Рак желудка перстная опухоль
По раку двенадцатиперстной кишки не создано клинических рекомендаций в онкологии, но их удостоилась анатомически крошечная её структурная часть — дуоденальный большой или фатеров сосочек, в который открывается общий для желчи и панкреатических ферментов проток.
Традиционно все серьёзные дуоденальные заболевания автоматически рассматриваются вместе с патологий желудка, хотя двенадцатиперстная — начальная часть кишечника, а с желудком 12-перстную объединяет только анатомическая близость.
Анатомия двенадцатиперстной кишки
Задача у двенадцатиперстной одна — получив обработанную кислотой желудочного сока пищевую массу, смешиванием с желчью и панкреатическими ферментами подготовить её к вхождению в щелочную среду кишечника.
Похожий на подкову отрезок пищеварительной трубки — длиной всего 12 перстов или пальцев (в поперечнике), соединяется с желудком луковицей, снаружи к 12-перстной плотно прилежит поджелудочная железа.
Луковица двенадцатиперстной названа так за большое сходство, и складки слизистой тоже как у лука — сверху вниз, тогда как в остальных отделах кишечника преимущественно поперечные. В луковице кислый желудочный секрет смешивается с щелочным кишечным и именно здесь чаще всего зарождаются язвы, а злокачественные опухоли, наоборот, развиваются редко — у каждого седьмого из всех страдающих дуоденальными карциномами.
Далее нисходящая часть с открывающимися в неё сосочком панкреатическим и общим желчным протоками, в этот отдел поступает выработанная печенью желчь и агрессивные панкреатические ферменты. В двух из трех случаев именно в этой части двенадцатиперстной развивается злокачественный процесс.
Далее идут горизонтальная и восходящие части, частота злокачественной опухоли тоже идёт по нисходящей — новообразования в этих отделах довольно редки.
Причины рака двенадцатиперстной кишки
Считается, что причины развития злокачественной опухоли 12-перстной кишки почти такие же, как у рака желудка, о них тоже мало известно.
- Предполагается связь с хеликобактерной инфекцией. Ассоциированные с бактерией язвы в 12-перстной встречаются чаще — в восьми из десяти случаев, тогда как в желудке только у шести больных. Язвенная болезнь вчетверо чаще поражает дуоденальную слизистую, нежели желудочную. Болеют дуоденальными язвами преимущественно женщины, а язвой желудка — мужчины.
- Замечена связь рака 12-перстной с ожирением.
- Есть предположение о влияние национальных особенностей питания, не доказанное статистикой.
По большому счёту — ясности нет ни с причинами желудочного рака, тем более с первопричинностью дуоденальных карцином.
Диагностика рака двенадцатиперстной кишки
Злокачественные новообразования справедливо относят к болезням старения, абсолютное большинство пациентов уже встретило свой 65 день рождения, у женщин процесс возникает лет на 5–10 позже.
Российская онкологическая статистика про карциному 12-перстной кишки молчит, никто не знает числа заболевших и не анализирует характеристики пациентов по стадиям на момент выявления. В зарубежье дела обстоят ничуть не лучше.
Как проверить двенадцатиперстную кишку на рак? Так же, как и желудок — сделать ФГДС или фиброэзофагогастродуоденоскопию. При гастроскопии по любой желудочной проблеме обязательно осматривается двенадцатиперстная, с подозрительных участков берётся биопсия. При патологии желчевыводящих путей и поджелудочной железы также в первую очередь обследуется 12-перстная кишка.
Очень эффективна комплексная диагностика — сочетание эндоскопии с УЗИ или эндосонография, позволяющие увидеть всю толщину кишечной стенки.
Доступно и рентгенологическое исследование в разных проекциях — полипозиционное с контрастированием. Прекрасно выявляет патологию КТ, а вот лапароскопия, в отличие от карциномы желудка, используется не всегда, а только при продвинутых стадиях.
Небольшой участок пищеварительного тракта непросто осмотреть даже очень хорошим эндоскопом, поскольку постоянно впрыскивается непрозрачная желчь и кишка в постоянном движении, но это отлично делают специалисты Европейской клиники, годами копившие опыт обследования пациентов.
Стадии двенадцатиперстного рака
В подавляющем большинстве в дуоденальной стенке развивается слизистая аденокарцинома, анатомические особенности позволяют диагностировать её на ранних стадиях.
