Ошибочный диагноз при раке желудка
И.В. ЕГОРОВ, врач высшей категории, кандидат медицинских наук ММА им. И.М. Сеченова
Во всем мире карцинома желудка является одной из самых частых причин смерти от злокачественных заболеваний. Этот факт фиксировался в отчетах ВОЗ более четверти века назад, с его печальным постоянством встречаемся мы и сегодня. Поэтому настороженность врачей в отношении данного заболевания достаточно высокая. Впрочем, диагностика его на ранних стадиях все равно остается низкой, причем не только в РФ, где система диспансеризации пришла в состояние упадка и работа с группами риска по скрининговому эндоскопическому обследованию практически не проводится, но и за рубежом.
В итоге минимальная симптоматика или ее полное отсутствие в потенциально курабельном периоде болезни приводят к тому, что больные обращаются к врачу слишком поздно. Однако с несвоевременным установлением этого грозного диагноза, как это ни странно, вполне «благополучно» сосуществует ситуация обратная, зачастую не менее драматичная — гипердиагностика рака желудка.
Приведем два случая:
Первый случай
Больная З., 47 лет. Поступила 05.03.01?г. Выписана 23.03.01 г.
На протяжении 2 месяцев испытывает нарастающий дискомфорт в животе (без уточнения точной локализации), жидкий стул до 5—6 раз в день, появление болезненных язвочек и сухость во рту, ломкость ногтей, боль в крупных суставах, припухание правого коленного сустава, усиливающуюся слабость. Больная, с ее слов, страдает хроническим гастритом. Стал заметно снижаться аппетит, начала худеть.
При обращении в поликлинику осмотрена терапевтом. От предложенной эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) отказалась, ссылаясь на повышенный рвотный рефлекс. Проведена рентгенография желудка (01.03.01), при которой, со слов больной, выявлена язва желудка, в связи с чем она и госпитализирована. В амбулаторной карте, доставленной мужем пациентки, приводится описание снимков: «Желудок до исследования содержит немного жидкости. Газовый пузырь прозрачен. Складки слизистой расширены в верхней части тела, в остальных отделах обычного калибра. На задней стенке средней части желудка отмечаются два неправильной формы округлых дефекта наполнения диаметром около 1,5?см с четкими очертаниями, соединяющихся между собой. В центре одного из них неинтенсивное депо бариевой взвеси диаметром около 3 мм. Контуры туго заполненного желудка ровные, четкие, стенки его везде эластичны, симметричны и глубоко перистальтируют. Начальная эвакуация своевременна. Луковица и петля 12-перстной кишки (ДПК) без особенностей.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Рентгенологическая картина соответствует небольшому опухолевому образованию желудка с изъязвлением.
Больная направляется на госпитализацию с диагнозом «рак желудка I ст.» для дообследования и решения вопроса о дальнейшей лечебной тактике.
Объективные данные. Состояние средней тяжести. Температура тела 36,5 ?С. Нормостеник. Астенизирована. Мышечный тонус и кожный тургор несколько снижены. Кожные покровы сухие, бледные. Видимые слизистые бледные. На твердом небе и нижней десне справа одиночные афты. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Правый коленный сустав дефигурирован за счет умеренной экссудации; объем активных и пассивных движений в нем снижен из-за болезненности. Перкуторный звук над грудной клеткой легочный, в нижнезадних и нижнебоковых отделах приобретает коробочный оттенок. Дыхание везикулярное с несильным ослаблением ниже углов лопаток. Хрипов нет. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Границы сердца перкуторно не смещены. Тоны сердца несколько приглушены, короткий мягкий систолический шум над верхушкой. Ритм правильный, пульс 84 ударов в минуту. Артериальное давление 120/70 мм рт. ст. Живот в целом мягкий, вздут. Определяется умеренная болезненность по ходу нисходящего и сигмовидного отделов толстой кишки, выраженная болезненность в эпигастрии. Перистальтика выслушивается. Печень не увеличена, слабо болезненна при пальпации. Симптом Ортнера слабо положительный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, не учащено.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Рак желудка;
Раковое истощение;
Анемия.
