Осложнения при раке желудка
Рак желудка – злокачественная опухоль, которая развивается из клеток слизистой оболочки желудка. По распространенности он занимает пятое место среди всех видов рака. Как правило, болеют люди старше 40 лет. Основной метод лечения – хирургический, удаление всего желудка или его пораженной части.
Причины рака желудка
Точные причины рака желудка неизвестны. В слизистой оболочке органа возникают мутации ДНК, и получаются «неправильные» клетки, которые могут приобрести способность к неконтролируемому росту. Почему это происходит — не совсем понятно. Зато хорошо изучены факторы риска — условия, которые повышают риск рака желудка.
Наследственность и рак желудка
Некоторые люди носят в себе «бомбу замедленного действия», спрятанную в генах. Иногда даже не одну. Это подтверждается некоторыми фактами:
- Если у близкого родственника (родители, братья, сестры, дети) человека диагностирован рак желудка, его риски повышены примерно на 20%.
- Мужчины болеют чаще, чем женщины. Сложно сказать, с чем конкретно это связано, но можно предположить, что замешана разница между мужскими и женскими генами.
- Японцы, которые мигрировали в США, болеют раком желудка реже соотечественников, но чаще, чем «коренные» американцы. Это говорит о том, что дело не только в характере питания, но и в наследственности. Главный подозреваемый — ген под названием RNF43.
- Карцинома — самый распространенный тип рака желудка — чаще встречается у людей с группой крови A (II), которую они, конечно же, получили вместе с генами.
- Риски повышены при некоторых наследственных заболеваниях: злокачественной анемии (в 3-6 раз), гипогаммаглобулинемии, неполипозном раке толстой кишки.
- Заболеваемость раком желудка повышается после 70 лет: считается, что это происходит из-за того, что с возрастом в клетках тела накапливаются нежелательные мутации.
Рак желудка и характер питания
Роль питания в возникновении злокачественных опухолей желудка изучена хорошо. Риски повышает большое количество соли, крахмала, нитратов, некоторых углеводов. Чаще болеют люди, которые едят много соленых, копченых, маринованных продуктов, мало овощей и фруктов.
Рак желудка и вредные привычки
Курение повышает риск рака желудка примерно вдвое. Ученые в Великобритании считают, что примерно каждый пятый случай связан именно с курением. Когда человек вдыхает табачный дым, часть его попадает в желудок, и содержащиеся в нем вредные вещества повреждают клетки слизистой оболочки. Риски тем выше, чем больше стаж курильщика и ежедневное количество сигарет. Алкоголь тоже в списке подозреваемых, но прямых доказательств пока нет.
Хеликобактер пилори (H. Pylori) и рак желудка
H. Pylori — бактерия, которая способна вызывать язвенную болезнь и хронический атрофический гастрит. В настоящее время она считается важным фактором развития рака желудка. При хеликобактерной инфекции вероятность возникновения злокачественной опухоли в желудке повышается в 4 раза. В половине удаленных опухолей обнаруживают этого возбудителя.
Другие факторы риска
- Язвенная болезнь. Данные исследований по этому поводу противоречивы. Если язва находится в теле желудка, риск рака повышается почти в 2 раза. При язве нижнего отдела риски, видимо, не повышаются.
- Аденоматозные полипы слизистой оболочки.
- Семейный аденоматозный полипоз – заболевание, вызванное мутацией в гене APC и приводящее к возникновению множества полипов в желудке, кишечнике. При этом незначительно повышается риск рака.
- Перенесенные на желудке операции повышают риск рака в 2,5 раза. Это происходит из-за того, что желудок производит меньше соляной кислоты, и в нем активнее размножаются бактерии, продуцирующие нитриты, происходит обратный заброс желчи из тонкой кишки. Обычно злокачественные опухоли возникают спустя 10-15 лет после хирургического вмешательства.
- Социальное и материальное положение: риск увеличивается при низком уровне доходов, проживании в перенаселенной квартире, без удобств, в неблагоприятном районе.
- Другие онкологические заболевания: рак пищевода, простаты, мочевого пузыря, молочных желез, яичников, яичек.
