Рак желудка клинические рекомендации

Рак желудка занимает пятое место среди наиболее часто диагностируемых онкологических заболеваний и является третьей ведущей причиной смерти от рака во всем мире, в том числе в Российской Федерации. Подробно разобраны нюансы клинических рекомендации при раке желудка 2020 года в статье. Здесь остановимся на кодах в МКБ при раке желудка, диагностике и подходах к лечению данной категории пациентов. 

Рак желудка: код по МКБ-10 

Код МКБ рак желудка находится в рубрикаторе С15-С26 – Злокачественные новообразования органов пищеварения. 

При необходимости закодировать в медицинской документации рак желудка код по МКБ-10 С16. Для уточнения анатомической локализации новообразования используется дополнительный индекс после точки. 

↯
Больше статей в журнале

«Заместитель главного врача»

Активировать доступ

Этиология рака желудка

Большинство случаев рака желудка носит спорадический характер, но в некоторых из них можно проследить наследственный анамнез заболевания. Три основных синдрома, на долю которых приходится от 3 до 5% наследственного семейного рака желудка:

• наследственный диффузный рак желудка (HDGC); 
• аденокарцинома желудка и проксимальный полипоз желудка (GAPPS);
• семейный интестинальный рак желудка (FIGC). 

Всемирная организация здравоохранения выделяет H. pylori как причину рака желудка. Также в ходе исследований была установлена связь между потреблением обработанного мяса и раком желудка.

Результаты исследований убедительно свидетельствуют о том, что риск рака желудка увеличивается при высоком потреблении соли и различных традиционных соленых консервов, таких как соленая рыба, вяленое мясо и соленые овощи 

В литературе описан потенциальный синергетический эффект соли и H. Pylori.

Диагностика рака желудка 

Только треть пациентов, заболевших раком желудка, выявляется на ранних стадиях. Это связано с традиционно поздним обращением в РФ к врачу, когда симптомы уже носят выраженный характер. 

Клинические рекомендации рак желудка-2020 выделяют снижение веса и постоянные боли в животе как наиболее частые симптомы при первоначальном обращении за медицинской помощью. Примерно 25% лиц с раком желудка имеет в анамнезе язву желудка. 

Признаки и симптомы

При первичном обращении на амбулаторном этапе рак желудка можно заподозрить у пациентов с абдоминальной болью, потерей веса и язвой желудка в анамнезе.

• Болевой синдром. Боль в животе, как правило, локализуется в эпигастральной области, носит нечеткий и невыраженный характер в начале заболевания и становится более серьезной и постоянной по мере прогрессирования заболевания.
• Дисфагия – частый симптом у пациентов с раком проксимального отдела желудка или перехода пищевода в желудок. Синдром псевдоахалазии может возникать в результате вовлечения в патологический процесс сплетения Ауэрбаха из-за местного разрастания или злокачественной обструкции гастроэзофагеального перехода.

Результаты эндоскопии желудка или рентгенографических методов исследования (например, компьютерной томографии брюшной полости или рентгеноконтрастных исследований) также в ряде случаев наводят врача на диагноз “рак желудка” и дальнейшее обследование пациента согласно клиническим рекомендациям.

Эндоскопическая биопсия

Для подтверждения диагноза при раке желудка, согласно клиническим рекомендациям 2020 года, необходимо гистологическое исследование патологических тканей желудка, что достигается с помощью эндоскопической биопсии.

Типичный вид рака желудка – рыхлая язвенная масса. Складки, окружающие кратер язвы, выглядят узловатыми, булавовидными или не доходят до края дефекта. Выступающие, неровные или утолщенные края язвы также свидетельствуют о возможном злокачественном процессе.

Чтобы сэкономить время, используйте готовый шаблон первичного осмотра взрослого пациента с раком желудка врачом-онкологом в амбулатории от экспертов Системы Консилиум.

Эзофагогастродуоденоскопия с эндосонографией

При диагностике рака желудка клинические рекомендации 2020 года рекомендуют эзофагогастродуоденоскопию дополнять эндосонографией с целью определения дистальной и проксимальной границы опухоли и более точной оценки индексов T и N. Пациентам с ранним раком желудка (T1N0) рекомендуется выполнять эндосонографию желудка в тех случаях, когда планируется органосохраняющее лечение.