До проведения обследования от назначения лекарственной терапии решено было воздержаться.
В анализе крови (06.03.) гемоглобин 98?г/л, лейкоциты 12,7?109/л (палочкоядерные нейтрофилы 3%, сегментоядерные нейтрофилы 72%, эозинофилы 4%, лимфоциты 17%, моноциты 4%), тромбоциты 235?109/л, СОЭ 64 мм/ч. В анализе мочи отклонений от нормы не выявлено. В биохимическом исследовании крови (06.03.) определяется значительное увеличение показателей тимоловой пробы (18,2 Ед) и гепатоцеллюлярных ферментов (аспарагиновая трансаминаза — 114?Е/л, аланиновая трансаминаза?— 108?Е/л, гамма-глутаминтранспептидаза — 212 Е/л), снижение уровня сывороточного железа (6,3?мкмоль/л); остальные показатели?— в пределах нормы. В анализе кала (06.03.) выявлено большое количество исчерченных мышечных волокон, жировых капель, крахмала; яйца гельминтов не обнаружены. С пациенткой была проведена беседа о необходимости проведения ЭГДС. Она дала согласие на исследование.
По данным ЭГДС (06.03.): пищевод и розетка кардии не изменены. В желудке умеренное количество слизи. Слизистая бледно-розовая, с очаговой атрофией в области дна. В верхней трети желудка по задней стенке две «площадки» инфильтрированной слизистой до 1 и 2,5 см в диаметре (взят материал для биопсии). Складки средней величины, стенки эластичные. Угол желудка не деформирован. Привратник проходим свободно. Луковица ДПК и постбульбарный отделы без особенностей.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Картина начальных стадий атрофического гастрита. Нельзя исключить наличие опухоли тела желудка.
На следующий день проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости, обнаружившее диффузные изменения в паренхиме печени.
При рентгенографии органов грудной клетки (07.06.) явления умеренного пневмосклероза. Очаговых и инфильтративных теней не обнаружено. Органы средостения — без особенностей.
Гистологическое исследование: участки слизистой желудка содержат эпителиоидно-клеточные гранулемы с немногочисленными гигантскими клетками Пирогова—Лангханса. Вокруг гранулем зона выраженной перифокальной гранулоцитарной инфильтрации.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Формирующийся гранулематоз слизистой желудка.
Обнаружение гранулематозного гастрита требовало обязательного проведения колоноскопии, которая была предпринята днем позже. Согласно полученному протоколу (08.03.) слизистая оболочка толстой кишки имела характерный вид «булыжной мостовой». В нисходящем и сигмовидном отделах визуализировалось множество поверхностных и более глубоких язвочек афтозного типа. При исследовании биоптатов среди участков малоизмененной ткани обнаружены явления отека и массивной нейтрофильной инфильтрации слизистой, микроабсцессы крипт, эпителиоидно-клеточные гранулемы.
По клиническим, инструментально-лабораторным и патоморфологическим данным не оставалось сомнений в диагнозе больной.
ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ:
основной: Болезнь Крона, хроническое течение с вовлечением желудка и толстой кишки;
осложнение основного диагноза: Интоксикационный и анемический синдромы.
Поливитаминная недостаточность
Больной была назначена соответствующая терапия. Состояние несколько улучшилось буквально через несколько дней: уменьшились боли в животе, стал реже стул, регрессировали явления гонартрита, улучшились показатели красной крови; пациентка активизировалась. В дальнейшем самочувствие продолжало медленно улучшаться и больная была выписана в относительно удовлетворительном состоянии.
Выявление гранулематозного гастрита — ситуация чрезвычайно редкая. Но еще реже встречается изолированное гранулематозное поражение желудка. Как правило, аналогичные морфологические изменения должны встречаться в других органах. В дифференциально-диагностический круг включены туберкулез, гистоплазмоз, бериллиоз, реакции на инородные тела. Но на первом месте оказываются саркоидоз и болезнь Крона. Диагноз, разумеется, устанавливается только морфологически.
