Радикальные операции в лечении рака желудка реферат
Îïðåäåëåíèå ýôôåêòèâíîñòè õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ðàêà æåëóäêà, âîçìîæíûå ïóòè åãî óëó÷øåíèÿ. Îïèñàíèå è ïðè÷èíû âíóòðèîðãàííîãî ðàñïðîñòðàíåíèÿ ðàêà æåëóäêà, åãî âîçìîæíàÿ äèàãíîñòèêà. Îñîáåííîñòè õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ êàðäèîýçîôàãåàëüíîãî ðàêà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÐÅÔÅÐÀÒ
Ðàê æåëóäêà
Âûïîëíèë:
ñòóäåíò 5-ãî êóðñà, 75-îé ãðóïïû
Áðàóíìåçà Í.Ñ.
Âñòóïëåíèå
Ðàê æåëóäêà – çëîêà÷åñòâåííàÿ îïóõîëü èç êëåòîê ýïèòåëèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà. Íàèáîëüøåå ÷èñëî áîëüíûõ îòíîñèòñÿ ê âîçðàñòíîé ãðóïïå ñòàðøå 50 ëåò. Ìóæ÷èíû áîëåþò ðàêîì æåëóäêà ÷àùå, ÷åì æåíùèíû.
Ýôôåêòèâíîñòü õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ðàêà æåëóäêà îñòàåòñÿ ïîêà åùå íèçêîé èç-çà ïîçäíåé âûÿâëÿåìîñòè çàáîëåâàíèÿ. Ê ñòîéêîìó èçëå÷åíèþ ìîæåò âåñòè òîëüêî ðàäèêàëüíàÿ îïåðàöèÿ, âûïîëíåííàÿ íà ðàííåé ñòàäèè ðàçâèòèÿ ðàêà. Îñíîâíîé ïóòü óëó÷øåíèÿ ðåçóëüòàòîâ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ðàêà æåëóäêà ëåæèò ÷åðåç äèàãíîñòèêó äîêëèíè÷åñêèõ èëè ðàííèõ ôîðì ðàêà.
Ïàòîãåíåç
Ïàòîãåíåç ÐÆ ñëîæåí è âî ìíîãîì íå èçó÷åí. Ïðè äèôôåðåíöèðîâàííûõ ôîðìàõ ÐÆ îñíîâíûå ãåíåòè÷åñêèå íàðóøåíèÿ îáíàðóæåíû â èçìåíåíèè ýêñïðåññèè ñëåäóþùèõ ãåíîâ: p53 (40%), k-ras (10%), c-erb B2 (20%), c-met (11%), APC, E-cadherin. Ïðè íèçêîäèôôåðåíöèðîâàííûõ àäåíîêàðöèíîìàõ – k-sam, E-cadherin. Íàäî ïðèçíàòü, ÷òî ïî ìåðå îòêðûòèÿ íîâûõ îíêîãåíîâ ïðåäñòàâëåííûé ñïèñîê áóäåò íåïðåðûâíî ïîïîëíÿòüñÿ è áóäåò îòðàæàòü ðàçíûå ñòàäèè ðàçâèòèÿ îïóõîëåâîé êëåòêè. Áîëüøèíñòâî èññëåäîâàòåëåé ïðèçíàþò, ÷òî ãèñòîãåíåç ðàêà æåëóäêà ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ ïî äâóì íàïðàâëåíèÿì. Ïåðâûé ïóòü ñõåìàòè÷íî ìîæíî ïðåäñòàâèòü ñëåäóþùèì îáðàçîì. Äëèòåëüíîå âîçäåéñòâèå (áîëåå 20 ëåò) íà íîðìàëüíóþ ñëèçèñòóþ ôàêòîðîâ îêðóæàþùåé ñðåäû, ïèòàíèÿ, è ïðåæäå âñåãî Helicobacter pylori, ïðèâîäèò ê àòðîôè÷åñêîìó ãàñòðèòó. Àòðîôè÷åñêèé ãàñòðèò ëèáî ÷åðåç êèøå÷íóþ ìåòàïëàçèþ, äèñïëàçèþ/àäåíîìó, äèôôåðåíöèðîâàííóþ êàðöèíîìó, ëèáî ÷åðåç íåìåòàïëàñòè÷åñêóþ àòðîôèþ ñëèçèñòîé è íèçêîäèôôåðåíöèðîâàííóþ àäåíîêàðöèíîìó ïðèâîäèò ê èíâàçèâíîìó ðàêó è ìåòàñòàçèðîâàíèþ. Äàííûé òèï ãèñòîãåíåçà ÷àùå íàáëþäàåòñÿ ó ïîæèëûõ è íå ñâÿçàí ñ íàñëåäñòâåííûì ôàêòîðîì. Âòîðîé òèï ãèñòîãåíåçà ïðåäïîëàãàåò íàëè÷èå ìóëüòèïîòåíòíîé ïðîëèôåðàòèâíîé êëåòêè øåå÷íîé çîíû. Ìóëüòèïîòåíòíàÿ ïðîëèôåðàòèâíàÿ êëåòêà ðàçâèâàåòñÿ ëèáî â êàðöèíîèä, ëèáî ÷åðåç äèôôåðåíöèðîâàííóþ àäåíîêàðöèíîìó â ðÿä çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèé: ìóöèíîçíàÿ («ñëèçèñòàÿ») àäåíîêàðöèíîìà, íèçêîäèôôåðåíöèðîâàííàÿ àäåíîêàðöèíîìà, ïåðñòíåâèäíîêëåòî÷íûé ðàê, ýíäîêðèíîêëåòî÷íàÿ êàðöèíîìà, AFP (a-ôåòîïðîäóöèðóþùèé) ðàê. Äàííûé òèï ãèñòîãåíåçà ÷àùå ðàçâèâàåòñÿ áåç ïðåäøåñòâóþùåãî ãàñòðèòà ó ìîëîäûõ ïàöèåíòîâ. Èììóíîôåíîòèïè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïðåæäå âñåãî çàêëþ÷àþòñÿ â ñíèæåíèè ýêñïðåññèè ìîëåêóë ãëàâíîãî êîìïëåêñà ãèñòîñîâìåñòèìîñòè HLA-I è HLA-II êëàññà, â èçìåíåíèè ýêñïðåññèè ðåöåïòîðà òðàíñôåððèíà (CD71 ), ìîëåêóë àäãåçèè ICAM (CD54 ). Îñîáî íàäî îòìåòèòü èçó÷åíèå ýêñïðåññèè êàðáîãèäðàòíûõ (óãëåâîäíûõ) àíòèãåíîâ íà êëåòêàõ ÐÆ [13,16,22,24,25], òàêèõ êàê Lewis-x, Lewis-a, Lewis-y, Lewis-b, Lewis-Tn è èõ ñèàëèðîâàííûõ ôîðì (sialyl-Lewis), êàê ôàêòîðà áîëåå çëîêà÷åñòâåííîãî òå÷åíèÿ ðàêà æåëóäêà. Òàê, áûëî ïîêàçàíî, ÷òî ñèàëèðîâàííûå ôîðìû Lewis- àíòèãåíîâ ó÷àñòâóþò â ìåòàñòàòè÷åñêîì ïðîöåññå ïîñðåäñòâîì ñâÿçûâàíèÿ ñ E è Ð-ñåëåêòèíàìè ýíäîòåëèÿ ñîñóäîâ, ìåçîòåëèÿ áðþøèíû. Èìåþòñÿ äàííûå îá ó÷àñòèè êàðáîãèäðàòíûõ àíòèãåíîâ â ïðîêàîãóëÿíòíîé àêòèâíîñòè (Lewis-y), àïîïòîçå, êëåòî÷íî-ìàòðèêñíîì âçàèìîäåéñòâèè. Ïîêàçàíî ïðîãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå ýêñïðåññèè Lewis-àíòèãåíîâ ïðè I, II, III ñòàäèè ðàêà æåëóäêà ÿïîíñêèìè èññëåäîâàòåëÿìè
Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ ðàêà æåëóäêà
Ëîêàëèçàöèÿ ðàêà â æåëóäêå: àíòðàëüíûé îòäåë – 60-70%, ìàëàÿ êðèâèçíà òåëà æåëóäêà – 10-15%, êàðäèàëüíûé îòäåë – 8-10%, ïåðåäíÿÿ è çàäíÿÿ ñòåíêè – 2-5%, áîëüøàÿ êðèâèçíà – 1%, ñâîä æåëóäêà – 1%, òîòàëüíîå ïîðàæåíèå æåëóäêà – 3-5%.
