Рак желудка и метастаз в почку
Способность к метастазированию — одна из основных особенностей злокачественных опухолей, которая, собственно, и делает их смертельно опасными. Раковые клетки способны отделяться от первичного очага, проникать в кровеносные или лимфатические сосуды и распространяться в различные части тела, давая начало новым очагам.
Течение большинства онкологических заболеваний принято делить на пять основных стадий, их обозначают цифрами 0, I, II, III, IV. Рак желудка с метастазами — это рак четвертой стадии. В классификации TNM буква M обозначает отдаленные метастазы. Она может принимать два значения:
- M0 — отдаленных метастазов нет, в таких случаях будет диагностирован рак желудка 0, I, II или III стадии.
- M1 — отдаленные метастазы имеются. В таких случаях диагностируют рак IV стадии.
Как часто диагностируют рак желудка с метастазами?
Так как на ранних стадиях опухоль не имеет симптомов, либо маскируется под другие заболевания (например, гастрит), зачастую она диагностируется на поздних стадиях. Примерно у четырех пациентов из пяти на момент постановки диагноза опухоль уже успела распространиться в организме. Это американская статистика, в России дела обстоят не лучше.
Так как с появлением отдаленных метастазов прогноз резко ухудшается, крайне актуален вопрос ранней диагностики рака желудка. Для этого применяются скрининговые исследования, в частности, гастроскопия. Наиболее удачный пример массового скрининга можно наблюдать в Японии: при высокой распространенности рака желудка в этой стране смертность от него ниже, чем во многих западных странах. Этого удалось добиться благодаря тому, что у многих больных опухоль обнаруживают на ранних стадиях.
Почему рак желудка метастазирует?
В процессе метастазирования принимают участие многие молекулярные механизмы, в современных знаниях о них остается еще немало пробелов. Известно, что злокачественные опухоли желудка развиваются из особых стволовых клеток. Некоторые подтипы стволовых клеток делают рак более склонным к метастазированию.
В общих чертах процесс метастазирования происходит следующим образом:
- Первичная опухоль в желудке постепенно растет и вторгается в окружающие ткани.
- Некоторые раковые клетки отделяются от первичного очага и проникают в кровеносные или лимфатические сосуды.
- С током крови или лимфы опухолевые клетки мигрируют в другие органы, оседают в мелких кровеносных сосудах, проникают через их стенки в окружающие ткани.
- Такое «путешествие» опасно для раковых клеток, многие из них погибают. Но, если условия оказываются благоприятными, раковая клетка закрепляется на новом месте и образует микроскопический вторичный очаг.
- Метастазировавшие клетки могут длительно, годами, оставаться неактивными. В определенный момент времени они могут начать активно размножаться, выделять вещества, которые стимулируют образование новых кровеносных сосудов, необходимых для роста опухолевой ткани.
Даже после того как пациент прошел курс лечения, и наступила ремиссия, в организме могут остаться некоторые микроскопические метастазы. Со временем они способны стать причиной рецидива.
В какие органы метастазирует рак желудка?
В 2016 году группой ученых из Германии, Швеции и Финляндии было проведено исследование, по результатам которого были названы наиболее распространенные места локализации метастазов рака желудка:
- Печень — 48%.
- Брюшина — 32%.
- Легкие — 15%.
- Кости — 12%.
Локализация метастазов зависит от типа опухоли. Так, при раке кардии (места перехода пищевода в желудок) у мужчин опухолевые клетки чаще распространяются в легкие, нервную систему и кости. Опухоли в других частях органа склонны метастазировать в брюшину. Перстневидноклеточный рак чаще метастазирует в брюшину, кости и яичники, реже — в легкие и печень. В печени и брюшине обычно обнаруживают одиночные метастазы, в то время как метастазы в легких часто сочетаются с метастазами в печени.
Симптомы
Зачастую первые симптомы рака желудка появляются именно на поздних стадиях, когда уже произошло метастазирование. Симптомы зависят от того, в какой орган распространились раковые клетки:
- В брюшине: боли в животе, увеличение живота за счет скопления внутри жидкости (асцит), потеря аппетита, беспричинное сильное снижение веса.
- В печени: потеря аппетита и снижение веса, окрашивание мочи в темный цвет, увеличение живота, желтуха, боль в верхней части живота справа (под правым ребром), тошнота, рвота, повышенная потливость.
- В легких: боль в грудной клетке, упорный хронический кашель, примесь крови в мокроте, хрипы, одышка, снижение веса.
- В костях: боли, патологические (от небольшого усилия) переломы.
- В головном мозге: головные боли, тошнота, рвота, слабость, онемение в руках и ногах, нарушение координации движений, расстройства личности и поведения, речи, глотания, недержание мочи и стула.