Саркоидоз — системное гранулематозное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся иммунологическими нарушениями с накоплением активированных лимфоцитов и макрофагов в органах и тканях. Наиболее частой локализацией процесса являются внутригрудные лимфоузлы и легкие. Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) вовлекается крайне редко и всегда вторично после поражения дыхательной системы. В нашем случае рентгенограмма не обнаружила каких-либо подозрительных изменений со стороны легких и средостения.
При болезни Крона не так редко, кроме дистальных отделов подвздошной кишки, в процесс включаются другие отделы ЖКТ: в первую очередь толстая кишка, а затем желудок. Развивающиеся гранулемы в желудке рентгенологически и эндоскопически визуализируются как инфильтративная опухоль небольших размеров, что не раз становилось причиной проведения неоправданной резекции желудка. Поэтому для подтверждения диагноза проведение обследования кишечника представлялось необходимым. После изучения биоптатов стали понятными многочисленные жалобы больной.
Второй случай
Больной Ж., 57 лет. Поступил 11.04.00 г. в 17.05. Умер 13.04.00 г. в 4.10.
Сбор анамнеза затруднен из-за тяжести состояния и сниженного интеллекта больного. Беспокоят кашель и боль в области желудка. За последний год сильно похудел, аппетита практически нет, испытывает отвращение к мясной пище, часто «отрыжка тухлым». Практически не лечился. Назвать перенесенные заболевания затрудняется. Дважды отбывал уголовное наказание в местах лишения свободы. Злоупотребляет алкоголем.
Объективные данные: состояние тяжелое. Температура тела 37,3 ?С. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные с иктерическим оттенком. Кахектичен. Сознание ясное, ориентирован в месте и времени, но несколько заторможен. Лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. Над грудной клеткой коробочный перкуторный звук. Дыхание жесткое в межлопаточном отделе, в нижних отделах с обеих сторон — ослабленное везикулярное. Хрипов нет. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Во время осмотра — отрывистое покашливание. Тоны сердца звучные, над верхушкой негромкий пансистолический шум, ритм правильный, частота сердечных сокращений 88—90 в минуту. Артериальное давление 115/70 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и мезогастрии, где хорошо (в силу общего истощения) пальпируется большая кривизна плотного смещаемого желудка. Печень на 4 см выступает из-под края реберной дуги, край плотный, ровный, слабо болезненный. Симптом Ортнера положительный. Перистальтика выслушивается. Симптом поколачивания отрицательный. Дизурии нет.
В анализе крови (11.04.), взятом cito, гемоглобин 72 г/л, лейкоциты 15,3?109/л (сегментоядерные нейтрофилы 43%, эозинофилы 2%, лимфоциты 48%, моноциты 7%), токсигенная зернистость лейкоцитов, СОЭ 58 мм/ч.
При рентгенографии органов грудной клетки (12.04.) выявлен синдром тотальной диссеминации с явлениями незначительной инфильтрации в верхушках обоих легких. По заключению специалиста, рентгенологическая картина соответствовала милиарному туберкулезу легких.
Рентгенография желудка (12.04.): Пищевод и кардия свободно проходимы, не изменены. Вдоль всей большой кривизны желудка по передней и задней стенкам определяется обширный дефект наполнения с неровной (бугристой) поверхностью. Стенки желудка на уровне дефекта ригидны. При пальпации желудок смещаем, вялая перистальтика наблюдается только в интактных частях желудка. В антральном отделе по передней стенке имеется депо бария — язвенная ниша до 2 см в диаметре с приподнятыми краями. Луковица и петля ДПК не изменены.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Рентгенологическая картина соответствует экзофитно-инфильтративному раку желудка с изъязвлением.
Учитывая выявление сочетанной патологии, больной готовился к переводу в туберкулезную больницу после консультации фтизиатра. Была назначена симптоматическая терапия. Однако ночью внезапно возникло обильное желудочное кровотечение, проявившееся меленой, и больной в течение 15?минут скончался.
ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ:
основной: Рак желудка IV стадии с изъязвлением;
осложнение основного: Раковая интоксикация. Кахексия. Железодефицитная анемия. Желудочное кровотечение от 14.04.00 г.;
сопутствующие: Милиарный туберкулез легких. Хронический обструктивный бронхит, стадия ремиссии. Эмфизема легких. ДН II ст. Хронический алкоголизм.
На вскрытии, кроме поражения легких, обнаружены множественные милиарные туберкулы слизистой желудка в сочетании с солитарными туберкулами в разных стадиях казеозного распада и две туберкулезные язвы желудка, одна из которых на своем дне имела аррозированную артерию. Подслизистый слой вдоль большой кривизны, где отмечались наибольшие специфические изменения, отечен и инфильтрирован нейтрофилами и лимфоцитами, среди которых обнаруживаются эпителиоидные клетки и гигантские клетки Пирогова—Лангханса. Также выявлен творожистый некроз в регионарных по отношению к желудку лимфоузлах.
В приведенном наблюдении рентгенологическая и клиническая картина настолько соответствовала карциноме желудка, что клиницисты даже не предположили возможную связь гастральной патологии с впервые выявленным туберкулезом…
Как и всегда, при анализе врачебной ошибки, встает вопрос, можно ли было при жизни пациента поставить верный диагноз. И ответ скорее неутешительный. Причем дело не только в том, что больной находился в стационаре чуть больше суток. И не в том, что немногочисленные анамнестические данные, habitus и инструментальная характеристика закономерно и однозначно подводили врача именно к этому, впоследствии оказавшемуся неправильным заключению. Основная причина в исключительной редкости туберкулеза желудка, с одной стороны, и его классических «псевдоопухолевых» проявлениях — с другой.
Первое описание туберкулеза желудка дано Barkhausen в 1824 г., еще до открытия Р. Кохом туберкулезной палочки. В течение последующего века количество таких наблюдений неуклонно росло: в 1933 г. Benjamin собрал в мировой литературе 225 случаев. Однако в последнее время такая локализация туберкулеза почти не встречается. Во всяком случае, в российской медицинской периодике за 10 лет мы не нашли подобных сообщений. Хорошо известны предпосылки куда более редкого поражения желудка в сравнении с кишечником: малочисленность лимфатических фолликулов в стенке желудка, резистентность неповрежденной слизистой к инфекции, отчасти бактерицидность соляной кислоты и защитные свойства мукозного слоя. «Отчасти», поскольку чаще инфицирование происходит гематогенно, а не в результате заглатывания возбудителя с мокротой.
Обычно туберкулез желудка протекает в виде устойчивой к стандартному лечению хронической язвы, медленно расползающейся и редко вовлекающей мышечный слой. На этом этапе часто возникает суждение об онкологическом процессе. Также с равной частотой описывают развитие милиарных или солитарных туберкул и гиперпластические формы поражения. У нашего больного были обнаружены практически все перечисленные изменения. Рентгенологически и, что важно, при эндоскопии мелкобугристая, местами ригидная, с язвенными дефектами, легко кровоточащая слизистая симулирует неопластическое заболевание (особенно, когда «бугорчатка» до этого момента не установлена). Если же подобная картина дополняется исхуданием больного, анорексией, субфебрилитетом и анемией, то даже при выявленном туберкулезе клинические стереотипы возобладают над логикой диагноза.
При раке желудка минимальная симптоматика или ее полное отсутствие в потенциально курабельном периоде болезни приводят к тому, что больные обращаются к врачу слишком поздно. Однако с несвоевременным установлением этого грозного диагноза «благополучно» сосуществует ситуация обратная, зачастую не менее драматичная — гипердиагностика рака желудка.
Мы рассмотрели два редких, можно сказать, казуистических случая дифференциальной диагностики рака желудка. Когда-то М.П. Кончаловский писал: «Диагноз напоминает киноленту, которая неодинаково и различно раскрывается благодаря тому обстоятельству, кто в данный момент ее развертывает… Диагноз индивидуален и по отношению к больному, и по отношению к врачу». Анализируя представленные истории болезни, мы еще раз убеждались, как важно внимательно и непредвзято «развертывать киноленту» каждого конкретного человеческого страдания.
