Рак желудка ситуационные задачи

Ситуационные задачи по теме онкология.

1. Больной М. 47 лет взят на операцию в экстренном порядке по поводу острой кишечной непроходимости. Причиной ее является злокачественная опухоль восходящего отдела ободочной кишки, суживающая просвет последней. Кроме того, опухоль прорастает в забрюшинное пространство, неподвижная.

2) на что должен обратить внимание хирург при ревизии органов брюшной полости?

3) объем оперативного пособия?

4) принципы послеоперационного введения больного?

5) у кого должен наблюдаться больной после операции?

2. распространенность опухоли, метастазы

4. антибактериальная и инфузионная терапия

Задача 2.

Больная М., 47 лет обратилась к врачу с жалобами на наличие образования в правой молочной железе. Считает себя больной в течение 5 месяцев, за медицинской помощью не обращалась. При осмотре в верхнее — наружном квадранте правой молочной железы отмечается симптом «лимонной корочки», и пальпируется узловое образование 4 иа5 см слабо подвижное, в правой аксиллярной области отмечается конгломерат плотных, малоподвижных, безболезненных лимфоузлов, в правой надключичной области -единичный плотный лимфатический узел. Вопросы

l. Baш предположительный диагноз.

1. Рак молочной железы

3. Маммография, УЗИ молочных желез, зон регионарного лимфооттока, печени,
органов малого таза, пункционная биопсия молочной железы и лимфоузлов с
цитологическим исследованием.

4. Дифференциальный диагноз необходимо проводить между маститом,
актиномикозом и туберкулезом.

5. При верификации диагноза — комплексное лечение: лучевая терапия, затем
мастэктомия и химиотерапия.

Задача 3.

Больной C.,51 года, обратился к хирургу с жалобами на задержку прохождения твердой пищи по пищеводу в течение 2 месяцев, боли за грудиной, изжогу, тошноту. В последний месяц отмечает снижение веса на 8 кг. слабость, утомляемость. Объективно -кожные покровы бледные, тургор кожи снижен, определяются увеличенные надключичные лимфоузлы, плотноэластической консистенции. В лабораторных анализах — повышение СОЭ до 56.

1.Ваш предположительный диагноз. 2.Дополнительные методы исследования

3.Оптимальные методы лечения при данной патологии

2.Рентгеноскопия и рентгенография пищевода, эзофагоскопия с биопсией и цитологическим исследованием.

3. Хирургическое при ранних стадиях, комбинированное — при распространенном процессе.

4.Рубцовыс сужения, ахалазия пищевода, дивертикул пищевода, острый эзофагит.

Ситуационные задачи по основам травматологии.

Задача 1.

Больная в течение 6 часов находилась в развалинах дома с придавленной правой нижней конечностью бетонным перекрытием потолка. Жалобы на слабость, вялость, боли в правой нижней конечности и поясничной области.

При осмотре: кожа конечности цианотична, отечность конечности умеренная, АД 110/70, пульс 92 удара в минуту.

1. Ваш диагноз. Дать определение данной патологии.

2. Какие методы обследования необходимо выполнить?

3. Чем обусловлены боли в пояснице?

4. Степень тяжести?

1. Синдром длительного сдавления. Это синдром, при котором развивается прижизненный некроз тканей, вызывающий эндотоксикоз вследствие длительной компрессии сегмента тела.

2. После проведения противошоковых мероприятий необходимо провести рентгенографию костей нижней конечности, лабораторные исследования (показатели эндотоксикоза — анализы крови, мочи, биохимические анализы, реологические параметры), доплеровское сканирование сосудов нижней конечности.

3. Метаболический ацидоз и поступление в кровь миоглобина, приводит к блокаде канальцев почек, нарушая реабсорбцню, а внутрисосудистое свертывание — блокирует фильтрацию. Все это приводит к растяжению капсулы почки и вызывает болевой синдром.

4. Сдавление до 6 часов по длительности, соответствует 2-ой степени тяжести сдавления.

