочных железах;
• этническая принадлежность (ашкеназские евреи);
• этническая принадлежность (афроамериканцы) и диагноз РМЖ был поставлен в возрасте 35 лет или раньше;
• РМЖ был диагностирован у мужчины, близкого родственника;
• семейная история (в семье отмечались и известны случаи генетической мутации, связанной с РМЖ).
Источник
Онкологические заболевания нередко называют чумой XXI века. Действительно, распространенность этих патологий, к сожалению, растет, и врачи пока не нашли лекарства, которое действовало бы на все виды рака. Среди онкологических заболеваний рак желудка — один из самых распространенных: в год фиксируется около миллиона новых случаев, а смертность от рака желудка превышает 500 тысяч человек в год[1]. Россия входит в число стран, где пациенты сталкиваются с этой патологией достаточно часто. Какие симптомы могут выявить рак желудка и как его лечить, мы расскажем в этой статье.
Классификация рака желудка
Словом «рак» обозначаются злокачественные новообразования, состоящие из клеток, деление которых происходит бесконтрольно. Такие образования (опухоли) могут проникать в другие органы, давая метастазы, нарушать их работу, приводить к серьезному нарушению функционирования всего организма. Рак желудка может возникать в любом отделе этого органа: пилорическом, кардиальном, на большой и малой кривизне и т.д. Опухоль может поражать как часть желудка, так и весь орган.
Частота возникновения метастазов при этом заболевании превышает 80%
[2]
. Но на ранних стадиях проявления заболевания можно спутать с другими патологиями, поэтому пациенты нередко не обращают на тревожные симптомы внимания и начинают лечение несвоевременно.
Медицинская статистика
Рак желудка имеет очень широкое распространение и уступает по частоте возникновения только
раку органов дыхания (трахеи, бронхов и легких) и раку молочной железы. Судя по статистическим данным за 2017–2018 годы, ежегодно в нашей стране регистрируют около 37 тысяч новых случаев рака желудка, из них в первый год после постановки диагноза умирает почти половина — 47,4%. Это коррелируется с высокой— 39,9% — долей больных, первично выявленных с запущенным опухолевым процессом (IY стадия). Мужчины страдают от рака желудка на 38% чаще женщин.
[1]
Перечислим различные существующие сегодня классификации рака желудка.
-
Международная классификация ВОЗ
выделяет несколько разновидностей рака: - Папиллярная аденокарцинома (опухоль из железистого эпителия);
- Тубулярная аденокарцинома (опухоль из клеток кубического и цилиндрического эпителия);
- Низкодифференцированная аденокарцинома (клетки, образующие опухоль, плохо различаются);
- Муцинозная аденокарцинома (опухоль состоит из эпителиальных клеток, которые могут продуцировать слизь);
- Перстневидный рак желудка (атипичные клетки быстро распространяются вглубь органа);
- Плоскоклеточный рак (развивается из клеток шиповатого слоя эпителия);
- Железисто-плоскоклеточный рак (сочетание аденокарциномы и плоскоклеточного рака);
- Карциносаркома (достаточно редко встречающаяся опухоль, состоящая из клеток разного вида);
- Хориокарцинома (редкая агрессивная форма заболевания, которая характеризуется ранним метастазированием);
- Недифференцированный рак (также агрессивная форма заболевания, для которого характерно раннее метастазирование);
- Другие формы рака.
В рамках классификации
по морфологическому признаку
выделяются следующие виды рака желудка:
- Ограниченно растущий рак (экзофитная форма). Обычно для этой формы заболевания характерны кровотечения, симптомы интоксикации. Достаточно хорошо поддается излечению.
- Инфильтративно растущий рак (эндофитная, диффузная форма). Чаще связан с ростом метастазов, быстрым поражением желудка.
- Есть также переходные формы, объединяющие черты перечисленных двух.
Классификацию рака желудка по гистологическому признаку
называют также классификацией по Lauren. Фактически эта классификация описывает три формы рака желудка:
- Кишечный тип. Эта разновидность заболевания подобна раку кишечника. Опухоль напоминает железистую структуру.
- Диффузный тип. В опухоли дифференцируются одиночные клетки или небольшие группы клеток с большим содержанием муцина (слизи).
- Также выделяется смешанный тип, для которого характерны черты описанных выше двух.