- Болезнь Менетрие (гипертрофическая гастропатия) характеризуется разрастанием слизистой оболочки желудка, появлением в ней складок и снижением продукции соляной кислоты. Патология встречается редко, поэтому неизвестно, как часто она приводит к раку желудка.
- В группе повышенного риска работники угольной, металлургической и резиновой промышленности.
- Иммунодефицит повышает вероятность развития рака, лимфомы желудка.
Классификация рака желудка: каким он бывает?
Злокачественные опухоли желудка, согласно Международной гистологической классификации ВОЗ, делят на 11 типов, в зависимости от того, из каких клеток они происходят. Преобладает рак из железистых клеток, которые выстилают слизистую оболочку и вырабатывают слизь — аденокарцинома. Он составляет 90-95% всех случаев. Также встречаются опухоли из иммунных (лимфома), гормонпродуцирующих (карциноид) клеток, из нервной ткани.
Одна из старейших классификаций делит злокачественные опухоли желудка на 3 типа:
- Кишечный. Как следует из названия, в окружении опухоли имеется кишечная метаплазия, то есть слизистая оболочка желудка становится похожа на слизистую кишечника. Этот тип рака чаще встречается у пожилых людей, отличается более благоприятным прогнозом. Это типично «японский» тип рака.
- Диффузный. Опухолевые клетки расползаются по стенке желудка, они окружены нормальной слизистой оболочкой.
- Смешанный.
Аденокарцинома желудка
Стадии рака желудка
Рак желудка делят на ранний (начальный) и распространенный. При раннем опухоль не прорастает глубже слизистой оболочки и подслизистой основы. Такие опухоли проще удалить (в том числе эндоскопическим путем), при них лучше прогноз. Также используют классификацию TNM, которая учитывает размеры и прорастание в разные ткани первичной опухоли (T), метастазы в регионарных (близлежащих) лимфатических узлах (N), отдаленные метастазы (M).
Классификация в зависимости от состояния первичной опухоли (T):
- Tx – первичную опухоль невозможно оценить;
- T0 – первичная опухоль не обнаруживается;
- T1 – тяжелая дисплазия клеток слизистой оболочки, опухоль находится в поверхностном слое слизистой оболочки (“рак на месте”);
- T2 – опухоль проросла в мышечный слой стенки органа;
- T3 – рак достиг серозной (наружной) оболочки желудка, но не пророс в нее;
- T4 – опухоль проросла в серозную оболочку (T4a), в соседние структуры (T4b).
Классификация в зависимости от наличия поражения в регионарных лимфатических узлах:
- Nx – невозможно оценить метастазы в лимфатических узлах;
- N0 – метастазы в регионарных лимфоузлах не обнаружены;
- N1 – поражены 1-2 лимфоузла;
- N2 – опухолевые клетки распространились в 3-6 лимфоузлов;
- N3 – метастазы в 7-15 (N3a) или в 16 и более (N3b) лимфоузлах.
Классификация в зависимости от наличия отдаленных метастазов:
- M0 – отдаленные метастазы не обнаружены;
- M1 – обнаружены отдаленные метастазы.
Аденокарциному делят на 4 стадии:
- I стадия (T1M0N0 – стадия Ia; T1N1M0, T2N0M0 – стадия Ib). Опухоль находится в пределах слизистой оболочки и подслизистой основы, не прорастает вглубь стенки желудка. Иногда раковые клетки обнаруживают в близлежащих лимфатических узлах.
- II стадия (T1N2M0, T2N1M0, T3N0M0 – стадия IIa; T1N3aM0, T2N2M0, T3N1M0, T4aN0M0 – стадия IIb). Опухоль прорастает в мышечный слой стенки желудка и распространяется в лимфатические узлы.
- III стадия (T2N3aN0, T3N2M0, T4aN1M0, T4aN2M0 – стадия IIIa; T1N3bM0, T2N3bM0, T3N3aM0, T4aN3aM0, T4bN1M0 – стадия IIIb; T3N3bM0, T4aN3bM0, T4bN3aM0 – стадия IIIc). Рак пророс через всю стенку желудка и, возможно, распространился на соседние органы, успел сильнее поразить близлежащие лимфатические узлы.
- IV стадия (любые T и N, M1). Есть отдаленные метастазы.