Âíóòðèîðãàííîå ðàñïðîñòðàíåíèå ðàêà æåëóäêà ïðîèñõîäèò ïî òèïó èíôèëüòðàöèè, ïðåèìóùåñòâåííî ïî íàïðàâëåíèþ ê êàðäèè, ðàñïðîñòðàíåíèå çà ïðåäåëû ïðèâðàòíèêà íà äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó ïðîèñõîäèò ðåæå ïî ëèìôàòè÷åñêèì ñîñóäàì ïîäñëèçèñòîãî è ìûøå÷íîãî ñëîåâ. Ïðîíèêàÿ ÷åðåç âñå ñëîè ñòåíêè æåëóäêà, îïóõîëü ïðîðàñòàåò â ñîñåäíèå òêàíè è îðãàíû.
Ïî ìàêðîñêîïè÷åñêîé êàðòèíå ðîñòà âûäåëÿþò òðè îñíîâíûå ãðóïïû: îïóõîëè ñ ïðåèìóùåñòâåííî ýêçîôèòíûì ðîñòîì (áëÿøêîâèäíûé, ïîëèïîîáðàçíû, áëþäöåîáðàçíûé ðàê, ðàê èç ÿçâû è äð.), îïóõîëè ñ ïðåèìóùåñòâåííî ýíäîôèòíûì ðîñòîì (èíôèëüòðàòèâíî-ÿçâåííûé, äèôóçíûé èëè ôèáðîçíûé ðàê), ñìåøàííûå îïóõîëè, èìåþùèå ÷åðòû ýêçî- è ýíäîôèòíîãî ðîñòà. Ïîñëåäíèå äâå ãðóïïû áîëåå çëîêà÷åñòâåííû è ÷àùå äàþò ìåòàñòàçû.
Ïî ìèêðîñêîïè÷åñêîé êàðòèíå âñå âèäû ðàêà æåëóäêà ðàçäåëÿþò íà äâå îñíîâíûå ãðóïïû: äèôåðåíöèðîâàííûå è íåäèôåðåíöèðîâàííûå. Íåäåôåðåíöèðîâàííûå âèäû ðàêà õàðàêòåðèçóþòñÿ áîëüøåé çëîêà÷åñòâåííîñòüþ, ÷åì äèôôåðåíöèðîâàííûå.
Ðàê æåëóäêà ìåòàñòàçèðóåò ïðåèìóùåñòâåííî ëèìôîãåííî. Âîçìîæíî ãåìàòîãåííîå ìåòàñòàçèðîâàíèå, à òàêæå ïóòåì èìïëàíòàöèè ðàêîâûõ êëåòîê ïî áðþøèíå.
Ïðè ðàäèêàëüíîé îïåðàöèè îïåðàöèè ïî ïîâîäó ðàêà æåëóäêà îáÿçàòåëüíî íàäî óäàëÿòü íå òîëüêî áëèæàéøèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû áëèæàéøåãî ëèìôàòè÷åñêîãî áàññåéíà, íî è ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû òðåòüåãî áàññåéíà, ñîäåðæàùåãî íàèáîëåå ìîùíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû è ìàãèñòðàëüíûå ëèìôàòè÷åñêèå ñîñóäû.
Âî âíóòðåííèå îðãàíû ìåòàñòàçû ðàêà ïîïàäàþò ãåìàòîãåííûì ïóòåì (ïðè ïðîðàñòàíèè îïóõîëè â ñîñóäû ñèñòåìû âîðîòíîé âåíû) èëè ëèìôîãåííûì ïóòåì ÷åðåç ãðóäíîé ïðîòîê, âïàäàþùèé â âåíîçíîå ðóñëî. Ãåìàòîãåííûå ìåòàñòàçû ÷àùå îïðåäåëÿþòñÿ â ïå÷åíè, çíà÷èòåëüíî ðåæå â ëåãêèõ, ïëåâðå, íàäïî÷å÷íèêàõ, êîñòÿõ, ïî÷êàõ.
Èìïëàíòàöèîííûå ìåòàñòàçû âîçíèêàþò ïðè êîíòàêòíîì ïåðåíîñå îïóõîëåâûõ êëåòîê, à òàêæå ïðè ñâîáîäíîì èõ ïåðåìåùåíèè ïî áðþøíîé ïîëîñòè. Ðàêîâûå êëåòêè îñåäàþò íà ïîâåðõíîñòè áîëüøîãî ñàëüíèêà, îáðàçóþò íà áðþøèíå ìåëêîáóãðèñòûå âûñûïàíèÿ (êàðöèíîìàòîç áðþøèíû), îïóñêàÿñü â ìàëûé òàç, îáðàçóþò ìåòàñòàçû â ïðÿìîêèøå÷íîé-ïóçûðíîé (ó ìóæ÷èí) è â ïðÿìîêèøå÷íîé âëàãàëèùíîé ( ó æåíùèí) ñêëàäêàõ (ìåòàñòàçû Øíèöëåðà), â ÿè÷íèêàõ (ìåòàñòàç Êðóêåíáåðãà).