Оценка нутритивного статуса

Также клинические рекомендации при раке желудка 2020 года рекомендуют всем пациентам проводить оценку нутритивного статуса по шкале NRS-2002 с целью определения тактики сопроводительной терапии и программы нутритивной поддержки. При оценке по шкале оценивается степень потери веса, тяжесть общего состояния, а также сопутствующая патология.

Диагностическая лапароскопия

Пациентам с диагнозом рак желудка IВ-III стадией рекомендовано выполнять диагностическую лапароскопию с забором смывов с брюшины для проведения цитологического исследования с целью выявления перитонеальной диссеминации.

Процедура обязательна при тотальном и субтотальном поражении желудка. При проведении комплекса диагностических мероприятий при раке желудка клинические рекомендации относят лапароскопию и забор цитологического, гистологического материала к критериям качества, по которым ведется оценка работы медицинского учреждения, а при их невыполнении налагаются штрафные санкции. 

Анализ уровня опухолевых маркеров

Выполнение анализа уровня опухолевых маркеров в крови является критерием контроля качества оказания медицинской помощи. В алгоритмах действия, представленных в конце клинических рекомендаций, рекомендуется определение следующих онкомаркеров: раково-эмбриональный антиген и Ca 72-4. 

Компьютерная томография

Компьютерная томография (КТ) грудной клетки, брюшной полости и таза показана всем пациентам с раком желудка для оценки метастатического поражения (стадия M). КТ брюшной полости не следует использовать для оценки глубины опухоли (стадия T), наличия или отсутствия поражения лимфатических узлов (стадия N) или наличия перитонеальных метастазов, хотя они могут дать врачу информацию о необходимости дальнейших исследований.

КТ также может выявить метастазы в костях у некоторых пациентов с запущенным заболеванием. У пациентов с болями в костях можно рассмотреть возможность обследования с помощью сканирования костей

Подозрительные внутригрудные находки, висцеральные (печеночные) поражения, образования сальника или брюшины, забрюшинные лимфатические узлы требуют подтверждения злокачественности процесса с помощью биопсии. Неопределенные поражения печени могут быть дополнительно оценены с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) или ультразвука при наличии показаний.

При обнаружении асцита следует провести парацентез, полученную жидкость отправить на цитологию и стандартный химический анализ.

Лечение рака желудка: клинические рекомендации 2020 года

Хотя прогноз наиболее точно определяется после хирургического лечения патологии и удаления опухоли, клиническая стадия определяет первоначальный подход к терапии. Стадирование основывается на результатах клинического обследования. 

Сроки оказания медицинской помощи оговорены клиническими рекомендациями 2020 года по лечению рака желудка. Так, от выдачи направления пациенту до его консультации онкологом должно пройти не более 5 рабочих дней. В течение 14 дней от момента верификации диагноза пациент должен начать комплекс специализированного лечения.

Подходы при лечении

Радикальное лечение при раке желудка может быть только хирургическим. 

При лечении рассматриваются следующие подходы:

• эндоскопическая резекция при поверхностном ограниченном поражении слизистой оболочки (<T1b, N0); 
• предварительная хирургическая резекция с лимфаденэктомией (<T3, любой N); 
• неоадъювантная (> T2)/адъювантная (> T1N1 или> T3N0) химиотерапия, лучевая терапия в сочетании с хирургическим удалением опухоли;
• паллиативная системная терапия для местнораспространенного неоперабельного или метастатического заболевания (T4, любой N или M1).

Оглавление

1. Краткая информация2. Диагностика3. Лечение4. Реабилитация5. Профилактика

1. Краткая информация

1.1 Определение

Рак желудка – злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки желудка.

Этиология рака желудка  окончательно не ясна.

Географическая гетерогенность с максимальным уровнем заболеваемости в Японии, России, Чили, Корее, Китае, минимальным – США, Австралии, Новой Зеландии.