Стадии и симптоматика желудочной онкологии
Если пациенту поставлен диагноз «рак желудка», то следующая задача врача — установить стадию заболевания. Современная медицина выделяет пять стадий:
-
Нулевая.
Начало процесса перерождения нормальных клеток эпителия в патологические. На этой стадии рак обычно не имеет проявлений, но если заболевание диагностируют, то пациенту рекомендуют оперативное лечение с высокими шансами на полное выздоровление. -
Первая.
Врачи отмечают возникновение опухоли с четкими контурами, которая находится или в слизистом слое, или начинает проникать в мышечный. Симптомы: быстрая утомляемость, падение уровня гемоглобина в крови, вздутие живота после еды, отказ от еды, бледность. -
Вторая.
На этой стадии опухоль начинает поражать не только оболочки желудка, но и лимфатические узлы. Рак на этой стадии вызывает болезненность желудка, жар, боль при глотании. Необходимо удалять опухоль, но если она находится в районе крупных сосудов, то операция сопряжена с очень большим риском. -
Третья.
Опухоль разрастается, затрудняя движение желудка, начинается ее прорастание в соседние органы. Поражается мышечный слой стенки желудка и большое количество лимфоузлов. На этой стадии заболевания происходит резкое расстройство пищеварения, постоянная тошнота сочетается с запорами и диареей, пациент резко теряет вес. -
Четвертая.
Опухоль прорастает в соседние, а также отдаленные органы (в том числе и в головной мозг), поражает большое количество лимфоузлов. На этой стадии рак желудка вызывает постоянные боли, частую рвоту с примесями крови, ощущение тяжести даже при небольших порциях съеденной пищи, накопление жидкости в брюшине. На этой стадии излечение рака невозможно, основная цель лечения — облегчение состояния пациента и предупреждение осложнений.
Диагностика
Мы уже упомянули о том, что рак желудка на начальной стадии явными симптомами не сопровождается. Тем не менее, чем раньше обнаружена патология, тем выше шансы на успешное излечение. Именно поэтому важно знать о методах диагностики, с помощью которых можно достоверно выявить это опасное заболевание.
Обратите внимание
На ранней стадии заболевание может проявляться таким комплексом симптомов, как быстрое насыщение, снижение интереса к мясной пище, анемия, потеря веса, дискомфортные ощущения в желудке. На более поздних стадиях начинаются боли, постоянная тошнота, кровотечения, изменения стула.
Ассоциация онкологов России разработала рекомендации, в соответствии с которыми основными методами диагностики рака желудка являются следующие:
- Осмотр, сбор анамнеза.
- Эндоскопия верхних отделов ЖКТ, биопсия тканей. В ходе обследования уточняются размеры опухоли, визуализируются ее границы.
- Рентген желудка. Врач может оценить протяженность опухоли, однако не при всех видах рака желудка этот вид диагностики показателен.
- УЗИ или КТ органов брюшной полости. УЗИ — неинвазивный метод диагностики, хорошо переносится пациентами. Позволяет оценить, есть ли метастазы и насколько они распространились.
- Клинический и биохимический анализы крови.
- ЭКГ и обследование грудной полости.
Лечение рака желудка
На сегодняшний день существует несколько методик лечения рака желудка, эффективность которых зависит от стадии заболевания, локализации опухоли, состояния пациента. Расскажем подробнее о каждом из видов лечения.
Оперативное лечение
Операция по удалению части желудка или желудка полностью является самым распространенным методом радикального лечения рака. При этом если операция проведена вовремя, на ранней стадии рака, выживаемость составляет более 90% в течение 5 лет. Во время операции удаляется не только часть органа или желудок полностью, но и лимфоузлы, в том числе и в большом количестве, если есть серьезный риск распространения опухоли.
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение рака желудка проводится по нескольким направлениям. Во-первых, это обезболивающие препараты, причем на начальных стадиях заболевания не рекомендуется прописывать сильные анальгетики. В противном случае они не будут действовать на более поздних стадиях. В сочетании с анальгетиками могут быть назначены антидепрессанты и нейролептики для усиления эффекта.
Во-вторых, это препараты, которые помогают справиться с неприятными симптомами, такими как тяжесть в желудке, изжога, вздутие, тошнота. Это могут быть ферментные препараты, лекарства против изжоги.
