Реферат эмпиема желчного пузыря

Эмпиема желчного пузыря

Эмпиема желчного пузыря – это накопление в полости желчного пузыря большого количества гнойного содержимого, происходящее при участии бактериальной инфекции на фоне обтурации пузырного протока. Проявляется сильными болями, повышением температуры до высоких цифр, симптомами интоксикации. Диагноз устанавливают на основе физикальных данных, УЗИ печени и желчного пузыря, показателей лабораторных исследований (общего и биохимического анализа крови, посевов крови и содержимого желчного пузыря). Лечение эмпиемы желчного пузыря хирургическое с обязательным назначением антибактериальных препаратов до и после оперативного вмешательства.

Общие сведения

Эмпиема желчного пузыря – одно из осложнений острого холецистита, характеризующееся накоплением в полости желчного пузыря большого количества гнойного экссудата; часто сопровождается непроходимостью желчевыводящих путей. В отличие от гнойного холецистита, при котором гнойно-воспалительный процесс развивается на фоне ишемии стенки желчного пузыря без обтурации протока, эмпиема формируется при нарушенном оттоке желчи.

Приблизительно 5-15% случаев острого холецистита могут заканчиваться таким грозным осложнением. Чаще всего данное состояние возникает у пациентов с желчнокаменной болезнью, опухолями желчного пузыря и холедоха. Болеют преимущественно женщины среднего возраста с избытком массы тела, сопутствующими заболеваниями. Поскольку калькулезный холецистит достаточно широко распространен, то и эмпиема желчного пузыря, как его осложнение, является актуальной проблемой, тем более что без немедленной хирургической помощи возможен летальный исход.

Эмпиема желчного пузыря

Причины

Главной причиной эмпиемы желчного пузыря является калькулезный или некалькулезный холецистит. Иногда патология возникает при злокачественных опухолях, которые полностью или частично перекрывают холедох, а также при раке желчного пузыря. Важным фактором развития эмпиемы является бактериальная инфекция. Чаще всего ее вызывают такие возбудители, как кишечная палочка, клостридии, стафилококк, синегнойная палочка, клебсиелла.

Существует несколько групп пациентов, которые больше предрасположены к развитию эмпиемы желчного пузыря, чем другие. Это пациенты:

с сахарным диабетом,
люди со значительным избытком массы тела,
с врожденными гемоглобинопатиями
с разного рода иммунодефицитами.

Патогенез

Механизм развития эмпиемы желчного пузыря состоит из нескольких этапов. В норме продуцируемая печенью желчь попадает в желчный пузырь, затем часть ее выводится в двенадцатиперстную кишку и принимает участие в процессе пищеварения. Остальная часть резорбируется стенками желчного пузыря. При формировании воспаления в полости желчного пузыря появляется экссудат, а поглощающие способности его стенок резко снижаются. Кроме того, камни либо опухоли могут перекрывать выход в холедох или его просвет.

В результате в желчном пузыре накапливается жидкость, стенки его растягиваются, из просвета кишечника в пузырь попадают бактерии. Воспалительный процесс из серозной стадии переходит в гнойную, а обтурация холедоха препятствует выведению накопившейся желчи и экссудата. Дальнейшее растяжение желчного пузыря может привести к атрофии его стенок, разрывам, развитию гангрены.

Симптомы

Основными клиническими проявлениями эмпиемы желчного пузыря являются интенсивная резкая боль в области правого подреберья, значительное повышение температуры, интоксикация. Они могут развиваться на фоне менее выраженных симптомов острого холецистита. О том, что холецистит осложнился эмпиемой, может свидетельствовать значительное усиление боли, повышение температуры до 39-40 градусов, иногда появление или увеличение желтушности склер и слизистых, резкая общая слабость, тошнота, рвота.

Следует заметить, что у пациентов с сахарным диабетом симптомы заболевания могут быть стертыми. Поэтому при малейших признаках острого или обострениях хронического холецистита таких больных следует направить в хирургическое отделение для наблюдения, детального обследования и определения тактики лечения.

Осложнения

Эмпиема желчного пузыря опасна из-за многих осложнений. Значительное растяжение и атрофия стенок ведут к прободению желчного пузыря. Перфорация может быть прикрытой или полной. При полной перфорации быстро формируется перитонит. При попадании инфекции в кровяное русло развивается генерализированный сепсис с очень неблагоприятным исходом. К послеоперационным осложнениям эмпиемы желчного пузыря относятся раневая инфекция, разного рода кровотечения, повреждение холедоха, подпеченочный абсцесс.