Стадирование базируется на степени вовлечения кишечной стенки в злокачественный процесс и наличии метастазов в лимфатическом коллекторе:
- Опухоль в пределах слизистой оболочки — 1 стадия;
- Новообразование в пределах стенки с метастазированием в лимфатические узлы рядом с органом — 2 стадия;
- Прорастание раком кишечной стенки с выходом в брюшную полость и вовлечение рядом находящихся анатомических структур — 3 стадия;
- При любом размере опухолевого поражения дуоденальной стенки появление метастазов в других органах — безоговорочно устанавливается 4 стадия.
Прогноз при дуоденальной аденокарциноме
В общем у большинства пациентов прогноз заболевания хороший, потому что и метастазы в ближайшие к органу лимфатические узлы находят только у каждого седьмого больного и рецидивы после лечения карциномы очень нечасты.
Выявление на ранней стадии — залог долгой жизни пациента, после операции 80% переживают первую пятилетку.
Как проявляется рак двенадцатиперстной кишки
Признаки раннего рака малозаметны и не отличаются от симптомов любого другого желудочного заболевания:
- непонятный дискомфорт,
- несвязанные с приёмами пищи неясные боли в подложечной области,
- эпизодическое подташнивание,
- периодический метеоризм.
Обычно долго страдающие разнообразными «несварениями» желудочно-кишечного тракта принимают эти симптомы за обострение хронического гастрита, колита или язвенной болезни — чего угодно, только не злокачественной опухоли.
Клинические проявления новообразования в 12-перстной в большинстве случаев обусловлены сужением или полным перекрытием просвета пищеварительной трубки:
- При локализации опухоли в начальном отделе на первый план выходят симптомы стеноза выходного отдела желудка: постоянное переполнение и перерастяжение его застоявшейся пищей, рвотой недавно съеденным.
- При расположении карциномы в нисходящей части первым симптомом может стать механическая желтуха вследствие блокирования оттока желчи по общему протоку, а также клинические признаки острого панкреатита.
- При поражении нижней части 12-перстной или полной обтурации просвета кишечника на любом уровне может развиться клиника кишечной непроходимости: прогрессивно ухудшающееся состояние со зловонными рвотами и отсутствием стула более 3 дней, нарастанием интоксикации.
- Прорастание всей толщи кишечной стенки может манифестировать кровотечением с черным поносом и коричневой рвотой на фоне прогрессирующей слабости.
- Вовлечение поджелудочной железы в опухолевый конгломерат осложнится выраженным болевым синдромом, похожим на симптомы острого панкреатита.
- При метастатической стадии симптомы отражают локализацию очагов в органах и тканях, с параллельно прогрессирующей потерей веса и нарастающей слабостью.
Лечение рака двенадцатиперстной кишки
Радикальное лечение включает операцию с удалением поражённого дуоденального сегмента с прилежащими тканями — гастропанкреатодуоденальная резекция или полное удаление всего органа — панкреатодуоденэктомия.
Во всех ситуациях вместе с 12-перстной единым блоком удаляется выходной отдел желудка, головная часть поджелудочной железы с клетчаткой, где расположены лимфатические узлы.
При исходной желтухе на первом этапе с помощью паллиативной операции восстанавливается отток желчи и проводится активное «отмывание» капельницами, и только при нормализации состояния и биохимических показателей крови приступают к специальному лечению — операции или химиотерапии при технически невозможном оперативном вмешательстве.
Стандарт лечения аденокарциномы 12-перстной не разработан, поэтому ориентируются на лечебный подход при раке желудка, так при сомнительной операбельности проводят несколько курсов химиотерапии с включением фторурацила и платиновым производным.
Нет доказательств безусловной эффективности профилактической химиотерапии после операции по поводу 2–3 стадии, тем не менее при низкодифференцированной аденокарциноме или большом поражении такое лечение возможно, но не раньше, чем через 6–8 недель после хирургического вмешательства при полном заживлении раны.
Рак двенадцатиперстной кишки не относится к онкологическим раритетам с заболеваемостью один-два на миллион, но исследователи уделили ему недостаточно внимания и не разработали стандартного подхода, дающего наилучший результат у подавляющего большинства пациентов.
Для каждого больного дуоденальной карциномой разрабатывается персональная программа лечения с учётом всего известного о морфологии рака, поэтому требуется внимание к деталям и отличное знание научного материала, что для нашей клиники абсолютная норма клинической практики.
Список литературы
1. Гусейнов А.З., Истомин Д.А., Гусейнов Т.А./ Объем оперативных вмешательств при раке желудка: современные тенденции // Вестник новых медицинских технологий; 2013, № 1.