Êîìèòåòîì ìåæäóíàðîäíîãî ïðîòèâîðàêîâîãî ñîþçà ïðåäëîæåíà êëàññèôèêàöèÿ ðàêà æåëóäêà ïî ñèñòåìå TNM.
Ò – îïóõîëü
TIS – âíóòðèýïèòåëèàëüíûé ðàê.
Ò1 – îïóõîëü ïîðàæàåò òîëüêî ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó è ïîäñëèçèñòûé ñëîé.
Ò2 – îïóõîëü ïðîíèêàåò ãëóáîêî, çàíèìàåò íå áîëåå ïîëîâèíû îäíîãî àíàòîìè÷åñêîãî îòäåëà.
Ò3 – îïóõîëü ñ ãëóáîêîé èíâàçèåé çàõâàòûâàåò áîëåå ïîëîâèíû îäíîãî àíàòîìè÷åñêîãî îòäåëà, íî íå ïîðàæàåò ñîñåäíèå àíàòîìè÷åñêèå îòäåëû.
Ò4 – îïóõîëü ïîðàæàåò áîëåå îäíîãî àíàòîìè÷åñêîãî îòäåëà è ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ñîñåäíèå îðãàíû.
N – ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû.
N0 – ìåòàñòàçû â ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Nà – ïîðàæåíû òîëüêî ïåðèãàñòðàëüíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû.
Nb – ïîðàæåíû ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ïî õîäó ëåâîé æåëóäî÷íîé, ÷ðåâíîé, îáùåé ïå÷åíî÷íîé, ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèé, ïî õîäó ïå÷åíî÷íî-äóîäåíàëüíîé ñâÿçêè.
NXc – ïîðàæåíû ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ïî õîäó àîðòû, áðûæåå÷íûõ è ïîâçäîøíûõ àðòåðèé.
Ì – îòäàëåííûå ìåòàñòàçû.
Ì0 – îòäàëåííûå ìåòàñòàçû íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Ì1- èìåþòñÿ îòäàëåííûå ìåòàñòàçû.
Ð – ãèñòîïàòîëîãè÷åñêèå êðèòåðèè
Ð1 – îïóõîëü èíôèëüòðèðóåò òîëüêî ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó.
Ð2 – îïóõîëü èíôèëüòðèðóåò ïîäñëèçèñòûé ñëîé äî ìûøå÷íîãî.
Ð3 – îïóõîëü èíôèëüòðèðóåò ìûøå÷íûé ñëîé äî ñåðîçíîé îáîëî÷êè.
Ð4 – îïóõîëü ïðîðàñòàåò ñåðîçíóþ îáîëî÷êó èëè âûõîäèò çà ïðåäåëû îðãàíà.
Êëèíèêà è äèàãíîñòèêà
Êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ, õàðàêòåðíûõ äëÿ íà÷àëüíîé ôîðìû ðàêà æåëóäêà, íå ñóùåñòâóåò. Îí ìîæåò ïðîòåêàòü áåññèìïòîìíî èëè ïðîÿâëÿòüñÿ ïðèçíàêàìè çàáîëåâàíèÿ, íà ôîíå êîòîðîãî îí ðàçâèâàåòñÿ.
Ðàííÿÿ äèàãíîñòèêà ðàêà âîçìîæíà ïðè ìàññîâîì ýíäîñêîïè÷åñêîì îáñëåäîâàíèè íàñåëåíèÿ. Ãàñòðîñêîïèÿ ïîçâîëÿåò îáíàðóæèòü èçìåíåíèÿ íà ñëèçèñòîé îáîëî÷êå æåëóäêà äèàìåòðîì ìåíåå 0,5 ñì. è âçÿòü áèîïñèþ äëÿ âåðèôèêàöèè äèàãíîçà. õèðóðãè÷åñêèé ðàê æåëóäîê
Çàáîëåâàíèå ðàêîì æåëóäêà áîëåå âåðîÿòíà â ãðóïïå ëþäåé ïîâûøåííîãî îíêîëîãè÷åñêîãî ðèñêà. Ê ôàêòîðàì ïîâûøåííîãî îíêîëîãè÷åñêîãî ðèñêà îòíîñÿòñÿ: ïðåäðàêîâûå çàáîëåâàíèÿ æåëóäêà (õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò, õðîíè÷åñêàÿ ÿçâà æåëóäêà, ïîëèïû æåëóäêà), õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò êóëüòè æåëóäêà ó îïåðèðîâàííûõ ïî ïîâîäó íåîíêîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé æåëóäêà ÷åðåç 5 ëåò è áîëåå ïîñëå ðåçåêöèè æåëóäêà, äåéñòâèå ïðîôåñèîíàëüíûõ âðåäíîñòåé (õèìè÷åñêîå ïðîèçâîäíñòâî).
Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ðàêà æåëóäêà ìíîãîîáðàçíû, îíè çàâèñÿò îò ïàòîëîãè÷åñêîãî ôîíà, íà êîòîðîì ðàçâèâàåòñÿ îïóõîëü, ò.å. îò ïðåäðàêîâûõ çàáîëåâàíèé, ëîêàëèçàöèè îïóõîëè, ôîðìû åå ðîñòà, ãèñòîëîãè÷åñêîé ñòðóêòóðû, ñòàäèè ðàñïðîñòðàíåíèÿ è ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé.
Ñèìïòîìû, êîòîðûå ìîãóò áûòü âûÿâëåíû ïðè ðàñïðîñå áîëüíîãî, ìîæíî óñëîâíî ðàçäåëèòü íà ìåñòíûå è îáùèå ïðîÿâëåíèÿ çàáîëåâàíèÿ. Ê ìåñòíûì ïðîÿâëåíèÿì îòíîñÿò ñèìïòîìû æåëóäî÷íîãî äèñêîìôîðòà: îòñóòñòâèå ôèçè÷åñêîãî óäîâëåòâîðåíèÿ îò íàñûùåíèÿ, òóïàÿ äàâÿùàÿ õàðàêòåðíàÿ áîëü, ÷óñòâî ïåðåïîëíåíèÿ è ðàñïèðàíèÿ â ýïèãàòðàëüíîé îáëàñòè, ñíèæåíèå èëè îòñóñòâèå àïïåòèòà, îòâðàùåíèå ê ìÿñó, ðûáå.
