Рак желудка и стресс

– Михаил Иванович, Петербург называют самым проблемным городом страны по уровню заболеваемости и смертности от онкологических болезней. Но наши врачи говорят, что мы просто лучше диагностируем, многие регионы этого не делают. В результате – такая вот необъективная статистика.

– Правильно говорят: там, где лучшая диагностика, там больше выявляется заболеваний. А растет заболеваемость в тех регионах, где люди дольше живут: она напрямую связана с постарением населения. 

– В Америке люди еще дольше живут, но уровень смертности от онкологических заболеваний там ниже.

– Там заболеваемость вдвое выше, чем в России. А смертность ниже, потому что порядок организации онкологической помощи другой. Там четко прописано, кто чем занимается. Есть единый национальный противораковый центр, который стоит во главе всей службы: контролирует все научно-исследовательские центры страны, раздает гранты на исследования, понимая, под что дает деньги. А у нас этим занимается Минздрав. 

Американская организация службы дает возможность внедрения передовых технологий и схем лечения, современной диагностики. Кроме того, там на очень высоком уровне — скрининговые программы, нацеленные на выявление патологии у здорового населения, то есть на выявление доклинических форм болезни. А это значит, что эффективность лечения очень высокая. Поэтому люди редко умирают от рака.

– Диспансеризация может заменить такие программы? 

– Диспансеризация – не скрининг, это широкое обследование населения, нацеленное на выявление любой патологии. А государственных скрининговых программ у нас нет. Их задача – поиск конкретных нозологических форм: рак желудка — один скрининг, рак легких — другой, молочных желез — третий. И проводить его должны онкологи, потому что интерпретация данных очень специфична, особенно на начальной стадии болезни, неспециалист может ее не обнаружить. Ведь если вы поставите в каждой деревне маммограф, это не значит, что вы обнаружите много раков молочной железы. Вы их просто не увидите. 

В итоге у нас по-прежнему примерно треть всех выявленных заболеваний — на поздней стадии. Из 500 тысяч первично выявленных пациентов с онкологией в России треть умирают в течение первого года после выявления.

– В Петербурге в рамках диспансеризации выявляется много раков, в том числе на ранней стадии. Выявили. Что дальше? На лучевую терапию — очередь, с обеспечением эффективными современными лекарствами — проблемы. 

– У вас два федеральных института, два крупных городских стационара, какие могут быть проблемы с лучевой терапией и лечением вообще? Но в целом по России лучевой терапии не хватает – в Америке на 100 тысяч населения 11 линейных ускорителей, а у нас меньше одного. Этот раздел хромает на обе ноги. 

– Как можно организовать специализированные скрининги в России? 

– Такие скрининговые программы всем известны, они давно работают в Европе, в Америке, в Японии. Изобретать из заново не нужно. Но на то, чтобы они заработали у нас, нужны деньги — это дорогое удовольствие. Представьте, сколько стоит массовая компьютерная томография или колоноскопия. 

– А если хотя бы проводить скрининги для самых распространенных болезней?

– В Японии, например, — самая высокая заболеваемость раком желудка и там исследованиями по поводу этого вида рака занимаются очень активно. Но кроме регулярного скрининга на рак желудка, там действует еще 40 скрининговых программ, и это важно. Понятно, что у них самая передовая в мире аппаратура, а значит эффективность скринингов высокая, мы в этом смысле плетемся у них в хвосте.

– Теперь и у нас появилась ПЭТ, и многие преподносят это исследование, как панацею при диагностике онкологических заболеваний. Но работать на них некому — не хватает специалистов. Они работают, как должны работать?

– У нас в онкоцентре ПЭТ дымится – каждый день проводится по 15-16 обследований. Но этот аппарат не предназначен для массового использования. Исследования на нем проводятся для пациентов с уже доказанным онкологическим заболеванием — для контроля качества лечения, распространенности метастаз. Каждое онкологическое учреждение должно иметь свой ПЭТ. Да, это дорого, но сейчас ничего нет дешевого.

– В том числе дешевых лекарств, которые вымываются с рынка, и мы вынуждены покупать дорогие импортные аналоги. Впрочем, новые отечественные дженерики нередко не уступают по цене оригиналам.

