Рак желудка с метастазами в печень операции

Какие операции проводят при метастазах? Насколько эффективно хирургическое лечение при запущенном раке? Каковы прогнозы? Паллиативная хирургия. Вмешательства при метастатическом раке в печени, легких, головном мозге, брюшине. Где можно пройти лечение в Москве?

Любая злокачественная опухоль в первую очередь опасна своей способностью к метастазированию. Раковые клетки могут проникать в кровеносные сосуды и распространяться в разные части тела, давая начало новым очагам. Если у пациента обнаруживают отдаленные метастазы и диагностируют рак IV стадии, прогноз обычно неблагоприятный. Но это вовсе не означает, что больному уже ничем нельзя помочь.

Иногда при метастатическом раке удается провести местное лечение. Если метастаз один, либо их немного, и они имеют небольшие размеры, их можно удалить хирургическим путем. В случаях, когда радикальное лечение невозможно, паллиативные методы, в том числе паллиативная хирургия, помогают продлить жизнь, улучшить её качество, избавить от боли и других симптомов.

Операции при метастазах в печени

Если в печени обнаружены одиночные метастазы, можно провести хирургическое лечение: лобэктомию (удаление доли), сегментэктомию (удаление сегмента), атипичную резекцию (краевую, плоскостную, поперечную, клиновидную).

Иногда при одиночных метастазах (один очаг не более 0,7 см или 2–4 очага не более 0,3 мм), которые не прорастают в кровеносные сосуды, можно выполнить трансплантацию печени.

Если резекция и трансплантация невозможны, прибегают к методам интервенционной хирургии:

• Радиочастотная аблация — процедура, во время которой хирург вводит в опухолевый узел электрод и подает на него ток высокой частоты. Это приводит к сильному нагреванию и разрушению ткани.
• Эмболизация — введение в сосуды опухоли эмболизирующего препарата, который нарушает приток крови к опухолевым клеткам. Еще более эффективно работает химиоэмболизация, когда эмболизирующий препарат вводят в сочетании с химиопрепаратом.

Если метастазы в печени приводят к нарушению оттока желчи и механической желтухе, проводится наружное или наружно-внутреннее дренирование. Врачи Европейской онкологической клиники выполняют стентирование желчевыводящих путей. В месте сужения устанавливают стент — металлический полый каркас с сетчатой стенкой.

Операции при метастазах в легких

Как и печень, легкие — один из излюбленных органов для метастазирования многих видов рака. Показания к операциям при метастазах в легких в последнее время расширились. Тем не менее, к хирургическому лечению прибегают очень редко, основным методом остается химиотерапия.

Операцию можно проводить только при определенных условиях:

• Узел в легком единичный, либо их не более трех.
• Первичная опухоль удалена, нет рецидива.
• В течение 6 месяцев не возникают новые метастазы.
• У пациента нет других серьезных проблем со здоровьем, общее состояние позволяет перенести сложное хирургическое вмешательство.

Операции при метастазах в брюшине

Брюшина — тонкая пленка из соединительной ткани, которая выстилает изнутри стенки брюшной полости, покрывает внутренние органы. Если в ней возникают очаги ракового роста, такое состояние называется канцероматозом брюшины. При этом развивается асцит — скопление жидкости в брюшной полости.

Врачи Европейской онкологической клиники выполняют лапароцентез (прокол брюшной стенки и эвакуацию жидкости под контролем УЗИ), установку перитонеальных катетеров, паллиативные хирургические вмешательства:

• Перитонеовенозное шунтирование — отведение жидкости из брюшной полости в вену при помощи катетера с клапаном.
• Оментогепатофренопексия — операция, во время которой сальник (складку брюшины) подшивают к печени и диафрагме, в результате улучшается отток асцитической жидкости.
• Деперитонизация стенок брюшной полости — иссечение участков брюшины, благодаря чему открываются дополнительные пути для оттока жидкости.

Операции при метастазах в плевре

Плевра — подобно брюшине, тонкая пленка из соединительной ткани. Она выстилает стенки грудной полости и покрывает легкие. При распространении в неё раковых клеток развивается канцероматоз и экссудативный плеврит — скопление жидкости между плевральными листками, которое мешает дыханию.