Фоновые заболевания:

• хронический атрофический гиперпластический гастрит
• аденоматозные полипы
• пернициозная анемия
• состояния после резекции желудка
• болезнь Менетрие (гипертрофическая гастропатия, гиперпластический гигантоскладочный гастрит).

1.3 Эпидемиология

Вторая позиция в структуре смертности мужчин и женщин.

Ежегодно в РФ:

• около 36 тыс. новых случаев
• более 34 тыс. умирает.

Мужчины заболевают в 1,3 раза чаще

Пик заболеваемости – старше 50 лет.

C16.0 – ЗНО кардии;

C16.1 – ЗНО дна желудка;

C16.2 – ЗНО тела желудка;

C16.3 – ЗНО преддверия привратника;

C16.4 – ЗНО привратника;

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

C16.5 – ЗНО малой кривизны желудка неуточнённой части;

C16.8 – ЗНО большой кривизны желудка неуточнённой части;

C16.8 – Поражение желудка, выходящее за пределы вышеуказанных областей;

C16.9 – ЗНО желудка неуточнённой локализации.

2. Диагностика

Выявление факторов, влияющих на тактику лечения

• Тщательный осмотр;
• пальцевое ректальное исследование;
• оценка нутритивного статуса;
• осмотр гинеколога для женщин.

• Развернутый клинический анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• онкомаркеры РЭА, СА 19.9, СА 72.4;
• исследование свёртывающей системы крови,;
• анализ мочи.

Анамнез и физикальный осмотр.

• Осмотр гинекологом женщин и пальцевое ректальное исследование мужчин.
• Эндоскопия верхних отделов ЖКТ с биопсией.
• Гистологическое, цитологическое исследование биопсийного материла.
• Рентгенография желудка.
• УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза либо КТ с контрастированием.
• Рентгенография органов грудной клетки.
• Эндосонография (обязательна при эндоскопическом лечении или распространении на кардию и пищевод).
• УЗИ шейно-надключичных областей.
• Развернутый клинический и биохимический анализы крови.
• ЭКГ.
• Онкомаркеры РЭА, СА 72-4, Са 19.9
• Анализ биоптата на HER2-neu при отдалённых метастазах.
• Колоноскопия.

Дополнительные исследования, выполняемые при клинических показаниях:

• Биопсия метастазов под контролем УЗИ/КТ.
• Остеосцинтиграфия.
• Стернальная пункция или трепанобиопсия подвздошной кости (при подозрении на метастатическое поражение костного мозга).
• Лапароскопия (желательна всем пациентам с предполагаемым прорастанием серозы и обязательна при тотальном и субтотальном поражении желудка).
• ПЭТ-КТ.

При подготовке к хирургическому лечению:

• ЭХОКГ
• холтеровское мониторирование
• ФВД
• УЗДГ сосудов (вен нижних конечностей)
• исследование свёртывающей системы крови
• анализы мочи
• консультации специалистов (кардиолога, эндокринолога, невропатолога и т.п.).

Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и ДПК – наиболее информативный метод диагностики рака желудка

• Чувствительность и специфичность превышает 90%.
• Необходимо 6-8 биопсий.
• Ложноотрицательный результат при подслизистом инфильтративном росте требует повторной глубокой биопсии.
• Современные технологии эндоскопической визуализации повышают эффективность ЭГДС.

Эндоскопическое УЗИ пищевода, желудка и ДПК

• С высокой достоверностью определяет глубину инвазии опухоли (T), прорастание в соседние структуры и наличие патологических лимфоузлов (N).
• Особенно важно при раннем раке для планирования эндоскопической резекции.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

Полипозиционное рентгеноконтрастноеисследование пищевода, желудка и ДПК.

• Определяет локализацию и протяженность опухолевого поражения.
• Выявляет распространение на пищевод и двенадцатиперстную кишку.
• Позволяет оценить выраженность стеноза.
• Высокая эффективность при диффузно-инфильтративном раке и отрицательной биопсии при подслизистом росте.
• При раннем раке низкая информативность.

Трансабдоминальное УЗИ

• С высокой достоверностью выявляет метастазы в брюшной полости и асцит.
• Выявляет прорастание за пределы стенки органа и вовлечение соседних структур.
• Достоинства – неинвазивно, простота и доступность.
• Недостатки – влияние субъективных и объективных факторов на точность.