Îáùèå ïðîÿâëåíèÿ ðàêà æåëóäêà: ñëàáîñòü, ïîõóäàíèå, âÿëîñòü, àäèíàìèÿ, áûñòðàÿ óòîìëÿåìîñòü îò ïðèâû÷íîé ðàáîòû, äåïðåññèÿ. Âñå ýòî ñâÿçàíî ñ îïóõîëåâîé èíòîêñèêàöèåé. ×àñòî íàáëþäàåòñÿ àíåìèÿ. Èíîãäà àíåìèÿ ÿâëÿåòñÿ ïåðâûì ïðèçíàêîì çàáîëåâàíèÿ. Ðàçâèòèå æåëåçîäåôèöèòíîé àíåìèè ñâÿçàíî ñ àõèëèåé, âåäóùåé ê íàðóøåíèþ âñàñûâàíèÿ æåëåçà, è ñ õðîíè÷åñêèìè êðîâîïîòåðÿìè èç îïóõîëè.
Ëå÷åíèå
Ëå÷åíèå – õèðóðãè÷åñêîå. Ðàê æåëóäêà – àáñîëþòíîå ïîêàçàíèå ê îïåðàöèè. Ðàäèêàëüíûì âìåøàòåëüñòâîì ÿâëÿåòñÿ ðåçåêöèÿ æåëóäêà èëè ãàñòðýêòîìèÿ.
Ðàäèêàëüíîñòü îïåðàöèè ïðåäóñìàòðèâàåò: 1) ïåðåñå÷åíèå æåëóäêà, äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè è ïèùåâîäà â ïðåäåëàõ çäîðîâûõ òêàíåé; 2) óäàëåíèå â åäèíîì áëîêå ñ æåëóäêîì òðåõ ãðóïï ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, êîòîðûå ìîãóò áûòü ïîðàæåíû ìåòàñòàçàìè ïðè äàííîé ëîêàëèçàöèè ðàêà; 3) àáëàñòè÷åñêîå îïðåðèðîâàíèå ò.å. èñïîëüçîâàíèå êîìïëåêñà ïðèåìîâ, íàïðàâëåííûõ íà óìåíüøåíèå âîçìîæíîñòè òàê íàçûâàåìîé ìàíèïóëÿöèîííîé äèññåìèíàöèè.
Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè ìîãóò áûòü îíêîëîãè÷åñêîãî è îáùåãî õàðàêòåðà. Îïåðàöèÿ ïðîòèâîïîêàçàíà ïðè íàëè÷èè îòäàëåííûõ ìåòàñòàçîâ â ïå÷åíü, ëåãêèå, â íàäêëþ÷è÷íûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, ïðè íàëè÷èè áîëüøîãî àñöèòà. Ïðîòèâîïîêàçàíèÿìè îáùåãî õàðàêòåðà ÿâëÿåòñÿ ðåçêàÿ êàõåêñèÿ, òÿæåëûå ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ.
Îñíîâíûå òèïû ðàäèêàëüíûõ îïåðàöèé: 1) äèñòàëüíàÿ ñóáòîòàëüíàÿ ðåçåêöèÿ æåëóäêà (âûïîëíÿåìàÿ ÷åðåçáðþøàííî), 2) ãàñòðýêòîìèÿ (âûïîëíÿåìàÿ ÷åðåçáðþøèííûì è ÷åðåçïëåâðàëüíûì äîñòóïîì), 3) ïðîêñèìàëüíàÿ ñóáòîòàëüíàÿ ðåçåêöèÿ æåëóäêà (âûïîëíÿåìàÿ ÷åðåçáðþøèííûì è ÷åðåçïëåâðàëüíûì äîñòóïîì).
Ïàëëÿòèâíûå îïåðàöèè âûïîëíÿþò òîãäà, êîãäà ðèñê èõ íåáîëüøîé. Ïàëëÿòèâíûå ðåçåêöèè 2/3 èëè íàïðàâëåíû íà óäàëåíèå ñòåíîçèðóþùåé îïóõîëè âûõîäíîãî îòäåëà æåëóäêà, ðàñïîäàþùåéñÿ èëè êðîâîòî÷àùåé îïóõîëè êàê èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ óãðîæàþùåãî æèçíè áîëüíîãî.
Íàèáîëåå áëàãîïðèÿòíûå ðåçóëüòàòû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ðàêà æåëóäêà ìîãóò áûòü ïîëó÷åíû ïðè ëå÷åíèè ðàííèõ ôîðì ðàêà. Ïðè ïîðàæåíèè òîëüêî ñëèçèñòîé îáîëî÷êè 5-ëåòíÿÿ âûæèâàåìîñòü äîñòèãàåò 96-100%, ïðè ïîðàæåíèè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè è ïîäñëèçèñòîãî ñëîÿ – 75%.
Êîìáèíèðîâàííûå îïåðàöèè ïðè ðàêå æåëóäêà
Ïðè ïðîðàñòàíèè îïóõîëè æåëóäêà â ñîñåäíèå îðãàíû øèðîêî ïðèìåíÿþòñÿ ðåçåêöèè âîâëå÷åííûõ ñòðóêòóð (ïå÷åíè, òîëñòîé êèøêè, ïî÷êè, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, íàäïî÷å÷íèêà, ñåëåçåíêè). Ïðè îòñóòñòâèè îòäàëåííûõ ìåòàñòàçîâ â ïå÷åíè, ïî áðþøèíå, «ïàêåòîâ» ðåãèîíàëüíûõ óçëîâ ìîãóò âûïîëíÿòüñÿ òàêèå îáøèðíûå îïåðàöèè, êàê ãàñòðîïàíêðåàòîäóîäåíàëüíàÿ ðåçåêöèÿ [21]. Âîïðîñ îá îáÿçàòåëüíîé ñïëåíýêòîìèè ïðè ëèìôîäèññåêöèè D2 òàêæå ÿâëÿåòñÿ äèñêóññèîííûì. Ñòîðîííèêè ñïëåíýêòîìèè ñ÷èòàþò, ÷òî áåç íåå íåâîçìîæíî óäàëåíèå ëèìôîóçëîâ âîðîò ñåëåçåíêè, ïðîòèâíèêè óêàçûâàþò íà ðåäêîñòü ìåòàñòàçèðîâàíèÿ ÐÆ â óêàçàííóþ çîíó, íàïðèìåð, ïðè äèñòàëüíîì ÐÆ, à òàêæå íà óâåëè÷åíèå ðèñêà ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñâèùà è ïîääèàôðàãìàëüíîãî àáñöåññà. Àíàëîãè÷íûå àðãóìåíòû ïðèâîäÿòñÿ è â ñëó÷àå ðåçåêöèè òåëà è õâîñòà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïðè îòñóòñòâèè ÿâíûõ ïðèçíàêîâ âðàñòàíèÿ â ïîäæåëóäî÷íóþ æåëåçó. Ïðè ðàêàõ ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà, îïóõîëÿõ çàäíåé ñòåíêè òåëà áîëüøå 2 ñì â äèàìåòðå áîëüøèíñòâî àâòîðîâ ïðîèçâîäÿò ñïëåíýêòîìèþ. Ðîëü ñïëåíýêòîìèè êàê òàêîâîé íà ïðîãíîç ïðè ÐÆ èçó÷àåòñÿ. Ïðè ðàñïðîñòðàíåííûõ ôîðìàõ èíîãäà ïðîâîäÿòñÿ îïåðàöèè ñ ðåçåêöèåé àðòåðèé ÷ðåâíîãî ñòâîëà èëè åãî ïîëíîé ïåðåâÿçêîé (îïåðàöèÿ Appleby), ýâèñöåðàöèè ëåâîãî âåðõíåãî êâàäðàíòà áðþøíîé ïîëîñòè, âêëþ÷àþùåé ãàñòðýêòîìèþ, ñïëåíýêòîìèþ, ñóáòîòàëüíóþ ïàíêðåàòýêòîìèþ, ðåçåêöèþ ïîïåðå÷íîîáîäî÷íîé êèøêè, ëåâîñòîðîííþþ àäðåíàëýêòîìèþ (left upper abdominal evisceration) èò.ä.
Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå êàðäèîýçîôàãåàëüíîãî ðàêà
 áîëüøèíñòâå ñòðàí Åâðîïû çàáîëåâàåìîñòü ðàêîì êàðäèîýçîôàãåàëüíîé çîíû ðàñòåò. Íà ñîãëàñèòåëüíîé êîíôåðåíöèè Ìåæäóíàðîäíîé àññîöèàöèè ïî ÐÆ è Ìåæäóíàðîäíîãî îáùåñòâà ïî çàáîëåâàíèþ ïèùåâîäà â 2000 ãîäó ýêñïåðòíîé êîìèññèåé ðåêîìåíäîâàíà êëàññèôèêàöèÿ, ïðåäëîæåííàÿ íåìåöêèì õèðóðãîì J.R. Siewert.  îñíîâå åå – îðèåíòàöèÿ íà àíàòîìè÷åñêèé öåíòð îïóõîëè, ðàñïîëîæåííûé îòíîñèòåëüíî Z-ëèíèè, çîíû ïåðåõîäà ýïèòåëèÿ ïèùåâîäà â æåëóäî÷íûé. Ïðè ýòîì èñïîëüçóþòñÿ äâà õèðóðãè÷åñêèõ äîñòóïà: ÷ðåçáðþøèííûé è ëåâîñòîðîííèé òîðàêîàáäîìèíàëüíûé. ×àñòîòà îáíàðóæåíèÿ ìåäèàñòèíàëüíûõ ìåòàñòàçîâ ïðè ðàêàõ êàðäèè äîñòèãàåò 30%, à ïÿòèëåòíÿÿ âûæèâàåìîñòü â òàêèõ ñëó÷àÿõ íå ïðåâûøàåò 10% [21]. Òàê êàê ìíîãèå õèðóðãè íå îòìå÷àþò ëå÷åáíûé ýôôåêò ìåäèàñòèíàëüíîé ëèìôîäèññåêöèè ïðè ìåòàñòàòè÷åñêîì ïîðàæåíèè ñðåäîñòåíèÿ, à òàêæå â ñâÿçè ñ óëó÷øåíèåì õèðóðãè÷åñêîãî ïîñîáèÿ ñ âîçìîæíîñòüþ ôîðìèðîâàíèÿ «âûñîêèõ» òðàíñäèàôðàãìàëüíûõ ýçîôàãîåþíîàíàñòîìîçîâ ïðè ëàïàðîòîìèè, òîðàêîëàïàðîòîìíûé äîñòóï áîëüøå íå ÿâëÿåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííûì ïðè ðàêå êàðäèè. Îñîáåííî àêòóàëüíûì ñòàíîâèòñÿ âîïðîñ î õèðóðãè÷åñêîì äîñòóïå ïðè ðàêå êàðäèàëüíîãî îòäåëà ó ïîæèëûõ, îñëàáëåííûõ áîëüíûõ ñ ñîïóòñòâóþùèìè êàðäèîðåñïèðàòîðíûìè çàáîëåâàíèÿìè.
Ïàëëèàòèâíûå îïåðàöèè ïðè ðàêå æåëóäêà
Áîëüíûå ñ ÿâëåíèÿìè ñòåíîçà âûõîäíîãî îòäåëà, äèñôàãèåé, êðîâîòå÷åíèåì èç ðàñïàäàþùåéñÿ îïóõîëè, ñ ïåíåòðàöèåé îïóõîëè â ñîñåäíèå îðãàíû è ñòðóêòóðû, ÿâëåíèÿìè êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè (÷àùå ïðè ïðîðàñòàíèè â ïîïåðå÷íîîáîäî÷íóþ êèøêó), àíåìèåé, êàõåêñèåé ñ îáåçâîæèâàíèåì (îñîáåííî ïðè äèñôàãèè) ÷àñòî ïîïàäàþò â îáùåõèðóðãè÷åñêèå îòäåëåíèÿ è áîëüíèöû òåðàïåâòè÷åñêîãî ïðîôèëÿ. Ê ñîæàëåíèþ, äàæå ñàìè ïî ñåáå âûøåïåðå÷èñëåííûå îñëîæíåíèÿ, îñîáåííî ó ïîæèëûõ è ïàöèåíòîâ ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà â ñîçíàíèè ìíîãèõ âðà÷åé è õèðóðãîâ àññîöèèðóþòñÿ ñ êðàéíåé çàïóùåííîñòüþ ïðîöåññà è íåîïåðàáåëüíîñòüþ. Óâåëè÷åíèå äîëè ïîæèëûõ ëþäåé â Ðîññèè òîëüêî ïîâûñèò àêòóàëüíîñòü ïðîáëåìû. Âìåñòå ñ òåì ïðàêòè÷åñêè âñå ïåðå÷èñëåííûå îñëîæíåíèÿ âñòðå÷àþòñÿ ëèáî ïðè íåáîëüøèõ îïóõîëÿõ, êîãäà âîçìîæíà ðàäèêàëüíàÿ îïåðàöèÿ, ëèáî ïðè ìåñòíîðàñïðîñòðàíåííûõ îïóõîëÿõ, ïðè êîòîðûõ òàêæå âîçìîæíî îïåðàòèâíîå ïîñîáèå. Íåìàëîâàæíóþ ðîëü èãðàåò è òàê íàçûâàåìûé «÷åëîâå÷åñêèé ôàêòîð». Òàê, ïî äàííûì ÐÎÍÖ ÐÀÌÍ èì. Í.Í. Áëîõèíà, ó ïîëîâèíû áîëüíûõ, êîòîðûì âûïîëíåíà «ïðîáíàÿ» ëàïàðîòîìèÿ â íåñïåöèàëèçèðîâàííûõ, ÷àùå â îáùåõèðóðãè÷åñêèõ êëèíèêàõ, â ïîñëåäóþùåì â ñïåöèàëèçèðîâàííîì îíêîëîãè÷åñêîì ó÷ðåæäåíèè âûïîëíÿëîñü õèðóðãè÷åñêîå ïîñîáèå. Ñðåäè ïàëëèàòèâíûõ îïåðàöèé, íàðÿäó ñ îáùåèçâåñòíûìè (ãàñòðýêòîìèÿ, åþíîñòîìà, îáõîäíûå ãàñòðîýíòåðîàíàñòîìîçû ïðè ðàêàõ, ëîêàëèçóþùèõñÿ â àíòðàëüíîì îòäåëå), ñëåäóåò îòìåòèòü «øóíòèðóþùèå» îïåðàöèè, êîòîðûå âûïîëíÿþòñÿ ÷àùå ïðè íåîïåðàáåëüíîì ðàêå ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà è êàðäèîýçîôàãåàëüíîé çîíû. Ñóòü îïåðàöèè çàêëþ÷àåòñÿ â îáõîäíîì ýçîôàãîåþíîàíàñòîìîçå, êîòîðûé ìîæåò áûòü âûïîëíåí êàê ÷ðåçïëåâðàëüíûì, òàê è àáäîìèíàëüíûì äîñòóïîì, ÷òî îñâîáîæäàåò áîëüíîãî îò ìó÷èòåëüíîé äèñôàãèè è íåîáõîäèìîñòè ïîëüçîâàòüñÿ åþíîñòîìîé.