Метастазы рака желудка
Раковые клетки могут отрываться от материнской опухоли и мигрировать в другие части тела различными путями:
- С током лимфы они могут попасть в лимфатические узлы брюшной полости, а из них — в лимфоузлы надключичной области — метастаз Вирхова. Метастаз в лимфоузлы, окружающие прямую кишку, называют метастазом Шницлера.
- С током крови раковые клетки чаще всего распространяются в печень, реже — в легкие.
- Также раковые клетки могут рассеиваться по брюшной полости. Если они оседают на яичниках, образуется метастаз Крукенберга, в пупке — метастаз сестры Марии Джозеф.Редко при раке желудка обнаруживают метастазы в головном мозге, костях.
Симптомы: как проявляется рак желудка?
На ранних стадиях рак желудка либо не имеет симптомов вообще, либо маскируется под другие заболевания: гастрит, обострение язвенной болезни. Ухудшение аппетита и боли под ложечкой редко заставляют людей сразу же подозревать онкозаболевание и бежать в больницу. Обычно ограничиваются диетой и приемом разрекламированных таблеток «от желудка». Если человек уже страдает язвенной болезнью, он может воспринять первые признаки рака желудка как очередное обострение язвы. И уже позже, когда диагностировано онкологическое заболевание, больной вспоминает, что проявления были «не такими, как всегда».
Существует так называемый «синдром малых признаков» — его сформулировал один из основоположников советской онкологии, Александр Иванович Савицкий. Если беспокоят похожие симптомы — это повод сходить к врачу и провериться:
- Необъяснимая слабость и повышенная утомляемость.
- Плохой аппетит.
- Снижение работоспособности.
- Потеря веса.
- «Желудочный дискомфорт»: неприятные ощущения, из-за которых даже любимая еда больше не радует.
В дальнейшем нарастают более яркие, «кричащие» признаки. Они зависят от того, в какой части органа находится опухоль:
- Дисфагия. Возникает, если новообразование сдавливает место перехода желудка в пищевод. Сначала становится сложно глотать твердую пищу, затем и жидкую.
- Рвота недавно съеденной пищей. Характерна для опухолей в нижней части желудка, в месте перехода в двенадцатиперстную кишку.
- Стойкая изжога.
- Постоянные боли в области желудка, которые отдают в спину. Они не проходят ни днем, ни ночью.
- Потеря веса.
- Увеличение живота. Возникает из-за асцита — скопления жидкости в брюшной полости.
- Под ложечкой можно почувствовать и нащупать жесткое выпирающее образование. Это — опухоль, которая срослась с передней брюшной стенкой.
Со временем в опухоли начинаются процессы изъязвления и распада, развивается желудочное кровотечение. Проявляется оно в виде черного дегтеобразного стула, рвоты, которая выглядит как «кофейная гуща» или содержит примеси алой крови. Если человек теряет много крови, он становится бледным, возникает слабость, головокружение. У некоторых людей рак диагностируется, когда их приводят в клинику в таком состоянии на машине «Скорой помощи».
Как вовремя диагностировать заболевание? Что такое скрининг, и почему он важен?
Статистика говорит о том, что в 75% случаев рак желудка диагностируют уже на распространенной стадии, когда опухоль успевает прорасти в соседние ткани, дать метастазы. Лечить таких больных сложно, прогноз, как правило, неблагоприятный. Обычно выраженные симптомы говорят о том, что рак уже успел распространиться по организму.
Как проверить желудок на рак: на ранних стадиях помогает скрининг — регулярные обследования людей, которые не испытывают никаких симптомов. В качестве скринингового исследования применяют гастроскопию — эндоскопическое исследование, во время которого в желудок вводят гибкую трубку с миниатюрной видеокамерой и лампочкой на конце. Насколько эффективна гастроскопия? Лучше всего это демонстрирует японский опыт. Распространенность рака желудка в Японии очень высока, а смертность от него одна из самых низких в мире. Достичь этого удалось благодаря внедрению массового скрининга.
В Европейской онкологической клинике существуют специальные скрининговые программы, которые помогают вовремя диагностировать разные онкологические заболевания. Посетите врача, узнайте о своих рисках и получите индивидуальные рекомендации по поводу скрининга.