КТ органов брюшной полости

• Основной метод уточняющей диагностики.
• Не требует подготовки и не зависимо от телосложения пациента.
• Позволяет многократно пересматривать и интерпретировать результаты.
• Недостатки: высокая стоимость, лучевая нагрузка, низкая информативность при оценке глубины инвазии и состояния лимфоузлов.
• Общая точность 53%.

Диагностическая лапароскопия

• Наиболее точный метод предоперационной диагностики интраперитонеальной диссеминации.
• Определит локализацию и распространение на серозную оболочку.

3. Лечение

Лечение «раннего рака желудка» эндоскопическим методом у отобранной группы больных.

Критерии отбора больных для эндоскопической резекции слизистой оболочки:

• инвазия в пределах слизистой оболочки;
• аденокарцинома высокой или умеренной дифференцировки;
• I, IIа–b тип опухоли до 2 см без изъязвления;
• отсутствие клинически определяемых метастазов в регионарные лимфоузлы;
• отсутствие лимфоваскулярной инвазии.

Возможно у больных с высоким риском хирургического вмешательства.

Варианты лечения:

• эндоскопическая резекция слизистой (EMR);
• эндоскопическая резекция слизистой с диссекцией подслизистого слоя (ESD).

После операции назначают ингибиторы протонной помпы до полного рубцевания дефекта.

После гистологического исследования удалённой опухоли хирургическое лечение показано:

• инвазия опухоли в подслизистый слой;
• опухолевые клетки по краю резекции;
• низкодифференцированная форма;
• лимфовенозная инвазия.

При раке желудка T1-4NxM0.

Абсолютные противопоказания – наличие отдаленных метастазов.

При метастазах резекция только по витальным показаниям при осложненном течении (перфорация, кровотечение, стеноз) без лимфодиссекции.

Относительные противопоказания – изолированное метастатическое поражение яичников.

При распространении опухоли на соседние органы и анатомические структуры выполняют комбинированные операции.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

Выбор оперативного доступа

Оперативный доступ зависит от уровня распространения опухоли на пищевод и функционального состояния больного.

Без вовлечения кардиоэзофагеального перехода и пищевода – срединный лапаротомный доступ.

При ограниченных опухолях, вовлекающих розетку кардии и переходящих на дистальный отдел пищевода:

• тораколапаротомный доступ слева;
• широкая диафрагмотомия из лапаротомного доступа.

Абдомино-медиастинальный доступ:

• тотальное поражение желудка с переходом на пищевод;
• рак тела, распространившийся на проксимальный отдел желудка и пищевод.

Выбор объёма операции

Радикальные операции:

• гастрэктомия;
• субтотальная дистальная резекция;
• субтотальная проксимальная резекция.

Объём радикальной операции:

• удаление единым блоком поражённого желудка с обоими сальниками, клетчаткой и лимфоузлами регионарных зон;
• пересечение органа не менее 5 см от макроскопически определяемого края опухоли с отграниченным (I-II по Borrmann) типом роста и не менее 6-7 см при язвенно-инфильтративном и диффузном типе (III-IV по Borrmann).
• срочное морфологическое исследование краёв резекции по линии пересечения органов для подтверждения радикальности.

Дистальная субтотальная резекция желудка (ДСРЖ):

• рак антрального отдела желудка без очагов тяжёлой дисплазии и рака in situ в остающейся части;
• низкие функциональные резервы при экзофитной или смешанной опухоли нижней трети тела желудка (I-II типы по Borrmann), без удаления левых паракардиальных и лимфоузлов в воротах селезёнки.

Проксимальная субтотальная резекция желудка (ПСРЖ):

• рак кардиоэзофагеального перехода;
• небольшие экзофитные или смешанные опухоли верхней трети желудка.

Гастрэктомия (ГЭ) – полное удаление желудка с регионарными лимфатическими узлами:

• все остальные случаи;
• резектабельный рак типа linitis plastica;
• недифференцированные формы;
• синдром наследственного рака желудка диффузного типа.