В Европейской онкологической клинике при экссудативном плеврите, вызванном онкологическим заболеванием, проводят следующие виды хирургического лечения:

• Плевроцентез (прокол в стенке грудной полости и выведение жидкости) с применением современной американской системы Pleurocan.
• Плевродез — процедура, во время которой листки плевры склеивают, в итоге между ними перестает накапливаться жидкость.

Операции при метастазах в головной мозг

Если в мозге обнаружено не более четырех очагов размерами до 35 мм, применяют стереотаксическую радиохирургию. На опухоль с разных сторон направляют пучки радиоволн. По отдельности каждый из них слаб, но в точке, где они сходятся, их интенсивность многократно возрастает. Таким образом, раковые клетки разрушаются, а окружающая их здоровая ткань остается неповрежденной.

Операции при метастазах головного мозга наиболее эффективны в сочетании с химиотерапией и лучевой терапией.

Если удалить очаги не получается, проводят паллиативные хирургические вмешательства. Их цель — уменьшить отек головного мозга, остановить кровотечение. Это помогает существенно улучшить состояние пациента.

В Европейской онкологической клинике операции при метастазах рака выполняют опытные хирурги-онкологи в условиях превосходно оснащенной операционной. У нас можно пройти комплексное лечение по современным стандартам при злокачественных опухолях любой стадии.

Способность к метастазированию — одна из основных особенностей злокачественных опухолей, которая, собственно, и делает их смертельно опасными. Раковые клетки способны отделяться от первичного очага, проникать в кровеносные или лимфатические сосуды и распространяться в различные части тела, давая начало новым очагам.

Течение большинства онкологических заболеваний принято делить на пять основных стадий, их обозначают цифрами 0, I, II, III, IV. Рак желудка с метастазами — это рак четвертой стадии. В классификации TNM буква M обозначает отдаленные метастазы. Она может принимать два значения:

• M0 — отдаленных метастазов нет, в таких случаях будет диагностирован рак желудка 0, I, II или III стадии.
• M1 — отдаленные метастазы имеются. В таких случаях диагностируют рак IV стадии.

Как часто диагностируют рак желудка с метастазами?

Так как на ранних стадиях опухоль не имеет симптомов, либо маскируется под другие заболевания (например, гастрит), зачастую она диагностируется на поздних стадиях. Примерно у четырех пациентов из пяти на момент постановки диагноза опухоль уже успела распространиться в организме. Это американская статистика, в России дела обстоят не лучше.

Так как с появлением отдаленных метастазов прогноз резко ухудшается, крайне актуален вопрос ранней диагностики рака желудка. Для этого применяются скрининговые исследования, в частности, гастроскопия. Наиболее удачный пример массового скрининга можно наблюдать в Японии: при высокой распространенности рака желудка в этой стране смертность от него ниже, чем во многих западных странах. Этого удалось добиться благодаря тому, что у многих больных опухоль обнаруживают на ранних стадиях.

Почему рак желудка метастазирует?

В процессе метастазирования принимают участие многие молекулярные механизмы, в современных знаниях о них остается еще немало пробелов. Известно, что злокачественные опухоли желудка развиваются из особых стволовых клеток. Некоторые подтипы стволовых клеток делают рак более склонным к метастазированию.

В общих чертах процесс метастазирования происходит следующим образом:

• Первичная опухоль в желудке постепенно растет и вторгается в окружающие ткани.
• Некоторые раковые клетки отделяются от первичного очага и проникают в кровеносные или лимфатические сосуды.
• С током крови или лимфы опухолевые клетки мигрируют в другие органы, оседают в мелких кровеносных сосудах, проникают через их стенки в окружающие ткани.
• Такое «путешествие» опасно для раковых клеток, многие из них погибают. Но, если условия оказываются благоприятными, раковая клетка закрепляется на новом месте и образует микроскопический вторичный очаг.
• Метастазировавшие клетки могут длительно, годами, оставаться неактивными. В определенный момент времени они могут начать активно размножаться, выделять вещества, которые стимулируют образование новых кровеносных сосудов, необходимых для роста опухолевой ткани.

Даже после того как пациент прошел курс лечения, и наступила ремиссия, в организме могут остаться некоторые микроскопические метастазы. Со временем они способны стать причиной рецидива.

В какие органы метастазирует рак желудка?