2. Spechler S.J. /Peptic ulcer and its complications // Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. Philadelphia-London-Toronto-Montreal-Sydney-Tokyo; 2002; v. 1.
3. Ando T., Goto Y., Maeda O., Watanabe O., et al./ Causal role of Helicobacter pylori infection in gastric cancer // World J.Gastroenterol.; 2006; v. 12.
4. Brenner H., Rothenbacher D., Arndt V. /Epidemiology of stomach cancer // Methods Mol. Biol.; 2009; v. 472.
Источник
Перстневидноклеточный рак — термин, которым обозначают гистологический тип злокачественных опухолей. Чаще всего он встречается в желудке, иногда обнаруживается в молочной железе, кишечнике, легких, мочевом пузыре, поджелудочной железе.
Некоторые цифры и факты:
- На долю перстневидноклеточного рака приходится 8–30% от всех злокачественных опухолей желудка.
- Среди больных аденокарциномой на каждую женщину приходится примерно двое мужчин, при перстневидноклеточном раке это соотношение смещено в сторону женщин.
- Перстневидноклеточный рак встречается в более молодом возрасте по сравнению с другими типами рака в желудке. Средний возраст пациентов — 55–60 лет.
- Зачастую данный тип злокачественных опухолей диагностируют на поздних стадиях.
- Распространенность других типов злокачественных опухолей желудка во всем мире снижается, а перстневидно-клеточного рака — растет. Так, в 2000 году он стал встречаться в 10 раз чаще по сравнению с 1997 годом.
Почему этот тип опухолей желудка так называется?
Этим термином обозначают гистологический тип опухоли. После окрашивания раковые клетки под микроскопом напоминают перстни. В центре клетки находится вакуоль (пузырек), заполненная муцином (слизью). Вокруг нее расположена тонкая полоска цитоплазмы, ядро тоже смещено на периферию.
Причины возникновения
Любой тип рака возникает из-за того, что в клетке происходят некоторые мутации, она перестает правильно реагировать на сигналы извне и начинает бесконтрольно размножаться. Изменения происходят в генах, которые контролируют размножение клеток, восстанавливают поврежденную ДНК, регулируют апоптоз (запрограммированную клеточную смерть). В каждом конкретном случае невозможно назвать точные причины, из-за которых произошли мутации, вызвавшие рак. Известны только факторы риска, повышающие вероятность развития онкологического заболевания.
Кто входит в группу повышенного риска?
Известно, что одним из главных факторов риска рака желудка является бактерия H. pylori. Она присутствует в организме примерно половины людей, как правило, заражение происходит еще в молодом возрасте. Чаще всего H. pylori не вызывает каких-либо проблем, но иногда провоцирует развитие хронического гастрита, язвенной болезни и злокачественных опухолей.
При перстневидноклеточном раке роль H. pylori неоднозначна. Зачастую опухоли развиваются у людей, в желудке которых не обнаруживается бактерия.
Роль других факторов риска злокачественных опухолей желудка, таких как курение, рацион с высоким содержанием соленой и копченой пищи, хронический гастрит, в отношении перстневидноклеточного рака изучена недостаточно.
В некоторых случаях заболевание развивается из-за наследственных мутаций (передаются от родителей детям) в гене CDH1. Могут играть роль соматические (не передающиеся по наследству) мутации в гене APC.
Симптомы
На ранних стадиях опухоль себя не проявляет, поэтому ее сложно диагностировать. По мере прогрессирования заболевания появляются некоторые симптомы:
- беспричинная потеря веса;
- снижение аппетита;
- дискомфорт в животе, обычно выше пупка;
- боли в животе;
- изжога;
- быстрое насыщение, ощущение «полного живота», даже если человек съел немного;
- тошнота;
- рвота, в некоторых случаях — с примесью крови;
- увеличение живота;
- бледность, слабость, головокружения, учащенное дыхание и пульс, — признаки анемии в результате внутреннего кровотечения;
- примесь крови в стуле.
Чаще всего эти симптомы свидетельствуют не об онкологическом заболевании, а о других патологиях, например, гастрите, язвенной болезни, вирусных инфекциях. Но вы не узнаете точно, пока не посетите врача и не проверитесь. Особенно должно насторожить, если эти симптомы сохраняются в течение длительного времени, усиливаются.
