Рак желудка этиология патогенез клиника лечение

Рак желудка

Рак желудка – это злокачественная эпителиальная опухоль слизистой оболочки желудка. Признаками рака желудка служат снижение аппетита, похудание, слабость, боль в эпигастрии, тошнота, дисфагия и рвота, быстрое насыщение при приеме пищи, вздутие живота, мелена. Установлению диагноза способствует проведение гастроскопии с биопсией, рентгенографии желудка, УЗИ органов брюшной полости, эндосонографии, определение опухолевых маркеров, исследование кала на скрытую кровь. В зависимости от распространенности рака желудка производится частичная или тотальная резекция желудка; возможно проведение химиотерапии и лучевой терапии.

Общие сведения

Рак желудка – злокачественное новообразование, в большинстве случаев исходящее из железистых эпителиальных клеток желудка. Среди злокачественных опухолей желудка в 95% выявляются аденокарциномы, реже – другие гистологические формы – лимфомы, плоскоклеточный рак, лейомиосаркомы, карциноид, аденоакантомы. Мужчины болеют раком желудка в 1,7 раза чаще женщин; обычно заболевание развивается в возрасте 40-70 лет (средний возраст 65 лет). Рак желудка склонен к быстрому метастазированию в органы пищеварительного тракта, часто прорастает в соседние ткани и органы через стенку желудка (в поджелудочную железу, тонкий кишечник), часто осложняется некрозом и кровотечением. С током крови метастазирует преимущественно в легкие, печень; по сосудам лимфатической системе – в лимфоузлы.

Рак желудка

Причины рака желудка

В настоящее время гастроэнтерология недостаточно знает о механизмах развития и причинах возникновения рака желудка. Современная теория развития рака желудка предполагает, что заметную роль в его возникновении играет инфицированность Helicobacter Pylori. Среди факторов риска отмечают следующие: курение, хронический гастрит, операции на желудке, пернициозная анемия, генетическая предрасположенность. Состояниями с высоким риском развития рака является аденома желудка, атрофический гастрит, хроническая язва желудка.

Чаще всего рак развивается у лиц среднего возраста и старше, заболевают чаще мужчины. Однако отсутствие факторов риска не гарантирует полностью избегания рака желудка. Равно как и у людей с сочетанием нескольких канцерогенных факторов рак желудка возникает далеко не всегда.

Классификация рака желудка

Рак желудка классифицируется по стадиям согласно международной классификации злокачественных новообразований: классификация TNM, где T – состояние (стадия развития) первичной опухоли (от нулевой стадии предрака до четвертой стадии прорастания опухоли в соседние ткани и органы), N – присутствие метастазов в региональных лимфоузлах (от N0- отсутствия метастазов, до N3 – заражения метастазами более 15 региональных лимфоузлов), M – наличие метастазов в отдаленных органах и тканях (М0 – нет, М1 – есть).

Симптомы рака желудка

Ранняя стадия развития рака желудка часто протекает без клинических проявлений, симптоматика начинает развиваться, как правило, уже при опухоли второй-третьей стадии (прорастание в подслизистые слои и далее).

С развитием заболевания выявляются следующие симптомы: боль в эпигастрии (первоначально умеренная), тяжесть в желудке после приема пищи, снижение аппетита и похудание, тошнота вплоть до рвоты (рвота, как правило, сигнализирует о снижении проходимости желудка – закупорке опухолью привратникового отдела). При развитии рака в области кардии возможна дисфагия (нарушение глотания).

На третьей стадии рака (когда опухоль поражает все слои стенки желудка вплоть до мышечного и серозного) возникает синдром раннего насыщения. Это связано со снижением растяжимости желудка.

При прорастании опухли в кровеносные сосуды могут возникать желудочные кровотечения. Следствия рака: анемия, снижение питания, раковая интоксикация приводят к развитию общей слабости, высокой утомляемости. Присутствие каких либо из вышеперечисленных симптомов не является достаточным для диагностирования рака желудка, таким образом могут проявляться и другие заболевания желудка и органов пищеварения. Диагноз «рак желудка» устанавливают только на основании данных исследования биоптата.

