Рак желудка лечение лекция

Рак желудка наиболее часто возникает в антральном отделе и на малой кривизне тела желудка.
По макроскопической форме роста выделяют 3 основные группы: опухоли с преимущественно экзофитным ростом (бляшковидный, полипообразный, блюдцеобразный рак, рак из язвы), опухоли с преимущественно эндофитым ростом (инфильтративно-язвенный, диффузный рак) и смешанные опухоли.
По гистологической картине рак желудка разделяют на:
1) аденокарцинома:
– капиллярная;
– тубулярная;
– муцинозная;
– перстневидно-клеточная.
2) недифференцированный рак.
3) аденоканкроид.
4) плоскоклеточный рак.
5) неклассифицируемый рак.
По микроскопической картине все виды рака желудка разделяют на 2 основные группы: дифференцированные и недифференцированные, которые характеризуются большей злокачественностью, чем дифференцированные.
Рак желудка метастазирует преимущественно лимфогенно. Возможно гематогенное метастазирование, а также путем имплантации раковых клеток по брюшине.
Клинические проявления рака желудка разнообразны. Они зависят от патологического фона, на котором развивается опухоль, т. е. от предраковых заболеваний, локализации опухоли, формы ее роста, гистологической структуры, стадии распространения и развития осложнений.
Рак пилорического отдела желудка вызывает стенозирование и появление симптомов нарушения эвакуации. Вначале возникают непостоянное чувство тяжести, полноты, распирания в эпигастральной области после еды, отрыжка пищей. По мере роста опухоли симптомы непроходимости усугубляются и становятся постоянными.
Стойкая задержка эвакуации пищи вызывает распирающую боль в эпигастральной области, а компенсаторное усиление перистальтики придает ей схваткообразный характер. Часто возникает рвота съеденной пищей, приносящая временное облегчение. Накапливающаяся в желудке пища подвергается брожению, появляется дурно пахнущая отрыжка. Рвота непереваренной пищей, съеденной задолго до рвоты и даже накануне, возникает несколько раз в день. Больные прогрессивно худеют, наступает обезвоживание. Рентгенологически выявляется сужение выходного отдела желудка.
Рак кардиального отдела желудка. Первым симптомом является боль в эпигастральной области под мечевидным отростком, нередко иррадиирующая в область сердца. По мере роста опухоли нарастает дисфагия, вначале при глотании грубой пищи, а затем и при приеме жидкости. Чувство давления за грудиной, слюнотечение, срыгивание пищей – признак расширения пищевода над опухолью и застоя пищи в пищеводе. Больные быстро истощаются. Рентгенологически определяется дефект наполнения в кардиальном отделе желудка.
Рак тела желудка долгое время протекает бессимптомно. Среди первых проявлений рака этой локализации преобладают общие симптомы: нарастание слабости, быстрая утомляемость, похудание, анемия. Могут быть снижение и потеря аппетита, отрыжка, рвота. При распаде опухоли наблюдается повышение температуры тела.
На рентгенограммах выявляют большой дефект наполнения. При локализации рака в области дна желудка первыми проявлениями может быть боль типа стенокардии.
Вздутие живота, урчание, задержка стула бывают обусловлены прорастанием опухоли большой кривизны желудка в поперечную ободочную кишку с сужением ее просвета.
Тотальный рак желудка вызывает уменьшение его размеров и сужение просвета. У больных при приеме пищи быстро наступает чувство насыщения и тяжести в эпигастральной области.
Опухоли, растущие экзофитно, проявляются в основном общими симптомами (слабостью, утомляемостью, анемией, снижением аппетита, повышением температуры тела). Эндефитно растущие опухоли проявляются “желудочным дискомфортом”, болями в эпигастральной области, рвотой и дисфагией и протекают более злокачественно.

Лекция на тему «Рак желудка».

Рак – это злокачественная опухоль из эпителия
слизистой желудка. Ежегодно регистрируется
почти 800 тысяч новых случаев и 628 тысяч смертей от этого заболевания. Странами–лидерами
являются Япония, Россия, Чили, Корея, Китай (40% всех случаев), Коста–Рика,
Филиппины. Странами с низкой заболеваемостью являются США, Австралия, Новая
Зеландия. Самая высокая выживаемость в мире зарегистрирована в Японии – 53%, в
других странах она не выше 15–20%

По локализации различают рак кардии, тела желудка, привратника. Наблюдается
также тотальное поражение органа с формированием желудка в виде «ригидной трубки».