– Сейчас будут производиться и уже производятся отечественные препараты. И многие все-таки дешевле импортных. Другое дело, что эффективность у них не такая, как у оригинального лекарства, но это уже другая история. Мы направили предложения в Минздрав по поводу необходимости проведения исследований, доказывающих терапевтическую эквивалентность наших дженериков оригинальным препаратам, но ответа еще нет.

– Еще недавно вы говорили, что у нас нет отечественной фармпромышленности.

– Сейчас она стала что-то выпускать. В условиях санкций собственное производство лекарств необходимо. Но сложно назвать собственной промышленность, которая работает на импортных субстанциях. Их покупают в Китае и Индии с обязательством очистить, но и этого не делают. А контроль за производством недостаточный.

– Вы часто говорите о том, что рано или поздно рак станет обычной хронической болезнью, с которой человек может жить десятилетия. Каким образом, если для действительно эффективного лечения лекарства запредельно дорогие? Например, появился эффективный препарат для лечения меланомы с неподъемной ценой. 

– Есть препарат для лечения миеломной болезни, 1 упаковка — 25 таблеток стоит 500 тысяч рублей. Успокаивает только то, что болезнь хронической бывает определенное время — ведь, в конце концов, человек всегда умирает. Жизнь — она и есть смертельная болезнь: родившись, ты обязан умереть. Но уже сейчас есть злокачественные опухоли, воспринимаемые, как обычная хроническая болезнь, с которой можно жить долго.

– Онкологи говорят, что эффективное лечение должно быть комплексным: хирургия, лучевая и лекарственная терапия…

– Все зависит от вида патологии, степени ее развития. Иногда достаточно операции, иногда нужна операция плюс химиотерапия, иногда — плюс лучевая.

– У нас самая доступная часть из этого комплекса — хирургия. Ее проводят в разных клиниках, она хорошо оплачивается фондом ОМС или по федеральным квотам. А если нужен комплекс, появляются проблемы.

– Оперируются на самом деле не так много пациентов с онкологией – в год около 60 тысяч из 500 тысяч человек, которым впервые установлен диагноз. Остальных оперировать уже поздно, им нужна химио- и лучевая терапия с естественным печальным результатом. 

– Но оперируют всех. Иногда даже кажется, что не стоит человека мучить – операция уже ничего не изменит…

– Это не радикальные операции, их проводят как правило во вспомогательных целях. Да, они больного не излечивают, но существенно меняют качество оставшейся жизни, избавляют от тяжелых осложнений – кровотечения, непроходимости, распада опухоли и т.д. На прогнозе это не скажется, это паллиативные операции, но они необходимы. 

Впрочем, хорошая высокотехнологичная хирургия может излечивать и метастазированные опухоли, люди после таких операций живут долго и счастливо. Мы в нашем центре такие операции делаем. Например, только что доставили пациента с опухолевым тромбозом нижней полой вены, достигающим предсердия. Левая почка поражена, опухоль растет по просвету полой вены, сдавила печеночную вену, в результате живот растет – асцит, а опухоль заполнила уже камеру сердца. И мы таких оперируем: на работающем сердце через живот. 

– Все нуждающиеся в таких операциях не могут приехать в онкоцентр им. Блохина. Кроме того, у вас – специализированное учреждение, после операции вы обеспечите этого человека лучевой терапией, лекарствами. А в регионах и в некоторых клиниках Петербурга тоже, есть возможность для проведения только хирургического лечения. Да, там сделают прекрасную операцию, а потом? Как пациенту после такой сложной хирургии обивать пороги и искать возможность для уже консервативного лечения?

– Не могут они сделать прекрасную операцию, они не онкохирурги. Они не владеют всеми технологиями. В общую сеть пациенты с онкологией должны попадать только в экстренных ситуациях – при кровотечениях, непроходимости. И там должны ликвидировать непроходимость, а основной объем хирургии передать онкологам. Только специализированные учреждения должны заниматься такими пациентами.

Да, самая большая хирургия – это онкология, поэтому общие хирурги хотят ею заниматься, но надо умерить свои страсти. Наших пациентов надо лечить там, где им окажут весь комплекс лечения, а главное – правильно его выберут. Оно планируется с самого начала тремя специалистами (лучевой терапевт, химиотерапевт, онкохирург): либо это только хирургическое лечение, либо сначала лучевая терапия с последующей операцией, либо операция плюс химиотерапия. Тогда эффективность выше, а потери – минимальные. 