Однако выявления подобных симптомов требует немедленного обращения к врачу-гастроэнтерологу для прохождения обследования и максимально раннего обнаружения злокачественного новообразования.

Диагностика рака желудка

Единственным основанием для установления диагноза «рак желудка» является результаты гистологического исследования новообразования. Но для выявления опухоли, выяснения ее размеров, характеристики поверхности, локализации и осуществления эндоскопической биопсии проводят гастроскопию.

Наличие увеличенных лимфоузлов средостения и метастазов в легких можно выявить при рентгенографии легких. Контрастная рентгенография желудка визуализирует присутствие новообразования в желудке.

УЗИ органов брюшной полости проводят для выяснения распространения опухолевого процесса. С теми же целями (детальная визуализация новообразования) проводят мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ). В определении распространения злокачественного процесса помогает ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография (вводимая в организм радиоактивная глюкоза собирается в тканях опухоли, визуализируя вышедший за пределы желудка злокачественный процесс).

МРТ живота. Большое эндофитное объемное образование в стенке тела желудка; метастаз в печени

При лабораторном исследовании крови выявляют специфические онкомаркеры. Кал проверяют на присутствие скрытой крови. Детальное исследование опухоли, возможность ее хирургического удаления определяют при диагностической лапароскопии, при этом также возможен забор биоптата для исследования.

Лечение рака желудка

Тактика лечебных мероприятий зависит от стадии развития рака желудка, размера опухоли, прорастания в соседние области, степени заселения злокачественными клетками лимфоузлов, поражения метастазами других органов, общего состояния организма, сопутствующих заболеваний органов и систем.

При раке желудка могут применять три основных методики лечения злокачественных образований: хирургическое удаление, химиотерапию и лучевую терапию. В большинстве случаев используется сочетание методик. Тактика лечения определяется специалистом-онкологом, после комплексного обследования пациента, получения рекомендаций смежных специалистов.

В случаях раннего выявления опухоли (на стадиях 0 и 1), когда метастазы отсутствуют, прорастание в стенку не достигает подслизистых слоев, возможно полное хирургическое удаление рака. Проводится удаление участка стенки желудка, пораженного раком, часть окружающих тканей, близлежащие лимфоузлы. Иногда, в зависимости от степени поражения желудка опухолью, производится частичная или тотальная резекция желудка.

После такого рода операций общий объем желудка заметно уменьшается, либо, если желудок полностью удален, пищевод соединяется с тонким кишечником напрямую. Поэтому пациенты после резекции желудка могут употреблять ограниченное количество пищи за один прием.

Лучевую терапию (облучение пораженных опухолью органов и тканей ионизирующим излучением) производят для остановки роста и уменьшения опухоли в предоперационном периоде и в качестве средства, подавляющего активность раковых клеток и уничтожения вероятных очагов рака после удаления опухоли.

Химиотерапия – медикаментозное подавление роста злокачественных образований. Комплекс химиотерапевтических препаратов включает в себя высокотоксичные средства, разрушающие опухолевые клетки. После операции по удалению злокачественного новообразования химиотерапию применяют для подавления активности оставшихся раковых клеток, чтобы исключить вероятность рецидива рака желудка. Зачастую химиотерапия комбинируется с лучевой терапией для усиления эффекта. Хирургическое лечения также, как правило, сочетается с тем или иным способом подавления активности раковых клеток.

Пациенты, страдающие раком желудка, должны хорошо, полноценно питаться на протяжении всего лечения. Организму, борющемуся со злокачественной опухолью, требуется большое количество белка, витаминов, микроэлементов, необходима достаточная калорийность суточного рациона. Трудности возникают в случае выраженного угнетения психики (апатии, депрессии) и отказа от пищи. Иногда возникает необходимость в парентеральном введении питательных смесей.

Осложнения рака желудка и побочные эффекты терапии

Тяжелые осложнения, значительно ухудшающие течение заболевания, могут быть как непосредственным результатом наличия злокачественной опухоли, так и стать следствием весьма тяжелопереносимых методов противоопухолевой терапии. При раке желудка зачастую возникают кровотечения из сосудов поврежденной стенки, что способствует развитию анемии. Крупные опухоли могут некротизироваться, ухудшая общее состояние организма выделением в кровь продуктов некротического распада. Потеря аппетита и усиленное потребление опухолевой тканью питательных веществ способствует развитию общей дистрофии.