5. а) наложение жгута на сдавленную конечность до ее освобождения, введение наркотических анальгетиков (догоспитальный этап), б) противошоковая, дезинтоксикациоииая терапия, экстракорпоральная детоксикация (плазмоферез), гипербарическая оксигенация.

в) при развитии гангрены конечности показана ее ампутация.

Задача 2.

Больной, упал на вытянутую правую верхнюю конечность. Появилась резкая боль в правом плечевом суставе, невозможность движений в нем.

При осмотре: правая верхняя конечность находится в вынужденном положении, плечевой сустав отечен, с кровоизлияниями на коже, деформирован. Активные и пассивные движения в нем невозможны.

1. Ваш предположительный диагноз? Дать определение этой патологии.

2. Какое исследование необходимо выполнить пациенту и для чего?

3. Какие манипуляции необходимо выполнить при транспортировке этого

4. Виды обезболивания, используемые в лечении этой патологии?

1. Вывих правого плеча. Это смещение суставных поверхностей относительно друг друга, исключающие активные и пассивные движения в суставе.

2. Рентгенография правого плевого сустава н 2-х проекциях для исключения
переломов костей и определения соотношения костей в поврежденном суставе (характер
вывиха).

3. Транспортную иммобилизацию шиной Крамера, повязкой Дезо или подручными средствами и дача обезболивающих средств.

4. Введение наркотических анальгетиков, местная иифильтрационная анестезия суставной капсулы, при невозможности вправления — наркоз.

5. Вправление вывиха плечевой кости по Кохеру и Джанелидзе, иммобилизация конечности гипсовой лонгетой на 2 недели.

Задача 3.

Больной обратился самостоятельно в травмпункт с жалобами на боли в правом предплечье. Из анамнеза известно, что 2 часа назад на правое предплечье упала металлическая труба.

При осмотре: в средней трети правого предплечья имеется деформация, болезненность при пальпации, отек, патологическая подвижность, нарушение функции конечности.

1. Ваш предварительный диагноз? Дать определение данной патологии.

2. Какое специальное исследование необходимо выполнить в данном случае и для чего?

3. Какой метод репозиции Вы предложите при переломе обеих костей предплечья?

4. Как Вы осуществите иммобилизацию конечности после репозиции?

5. Какие показания существуют к оперативному методу лечения?

Эталоны ответов. L Перелом обеих костей правого предплечья. Перелом — это любое нарушение целостности костной ткани.

2. Рентгенографию костей правого предплечья для определения характера
перелома и соотношения костных отломков.

3. Репозиция аппаратом Соколовского т.к. ручная репозиция не эффективна.

4. Иммобилизация осуществляется гипсовой лонгетой с захватом лучезапястного, локтевого и плечевого сустава в функциональном положении конечности.

З. Оскольчатьгй перелом, неправильно сросшийся перелом с образованием ложного сустава, не срастающийся перелом, интерпозииия мягких тканей.

Задача 4

Больной доставлен в стационар с улице, где был сбит легковой автомашиной, ударившей его бампером по ногам. Жалобы на боли в левой голени, невозможность наступить на ногу.

При осмотре; в верхней трети левой голени кровоподтек н деформация голени, отек и патологическая подвижность. При рентгенографии костей голени выявлен перелом болыпеберцовой и малоберцовой костей в верхней трети.

I. Как называется такой специфический перелом?

2. Чем осуществляется транспортная иммобилизация и что служит профилактикой травматического шока?

3. Возможные виды смещения костных отломков?

4. Какой вид репозиции здесь предпочтительнее?

5. Если предполагается операция, то какой вид металлоостеосинтеза Вы выберете?

2. Пневмошинной, шиной Дитерихса или шиной Крамера. Профилактикой
травматического шока является как сама иммобилизация, так и введение обезболивающих
средств.

3. Виды смешения по длине, по ширине, под углом, ротационное, вколоченное.

4. Скелетное вытяжение с проведением спицы через пяточную кость.

5. Интрамедуллярный остеосиитез большеберцовой кости гвоздем.

Задача 5.