В 2016 году группой ученых из Германии, Швеции и Финляндии было проведено исследование, по результатам которого были названы наиболее распространенные места локализации метастазов рака желудка:

• Печень — 48%.
• Брюшина — 32%.
• Легкие — 15%.
• Кости — 12%.

Локализация метастазов зависит от типа опухоли. Так, при раке кардии (места перехода пищевода в желудок) у мужчин опухолевые клетки чаще распространяются в легкие, нервную систему и кости. Опухоли в других частях органа склонны метастазировать в брюшину. Перстневидноклеточный рак чаще метастазирует в брюшину, кости и яичники, реже — в легкие и печень. В печени и брюшине обычно обнаруживают одиночные метастазы, в то время как метастазы в легких часто сочетаются с метастазами в печени.

Симптомы

Зачастую первые симптомы рака желудка появляются именно на поздних стадиях, когда уже произошло метастазирование. Симптомы зависят от того, в какой орган распространились раковые клетки:

• В брюшине: боли в животе, увеличение живота за счет скопления внутри жидкости (асцит), потеря аппетита, беспричинное сильное снижение веса.
• В печени: потеря аппетита и снижение веса, окрашивание мочи в темный цвет, увеличение живота, желтуха, боль в верхней части живота справа (под правым ребром), тошнота, рвота, повышенная потливость.
• В легких: боль в грудной клетке, упорный хронический кашель, примесь крови в мокроте, хрипы, одышка, снижение веса.
• В костях: боли, патологические (от небольшого усилия) переломы.
• В головном мозге: головные боли, тошнота, рвота, слабость, онемение в руках и ногах, нарушение координации движений, расстройства личности и поведения, речи, глотания, недержание мочи и стула.

Все эти симптомы могут быть вызваны другими заболеваниями.

Как диагностируют метастазы рака желудка?

Для поиска метастазов при раке желудка прибегают к следующим методам диагностики:

• Компьютерная томография хорошо обнаруживает метастазы в костях, но может также показать очаги и в мягких тканях.
• МРТ — безопасное исследование с применением магнитного поля, которое помогает обнаруживать метастазы в мягких тканях. В этом плане она точнее, чем КТ.
• Позитронно-эмиссионная томография — исследование, во время которого в организм вводят особую метку — безопасный радиоактивный сахар. Так как опухолевые клетки активно размножаются и нуждаются в большом количестве энергии, они накапливают этот сахар, благодаря чему становятся видны на снимках, сделанных специальным аппаратом. Существуют аппараты, с помощью которых можно одновременно выполнять ПЭТ и КТ, это помогает получить более детальную картину.
• Рентгенографию грудной клетки применяют для поиска метастазов в легких.
• Иногда возникает необходимость в диагностической лапароскопии — процедуре, во время которой врач делает прокол в стенке брюшной полости и вводит внутрь инструмент с видеокамерой (лапароскоп). Это помогает оценить степень распространения опухоли, обнаружить вторичные очаги в брюшине, внутренних органах.

Можно провести биопсию метастатического очага. При изучении ткани под микроскопом, в ней обнаруживают опухолевые клетки, характерные для рака желудка. Для того чтобы подобрать оптимальное лечение, проводят молекулярно-генетический анализ на некоторые вещества-маркеры:

• HER2 — рецептор на поверхности клеток, который стимулирует их размножение. При раке активность HER2 может быть повышена.
• PD-L1 — белок, который может взаимодействовать с иммунными клетками и подавлять их активность. Его относят к классу веществ, называемых контрольными точками.

Методы лечения

Если обнаружены отдаленные метастазы, ремиссия, как правило, становится невозможна. Лечение носит паллиативный характер, оно направлено на сокращение размеров и замедление роста опухоли, продление жизни пациента, борьбу с симптомами. Но рак с метастазами — это еще не приговор. Современные онкологи все чаще говорят о нем как о временно хроническом заболевании. На какой бы период времени ни удалось продлить жизнь пациента — это в любом случае небольшая победа.

Хирургическое лечение

Иногда удается удалить часть желудка с опухолью — провести субтотальную резекцию. Если такая операция невозможна, и опухоль создает препятствие для пищи, возможен один из следующих вариантов лечения:

• Шунтирование: верхнюю часть желудка соединяют отверстием с тонкой кишкой.
• Стентирование: в месте сужения устанавливают каркас с сетчатой стенкой, он помогает восстановить просвет желудка.
• Гастростомия или еюностомия: отверстие из желудка или тонкой кишки выводят на кожу, через него можно вводить пищу.
• Разрушение опухолевой ткани лазером с помощью эндоскопа, введенного через рот.