Все эти симптомы могут быть вызваны другими заболеваниями.
Как диагностируют метастазы рака желудка?
Для поиска метастазов при раке желудка прибегают к следующим методам диагностики:
- Компьютерная томография хорошо обнаруживает метастазы в костях, но может также показать очаги и в мягких тканях.
- МРТ — безопасное исследование с применением магнитного поля, которое помогает обнаруживать метастазы в мягких тканях. В этом плане она точнее, чем КТ.
- Позитронно-эмиссионная томография — исследование, во время которого в организм вводят особую метку — безопасный радиоактивный сахар. Так как опухолевые клетки активно размножаются и нуждаются в большом количестве энергии, они накапливают этот сахар, благодаря чему становятся видны на снимках, сделанных специальным аппаратом. Существуют аппараты, с помощью которых можно одновременно выполнять ПЭТ и КТ, это помогает получить более детальную картину.
- Рентгенографию грудной клетки применяют для поиска метастазов в легких.
- Иногда возникает необходимость в диагностической лапароскопии — процедуре, во время которой врач делает прокол в стенке брюшной полости и вводит внутрь инструмент с видеокамерой (лапароскоп). Это помогает оценить степень распространения опухоли, обнаружить вторичные очаги в брюшине, внутренних органах.
Можно провести биопсию метастатического очага. При изучении ткани под микроскопом, в ней обнаруживают опухолевые клетки, характерные для рака желудка. Для того чтобы подобрать оптимальное лечение, проводят молекулярно-генетический анализ на некоторые вещества-маркеры:
- HER2 — рецептор на поверхности клеток, который стимулирует их размножение. При раке активность HER2 может быть повышена.
- PD-L1 — белок, который может взаимодействовать с иммунными клетками и подавлять их активность. Его относят к классу веществ, называемых контрольными точками.
Методы лечения
Если обнаружены отдаленные метастазы, ремиссия, как правило, становится невозможна. Лечение носит паллиативный характер, оно направлено на сокращение размеров и замедление роста опухоли, продление жизни пациента, борьбу с симптомами. Но рак с метастазами — это еще не приговор. Современные онкологи все чаще говорят о нем как о временно хроническом заболевании. На какой бы период времени ни удалось продлить жизнь пациента — это в любом случае небольшая победа.
Хирургическое лечение
Иногда удается удалить часть желудка с опухолью — провести субтотальную резекцию. Если такая операция невозможна, и опухоль создает препятствие для пищи, возможен один из следующих вариантов лечения:
- Шунтирование: верхнюю часть желудка соединяют отверстием с тонкой кишкой.
- Стентирование: в месте сужения устанавливают каркас с сетчатой стенкой, он помогает восстановить просвет желудка.
- Гастростомия или еюностомия: отверстие из желудка или тонкой кишки выводят на кожу, через него можно вводить пищу.
- Разрушение опухолевой ткани лазером с помощью эндоскопа, введенного через рот.
Химиотерапия
При раке желудка применяют препараты: 5-фторурацил, капецитабин, карбоплатин, цисплатин, доцетаксел, эпирубицин, иринотекан, оксалиплатин, паклитаксел. Их назначают в разных комбинациях.
Лучевая терапия
Облучение помогает сократить размеры опухоли, улучшить прохождение пищи, уменьшить боль. Применяются такие современные методы, как трехмерная конформная лучевая терапия, интенсивно-модулированная лучевая терапия. В них используются точные расчеты, которые помогают сконцентрировать излучение в области опухоли, минимально затрагивая здоровые ткани.
Иногда лучевую терапию сочетают с химиотерапией. Это помогает повысить эффективность лечения, но повышает риск серьезных побочных эффектов.
Таргетная терапия и иммунотерапия
При раке желудка с метастазами могут быть назначены некоторые таргетные препараты и иммунопрепараты:
- Если опухоль является HER2-позитивной, назначают трастузумаб (герцептин).
- Рамуцирумаб (цирамза) блокирует VEGF — вещество, которое раковые клетки синтезируют, чтобы стимулировать рост новых сосудов и обеспечить себя кислородом.
- Пембролизумаб (кейтруда) — иммунопрепарат, блокатор контрольной точки PD-L1. Он снимает блок с иммунных клеток, в результате чего те начинают атаковать опухолевую ткань.
Борьба с симптомами
На поздних стадиях онкологических заболеваний многих пациентов беспокоят сильные боли. Адекватное обезболивание помогает улучшить качество жизни. Применяются как ненаркотические, так и наркотические анальгетики. При желудочных кровотечениях развивается анемия. Если уровни эритроцитов и гемоглобина в крови сильно снижаются, приходится прибегать к переливанию эритроцитарной массы.