Ñïèñîê èñïîëüçîâàííîé ëèòåðàòóðû
Õèðóðãè÷åñêèå áîëåçíè, Í.Ï. Íàïàëêîâ, Èçä. Ìåäèöèíà, Ëåíèíãðàä. 1976 ã.
Âíóòðåííèå áîëåçíè, Ô.È. Êîìàðîâ, Èçä. Ìåäèöèíà, Ìîñêâà 1990 ã.
Õèðóðãè÷åñêèå áîëåçíè, Ì.È.Êóçèí, Èçä. Ìåäèöèíà, Ìîñêâà 1986 ã.
Äàâûäîâ Ì.È., Òåð-Îâàíåñîâ. Ñîâðåìåííàÿ ñòðàòåãèÿ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ðàêà æåëóäêà.- Ñîâðåìåííàÿ îíêîëîãèÿ.-Òîì2, N1,2000.-ñ.4-10.
5. Äàâûäîâ Ì.È., Òóðêèí È.Í., Ñòèëèäè È.Ñ., Ïîëîöêèé Á.Å., Òåð-Îâàíåñîâ Ì.Ä. Êàðäèîýçîôàãåàëüíûé ðàê: êëàññèôèêàöèÿ, õèðóðãè÷åñêàÿ òàêòèêà, îñíîâíûå ôàêòîðû ïðîãíîçà.- Âåñòíèê Ðîññèéñêîãî Îíêîëîãè÷åñêîãî Íàó÷íîãî Öåíòðà èìåíè Í.Í.Áëîõèíà ÐÀÌÍ.-N1,2003.-c.82-89.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Скачать реферат [13,9 Кб] Информация о работе
Встречаемость.
Рак желудка по заболеваемости и смертности
занимает второе место среди всех злокачественных опухолей. У мужчин карциному
желудка выявляют в 2 раза чаще, чем у женщин. Типичный возраст – 50-75 лет.
Этиология.
Причина заболевания неизвестна. Отмечают повышение частоты рака среди
членов одной семьи (на 20%), а также среди лиц с группой крови А, что
предполагает наличие генетического компонента. Определенное этиологическое
значение имеют хронические заболевания слизистой желудка, дефицит витамина С,
консерванты, нитрозамины.
Факторы риска (по данным Philip Rubin).
Диета: считается, что употребление соленой, копченой, острой пищи
повышает риск развития рака желудка. Находящиеся в пище нитрозамины в желудке
могут преобразовываться в канцерогены.
Окружающая среда: повышенный риск развития рака желудка отмечается у лиц
контактирующих с асбестом, никелем, у рабочих на производстве резины.
Считается, что инфекция Helicobacter pylori также повышает риск заболевания.
Употребление алкоголя и табака на развитие рака желудка статически не
доказано.
Наличие А группы крови – имеет историческое значение, поскольку
эпидемиологическими исследованиями не было подтверждено это утверждение.
Язвенная болезнь. Часто происходит малигнизация длительно существующих
каллезных язв.
Полипы и полипоз желудка. Все полипы кроме железистой аденомы не
являются предраковыми состояниями. Все полипы желудка должны быть исследованы
гистологически, и все полипы размерами более 2 см должны быть удалены.
Риск развития рака желудка в 2.5 раза выше у лиц, перенесших ранее
резекцию по поводу язвенной болезни. Рак развивается в пределах 15-40 лет после
резекции.
Факторы риска по данным отечественных
авторов:
1.
1. Наследственность.
2.
2. Неправильный режим питания, в том числе употребление в пищу соленой,
острой и копченой пищи.
3.
3. Предраковые заболевания.
Предраковые состояния.
1.
1.Атрофический гастрит
2.
2. Аденоматозные полипы желудка – частота малигнизации составляет 40%
при полипах более 2 см в диаметре. Большинство полипов желудка – гиперпластические,
и их не относят к предраковым заболеваниям.
3.
3. Состояние после резекции желудка (особенно через 10-20 лет после
резекции по Бильрот 2).
4.
4. Иммунодефициты, особенно вариабельный не классифицируемый
иммунодефицит (риск карциномы – 33%)
5.
5. Пернициозная анемия
Предраковые заболевания желудка.
1.
1. Атрофический гастрит
2.
2. Аденоматозные полипы и полипоз желудка
3.
3. Хроническая каллезная язва желудка
Классификация.
Макроскопически выделяют:
1.
1. Полиповидный рак (экзофитный) – в виде полипа
2.
2. Блюдцеобразный рак (экзофитный) – так как опухоль разрушается в
центре, то образуется форма блюдца – подрытые, большие края с кратером в
центре.
3.
3. Язвенно-инфильтративный
4.
4. Диффузно-инфильтративный (linitis plastica, пластический линит). При
этой форме заболевания наблюдается распространенная опухолевая инфильтрация
слизистой и подслизистой оболочек.
Гистологически выделяют следующие типы злокачественных опухолей желудка:
1.
1. Аденокарцинома – наиболее частая форма (95%)
·
Папиллярная аденокарцинома представлена узкими или
широкими эпителиальными выростами на соединительнотканной основе
·
Тубулярная аденокарцинома – разветвленные трубчатые
структуры, заключенные в строму.