В травматологическое отделение стационара доставлен больной с жалобами на интенсивные боли в правой ноге. Известно, что больной получил травму во время падения, после которого возникли резкие боли в нижней трети правой голени. При осмотре правая нога деформирована, на внутренней поверхности голени – рана, где определяется патологическая подвижность. При попытке движения в голеностопном и коленном суставах боль резко усиливается.

1. Предположительный диагноз.

2. Что необходимо сделать для оказания первую помощи пациенту.

3. Какое исследование необходимо выполнить для уточнения диагноз.

4. Какое лечение показано больному: оперативное или консервативное?

5. Какой метод исследования используется для контроля над лечением?

1. Открытый перелом костей голени.

2. Транспортная иммобилизация конечности, асептическая повязка, обезболивание.

3. Рентгенологическое исследование в прямой и боковой проекции для выяснения локализации, линии перелома, наличия отломков и интерпозиции мягких тканей.

Источник

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №18

1. Диагноз основной: скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Осложнения: эрозивный рефлюкс-эзофагит. Пищеводное кровотечение. Постгеморрагическая анемия.

Сопутствующий: язвенная болезнь ДПК (ст. рубцевания язвы). ИБС, стенокардия напряжения (анамнестически).

2. Обзорную и контрастную рентгеноскопию и рентгенографию пищевода и желудка в различных положениях больного.

Рентгенодиагностика грыж ПОД складывается из прямых и косвенных признаков.

Прямые признаки связаны с обнаружением газового пузыря желудка или части желудка над диафрагмой.

Косвенные признаки: уменьшение или исчезновение газового пузыря желудка под диафрагмой; высокое впадение пищевода в желудок; зияние кардиального отверстия с забрасыванием контрастного вещества в пищевод и др. Особенно наглядно перемещение желудка выше уровня диафрагмы и недостаточность кардии определяются в положении Тренделенбурга с дозированной компрессией живота.

3. 1) Эзофагоманометрию (определяется смещение зоны повышенного давления вверх от уровня диафрагмы); 2) внутрипищеводную рН-метрию (определяется наличие желудочно-пищеводного рефлюкса по степени снижения рН); 3) сцинтиграфию пищевода (для определения степени желудочно-пищеводного рефлюкса).

4. Боли в эпигастрии, под мечевидным отростком или за грудиной; изжога; срыгивание; отрыжка; дисфагия. Реже — рвота, тошнота, повышенное слюноотделение, икота.

Все клинические симптомы заболевания обусловлены расстройством клапанной функции кардии (недостаточностью кардии).

5. С другими видами грыж диафрагмы (прежде всего с параэзофагеальной грыжей), с рубцовой стриктурой пищевода, раком пищевода и кардиального отдела желудка, полипами пищевода и желудка, синдромом портальной гипертензии, язвенной болезнью желудка, ИБС, стенокардией.

6. Пептический эзофагит, язвы пищевода, стриктуры, пищеводные кровотечения (явные или скрытые), рубцово-воспалительное укорочение пищевода.

7. Лечение аксиальных грыж в основном консервативное, направленное на предотвращение эзофагита: щадящая диета, не принимать пищу менее чем за 3 ч. до сна; снизить вес; прекратить курение; запретить работу, связанную с наклонами туловища. Наряду с режимными мероприятиями проводят комплексное медикаментозное лечение (антацидные, вяжущие и обволакивающие средства; препараты метаклопрамида, мотилиум и другие прокинетики; блокаторы Н2 -рецепторов, омепрозол).

8. Хирургическое лечение показано: 1) при развитии таких осложнений, как язва, стриктура, повторные кровотечения; 2) при отсутствии заметного эффекта от консервативного лечения у больных с выраженными симптомами рефлюкс-эзофагита; 3) при сочетании грыжи с другими заболеваниями верхнего отдела пищеварительного тракта.

9. Сущность операции — в закрытии грыжевого дефекта ( крурорафии) и восстановлении замыкательной функции пищеводно-желудочного соединения. Используется, как правило, операция фундопликации по Ниссену (окутывание нижней части пищевода дном желудка на 360 о ).