В-третьих, это собственно противоопухолевые препараты. К этой группе относятся, в частности, препараты на основе тегафура, капецитабина и другие. Они же оказывают иммуномодулирующее действие.
Тест нового лекарства от рака…
…Проводят в университете Стэнфорда на мышах. Средство уже показало блестящий результат: у 95% мышей раковая опухоль поддалась лечению. Для тех 5%, на которых препарат не оказал действия, была увеличена доза, что дало положительный эффект. Новое лекарство должно стимулировать иммунную систему человека, чтобы она боролась с раковыми клетками. Если применение препарата на людях будет успешным, то средство будут вводить перед операцией по удалению опухоли, что позволит в дальнейшем избежать возвращения патологии[4].
Химиотерапия
На протяжении довольно длительного времени считалось, что при раке желудка химиотерапия неэффективна. Однако последние исследования показали, что трех- и пятилетняя выживаемость пациентов при применении химиотерапии вырастает на 10–15%.
Чаще всего для лечения рака желудка в рамках химиотерапии применяется 5-фторурацил, который блокирует деление клеток, а значит, и рост опухоли. В последние годы чаще стали использоваться препараты платины в составе комбинированной химиотерапии. Также химиотерапия применяется в сочетании с лучевым лечением.
Лучевая терапия
Как и при лечении других форм рака, при поражении желудка применяется лучевая терапия, которая в данном случае ограничена близким расположением других органов и вариабельным положением желудка. При облучении нужно, чтобы воздействию подвергался весь желудок, но в этом случае в зону облучения попадают, например, почки или сердце. Это осложняет проведение лечения.
Второй непростой момент при проведении лучевой терапии — питание больных. Рак желудка нередко приводит к серьезной потере массы тела, отсутствию аппетита, у больного может развиться анорексия. Лучевая терапия, ухудшающая самочувствие пациента, приводит к еще большему сокращению рациона, поэтому очень важно подобрать для пациента оптимальный режим питания и диету.
Лучевая терапия применяется в сочетании с другими методами. В частности, она может выполняться и во время операции, когда действие пучка частиц наиболее направлено. Такая методика помогает избежать лучевых осложнений.
На заметку! В России показатель пятилетней выживаемости больных с раком желудка составляет 57,5% (информация по итогам 2018 года).
[2]
Паллиативное лечение
Паллиативное лечение проводится на поздних стадиях рака желудка, чтобы облегчить состояние пациента. Удалить опухоль или избавиться от метастазов на этой стадии, как правило, невозможно, однако можно добиться облегчения состояния пациента. Для этого проводятся паллиативные операции, которые улучшают пищеварение, облегчают прохождение пищи по ЖКТ. Выполняется паллиативное удаление опухоли и метастазов. Это не приводит к излечению от рака, но улучшает качество жизни пациента. Также паллиативные операции по удалению очага опухоли уменьшают ее массу, снижают интоксикацию организма, позволяют провести курс химио- или лучевой терапии, которые оказываются более эффективными.
Врачи неизменно отмечают, что перспективы пациента с любым видом рака, в том числе раком желудка, зависят от того, на какой стадии заболевания началось лечение. На ранних стадиях возможность благоприятного исхода превышает 80%[5]. Однако многие пациенты обращаются к врачам тогда, когда заболевание уже серьезно сказывается на общем состоянии здоровья, когда пострадал не только желудок, но и лимфатическая система, а также близлежащие органы, что существенно затрудняет лечение. В частности, оперативное вмешательство не дает заметного результата, когда врачи вынуждены назначать симптоматическое, поддерживающее, лечение. Именно поэтому необходимо обращаться к специалистам при появлении первых тревожных симптомов, таких как потеря веса, расстройство аппетита, тошнота, наличие крови в кале и других. В некоторых случаях бывает целесообразно обратиться в зарубежное лечебное учреждение.
Каадзе Анастасия Геннадьевна
Ответственный редактор
Мнение редакции
Восстановление после лечения онкологии — длительный и сложный для пациента процесс. Кроме физической реабилитации требуется психосоциальная, поэтому обязательно стоит обратиться к психологу. Он поможет человеку справиться с депрессией и подавленностью, вернуться к активной социальной жизни. В ряде случаев может быть необходима также помощь психотерапевта.
Источник