·
Муцинозная аденокарцинома – содержит значительное
количество слизи.
·
Перстневидно-клеточный рак. Клетки опухоли содержат
много слизи.
2.
2. Неходжкинские лимфомы, лейомиосаркома, недифференцированная саркома –
менее 1%.
TNM классификация
Т первичная опухоль
ТХ недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0 первичная опухоль не определяется
Тis преинвазивная карцинома: интраэпителияальная
опухоль без инвазии собственной оболочки слизистой
Т1 опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистого слоя
Т2 опухоль прорастает серозную оболочку до субсерозно оболочки
Т3 опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину) без
инвазии в соседние структуры
Т4 опухоль распространяется на соседние структуры
N регионарные лимфатические узлы
NХ недостаточно данных для оценки регионарных
лимфатических узлов
N0 нет признаков метастатического поражения
регионарных лимфатических узлов
N1 имеются метастазы в перигастральных
лимфатических узлах не далее 3-х см от края первичной опухоли
N2 имеются метастазы в перигастральных
лимфатических узлах на расстоянии более 3-х см от края первичной опухоли или в
лимфатичпских узлах, располагающихся вдоль левой желудочной, общей печеночной,
селезеночной или чревной артерий.
М отдаленные метастазы
Группировка по стадиям.
СТАДИЯ 0
Тis
N0
М0
СТАДИЯ 1А
Т1
N0
М0
СТАДИЯ 1Б
Т1
N0
М0
СТАДИЯ 2
Т1
N1
М0
Т2
N2
М0
Т3
N0
М0
СТАДИЯ 3 А
Т2
N2
М0
Т3
N1
М0
Т4
N0
М0
СТАДИЯ 3Б
Т3
N2
М0
Т4
N1
М0
СТАДИЯ 4
Т4
N2
М0
Любая Т
Любая N
М1
Клинические проявления
Жалобы.
1.
1. Боль в эпигастральной области наблюдается у 70% больных.
2.
2. Анорексия и похудание характерны для 70-80% больных.
3.
3. Тошнота и рвота при поражении дистальных отделов желудка. Рвота –
результат обструкции привратника опухолью, но может быть следствием нарушенной
перистальтики желудка.
4.
4. Дисфагия при поражении кардиального отдела
5.
5. Чувство раннего насыщения. Диффузный рак желудка часто протекает с
чувством быстрого насыщения, так как стенка желудка не может нормально
растягиваться.
6.
6. Желудочно-кишечное кровотечение при карциномах желудка происходит
редко (менее 10% больных).
7.
7. Пальпируемый в левой надключичной области лимфатический узел
указывает на метастаз.
8.
8. Слабость и утомляемость возникают вторично (в том числе при
хронической кровопотере и анемии).
Диагностика.
Жалобы.
Данные осмотра.
Лабораторные данные.
Данные инструментального исследования.
Жалобы (см. выше).
Данные осмотра.
Как правило, данные, полученные во время физикального исследования,
свидетельствуют о поздних стадиях заболевания:
1.
1. При пальпации живота определяется образование в эпигастральной
области.
2.
2. Пальпация в надключичной области Вирховского узла (Virchow’s node).
3.
3. Пальпация узла в левой подмышечной области – узла Айриша (Irish’s node).
4.
4. Шум плеска при пальпации желудка (при раке пилороантрального отдела).
5.
5. При ректальном исследовании можно определить наличие выступа Блюмера
(Blumer’s shelf) или метастаза Шницлера. Также можно обнаружить опухоль
яичника – метастаз Крукенберга.
Данные лабораторного исследования.
В крови нередко определяют карциноэмбриональный антиген, а также
увеличение активности бета-глюкуронидазы в секрете желудка. Ахлоргидрия в ответ
на максимальную стимуляцию при язве желудка указывает на злокачественное
изъязвление.
Данные инструментального исследования.
Рентгенологическое исследование.
Серийные снимки верхнего отдела ЖКТ позволяют выявить новообразование,
язву или утолщенный нерастяжимый желудок в виде “кожаного мешка”
(диффузный рак желудка). Одновременное контрастирование воздухом увеличивает
информативность рентгенологического исследования.
Эндоскопия (фиброгастродуоденоскопия).
Эндоскопия и с биопсией и цитологическим исследованием обеспечивает
95-99% диагностику рака желудка.
Лапаротомия.
Является первичной процедурой для установления стадии заболевания и
возможности радикальной операции.
УЗИ и КТ
УЗИ и КТ брюшной полости необходимы для выявления метастазов в печень,
брюшину и т.д.
Дифференциальная диагностика.
Язвенная болезнь.
Предметов дифференциальной диагностики рака желудка, главным образом,
является объяснение некоторых аналогичных рентгенологических данных. Прежде
всего, речь идет о дифференциации доброкачественной язвы от злокачественной
(блюдцевидная карцинома). Имеется ряд вспомогательных средства. Которые
приводят в связи с этим. Однако, имеется всеобщее согласие с мнением, что эти
критерии не являются абсолютными и что ошибки возможны в обоих направлениях.
Рак может укрываться и под видом типичной доброкачественной язвы, в особенности
при локализации в ином месте, а не на вертикальной части малой кривизны. Как
уже было сказано ранее, около 10-20% язв, которые вначале не имели
рентгенологических признаков злокачественности, позднее проявляются как
карциномы. Величина язвы не является критерием злокачественности, например,
огромные старческие язвы бывают доброкачественными. В сомнительных случаях
может помочь, во-первых, динамика, во-вторых другие методы исследования: ниша,
которая при периодическом течении повторно исчезает и рецидивирует, не бывает
злокачественной. При гастроскопическом исследовании, также как и при
рентгенологическом исследовании, доброкачественные и злокачественные язвы имеют
свои характерные черты.
Язва
Доброкачественная
Злокачественная
Форма
Округлая или
овальная
Неправильная
Контуры
Округлые
“выраженные”
Неправильно
волнообразные или изломанные
Края
На уровне
окружающих тканей или приподнятые
Всегда
приподнятые более темной окраски
Дно
Желтый фибрин
или засохшая кровь
Некротическая
ткань
Кровоточивость
Редко, из дна
Часто, из
краев
Петехии в
окружающих тканях
Иногда
Редко
Изъязвление в
окружности
Никогда
Часто
Радиальные
складки
Часто
Редко
Слизистые вал,
перекрещивающий большую кривизну
Иногда
никогда
Биопсия помогает незначительно, главной областью ее применения являются
диффузные нарушения. При язве имел бы значение целенаправленная эксцизия с краев,
что является технически нелегким и лишь изредка может удастся настолько, что
принесет практические результаты. Дифференциальному диагнозу помогает
исследование кислотности, поскольку имеет значение формула: ниша + гистаминная
ахлоргидрия = карцинома.