10. С учетом имеющихся осложнений (пептический эзофагит, кровотечение) и сопутствующей патологии (язва ДПК) следует предложить больному оперативное лечение.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 19

Больная М., 67 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на слабость, тошноту, желтушность кожи и склер.

Заболела около недели назад, когда без видимой причины появились сильные боли в правом подреберье с иррадиацией в спину и поясницу. Принимала дома таблетки баралгина, Но-шпы и боли в животе в течение дня утихли. В последующие дни отмечала периодически небольшие боли в животе, тошноту, слабость. Два дня назад больная заметила пожелтение кожи и склер, что заставило ее обратиться в поликлинику. Была направлена в связи с желтухой в инфекционную больницу, оттуда — после исключения вирусного гепатита — переведена в хирургический стационар с диагнозом “механическая желтуха”. Небольшие боли в животе у больной бывали и ранее, но по этому поводу не обследовалась и не лечилась.

В анамнезе — ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, по поводу чего находилась на стационарном лечении 6 месяцев назад. Варикозное расширение вен нижних конечностей — около 30 лет.

При поступлении в стационар состояние больной средней степени тяжести. Повышенного питания, кожа и склеры желтушные, периферические лимфоузлы не увеличены. Температура тела 37,1 0 С. Пульс 86 в мин., ритмичный, АД — 160/90 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. В легких — дыхание ослабленное, везикулярное. Язык влажный , обложен сероватым налетом. Живот не вздут, мягкий во всех отделах, умеренно болезнен при пальпации в правом подреберье. Желчный пузырь не пальпируется. Печень выступает из подреберья на 2-3 см., край ее плотный, безболезненный. Симптом Ортнера положительный. Симптомы Мэрфи, Мюсси-Георгиевского отрицательные. Дизурических расстройств нет. Стула не было 2 дня. При ректальном пальцевом исследовании патологических образований не выявлено, на перчатке — следы кала сероватого цвета.

— Анализ крови: Эр.-3,8 Т/л, Нв — 132 Г/л, лейкоциты — 12,6 Г/л, п.-14,с.-65, лимф.-16, мон.-4, СОЭ-46 мм/ч.

— Анализ мочи: уд.вес — 1018, белок — 0,16 г/л, лейкоциты — 6-8 в п/зр., желчные пигменты ++.

— Билирубин крови — 105,2 мкмоль/л; прямой -90,6; непрямой — 14,6.

— Общий белок крови: 66 г/л

— Глюкоза крови: 6,9 ммоль/л

— ЭКГ: ритм синусовый 85 в мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Признаки гипоксии миокарда.

— УЗИ органов брюшной полости: желчный пузырь 88 х 35 мм, контуры его ровные, стенки утолщены до 3-4 мм. В просвете пузыря подвижные конкременты различных размеров. Внутрипеченочные желчные протоки умеренно расширены. Холедох дилятирован до 12 мм, терминальный отдел его не визуализируется. На видимых участках холедоха конкрементов не выявлено.

Заключение: УЗ — признаки хронического калькулезного холецистита, диффузных изменений поджелудочной железы и печени.

— ФГДС с осмотром БДС. Заключение: Эрозивный гастродуоденит. Признаки панкреатита. Следы желчи в 12-перстной кишке. В момент осмотра пассаж желчи в ДПК отсутствует.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 19

1. Каков Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?

2. С какими заболеваниями Вы должны провести дифференциальную диагностику?

3. Какие дополнительные лабораторные исследования необходимо выполнить у больной с желтухой для уточнения диагноза и подготовки к возможной операции?

4. Наличие какого клинического симптома позволяет обычно думать о желтухе опухолевой этиологии?

5. Назовите рентгенологические методы исследования желчных путей у больных с механической желтухой. Какой из них следует применить в данном наблюдении?

6. Какие осложнения возможны при неустраненной своевременно механической желтухе?

7. Какую тактику лечения Вы решили применить в данном наблюдении?

8. Если вопрос будет решен в пользу оперативного лечения, то каковы будут ее сроки? И какие возможны варианты операции?

9. Назовите основные виды оперативных вмешательств, применяющихся при желтухе, обусловленной раком поджелудочной железы?

Источник