Источник
Месяц назад Наташа Киселева узнала, что у нее рак. Диагноз ей поставили в России и практически сразу провели операцию по удалению четырехсантиметровой опухоли. Только приехав на лечение в другую страну, девушка узнала, что рака у нее нет.
«Месяц назад мне поставили диагноз.
Рак.
Гистология показала, что у меня злокачественная сосудистая опухоль с длинным непонятным названием.
Закрывшись дома и проревев сутки, я решила, что не хочу умирать в 31 год и во что бы то ни стало вылечусь. Я переименовала слово “рак” в “краб”, запретила всем близким говорить на эту тему и, тем более, меня жалеть. Но, главное, я запретила себе жалеть себя и распускать нюни. Я поклялась, что никакой краб не станет моим знаменем и смыслом жизни, я буду жить также, как жила все это время. Также хохотать во весь голос, болтать без умолку и спорить с пеной у рта, путешествовать и верещать во время фильмов ужасов. Пока никто не видел, я злобно обращалась к Богу, небу, энергии, называйте, как угодно. У меня был один вопрос: «Зачем?» Болезни, как и любые испытания, даются нам для чего-то. Зачем мне болезнь, от которой умерли миллионы человек и моя мама? Чтобы стать сильнее? Но я и так не слабая. Зачем? Зачем?
Опухоль обнаружила массажист где-то полгода назад, но я не обратила на это никакого внимания, пока не прочитала текст Романа Супера “Когда твоя девушка больна”. Уже на следующее утро я была у терапевта. После того, как я сделала все анализы и компьютерные томограммы, мне сказали срочно оперироваться. “Я не могу ложиться в больницу, у меня подготовка к форуму. Может, помазать чем-нибудь от гематом, рассасывающим?” Роман Николаевич, мой хирург, посмотрел на меня как на умалишенную и продолжил объяснять, что завтра я должна быть госпитализирована и “что-нибудь от гематом” не уберет опухоль в четыре с половиной сантиметра. Но, устав со мной бороться, он все-таки согласился перенести операцию на месяц, когда я разберусь с работой.
(Кому и в каком возрасте нужно искать рак, читайте здесь)
Оперировали меня в госпитале МВД. Опухоль отправили на гистологию в лабораторию, которая ничего не смогла понять, поэтому продолжили исследование в Онкологический институт имени Герцена. Оттуда пришел ответ. Онкология подтвердилась.
Поговорив с моим лечащим врачом, которая вылечила рак два года назад, перерыв тонну информации о разбодяженных препаратах и врачах на онкоцентре на Каширке, я решила, что в России лечиться не буду. Было три пути – Германия, Израиль и США. Я выбрала Израиль, тогда еще здесь не бомбили. Мы отправили все документы в клинику в Тель-Авиве. Посмотрев заключения российских врачей, израильские забили тревогу и сказали срочно прилетать, нужна расширенная резекция (вторая операция), лучевая терапия и химиотерапия. И все это emergency! Мне запретили все: любые физические нагрузки, сауну, массаж, алкоголь, стресс, пребывание на солнце. Можно только ходить. Плавать было тоже нельзя из-за свежего шва.
Только сидя в Шереметьево, я узнала о бомбежках. Рекомендации всех врачей “Наташа, главное, не нервничать” летели коту под хвост. В клинике у меня забрали все стекла и гистоблоки, которые я привезла, взяли анализы и сделали ускоренную биопсию. Это исследование – стандартная процедура перед лечением. Ждать нужно было три дня. Я не знала, чем себя занять, загорать в стране с палящим солнцем мне нельзя, поэтому гулять можно только в тени. Мысли все только о предстоящей операции, химиотерапии и облысении. За этот месяц у меня появились первые седые волосы, но это все равно лучше, чем голова-коленка. Отвлекалась от всего этого я только, когда нас бомбили и эвакуировали.