Доброкачественные изменения антрума.
Антрум часто подвергается изменениям, которые в рентгенологической
литературе приводят под различными названиями: антрумгастрит, гипертрофический
антральный гастрит, перигастрит антрума, доброкачественная болезнь антрума,
функциональные изменения или гипертония желудочного антрума. Эти названия
обозначают предполагаемую причину. Проявляются сужением просвета, ригидностью
стенки, угнетением перистальтики, насечками на какой-либо кривизне, грубым
рельефом, который иногда даже имеет псевдополипозный характер. Как видно, здесь
имеется ряд поводов для подозрения на карциному.
При гастроскопии и биопсии эти состояния делятся на две группы:
1.
1. Функциональные изменения антрума: картина слизистой нормальная,
иногда антрум бывает тунелевидным, иногда не удается заметить перистальтику, но
это обычные данные, обнаруживаемые и при нормальной желудке; следовательно,
имеется заметная разница между патологической рентгенологической картиной и
нормальной гастроскопичекой картиной.
2.
2. Атрофическо-гипертрофическая даже полипозная форма хронического
гастрита; такая картина определяется в особенности у больных с злокачественным
малокровием и является предраковым состоянием. “Доброкачественные
изменения антрума” относятся к состояниям, при которых гастроскопия
оказывает весьма полезную службу. С ее помощью больных с функциональными
изменениями можно избавить от пробной лапаротомии. Наоборот, выявление
полипозных изменений слизистой является показанием к профилактической резекции
желудка в связи с их преканцерозностью.
Абнормальные складки и полипы.
Гигантские складки иногда с трудом рентгенологически можно отличить от
карциномы, но гастроскопически диагноз бывает нетрудным; следовательно, они
являются следующим показанием для гастроскопии, где она имеет оправдание.
Аналогичная ситуация наблюдается и при шовных полипах в оперированном
желудке, при которых гастроскопии тоже принадлежит решающее слово.
Хотя о гистологическом характере других полипов гастроскопия не может
судить с уверенностью, но макроскопический вид в большинстве случаев позволяет
сделать предположение о вероятной доброкачественности или злокачественности.
Лечение.
Лечение рака желудка зависит от распространенности опухоли в желудке,
степени поражения регионарных лимфатических узлов и наличия отдаленных
метастазов.
Основным методом лечения является хирургическое лечение, однако, также
применяют сочетание химиотерапии и хирургического лечения, химиотерапии и
лучевого лечения.
Хирургическое лечение.
Операция является средством выбора. 5-летняя выживаемость наблюдается в
12% случаев. При поверхностной локализации опухоли может достигать 70%. При
раке в язве желудка прогноз несколько лучше (5-летняя выживаемость составляет
30-50%).
Субтотальная дистальная резекция желудка.
Выполняется при локализации опухоли в дистальных отделах желудка, вместе
с желудком удаляют большой и малый сальник, регионарные лимфоузлы.
Субтотальная проксимальная резекция желудка с большим и малым сальниками,
регионарными лимфоузлами при поражении кардиального отдела желудка.
Гастрэктомия выполняется при поражении тела желудка или при
инфильтративных опухолях, расположенных в любом из его отделов.
Комбинированная гастрэктомия при контактном прорастании опухоли в смежные
органы (например, в поджелудочную железу). Выполняют удаление их в едином
блоке.
Удаление регионарных лимфатических узлов при операциях по поводу рака
желудка ведет к увеличению продолжительности жизни больных, поэтому
лимфаденэктомия показана всем больным.
Паллиативная резекция желудка показаны при развитии стеноза желудка или
кровотечения из распадающейся опухоли.
Химиотерапия.
Химиотерапия подавляет злокачественный рост в 25-40% случаев, но мало
влияет на продолжительности жизни. Вопрос о целесообразности адъювантной
терапии после оперативного лечения потенциально курабельных опухолей достаточно
спорен; однако, при применении схема ФАМ (5-фторурацил, адриамицин, митомицин)
достигнут определенный положительный эффект.
Лучевая терапия.
Используется только интраоперационная лучевая терапия, которая повышает
5-летнюю выживаемость у пациентов с раком желудка 2-3 стадии (по данным
японских авторов). Рандомизированное исследование американского национального
института рака (www.nih.gov/icd) не
показало увеличения 5-летней выживаемости при использовании интраоперационного
облучения.
Стандартным подходом в лечении рака желудка в США является следующая
схема (Philip Rubin,
Clinical Oncology,
1993).
Стадия
Хирургическое лечение
Лучевая терапия
Химиотерапия
1 стадия
T1 N2 M0
T1N1M0 T2 N0M0
Радикальная
резекция желудка и удаление регионарных лимфатических узлов
Не рекомендована
Не рекомендована
2 стадия
T1N2M0 , T2 N1 T3 N0
Радикальная
резекция желудка и удаление регионарных лимфатических узлов
Не рекомендована
Не рекомендована
3 стадия
T2 N2 T3 N1T4 N0
T3 N2T4 N1
Радикальная
резекция желудка и удаление регионарных лимфатических узлов
Адъювантная лучевая терапия 45-50 гр
МАС – multiagent chemotherapy
4 стадия
T4 N2Tany Nany M1
Радикальная
резекция желудка и удаление регионарных лимфатических узлов
Адъювантная
лучевая терапия 45-50 гр
Паллиативная
лучевая терапия по выбранным точкам 45-50 гр
МАС
Прогноз.
Прогноз после оперативного лечения в значительной степени зависит от
глубины прорастания опухолью стенки желудка, степени поражения регионарных
лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов, но прогноз в целом
остается достаточно плохим. Если опухоль не прорастает серозную оболочку
желудка при невовлеченности регионарных лимфатических узлов, то 5-летняя
выживаемость у таких пациентов составляет приблизительно 70%. Это значение
катастрофически снижается, если опухоль прорастает серозную оболочку или
поражает регионарные лимфатические узлы. Ко времени постановки диагноза лишь
только у 40% пациентов имеется потенциально курабельная опухоль.
Использованная литература.
1.
1. Классификация злокачественных опухолей. Издание четвертое,
дополненное, исправленное.
2.
2. З. Маржатка. Практическая гастроэнтерология, Прага, 1967 год
3.
3. Ph. Rubin. Clinical Oncology, A
Multidisciplinary Approach for Physicians and Students, 7th Edition,
1993
4.
4. Хирургия, руководство для врачей и студентов, под редакцией В.С.
Савельева. Геоэтар медицина, 1997 год.
Скачать полную версию реферата [13,9 Кб] Информация о работе
Источник