Продолжительная лучевая терапия может способствовать развитию выраженного лучевого ожога, а так же лучевого дерматита и лучевой болезни. Побочными эффектами химиотерапии является общая слабость, тошнота (вплоть до регулярной рвоты), диарея, алопеция (облысение), сухость кожи, дерматиты, экзема, ломкость ногтей, деформация ногтевых пластин, расстройства половой сферы.

Одним из распространенных осложнений может быть присоединившаяся инфекция. Вследствие подавленного иммунитета течение инфекционного процесса может быть весьма тяжелым.

Прогноз и профилактика рака желудка

Рак желудка диагностируется, как правило, уже на стадии неизлечиваемой опухоли. Только в сорока процентах случаев выявляется новообразование, при котором есть вероятность излечения (рак на ранней стадии без метастазирования либо с метастазами в близлежащих лимфоузлах). Таким образом, при выявлении рака третьей и четвертой стадии, при его склонности к быстрому течению и осложнениям прогноз кране неблагоприятен.

Оперативное лечение в сочетании с тем или иным методом противоопухолевой терапии дает пятилетнюю выживаемость после операции у 12% пациентов. В случае раннего обнаружения рака (поверхностное распространение без прорастания в подслизистые слои стенки желудка) выживаемость увеличивается до 70% случаев. При озлокачествленной язве желудка вероятность выживаемости – от 30 до 50%.

Наименее благоприятный прогноз у неоперабельных опухолей, поразивших насквозь все слои желудочной стенки и проникших в окружающие ткани. Неблагоприятно течение рака, если выявлены метастазы в легких и печени. При неоперабельных опухолях желудка терапия направлена на облегчение симптомов и максимально возможное снижение скорости прогрессирования заболевания.

Основными мерами профилактики рака желудка являются: своевременное лечение заболеваний, которые являются предраковыми состояниями, регулярное правильное питание, отказ от курения. Значимой мерой в профилактике развития злокачественных новообразований является контроль состояния слизистой желудка и своевременное выявление зарождающихся опухолевых процессов.

Источник

Рак желудка – это злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальной ткани.

Эпидемиология

Рак желудка в России занимает устойчиво первое место среди других злокачественных новообразований. Мужчины в 2 раза чаще. Возраст 40 – 60 лет.

Этиология

Этиология (факторы риска) и патогенез рака желудка пока еще до конца не выяснены.

· Мужчины болеют раком желудка чаще женщин. Вероятно, это зависит от того, что среди мужчин более распространены курение и прием крепких алкогольных напитков.

· Значительно чаще заболевают раком желудка люди пожилого возраста, после 50 лет.

· Определенное значение, вероятно, имеет наследственная предрасположенность к заболеванию.

· Особенности питания. Отмечено, что люди, употребляющие преимущественно нежирную пищу, цитрусовые плоды, фрукты, овощи, говядину, заболевают раком желудка реже, чем те, которые употребляют большое количество специй, хлеба, сыра, очень горячей и жирной пищи, крепких алкогольных напитков. Лица, питающиеся нерегулярно, чаще заболевают раком желудка, чем те, которые соблюдают режим питания.

· Располагает к заболеванию раком желудка радиоактивное облучение. Доказано существование канцерогеных (то есть порождающих рак) веществ: метилхолантрен, 3,4-бензпирен, которые находятся в каменноугольной смоле.

· Предполагается, что в возникновении рака определенную роль играют онкогенные вирусы.

· Развитию рака нередко предшествуют хронический антральный и аутоиммунный гастриты, полипы желудка. Также может происходить перерождение в рак хронических каллезных язв желудка.

· И, наконец, снижение иммунного статуса человека в сочетании с канцерогенезом, вирусом, на фоне хронических заболеваний желудка приводят наиболее вероятно к развитию рака желудка.