Какие методы диагностики может назначить врач?
Помимо гастроскопии, программа диагностики рака желудка может включать:
- Рентгенографию, перед которой пациенту дают выпить контрастный раствор. При этом контуры желудка хорошо видны на снимках.
- Компьютерную томографию, позитронно-эмиссионную томографию.
- Диагностическую лапароскопию. Это операция, во время которой в живот пациента через отверстия вводят лапароскоп с миниатюрной видеокамерой и специальные инструменты. Процедура помогает оценить, как далеко за пределы желудка успел распространиться процесс.
- Биопсию. Врач получает образец подозрительной ткани и отправляет в лабораторию для изучения под микроскопом. Этот метод диагностики помогает максимально точно диагностировать онкологическое заболевание и установить тип рака. Биопсию можно провести во время гастроскопии, хирургического вмешательства.
Современные принципы лечения рака желудка
Основной метод лечения рака желудка — хирургический. Объем операции зависит от того, на какой стадии обнаружена опухоль. Если она не успела распространиться вглубь стенки органа, проводят эндоскопическую резекцию — удаление пораженного участка при помощи инструмента, введенного через рот, как во время гастроскопии.
При субтотальной гастрэктомии удаляют часть органа, пораженную опухолевым процессом. На более поздних стадиях орган приходится удалять целиком вместе с окружающими тканями. При этом пищевод соединяют с тонкой кишкой. Если лимфатические узлы в брюшной полости поражены метастазами, их также нужно удалить.
В запущенных случаях, когда излечение невозможно, проводят паллиативную операцию. Хирург удаляет пораженную часть желудка, чтобы облегчить состояние пациента.
Лучевая терапия при раке желудка бывает:
- неоадъювантной — проводится перед операцией, чтобы уменьшить размеры опухоли и облегчить её удаление;
- адъювантной — чтобы уничтожить раковые клетки, которые остались в организме после операции.
Наиболее распространенные побочные эффекты лучевой терапии при облучении области живота: тошнота, нарушение пищеварения, диарея.
Химиотерапия также бывает адъювантной и неоадъювантной. Часто её сочетают с лучевой терапией. Химиолучевая терапия может стать основным методом лечения при метастатическом раке на поздних стадиях, когда прогноз неблагоприятный, но есть возможность облегчить симптомы и продлить жизнь больного.
В некоторых случаях эффективны таргетные препараты: трастузумаб, рамуцирумаб, иматиниб, сунитиниб, регорафениб. Но они подходят лишь в тех случаях, когда опухолевые клетки обладают определенными молекулярно-генетическими свойствами.
Какой прогноз при раке желудка?
Прогноз при раке желудка зависит от стадии опухоли, на которой был установлен диагноз и начато лечение. Шансы на стойкую ремиссию наиболее высоки, если опухоль не проросла за пределы слизистой оболочки и подслизистой основы. При метастазах прогноз, как правило, неблагоприятен.
В онкологии существует такой показатель, как пятилетняя выживаемость. Он показывает, какой процент больных остаются живы в течение 5-ти лет. Срок достаточно большой, в определенном смысле его можно приравнять к выздоровлению. Пятилетняя выживаемость при разных стадиях рака желудка составляет:
- I стадия — 57-71%;
- II стадия — 33-46%;
- III стадия — 9-20%;
- IV стадия — 4%.
Некоторые цифры и факты:
- Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) утверждают, что ежегодно от рака желудка во всем мире погибают 754 000 людей.
- В XXI веке распространенность заболевания снижается, но в разных странах неодинаково. Так, на одного больного из Великобритании приходится двое из России и трое из Японии.
- По распространенности среди прочих онкозаболеваний рак желудка занимает пятое место, но среди причин смерти — третье.
- Одна из лидирующих стран по распространенности рака – Япония, во многом за счет характера питания.
В Европейской онкологической клинике применяются наиболее современные методы лечения рака желудка и других онкологических заболеваний. Даже если прогноз неблагоприятен, это не означает, что больному ничем нельзя помочь. Наши врачи знают, как облегчить симптомы, обеспечить приемлемое качество жизни, продлить жизнь
Цены на лечение рака желудка на 1-4 стадиях в Европейской онкологической клинике
- Консультация онколога — 5100 руб.