Лимфодиссекция

Рекомендуется стандартный объем лимфодиссекции – D2.

Частота поражения регионарных лимфатических:

• общая 47,7%;
• при T1 – менее 10–15%;
• при T4 – более 90%;
• лимфоузлы 1 порядка – 15,7%
• лимфоузлы 2 порядка – 20,3%.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

Рутинная парааортальная лимфаденэктомия нецелесообразна, поскольку не улучшает выживаемость при большей частоте осложнений.

Выполнение спленэктомии всем больным нецелесообразно, поскольку не влияет на прогноз, повышая частоту осложнений и летальность.

Показания к спленэктомии:

• непосредственное распространение опухоли на селезёнку;
• локализация опухоли на задней стенке и большой кривизне верхней трети тела;
• интраоперационная травма;
• определяемые метастазы в лимфоузлах ворот селезёнки;
• инвазия опухолью хвоста поджелудочной железы;
• инвазия опухолью селезеночных сосудов.

Хирургическое лечение при раннем раке желудка

Хирургическое лечение раннего рака желудка у больных, не соответствующих критериям отбора для эндоскопического исследования.

Стандартный объём операции аналогичен более распространенным формам:

• субтотальная резекция желудка;
• лапароскопическая дистальная субтотальная резекция – лучшие непосредственные результаты и не ухудшает прогноз;
• гастрэктомия с лимфаденэктомией;
• лапароскопическая гастрэктомия;
• адекватный и достаточный объемом лимфаденэктомии D1 – удаление перигастральных, №7; 8а; 9.

Лапароскопические операции при раннем раке желудка – стандартный вариант хирургического лечения наряду с обычными открытыми вмешательствами.

При T2-4 N любое M0 один из вариантов:

• периоперационная химиотерапия (предпочтительнее);
• адъювантная химиотерапия;
• адъювантная химиолучевая терапия (после R1/2 резекций).

Периоперационная химиотерапия

• CF или ECF на протяжении 8-9 недель до и после операции повышает частоту R0-резекций, БРВ и ОВ в сравнении с одной операцией.
• Абсолютный выигрыш в 5-летней ОВ 13-14%.
• 4 курса FLOT до и после операции достоверно увеличили общую выживаемость по сравнению с периоперационной ECF.

Адъювантная химиотерапия

• После хирургического лечения II-III стадий пероральный фторпиримидин 12 мес. достоверно улучшил 3–летнюю ОВ с 70,1% до 80,1%.
• При II, IIIA, IIIB после операции 6 мес. XELOX увеличила 3–летнюю БРВ с 59% до 74% (p{amp}lt;0,0001).
• XELOX (CAPOX) начинают через 4-6 недель после операции при отсутствии тяжелых осложнений и нормализации клинико-лабораторных показателей.
• Продолжительность адъювантной ХТ 6 месяцев.
• Роль трастузумаба в адъювантной терапии HER2 рака желудка изучается.

Послеоперационная химиолучевая терапия

• Возможна при нерадикальном (R1/2) хирургическом вмешательстве.

Системная химиотерапия – основной метод лечения.

Лекарственная терапия первой линии

Комбинированная ХТ по сравнению с монотерапией достоверно улучшает показатели выживаемости.

Стандарт ХТ первой линии – комбинация производных платины с фторпиримидинами:

• CF,
• CX,
• XELOX,
• IF (альтернативная),
• FOLFOX (альтернативная).

Режимы равно эффективные, различаются профилем токсичности.

Трехкомпонентные режимы с доцетакселом, производными платины и фторурацилом (DCF, mDCF, FLOT) улучшают ОВ, но ассоциированы с большей токсичностью.

При метастазах в кости ХТ можно дополнить бисфосфонатом (золедроновая кислота), по показаниям – лучевая терапия с анальгезирующей целью.

Для пожилых или отягощенных сопутствующими заболеваниями наиболее приемлема XELOX.

Трехкомпонентные режимы:

• при отсутствии сопутствующих заболеваний,
• без нарушений функции внутренних органов,
• в молодом возрасте.