· Переливание крови

Предрасполагающие факторы (канцерогены)

Экзогенные:

1. Helicobacter pilori

2. частое употребление в пищу консервантов, нитратов (не сами нитраты, а их производные)

Эндогенные

1. первичная язва – рак (плохая заживляемость при адекватной противоязвенной терапии, широкие основания язвы, валикообразные края, гигантские язвы, контактная кровоточивость,, сгустки крови и участки тромбирования в кратере язвы; резекция желудка в анамнезе по поводу язвы, дисплазия эпителии по кишечному типу, рефлюкс жёлчи

2. болезни пролиферации (болезнь Менетрие, аденоматозы)

3. хронический атрофический гастрит с ахилией

4. В-12 дефицитная анемия

По локализации рак желудка:

пилорический отдел
малая кривизна
кардиальный отдел
большая кривизна
передняя и задняя стенки
тотальный

По характеру роста

с преимущественно экзофитным ростом: бляшковидный, полипозный или грибовидный; блюдцевидный или чашеобразный, язва – рак
с преимущественно эндофитным ростом: инфильтрирующий
со смешанным растом

Классификация:

TNM

T – tumor – первичная опухоль

N – nodulus – региональные лимфатические узлы

M – metastasis – метастазы (в лимфатические узлы брюшные, шейные, печень, брюшину, поджелудочную железу, плевру, лёгкие, кости, кожа, селезёнка)

Выделяют несколько форм рака желудка:

1) полиповидный (грибовидный) рак с экзофитным ростом в просвет желудка, развивается медленно, поздно метастазирует;

2) блюдцеобразный с изъязвлениями в центре, поздно дает метастазы;

3) инфильтративно-язвенный;

4) диффузно-инфильтративный.

Две последние формы отличаются быстрым ростом и значительным метастазированием.

По международной классификации рака желудка выделяют микроскопические формы рака:

· аденокарциному,

· недифференцированный,

· плоскоклеточный,

· железисто-плоскоклеточный.

Опухоль чаще всего локализуется в пилороантральном отделе желудка, реже на малой кривизне и в кардиальном отделе, еще реже — на передней и задней стенке, большой кривизне и в области дна желудка. Метастазирование происходит по лимфатическим и кровеносным сосудам в различные органы.

Различают 4 стадии рака желудка:

I стадия — опухоль не более 2 см в диаметре, не прорастает за пределы слизистой оболочки;

II — диаметр опухоли 4—5 см, прорастает в подслизистый и мышечный слой, имеет одиночные метастазы в лимфатические узлы;

III — опухоль инфильтрирует в подсерозный и серозный слой стенки желудка, имеются множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы;

IV стадия — раковая опухоль любых размеров и любого характера при наличии отдаленных метастазов (в другие органы).

TNM

T – tumor – первичная опухоль

N – nodulus – региональные лимфатические узлы

Клиника

Ранние признаки

1. Латентные формы: без клинических проявлений

2. Безболевые: синдром малых признаков: ощущение дискомфорта, небольшая слабость, диспепсические расстройства неопределённого характера; неприятные ощущения в эпигастральной области, быстрая насыщаемость пищей, снижение трудоспособности, бледность, раздражительность

3. Геморрагические формы: кровотечения различной интенсивности, симптомы анемии, в кале – скрытая кровь

4. Болевые формы: боль в эпигастральной области различной интенсивности (морфологически обычно язва – рак)

Поздние признаки (по преобладанию какого – либо синдрома выделяют формы):

1. Диспепсическая форма: чаще извращение аппетита длительное время (отвращение к пище и его виду), симптомы желудочной диспепсии (нарушение прохождения пищевого комка, упорная тошнота, отрыжка, изжога, ранняя рвота, тяжесть в эпигастрии, вздутие, истощение до кахексии)

2. Болевая форма: различной интенсивности от слабой до «морфинной»

3. Лихорадочная форма: лихорадка различной интенсивности, продолжительности и типа с ознобами

4. Анемическая: симптомы анемии

5. Отёчная форма: отёки различной локализации и интенсивности, чаще из-за дефицита белка

6. Кишечная форма: запоры, поносы

Объективные данные:

· Цвет кожного покрова желтушно-бледный, землистый

· Истощение

· Одутловатость лица

· Утрата живого блеска глаз

· Пальпируемая опухоль в эпигастрии

· Желтуха (усиленный гемолиз, токсический метастатический гепатит)

· Гепатомегалия

· Асцит

· Увеличение лимфатических узлов над ключицей (метастаз Вирхова), в подмышечной области

· Мигрирующие тромбофлебиты

Особенности рака пилорического отдела: признаки нарушения его проходимости:

быстрая насыщаемость,
ощущение полноты в эпигастрии,
рвота съеденной пищей

Особенности рака кардиального отдела:

нарастающая дисфагия
боль за грудиной
срыгивание

Осложнения.