- Лечение рака желудка — от 60000 руб.
- Проведение внутриплевральной химиотерапии (инфузия, без стоимости лекарственных препаратов) — 21900 руб.
- Проведение иммунотерапии (без стоимости лекарственных препаратов) — 17200 руб.
Источник
Осложнения, развивающиеся вследствие прогрессирующего роста опухоли, условно можно разделить на две группы: 1) возникающие вследствие местного распространения опухоли и 2) связанные с метастазированием.
Метастазы рака в регионарные л/узлы, как правило, ничем себя не проявляют, но их легко можно определить во время операции.
Не менее часто, чем в лимфатических узлах, развиваются метастазы в печени (36,4-51,3%). При наличии метастазов в паренхиме печени увеличивается её объём, нижняя граница выходит из-под рёберной дуги. Край печени становится зазубренным, болезненным при пальпации, а на поверхности определяются различной величины плотные узлы опухоли. В брюшной полости при этом нередко обнаруживается свободная жидкость. Метастазы в печень сопровождаются усилением боли в подреберной области, не зависящей от приёма пищи, с иррадиацией в правую лопатку и поясничную область. Больные отмечают ощущение тяжести в эпигастральной области и быстро нарастающее истощение.
Метастазы в воротах печени вызывают новые симптомы. У больных появляется боль в правом подреберье из-за увеличения печени и напряжения её капсулы, иногда возникает желтуха, нарастает общая слабость, снижается аппетит, нарастает истощение.
Метастазы в поджелудочной железе длительное время себя не проявляют. При значительном распространении процесса отмечается постоянная боль, иррадиирующая в поясничную область. Как правило, диагностировать метастазы до операции не удаётся.
Метастазирование в ворота селезёнки и её паренхиму встречается очень редко. В таких случаях возможно радикальное удаление селезёнки в одном конгломерате с резецированной частью желудка.
Метастазирование в лёгкие при раке желудка – довольно частое осложнение. Метастазы в лёгких могут нагнаиваться, вследствие чего появляются симптомы пневмонии или даже абсцесса лёгкого. Отдалённые метастазы в лёгкие свидетельствуют о неоперабельности.
Метастазы в почках и надпочечниках чаще всего можно обнаружить только на секции. Однако иногда они проявляются и клинически. Так, при наличии метастазов в почках иногда возникает боль в поясничной области, появляется кровь в моче. В некоторых случаях метастазы в надпочечниках проявляются симптомами аддисоновой болезни.
Костные метастазы при раке желудка встречаются редко.
Одним из наиболее грозных осложнений рака желудка, зависящим от местного распространения опухоли, является кровотечение. Оно встречается у 8,9% всех больных с желудочным кровотечением. Кровотечение не является признаком запущенности процесса, и у большинства больных удаётся выполнить радикальную операцию.
Прободение раковой опухоли в брюшную полость также встречается нечасто. Клиническая картина прободения при раке не отличается от симптомокомплекса, сопровождающего прободение язвы.
Одним из наиболее частых осложнений при раке желудка следует считать прорастание опухоли в соседние органы. В частности, в левую долю печени, диафрагму и забрюшинное пространство.
Лечение рака желудка
Хирургическое лечение. С течением времени, несмотря на некоторые успехи комбинированных методов лечения, именно хирургический метод остается «золотым стандартом», позволяющим добиться полного излечения при раке желудка. При определении показаний к хирургическому лечению врач должен руководствоваться объективными данными клинического и физикального обследования пациента, на основании которых производится предоперационное клиническое стадирование заболевания, а также определяется функциональная операбельность.
Прежде всего, следует отметить разницу в пятилетней выживаемости больных раком желудка, оперированных в хирургическом стационаре и онкологическом. В последнем случае пятилетняя выживаемость в 2-3 раза выше.
В настоящее время существует различная хирургическая тактика при раке желудка. Она зависит от степени распространения опухолевого процесса.