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

При ECOG=2 и/или отягощении сопутствующими заболеваниями можно начинать с:

• монохимиотерапии с последующим переходом на многокомпонентные при улучшении;

При ECOG 3, наличии тяжелых сопутствующих заболеваний показана симптоматическая терапия.

Продолжительность химиотерапии

ХТ первой линии 18 недель (6-8 трехнедельных или 9-12 двухнедельных циклов).

После завершения ХТ – динамическое наблюдение до прогрессирования болезни.

При прогрессировании:

• более чем через 3 мес. после завершения 1 линии ХТ – во II линии реиндукция режима 1 линии;
• на фоне или в течение 3 месяцев после окончания I линии и удовлетворительном общем состоянии пациента – ХТ II линии препаратами, не вошедшими в 1 линию;
• на фоне адъювантной ХТ или в течении 6 месяцев после ее окончания, адъювантную ХТ считают I линией, далее проводится ХТ II линии;
• через 6 и более месяцев после окончания адъювантной ХТ, возможно лечение по той же схеме.

Лечение диссеминированного HER2 рака желудка

Трастузумаб на фоне 6–8 курсов ХТ в первой линии.

Поддерживающая терапия трастузумабом до прогрессирования болезни после окончания ХТ.

Лекарственная терапия второй линии

Монохимиотерапия при ECOG PS=0-2 и отсутствии противопоказаний.

Доцетаксел и иринотекан равно эффективны.

Еженедельный паклитаксел схож с эффективностью иринотекана, но лучше переносится.

Добавление к еженедельному паклитакселу рамуцирумаба (анти-VEGFR-2 антитело) достоверно улучшает объективный эффект, выживаемость без прогрессирования и ОВ.

Ниволумаб во II-III линиях увеличивает ОВ по сравнению с симптоматической терапией.

Наибольший выигрыш от анти-PD1 терапии (ниволумаб, пембролизумаб) у пациентов с высоким уровнем микросателлитной нестабильности (MSI-high).

Принципы системной химиотерапии

• режимы ХТ равно эффективны и взаимозаменяемы;
• при выборе режима необходимо учитывать общее состояние, количество и тяжесть сопутствующих заболеваний, токсический профиль, HER2-статус опухоли;
• трехкомпонентные режимы химиотерапии можно назначать сохранным больным с ECOG=0-1, без сопутствующих заболеваний, без нарушения функции внутренних органов, обязателен еженедельный мониторинг побочных эффектов и своевременное назначение сопроводительной терапии;
• при индивидуальных противопоказаниях к режиму 1 уровня достоверности предпочтительно использование равно эффективных комбинаций с более благоприятным токсическим профилем;
• необходимо соблюдение рекомендованных доз, режимов и продолжительности введения, с необходимой коррекцией в процессе лечения;
• допускается назначение альтернативных комбинаций и режимов с учетом доступности лекарств, практических предпочтений и противопоказаний;
• предпочтительно инфузионное, а не струйное введение 5-ФУ;
• капецитабин – эквивалент инфузионного 5-ФУ;
• цисплатин и оксалиплатин взаимозаменяемы, выбор препарата на основе токсического профиля;
• для операбельных форм рака желудка и ПЖС предпочтителен мультидисциплинарный подход

Режимы комбинированной химиотерапии первой линии

Трехкомпонентные

Двухкомпонентные режимы

• CF, PF
• FOLFIRI (2B)
• XP
• XELOX (CAPOX)
• mFOLFOX6
• T-XP

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

Другие комбинированные режимы (неоптимальные)

Монохимиотерапия первой линии

• 5-фторурацил Лейковорин
• Капецитабин
• Иринотекан
• Доцетаксел
• Паклитаксел

Терапия второй линии

Монотерапия

• Иринотекан
• Доцетаксел
• Паклитаксел
• Рамуцирумаб
• Ниволумаб

Комбинированные режимы

• Паклитаксел рамуцирумаб
• ELF
• Этопозид Лейковорин 5-ФУ
• XELIRI
• Иринотекан Капецитабин

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

Цель ОСТ (Best supportive care):

• профилактика и облегчение симптомов заболевания,
• поддержание качества жизни пациентов и их близких.