Так получилось, что сюда приехала моя приятельница Марина, отдыхать с подругой. Вчера позвали меня на экскурсию в Иерусалим. Я терпеть не могу экскурсии, всегда путешествую сама, но одной было ехать опасно из-за бомбежек, и я согласилась. У нас был противный гид-прощелыга. Он водил нас только по прикормленным ювелирным магазинам и не рассказывал почти ничего. Это камень, это стена, эта башня, это храм. Мне было жутко скучно, хотелось ему врезать и вернуться в отель. Но посмотреть Храм Гроба Господня и постоять у Стены Плача все-таки хотелось сильнее. Нас высадили из автобуса и повели по старому городу к Храму, ХГГ, как называл его нам идиотский гид. Я начала молиться про себя: “Я не знаю, как ты это сделаешь, но сотвори чудо, я больше никогда ни о чем не попрошу. Ты же все можешь”. Мои истерические мысли прервал телефонный звонок. Звонил мой врач Ури.
(Почему израильские клиники скоро могут стать недоступны для россиян, узнайте здесь)
– Наташа, Вы можете говорить?
– Да, конечно.
– Вы где сейчас?
– Я в Иерусалиме, но, если нужно срочно приехать в клинику, то я возьму такси.
– Наташа.
– Да.
– Мы проверили все, Отправили все профессору, он один из лучших специалистов по сосудистым опухолям.
– И? И? Что? Что он сказал?
– Наташа, результат отрицательный. Профессор снимает диагноз на 99%, в России ошиблись. У Вас нет рака, это была доброкачественная опухоль.
– …….
– Наташа?
– …….
– Наташа? Алло? Алло? Вы здесь?
– Да…..ошиблись?
– Да, такое часто бывает в Вашей стране, к сожалению. К нам на химиотерапию приезжала недавно женщина молодая, лет 35. У нее обнаружили рак молочной железы, ей отрезали правую грудь. Потом она приехала к нам в Израиль, мы обследовали ее также, как и Вас, но у нее не было онкологии, это была ошибка врачей.
– ОШИБКА ВРАЧЕЙ?????
– Да, мы отправили ее домой.
– А я? Я могу ехать домой?
– Давайте подождем еще три дня, когда будет окончательный ответ от профессора, мы всегда даем себе 1% на сомнения. Но на 99% Вы здоровы. Поздравляю Вас!
– То есть никаких операций, лучевых и химий?
– Никаких. Зачем они здоровому человеку??
Я сползла по стене, меня начало тошнить, слезы покатились гладом, руки затряслись. Я смогла отправить только одно сообщение. Мне стало совершенно наплевать на гида, бомбежки, жару. У Вас нет рака. У. ВАС. НЕТ. РАКА. Нет рака. У Вас нет рака. НЕТ!!!!!! РАКА!!!!! АААААААА!!!!!!!!
На ватных ногах я пошла в храм. Дошла до Голгофы, строго посмотрела на распятие: «Ну, и шуточки у тебя. Я чуть с ума не сошла». Через полчаса, не помню как, мы оказались у Стены Плача. Весь день я сочиняла, что напишу на бумажке и как именно буду просить. Переживала, хватит ли мне одного крошечного листика, чтобы описать все свои терапии, операции, огромные суммы на лечение и душевные силы. Теперь я знала точно, что напишу. Только одно слово – спасибо.
И я точно знаю, зачем мне был дан этот адский месяц. Понять, кто готов быть рядом и в счастье и в горе, и в болезни и в здравии. Понять, что счастье здесь и сейчас и оно в мелочах. Понять, что это небо прекрасно, и это солнце прекрасно. И жара, и дождь, и холод, и снег. Что можно быть слабой и это не преступление. Что любить – это счастье. И ссориться – это счастье. Что друзья – это не те, кто чеканит «все будет хорошо», а те, кто может часами хохотать вместе с тобой, хотя ты по их глазам видишь, как им тяжело. Ради этого стоило поседеть. И всегда будет стоить».
Источник: facebook.com
Источник