· стенозом выходного отдела пищевода (при локализации рака в кардиальном отделе желудка) — появляется симптом нарастающей дисфагии.

· стеноз привратника развивается при локализации рака в антральном или пилорическом отделах желудка — характеризуется рвотой, в содержимом при которой обнаруживается пища, съеденная накануне.

· желудочно-кишечное кровотечение,

· перфорация стенки желудка бывают при распаде опухоли.

Диагностика

Рентгенологическим признаком рака желудка является наличие дефекта наполнения, который представляет собой участок на контуре или рельефе желудка, не заполняющийся контрастной массой. Перистальтика стенки желудка в зоне локализации опухоли обычно отсутствует. Раковая инфильтрация стенки желудка приводит к его деформации, иногда к перегибам. Рак антрального и пилорического отделов желудка рано приводит к его стенозированию.

Гастрофиброскопия, с помощью которой точно определяют характер, размеры опухоли, а также проводят биопсию для гистологического исследования. Первичная язва – рак (плохая заживляемость при адекватной противоязвенной терапии, широкие основания язвы, валикообразные края, гигантские язвы, контактная кровоточивость,, сгустки крови и участки тромбирования в кратере язвы; резекция желудка в анамнезе по поводу язвы, дисплазия эпителии по кишечному типу, рефлюкс жёлчи.

Цитологический методисследования. Материал для исследования получают при промывании желудка изотоническим раствором натрия хлорида. Цитологическое исследование позволяет подтвердить диагноз опухоли примерно в 80% случаев, в том числе и на ранней стадии заболевания.

ОАКувеличение СОЭ, анемия, небольшой лейкоцитоз, нормоцитоз.

Исследование калана скрытую кровь чаще всего дает положительные результаты.

Лапароскопияприменяется в поздней диагностике рака желудка, в основном для определения операбельности опухоли.

1. Рентгенологический – симптом «дефекта наполнения»

2. ФГДС

3. эндосонография (определяет глубину инфильтрации стенки)

4. Компьютерная томография

5. УЗИ

6. Опухолевые антитела

Лечение

1 и 2 стадии – радикальная хирургическая операция

3 и 4 стадии – комбинированная (лучевая + химиотерапия; или паллиативная операция), симптоматическая

Хирургическое. Показанием к хирургическому лечению служат все случаи рака в первой стадии. Операция сводится к резекции части желудка или тотальной гастрэктомии, удалению регионарных лимфатических узлов, резекции пораженных участков органов.

Консервативная терапия рака желудка не приводит к излечению заболевания, но позволяет облегчить страдания больного и продлить жизнь. Терапия проводится в трех направлениях:

1) химиотерапия;

Для химиотерапии рака желудка применяют фторурацил, фторафур. Препараты применяют до развития умеренных токсических явлений (угнетение кроветворения, анорексия, рвота, диарея, дерматиты).

2) лучевая терапия рака желудка малоэффективна;

3) симптоматическая терапия.

Симптоматическая терапия проводится в неоперабельных случаях. В зависимости от состояния больного назначают:

наркотические анальгетики,

антианемические средства,

искусственное питание,

подкожное введение изотонического раствора натрия хлорида и т.д. Пациенты в терминальной стадии могут госпитализироваться с хосписы.

Деонтологические аспекты.Пациент имеет право на информацию о диагнозе, но только врач решает, в какой форме и в какой момент сказать ему о диагнозе.

Медицинская сестра хранит тайну диагноза и, ухаживая за пациентом, внушает ему уверенность в выздоровлении.

Профилактика

Большое значение имеет диспансеризация больных с хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка, борьба с курением, алкоголизмом, устранение производственных вредностей.