Стадии
Врачи-онкологи определяют стадию рака желудка в соответствии с международной системой TNM. Учитываются размеры опухоли и ее распространение в окружающие ткани (T), наличие очагов поражения в регионарных лимфоузлах (N), отдаленных метастазов (M).
В общих чертах классификация выглядит следующим образом:
- Стадия I — опухоль, которая находится в слизистой оболочке и не прорастает в более глубокие слои стенки органа. Опухолевые клетки могут распространяться в регионарные лимфатические узлы.
- Стадия II — опухоль, которая проросла в мышечный слой стенки желудка, с более широким вовлечением лимфатических узлов.
- Стадия III — опухоль, которая проросла через всю стенку желудка или распространилась на многие близлежащие лимфатические узлы.
- Стадия IV — имеются отдаленные метастазы.
Классификация заболевания
Одна из важных характеристик раковых опухолей — степень злокачественности. Она зависит от степени дифференцировки, то есть от того, насколько сильно изменились опухолевые клетки, насколько сильно они отличаются от нормальных. Чем ниже степень дифференцировки и выше степень злокачественности, тем агрессивнее будет вести себя рак, хуже прогноз.
И здесь с перстневидноклеточным раком желудка не всё так просто. В России его традиционно относят к агрессивным опухолям с плохим прогнозом. А японские эксперты отмечают, что результаты лечения обычно такие же, как в случае с другими типами рака желудка. С одной стороны, опухоль является низкодифференцированной, так как сильно отличается от нормальной ткани. В то же время, раковые клетки производят слизь, поэтому можно говорить, что их дифференцировка отчасти сохранена.
Перстневидноклеточный рак желудка относят к диффузным опухолям, так как он имеет тенденцию распространяться на большую часть органа. Злокачественные опухоли, связанные с мутациями в гене CDH1, называют наследственным диффузным раком желудка.
Методы диагностики
Обычно злокачественную опухоль обнаруживают с помощью гастроскопии — эндоскопического исследования желудка. Во время этой процедуры врач осматривает слизистую оболочку органа, находит патологически измененные участки и проводит биопсию — получает фрагмент подозрительной ткани, чтобы исследовать ее в лаборатории. Гастроскопию можно сочетать с ультразвуковой диагностикой — такое исследование называется эндоУЗИ. УЗ-датчик находится на конце эндоскопа, с помощь него изучают стенку желудка, окружающие ткани, лимфатические узлы.
Анемию и желудочное кровотечение помогают выявить общий анализ крови и анализ кала на скрытую кровь.
Для того чтобы обнаружить очаги рака за пределами желудка и оценить стадию рака, проводят компьютерную томографию, МРТ, ПЭТ-сканирование. Диагностическая лапароскопия помогает обнаружить очаги поражения в брюшине.
Лечение перстневидноклеточного рака желудка
В настоящее время ведутся дискуссии о том, должна ли отличаться тактика лечения, если по результатам биопсии в желудке диагностирована перстневидноклеточная опухоль. В России отдельных рекомендаций нет, лечение проводится в соответствии со стандартными рекомендациями для аденокарциномы желудка (в соответствии с «Практическими рекомендациями по лекарственному лечению рака желудка», версия 2018 года).
Лечебную тактику определяет врачебный консилиум (хирург-онколог, химиотерапевт, терапевт, врач-эндоскопист, анестезиолог), в зависимости от стадии опухоли и состояния пациента.
Хирургическое лечение
В случаях, когда опухоль является резектабельной, основным видом лечения является её хирургическое удаление. Обычно выполняют субтотальную резекцию (удаление верхней, большей частит органа) или гастрэктомию (удаление всего желудка). Одновременно удаляют близлежащие лимфатические узлы.
Такие вмешательства могут быть выполнены лапароскопически — без разреза, через проколы в стенке живота. При этом меньше травмируются ткани, минимальна кровопотеря, больной быстрее восстанавливается и возвращается к привычной жизни.
Химиотерапия
Если опухоль глубоко прорастает в стенку желудка, распространяется в лимфатические узлы или отличается высокой степенью злокачественности, показана адъювантная (послеоперационная) химиотерапия.
При более распространенном раке назначают периоперационную химиотерапию: три курса химиопрепаратов до хирургического лечения и еще три — после.
Применяют разные сочетания химиопрепаратов:
- XELOX — капецитабин + оксалиплатин;
- CF — цисплатин + фторурацил;
- ECF — эпирубицин + цисплатин + фторурацил;
- ECX — эпирубицин + цисплатин + капецитабин;
- EОХ — эпирубицин + оксалиплатин + капецитабин.