Важно оценивать нутритивный статус пациента. Если организм не получает нужных веществ, и проблему не удается решить с помощью диеты и гастростомии, назначают парентеральное питание: растворы питательных веществ вводят внутривенно, в обход пищеварительной системы.
Справиться с побочными эффектами и комфортно перенести курс лучевой терапии, химиотерапии помогает поддерживающее лечение.
Лечение метастазов в печени
Для борьбы с метастазами в печени при раке желудка существуют некоторые специальные методы:
- Интраартериальная химиотерапия, когда химиопрепарат вводят непосредственно в сосуд, питающий опухоль. При этом можно сильно увеличить дозировку и добиться положительного эффекта, не боясь серьезных побочных эффектов.
- Химиоэмболизация. В печеночную артерию вводят эмболизирующий препарат в сочетании с химиопрепаратом. Эмболизирующий препарат состоит из эмболов — микросфер, которые перекрывают просвет мелких сосудов и нарушают поступление к опухоли кислорода, питательных веществ.
- Радиочастотная абляция. В узел в печени вводят тонкий электрод в виде иглы и подают на него радиоволны, которые уничтожают раковые клетки. При необходимости процедуру можно повторять.
Лечение асцита
Асцит — скопление жидкости в брюшной полости — возникает при раке желудка в результате поражения метастазами печени и брюшины. Бороться с этим состоянием можно разными способами:
- Ограничение потребления жидкости и соли, мочегонные препараты.
- Лапароцентез — процедура, во время которой в брюшной стенке делают прокол и выводят избыток жидкости. Можно установить специальный перитонеальный катетер для оттока жидкости.
- Хирургические вмешательства, направленные на профилактику скопления жидкости в брюшной полости: оментогепатофренопексия, перитонеовенозный шунт, деперитонизация стенок брюшной полости.
- Внутрибрюшинная химиотерапия для борьбы с метастазами брюшины.
Прогноз при раке желудка с метастазами
Пятилетняя выживаемость на 4 стадии рака желудка составляет 5%. Это означает, что только пять из ста пациентов, у которых было диагностировано заболевание, останутся живы спустя 5 лет.
В среднем спустя 3 месяца с момента диагностики рака желудка с метастазами в живых остается половина пациентов. Прогноз хуже, если рак распространился в кости и печень: при таких метастазах половина пациентов погибает в течение 2 месяцев.
Источник
Метастазы — это вторичные очаги опухолевого роста, которые возникли в результате распространения раковых клеток в различные органы из первичного очага. Если у пациента с раком почки обнаружены метастазы, врач диагностирует четвертую стадию онкологического заболевания. Но не всякий рак почки IV стадии имеет метастазы.
Раковые клетки из почек могут распространяться в другие органы разными путями:
- Опухоль может прорасти непосредственно в соседние ткани, например, в надпочечники — небольшие железы, которые находятся над верхней частью почки.
- При лимфогенном пути распространения раковые клетки мигрируют с током лимфы через лимфатические сосуды.
- При гематогенном распространении раковые клетки проникают в кровеносные сосуды и разносятся с током крови по всему организму, оседают в некоторых органах и формируют вторичные очаги.
Чаще всего рак почки метастазирует в легкие, печень, кости, головной мозг, надпочечники.
Симптомы
Клиническая картина складывается из симптомов, вызванных первичной опухолью в почке и метастазами:
- Боль в области поясницы, обычно с одной стороны.
- Примесь крови в моче.
- Повышенная утомляемость, слабость.
- Потеря веса.
- Повышение температуры тела более 38°C.
- Потливость по ночам.
- Отек в области лодыжек.
При метастазировании в легкие беспокоит упорный кашель.
Метастазы в костях проявляются в виде сильных мучительных болей, которые зачастую удается снять только сильными наркотическими анальгетиками.
При метастазах в печени сильно снижается аппетит, беспокоит тошнота и рвота, тупые боли под правым ребром, возникает желтуха, кожный зуд.
Метастазы в головном мозге проявляются в виде головных болей, тошноты, приступов судорог, напоминающих эпилепсию, различных неврологических расстройств.
Методы диагностики
На начальном этапе заподозрить заболевание помогают некоторые лабораторные исследования. В общем анализе мочи можно выявить гематурию — повышенное количество эритроцитов. Это говорит о том, что в моче есть примесь крови. Также в моче можно обнаружить опухолевые клетки. В общем анализе крови обычно снижено количество эритроцитов (анемия), но иногда оно, напротив, бывает повышенным из-за того, что опухоль производит много гормона эритропоэтина.
Биохимический анализ крови помогает оценить состояние печени (уровни некоторых ферментов), костей (уровень кальция).