И надо понимать, что онкологическое лечение сопровождает пациента до последнего вдоха. Мы занимаемся не только радикальным, но и вспомогательным, паллиативным лечением.

– Только такая схема работает далеко не всегда и не везде. Это чревато для пациента?

– Мы завалены рецидивами, возвратами болезни, плохими результатами из-за несвоевременно начатого лечения. В том числе оттого, что у нас плохо развита морфологическая служба. Чтобы ее развить, нужно чтобы в каждом специализированном учреждении была собственная онкоморфология. Тогда точность диагноза вырастает во много раз. А у нас многие учреждения пользуются областным (городским) патологоанатомическим бюро, где все на потоке, поэтому качество исследований низкое. Сравните: японский морфолог делает 500 срезов с лимфатического узла, а у нас в лучшем случае – четыре среза. Отсюда и ошибки диагностики.

– Онкология в центре Давыдова и онкология в стране – две большие разницы. Что вы как главный онколог делаете, чтобы качество лечения в регионах росло? 

– Тиражировать достижения нашей клиники удается с трудом. Создали передовые стандарты лечения, передали в регионы. Там их выполнить не могут – не хватает денег, кадров и еще много чего. Хотя квалифицированные кадры постепенно появляются. Петербург – один из городов России, который близок к этим стандартам. В чем-то их не достиг, а в чем-то даже нас обогнал. 

Вчера я оперировал в Институте онкологии, мне ассистировал профессор Евгений Левченко, и я был очень доволен уровнем его подготовки – хирург очень высокого класса и коллектив у него очень хороший, у которого будет расти талантливая молодежь. 

Мы обучаем специалистов в регионах. В рамках форума «Белые ночи» провели эту показательную операцию в Петербурге, потом едем в Красноярск, Иркутск учить хирургов. 

– Что вы оперировали в Петербурге?

– Рак пищевода, возникший на фоне ахалазии пищевода (кардиоспазм). Это такая болезнь, при которой непроходимость пищевода нарушается, он раздувается, как мешок, и занимает едва ли не половину плевральной полости. Его оперировать очень трудно, потому что диаметр пищевода оказывается больше диаметра желудка. Особенно сложно выполнить соединение. 

– Считается, что бурный рост онкологических заболеваний вызван стрессами. Если у нас вся страна в состоянии стресса живет с начала 1990-х годов, значит ли это, что все – в группе риска?

– В каком таком стрессе мы живем с 1990-х годов? Это в большей степени болтовня. Когда Павлов проводил опыты, вызывая стрессовую язву у собак, у половины из них он получил язву, у половины – злокачественную опухоль. Вот такой стресс может стать толчком для развития болезни. Сегодня меняется понятие стресса, говорят в основном о бытовом, а он не настолько влиятелен, чтобы спровоцировать развитие болезни. Настоящие стрессы испытывали люди во время Великой Отечественной войны. А онкологических заболеваний было мало.  

– Но мы регулярно слышим, что «раки молодеют».

– Кто это говорит? Онкология как была, так и остается болезнью старческого возраста. Рак в 20 лет это казуистика, или болезнь, обусловленная генетическими нарушениями. Для развития того же рака груди средний возраст – 60 лет. 

– То есть у людей настороженность по поводу онкологии должна появляться с возрастом? Но сейчас диагноз «канцерофобия» можно ставить, наверное, каждому второму. На этом многие клиники зарабатывают – государственных скрининговых программ нет, поэтому они предлагают дорогие программы обследования всего организма. Стоит ли ими пользоваться, даже если причин для обследования нет?

– Не только у нас, во всем мире боятся онкологических заболеваний. Но эти программы – коммерческие проекты, немногие ими пользуются, потому что они дорогие. Хотя если у кого-то есть возможность лишний раз обследоваться, то это стоит делать. Можно случайно выявить какое-то серьезное заболевание, вовремя пролечиться и быть здоровым человеком. Но коммерциализировать этот процесс я бы не стал

Ирина Багликова

© Доктор Питер