Достижения в диагностике и лечении ранних форм рака желудка определили тенденцию к минимально инвазивной хирургии, примером которой могут быть эндоскопическая резекция слизистой оболочки и лапароскопическая хирургия. В Японии при карциноме in situ использование эндоскопической резекции слизистой оболочки стало стандартным лечением, и все с большим успехом применяется в клинической практике.
Учитывая опыт зарубежных специалистов, наши онкологи пришли в заключению, что эндоскопическая резекция слизистой оболочки показана при поражении эпителия (карциноме in situ) как самостоятельный метод лечения, при опухолях Т1 как вид расширенной биопсии в сложных для морфологов случаях дифференциальной диагностики.
Кроме того, эндоскопическая резекция слизистой оболочки оправдана: при высоком операционном риске, у больных преклонного возраста, при отказе от операции.
После выполнения эндоскопической резекции слизистой оболочки желудка в зависимости от результатов морфологического исследования удаленного препарата следует придерживаться следующей тактики в отношении каждого больного. При выявлении высокодифференцированной аденокарциномы в пределах эпителия слизистой оболочки за пролеченным больным устанавливается динамическое наблюдение. При диагностировании низкой формы дифференцировки опухоли или ее распространения за пределы собственной мышечной пластинки слизистой оболочки может быть рекомендовано традиционное хирургическое лечение.
К сожалению, частота обнаружения ранних форм рака желудка не превышает 10-20%. В большинстве западных стран и в нашей стране в более чем 80% случаев первично диагностируются распространенные формы заболевания, требующие хирургического вмешательства большего объема.
При хирургическом лечении рака желудка по характеру выполненного оперативного вмешательства различают:
· Радикальные операции(Тип А) – отсутствие резидуальной опухоли с высокой вероятностью полного излечения;
· Условно-радикальные операции(Тип В) – отсутствие резидуальной опухоли, но при вероятности наличия субклинических опухолевых очагов;
· Паллиативные операции(Тип С) – наличие резидуальной опухоли.
К радикальным операциям относятся: гастрэктомия, субтотальная дистальная резекция желудка и субтотальная проксимальная резекция.
Гастрэктомия показана при инфильтративных формах рака, а также при больших экзофитных опухолях, расположенных в антральном отделе и нижней трети тела желудка. Пересечение пищевода производится не менее чем на 3 см выше границы опухоли при экзофитном раке и на 5-6 см при эндофитном. Дистальная граница резекции должна проходить на 2-3 см ниже привратника. Необходим морфологический контроль краев резекции желудка при любом объеме оперативного вмешательства.
При субтотальной дистальной резекции желудка малую кривизну пересекают отступя на 1,5-3,0 см от пищевода, большую – на уровне нижнего полюса селезенки. Данный вид оперативного вмешательства выполняется при экзофитных опухолях антрального отдела и небольших эндофитных опухолях выходного отдела желудка.
Субтотальная проксимальная резекция желудка производится при экзофитных опухолях верхней трети желудка. Проксимальная линия резекции проходит по пищеводу, отступя не менее 3-5 см от верхнего края опухоли, в дистальном направлении иссекается вся малая кривизна, а передняя и задняя стенки его пересекаются на расстоянии 5 см ниже опухоли.
При хирургическом лечении рака желудка необходимо удаление не только пораженного органа, но и зон регионарного метастазирования. Следует акцентировать внимание, что термин «лимфодиссекция» обозначает моноблочное удаление не только лимфатических узлов, но и всего лимфатического аппарата (лимфатических сосудов с окружающей жировой клетчаткой) в пределах фасциальных футляров. При этом определяется истинная распространенность опухолевого процесса.
Оптимальный объем лимфаденэктомии до сих пор не установлен. Считается, что должно быть удалено не менее 14 (оптимально – 25) лимфоузлов.
По решению IV Международного конгресса по раку желудка лимфодиссекция D2 признана достаточно безопасной процедурой и должна стать обязательным элементом хирургического лечения рака желудка.
Более половины больных раком желудка в 3Б и 4 стадиях имеют осложнения, непосредственно угрожающие их жизни, которые могут быть ликвидированы только хирургическим путем. Это диктует необходимость выполнения паллиативных оперативных вмешательств и цитодредуктивных.