Химиотерапия

При раке желудка применяют препараты: 5-фторурацил, капецитабин, карбоплатин, цисплатин, доцетаксел, эпирубицин, иринотекан, оксалиплатин, паклитаксел. Их назначают в разных комбинациях.

Лучевая терапия

Облучение помогает сократить размеры опухоли, улучшить прохождение пищи, уменьшить боль. Применяются такие современные методы, как трехмерная конформная лучевая терапия, интенсивно-модулированная лучевая терапия. В них используются точные расчеты, которые помогают сконцентрировать излучение в области опухоли, минимально затрагивая здоровые ткани.

Иногда лучевую терапию сочетают с химиотерапией. Это помогает повысить эффективность лечения, но повышает риск серьезных побочных эффектов.

Таргетная терапия и иммунотерапия

При раке желудка с метастазами могут быть назначены некоторые таргетные препараты и иммунопрепараты:

• Если опухоль является HER2-позитивной, назначают трастузумаб (герцептин).
• Рамуцирумаб (цирамза) блокирует VEGF — вещество, которое раковые клетки синтезируют, чтобы стимулировать рост новых сосудов и обеспечить себя кислородом.
• Пембролизумаб (кейтруда) — иммунопрепарат, блокатор контрольной точки PD-L1. Он снимает блок с иммунных клеток, в результате чего те начинают атаковать опухолевую ткань.

Борьба с симптомами

На поздних стадиях онкологических заболеваний многих пациентов беспокоят сильные боли. Адекватное обезболивание помогает улучшить качество жизни. Применяются как ненаркотические, так и наркотические анальгетики. При желудочных кровотечениях развивается анемия. Если уровни эритроцитов и гемоглобина в крови сильно снижаются, приходится прибегать к переливанию эритроцитарной массы.

Важно оценивать нутритивный статус пациента. Если организм не получает нужных веществ, и проблему не удается решить с помощью диеты и гастростомии, назначают парентеральное питание: растворы питательных веществ вводят внутривенно, в обход пищеварительной системы.

Справиться с побочными эффектами и комфортно перенести курс лучевой терапии, химиотерапии помогает поддерживающее лечение.

Лечение метастазов в печени

Для борьбы с метастазами в печени при раке желудка существуют некоторые специальные методы:

• Интраартериальная химиотерапия, когда химиопрепарат вводят непосредственно в сосуд, питающий опухоль. При этом можно сильно увеличить дозировку и добиться положительного эффекта, не боясь серьезных побочных эффектов.
• Химиоэмболизация. В печеночную артерию вводят эмболизирующий препарат в сочетании с химиопрепаратом. Эмболизирующий препарат состоит из эмболов — микросфер, которые перекрывают просвет мелких сосудов и нарушают поступление к опухоли кислорода, питательных веществ.
• Радиочастотная абляция. В узел в печени вводят тонкий электрод в виде иглы и подают на него радиоволны, которые уничтожают раковые клетки. При необходимости процедуру можно повторять.

Лечение асцита

Асцит — скопление жидкости в брюшной полости — возникает при раке желудка в результате поражения метастазами печени и брюшины. Бороться с этим состоянием можно разными способами:

• Ограничение потребления жидкости и соли, мочегонные препараты.
• Лапароцентез — процедура, во время которой в брюшной стенке делают прокол и выводят избыток жидкости. Можно установить специальный перитонеальный катетер для оттока жидкости.
• Хирургические вмешательства, направленные на профилактику скопления жидкости в брюшной полости: оментогепатофренопексия, перитонеовенозный шунт, деперитонизация стенок брюшной полости.
• Внутрибрюшинная химиотерапия для борьбы с метастазами брюшины.

Прогноз при раке желудка с метастазами

Пятилетняя выживаемость на 4 стадии рака желудка составляет 5%. Это означает, что только пять из ста пациентов, у которых было диагностировано заболевание, останутся живы спустя 5 лет.

В среднем спустя 3 месяца с момента диагностики рака желудка с метастазами в живых остается половина пациентов. Прогноз хуже, если рак распространился в кости и печень: при таких метастазах половина пациентов погибает в течение 2 месяцев.