При раке с метастазами химиотерапия может стать основным методом лечения. Курс проводят в течение 18 недель с последующим наблюдением или до тех пор, пока опухоль не начинает снова прогрессировать.
Лучевая терапия
Лучевую терапию обычно проводят в сочетании с химиотерапией, такое лечение называется химиолучевым. Оно показано в следующих случаях:
- если во время операции не получилось удалить всю опухоль;
- если по результатам биопсии удаленной опухоли обнаружен позитивный край резекции (рядом с линией разреза есть раковые клетки, а значит, они могли остаться и в организме);
- если не получилось удалить нужное число лимфатических узлов.
Перстневидно-клеточные опухоли желудка плохо реагируют на химиотерапию и химиолучевую терапию, поэтому на поздних стадиях его очень сложно лечить. В Европейской клинике можно провести молекулярно-генетический анализ опухолевых клеток — это помогает подобрать наиболее эффективные препараты для конкретного пациента.
Таргетная терапия
Таргетные препараты воздействуют на определенные «молекулы-мишени», которые помогают раковым клеткам быстро размножаться и выживать. Если при раке желудка в клетках обнаружены определенные маркеры, может быть назначен таргетный препарат из группы ингибиторов HER2 — трастузумаб.
Восстановление и жизнь после лечения
Восстановительный период после удаления желудка протекает следующим образом:
- После операции пациенту устанавливают назогастральный зонд — тонкую трубку, один конец которой находится в желудке, а другой выходит из носа. Впоследствии ее удаляют.
- Пока больной не может принимать пищу самостоятельно, его питание осуществляется внутривенно.
- Примерно через неделю пациент полностью переходит на самостоятельное питание.
- Выписка из стационара осуществляется через 1–2 недели после вмешательства.
- Впоследствии нужно придерживаться диеты, рекомендованной врачом.
После того как лечение завершено, нужно периодически являться на осмотры к врачу и проходить обследования, придерживаться здорового образа жизни.
Осложнения
Серьезное осложнение перстневидноклеточного рака желудка — канцероматоз (раковое поражение) брюшины. При этом развивается асцит (скопление жидкости в животе), резко ухудшается состояние больного, прогноз, становится невозможным проведение активной противоопухолевой терапии.
Врачи в Европейской клинике имеют большой опыт лечения асцита у онкологических больных. Свяжитесь с нами, мы знаем, как помочь.
Рецидив, метастазы
Если при раке желудка обнаружены отдаленные метастазы, прогноз ухудшается. Такой рак нельзя удалить хирургическим путем, потому что очагов обычно много, они могут иметь очень мелкие размеры и находиться в разных органах. В таких случаях показано паллиативное и симптоматическое лечение. Врачи стараются максимально затормозить прогрессирование заболевания, продлить жизнь больного, избавить его от мучительных симптомов.
После успешного лечения рак может рецидивировать. Поэтому врач назначит регулярные осмотры и обследования.
Прогноз выживаемости
В общем при раке желудка прогноз пятилетней выживаемости на разных стадиях выглядит следующим образом:
- если рак не распространяется за пределы желудка — 68%;
- если опухоль распространилась в соседние органы или регионарные лимфоузлы — 31%;
- если обнаружены отдаленные метастазы рака — 5%.
Перстневидно-клеточные опухоли зачастую диагностируется на поздних стадиях и имеет неблагоприятный прогноз. В каждом конкретном случае этот вопрос нужно обсуждать с лечащим врачом-онкологом индивидуально.
Профилактика
Так как точные причины этого типа рака неизвестны, а факторы риска недостаточно хорошо изучены, то и специфических методов профилактики заболевания не существует. Для того чтобы снизить вероятность развития онкологических заболеваний, врачи рекомендуют в целом придерживаться здорового образа жизни:
- Ежедневно выполняйте физические упражнения.
- Старайтесь, чтобы в вашем рационе преобладали овощи и фрукты.
- Избегайте копченой и соленой пищи.
- Если вы курите — избавьтесь от вредной привычки.
- Поддерживайте здоровый вес.
Выявить злокачественную опухоль на ранних стадиях, пока еще нет симптомов, помогает скрининг. Людям из группы повышенного риска рекомендуется периодически проходить гастроскопию. Это исследование проводится в Европейской клинике. У нас его выполняют опытные врачи-специалисты на современном оборудовании экспертного класса.
Источник