Макроскопически выделяют экзофитную, инфильтративную и смешанную
формы.

Экзофитная форма включает
бляшковидную, полиповидную и блюдцеобразную; инфильтративная – язвенно-инфильтративную,
субмукозную и плоскостелющуюся; смешанная — рак из полипа и рак из язвы.

По
микроскопическому строению
все формы рака можно разделить на аденокарциному (папиллярную, тубулярную и
слизистую) и перстневидноклеточный рак; выделяют также кишечный и диффузный
типы. В 90-95% случаев опухоль является аденокарциномой,
то есть происходит из эпителия желёз желудка.

Различают 4 стадии рака:

I стадия — опухоль
ограничена слизистой оболочкой и подслизистой основой (carcinoma in situ).

II стадия — опухоль
прорастает мышечный слой, могут встречаться одиночные метастазы в регионарные
лимфатические узлы;

III стадия — опухоль
прорастает всю стенку желудка, может выходить за его пределы и инфильтрировать
соседние органы, возможны множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы;

IV стадия — имеются
отдаленные метастазы.

Может быть использована
классификация TNM.

Этиология.

1. Геликобактер пилори – Helicobacter pylori. Он же является причиной
гастрита, язвенной болезни желудка и 12-перстой кишки. Персистенция НР
способствует образованию на поверхности клеток слизистой рецепторов к
канцерогенам, которые усиливают пролиферацию и вызывает гипертрофию слизистой,
а впоследствии – рак желудка, а так же приводит к дефициту аскорбиновой
кислоты, способной нейтрализовать мутагены.

2.
Химические канцерогены

Имеется наследственная предрасположенность к заболеанию.

Патогенез. Рак – это клон – потомство одной мутировавшей
клетки. Мутация происходит под влиянием геликобактера и канцерогенов у лиц,
имеющих наследственную
предрасположенность и факторы риска.

Факторы
риска рака желудка:

1.
мужской пол,

2.
возраст 50-75 лет,

3.
группа крови А (II) – заболеваемость выше на 20%,.

4.
дефицит витаминов А, Е и С, селена,

5.
преобладание в рационе мяса, копчёностей, жареных продуктов (консерванты, дым, термическая
обработка при жарении индуцируют возникновение в пище канцерогенов);

6.
преобладание в пище животных жиров (риск возрастает в 2,5 раза),

7.
избыток соли в рационе,

8.
приём в пищу овощей, содержащих избыток нитратов,

9.
злоупотребление спиртным,

10.
отсутствие в рационе зелёного чая, чеснока,

11.
избыток в пище меди, молибдена, кобальта, недостаток цинка и
марганца,

12. грудное вскармливание
менее года (в 3–4 раза повышает риск),

13. рак желудка у близких родственников,

14. В12-дефицитная анемия,

15.
хронический гастрит А и В, болезнь Менетрие,

16.
перенесённая 10-20 лет назад гастрэктомия,

17.
полипы желудка,

18.
иммунодефицит,

19.
низкое социальное положение,

20.
поведение типа В (тревожность, мнительность),

21.
склонность к депрессии.

Клиника появляется при раке 2-4 стадии и складывается из синдромов
интоксикации, астении, диспептического, болевого. Синдром «малых
признаков», описанный А.И. Савицким, включающий слабость, утомляемость,
отвращение к мясной пище, похудание, «желудочный дискомфорт», землистый цвет лица, тусклый взгляд, сухость и снижение
тургора кожи характерен для распространенных форм рака.

Болевой
синдром зависит от локализации опухоли:
опухоль в области дна желудка может вызывать боли в левом подреберье, а в
кардиальном отделе – боли за грудиной, симулируя ИБС. При раке привратника боли
локализуются в правом подреберье.

Рвота чаще свидетельствует о локализации опухоли в
антральном отделе, либо о тотальном поражении, дисфагия – в зоне кардии. При стенозе привратника
наблюдаются чувство тяжести и распирания в эпигастрии, отрыжка, повторная
рвота, похудание, вздутие живота и видимая перистальтика, при асците — резкое
увеличение живота.