При циторедуктивных операциях нужно стремиться к максимально полной циторедукции, которую можно выполнить у больных.
Химиотерапия. Успехи химиотерапии рака желудка скромны. Но в настоящее время считается неэтичным отказывать больному диссеминированным раком желудка в проведении химиотерапии, так как рандомизированные исследования убедительно доказывают, что химиотерапия увеличивает продолжительность жизни у больных с метастатическим процессом с 3-5 мес. до 10-12 мес.
До недавнего времени основным препаратом для лечения рака желудка был 5-фторурацил. Сейчас все большую популярность завоевывают цисплатин, таксаны, иринотекан.
Тем не менее, до сих пор не существует убедительных доказательств того, что монотерапия 5-фторурацилом менее эффективна, чем комбинированная химиотерапия с включением или без включения 5-фторурацила. В результате исследований было показано, что при проведении комбинированной химиотерапии чаще отмечается объективный противоопухолевый эффект, что, однако, не приводит к увеличению продолжительности жизни по сравнению с использованием монотерапии 5-фторурацилом. Поэтому в большинстве стран мира возможность достижения большего противоопухолевого эффекта склонила чашу весов в пользу назначения комбинированной химиотерапии.
Ответ на этот вопрос в разных странах и на разных континентах будет различен. Ни одна из изученных в рандомизированных исследованиях комбинация не продемонстрировала убедительных преимуществ перед другими. Проще говоря, ни одна из них не является достаточно эффективной для лечения рака желудка.
В 80-ые годы наибольшей популярностью пользовалась комбинация FAM (5-фторурацил, доксорубицин, митомицин-С), эффективность которой в первых исследованиях составила более 40%. В начале 90-х годов на смену данной схемы пришла комбинация FAMTX (5-фторурацил, доксорубицин, метотрексат). Данная комбинация считалась стандартной для проведения химиотерапии диссеминированного рака желудка. В конце 90-х годов всё чаще стали использоваться комбинации с включением платины. Одним из таких режимов является комбинация PF, в которой после введения цисплатина предусмотрена пролонгированная инфузия 5-фторурацила в течение 5 суток.
Ни одна из изученных комбинаций не может считаться стандартной для проведения у больных раком желудка, до настоящего времени разрабатываются новые комбинации.
Лучевая терапия.Совершенствование методов облучения и внедрение в медицинскую практику источников излучения высоких энергий, обладающих значительной проникающей способностью и благоприятным распределением глубинных доз в нормальных и патологических тканях, позволили использовать лучевую терапию и при раке желудка. Задачи лучевой терапии заключаются в подведении необходимой лечебной дозы к первичной опухоли желудка и метастазам в регионарных лимфатических узлах, не вызывая при этом выраженных изменений в здоровых окружающих органах и тканях и не оказывая значительного общего лучевого воздействия на организм больного.
В последнее время ведется интенсивная разработка методов лучевой терапии на фоне использования радиомодификаторов (электронно-акцепторные соединения, гипоксические газовыесмеси, гипертермия, гипергликемия, химиотерапия), обеспечивающих усиление противоопухолевого действия излучения при одновременном понижении лучевого повреждения окружающих здоровых тканей. Например, лучевая терапия (СОД=32-44Гр) на фоне гипоксии, вызванной вдыханием газовой смеси, содержащей 8% кислорода, позволяет на 10% увеличить число радикальных операций, повыситъ на 30% 3-летнюю выживаемость при одновременном сокращении в 3 раза тяжелых лучевых реакций.
Во всем мире ведутся работы по использованию интраоперационной лучевой терапии при раке желудка. Её достоинством является возможность подведения больших доз облучения в виде одной фракции к ложу опухоли для девитализации оставшихся после операции микрометастазов при хорошей защите нормальных тканей.
Интраоперационное облучение может проводиться и на фоне применения радиомодификаторов, а также сочетаться с дистанционнойгамма-терапией и местной гипертермией.
Прогноз при лечении местно-распространенного рака желудка неутешительный. 5-летняя выживаемость при прорастании опухолью всей стенки желудка и наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах составляет 20-35%. При сочетании этих факторов, а также при тотальном поражении желудка опухолью она не превышает 7-15%.
Источник