Для обнаружения первичной опухоли и метастатических очагов используют некоторые методы визуализации:
- Компьютерная томография помогает определить размеры, положение, форму опухоли, обнаружить метастазы в лимфоузлах и различных органах.
- Магнитно-резонансная томография применяется реже. Обычно ее применяют, если не может быть проведена КТ. Этот метод диагностики хорошо помогает оценить состояние сосудов брюшной полости, выявить метастазы в головном мозге.
- Позитронно-эмиссионная томография — исследование, во время которого в организм вводят безопасный радиоактивный сахар. Так как опухолевые клетки быстро размножаются, и им нужно много энергии, они усваивают этот сахар наиболее активно и, благодаря этому, становятся видны на специальных снимках. ПЭТ не дает такого четкого изображения, как КТ или МРТ, но она идеально подходит для поиска метастазов, когда врач не знает, в каком органе они могут находиться.
- Рентгенография костей и грудной клетки помогает обнаружить метастазы в легких, костях.
Лечение рака почки с метастазами
С любым метастатическим раком бороться очень сложно. Тем не менее, эффективные методы лечения существуют. Тактика, которую изберет врач, будет зависеть от того, насколько сильно опухоль распространилась за пределами почки, от общего состояния пациента.
Редко встречаются ситуации, когда первичная опухоль операбельна, при этом имеются единичные метастазы, которые тоже можно удалить. Если пациент может перенести операцию, проводят хирургическое лечение. Если пациента нельзя оперировать из-за плохого состояния здоровья, назначают таргетную терапию.
Бывает так, что рак почки операбелен, но метастазов очень много, и их удалить не получится. В таких случаях целесообразно удаление первичной опухоли: это поможет улучшить состояние пациента и продлить его жизнь. Затем назначают таргетные препараты или иммунопрепараты.
Если рак неоперабельный, таргетная терапия и иммунотерапия становятся основными методами лечения.
С небольшими метастазами в головном мозге помогает бороться гамма-нож, в печени — радиочастотная абляция (введение в опухоль иглы и подача на нее радиоволн высокой частоты), эмболизация (введение в сосуд, питающий опухоль, специальных микросфер, которые перекрывают его просвет). В качестве меры паллиативного лечения применяют лучевую терапию.
Применяют ли при раке почек химиопрепараты?
Рак почки очень плохо реагирует на химиотерапию. Есть химиопрепараты, которые эффективны у некоторых пациентов: гемцитабин, капецитабин, 5-фторурацил, флоксуридин, винбластин. Но даже их применяют не так часто, обычно после того, как уже были попытки лечить пациента тергетными препаратами и иммунопрепаратами.
Таргетная терапия
Таргетные препараты — современная группа противораковых средств, они были созданы на основе новых знаний о молекулярно-генетических характеристиках злокачественных опухолей.
Клетки становятся злокачественными не сами по себе — в основе всегда лежат те или иные молекулярно-генетические механизмы. В генах происходят мутации, благодаря которым клетка начинает вырабатывать вещества, помогающие ей бесконтрольно размножаться, выживать, защищаться от иммунной системы. Зная, какое вещество играет важную роль в жизнедеятельности опухоли, можно создать таргетный препарат, который его заблокирует.
При раке почек применяют разные таргетные препараты: сорафениб, сунитиниб, темсиролимус, эверолимус, бевацизумаб, пазопаниб, акситиниб, кабозантиниб, ленватиниб. Их назначают после хирургического вмешательства для борьбы с оставшимися в организме раковыми клетками, а если операция противопоказана — в качестве основного метода лечения.
Иммунотерапия
Иммунитет обладает способностью распознавать и уничтожать раковые клетки, но при онкологических заболеваниях по тем или иным причинам не делает этого. Иммунотерапия — направление в лечении рака, которое активирует иммунную систему и заставляет ее бороться с опухолью.
При раке почек с метастазами применяют препараты из группы цитокинов: интерлейкин-2 (ИЛ-2) и интерферон-альфа. ИЛ-2 — более мощный препарат, он эффективен при длительном применении, но может вызывать серьезные побочные эффекты и помогает лишь небольшому количеству пациентов. Его применяют только в специализированных центрах, с осторожностью.
Каков прогноз? Сколько живут пациенты, у которых рак почек с метастазами?
Пятилетняя выживаемость (процент пациентов, оставшихся в живых спустя 5 лет после установки диагноза) при раке почки с метастазами составляет 8%. Однако, медицина не стоит на месте. Ученые постоянно работают над созданием новых эффективных препаратов. Периодически проходят клинические испытания — в них могут принять участие пациенты, которым не помогают стандартные методы лечения.
Источник