Опухоль может прорастать (инфильтрировать) в близко
расположенные органы и метастазировать.

Прорастание происходит в поджелудочную железу,
ворота печени, поперечно-ободочную кишку. Боль с иррадиацией
в спину может свидетельствовать о прорастании в поджелудочную железу. Поражение
кишечника может вызвать диспепсию, кишечную непроходимость. Инфильтрация в головку поджелудочной железы или ворота
печени сопровождается механической желтухой.

Метастазирование. Ранние метастазы наблюдается в близлежащие
лимфоузлы. Отдаленные метастазы можно обнаружить в подмышечных, паховых и
других отдаленных лимфатических узлах. Признаками запущенности болезни являются метастазы следующей локализации: 1) метастаз Вирхова – в надключиный лимфоузел
слева между ножками «кивательной» мышцы, 2) метастаз Шницлера – в парарактельную клетчатку, 3) метастаз Крукенберга – в яичник у
женщин, 4) метастаз Айриша –
метастаз в подмышечный лимфоузел, 5) метастаз
сестры Джозеф – в пупок.

Метастазы могут
наблюдаться в печени, поджелудочной железе, лёгких, костях, коже, подкожной клетчатке.
Самые частые метастазы – в печень: боли в правом подреберье, печень
увеличивается в размерах, развивается желтуха, асцит.

Метастазирование
наблюдается более чем у 50% оперированных больных.

Часто рак желудка
напоминает клинику другого заболевания – имеет “маски”:

1.
гастритическую,

2.
язвенную,

3.
анемическую (В12-дефцитную),

4.
фебрильную,

5.
стенокардитическую,

6. кишечную.

Паранеопластические
синдромы:
эндокардит.

Параонкологические
дерматозы: чёрный акантоз.

Диагностика. Фиброгастроскопия с биопсией.

Основными рентгенологическими признаками рака являются дефект
наполнения, деформация и сужение просвета органа, ригидность стенок и
отсутствие перистальтики в зоне поражения, изменение строения рельефа слизистой
оболочки, нарушение проходимости.

Наличие метастазов в
забрюшинных лимфатических узлах и печени определяют с помощью ультразвукового исследования и компьютерной
томографии.

Лапароскопия позволяет выявить или исключить поражение органов
брюшной полости и переход процесса на соседние органы, метастазы в печень,
диссеминацию брюшины. В сомнительных случаях показана диагностическая
лапаротомия с биопсией.

Анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение
СОЭ, анемия.

Онкомаркёры: раковоэмбриональный
антиген (СЕА), карбогидратный антиген СА 19–9, альфа-фетопротеин, β-субъединица
хорионическго гонадотропина (β-ХГЧ).

Анализ кала: положительная реакция на скрытую кровь.

Осложнения: 1. кровотечение, 2.стеноз привратника, 3.метастазирование.

Лечение: оперативное, химиотерапия.

Оперативное лечение.

Субтотальная дистальная резекция желудка.
Выполняется при локализации опухоли в дистальных отделах желудка, вместе с
желудком удаляют большой и малый сальник, регионарные лимфоузлы.

Субтотальная проксимальная резекция желудка
с большим и малым сальниками, регионарными лимфоузлами при поражении
кардиального отдела желудка.

Гастрэктомия выполняется при поражении тела
желудка или при инфильтративных опухолях, расположенных в любом из его отделов.

Комбинированная гастрэктомия при
прорастании опухоли в смежные органы (например, в поджелудочную железу).
Выполняют удаление их в едином блоке.

Удаление регионарных лимфатических узлов
при операциях по поводу рака желудка ведет к увеличению продолжительности жизни
больных, поэтому лимфаденэктомия показана всем больным.

Признаками неоперабельности являются асцит, желтуха и
наличие пальпируемой опухоли в эпигастрии.

Паллиативная
резекция желудка показана при развитии стеноза желудка или кровотечения из распадающейся
опухоли.

Химиотерапия.Химиотерапия подавляет злокачественный рост в 25-40% случаев,
но мало влияет на продолжительности жизни. Используется схема ФАМ
(5-фторурацил, адриамицин, митомицин).

Исходы: выздоровление в 12-53% случаев в зависимости от стадии.