Диагностика

При пальпации живота в правом подреберье можно легко определить увеличенный в размерах и напряженный желчный пузырь, не имеющий склонности к уменьшению. Сама пальпация очень болезненная. Дифференцировать эмпиему желчного пузыря нужно с холангитом и другими формами острого холецистита (гангренозной, гнойной и т. д.). Для подтверждения диагноза осуществляют:

УЗИ желчного пузыря. Эхогенная картина не слишком специфична и достаточно изменчива. На мониторе можно увидеть изменение структуры, толщины стенок, значительное увеличение объема пузыря. Внутри органа визуализируется скопление желчи, возможно с газовыми пузырьками, неоднородным осадком, хлопьями. В перипузырном пространстве обнаруживается выпот и скопление жидкости.
Клинические и биохимические анализы. В общем анализе крови можно обнаружить значительное увеличение СОЭ, повышение числа лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Биохимические пробы печени при эмпиеме желчного пузыря часто остаются в пределах нормы, за исключением тех случаев, когда заболевание сопровождается значительной обструкцией. Тогда в крови повышается уровень билирубина, иногда щелочной фосфатазы.
Бакпосев. Для того чтобы скорректировать антибактериальную терапию, после проведенной операции выполняют бактериологическое исследование содержимого желчного пузыря. Часто в крови больных выявляется бактериемия, которая может быть признаком сепсиса или угрозы его возникновения.

Лечение эмпиемы желчного пузыря

Основная цель лечения эмпиемы желчного пузыря – предотвращение возможных осложнений и удаление пораженного органа. При этой патологии показана холецистэктомия. Перед операцией желательно стабилизировать гемодинамические показатели больного, провести дезинтоксикационную терапию. Обязательно внутривенно назначают антибиотики. Если состояние пациента тяжелое, и операцию в ближайшие часы провести не удается, осуществляют декомпрессию желчного пузыря путем постановки чреспеченочного дренажа под четким рентгенологическим контролем.

В послеоперационном периоде продолжают антибиотикотерапию с учетом чувствительности патогенной флоры до полной нормализации уровня лейкоцитов в крови. Сначала препараты вводят внутривенно, затем можно перевести больного на пероральный прием. При необходимости антибактериальную терапию продолжают и после выписки пациента из стационара.

Прогноз и профилактика

Данная патология имеет серьезный прогноз и без своевременной хирургической помощи может закончиться летально. Исход во многом зависит от стадии процесса и наличия осложнений. Если эмпиема желчного пузыря диагностирована вовремя, нет перфорации и признаков сепсиса, лечение может быть довольно успешным. В случае возникновения перитонита, генерализированного сепсиса прогноз не слишком благоприятный, так как процент смертности при таких осложнениях довольно высокий. Многое зависит от возраста пациента, наличия сопутствующей патологии.

Основа профилактики эмпиемы желчного пузыря – своевременное выявление и лечение желчнокаменной болезни, хронического холецистита. Пациентам с сахарным диабетом, гемоглобинопатиями, иммунодефицитами нужно периодически проходить плановые медицинские осмотры, которые включают УЗИ органов брюшной полости, УЗИ печени и желчного пузыря.

Источник

ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки водянки и эмпиемы желчного пузыря

а) Терминология:

1. Синонимы:

• Водянка: мукоцеле

• Эмпиема: суппаративный (гнойный) холецистит

2. Определения:

• Водянка: расширение желчного пузыря, обусловленное хронической обструкцией, с заполнением его просвета водянистой слизью

• Эмпиема: гнойное содержимое в просвете воспаленного и расширенного желчного пузыря, обусловленное острым холециститом и гноеродной внутрипросветной инфекцией

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Лучший диагностический критерий:

о Расширенный желчный пузырь округлой формы, заполненный водянистой слизью (водянка) или эхогенным гноем (эмпиема)

• Локализация:

о В самых тяжелых случаях в значительной степени увеличенный желчный пузырь может спускаться книзу (в таз)

• Размер:

о Поперечный размер расширенного желчного пузыря больше 5 см

о Объем желчного пузыря может достигать 1,5 литра

2. Рекомендации по визуализации:

• Лучший диагностический метод:

о УЗИ

ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки водянки и эмпиемы желчного пузыря
(Слева) На сонограмме (скрининговое исследование) у пожилой женщины с первичным склерозирующим холангитом определяется водянка желчного пузыря. Низкоуровневые эхогенные сигналы в нижней части желчного пузыря обусловлены артефактами «бокового лепестка».

(Справа) На МР томограмме (Т1 ВИ с контрастным усилением препаратами гадоксетовой кислоты (Eovist) в гепатобилиарной фазе у этой же пациентки определяется не заполненный контрастом желчный пузырь с жидкостным содержимым (водянка); виден также расширенный пузырный проток. Отсутствие контраста в желчном пузыре в гепатобилиарной фазе позволяет заподозрить хроническую бессимптомную водянку, обусловленную обструкцией пузырного протока.

3. КТ признаки водянки и эмпиемы желчного пузыря:

• Водянка:

о Выраженное расширение желчного пузыря, заполненного содержимым низкой плотности

о Стенка обычно не утолщена, воспалительные изменения минимальны:

– Отсутствуют следующие изменения: явное утолщение стенки, жидкость около желчного пузыря, повышение плотности прилежащей жировой клетчатки

• Эмпиема:

о Выраженное увеличение желчного пузыря с наличием внутрипросветного содержимого высокой плотности (больше 15 ед. Хаунсфилда)

о Утолщение стенок желчного пузыря больше 5 мм

о Конкременты в желчном пузыре чаще всего присутствуют, однако они не всегда различимы на КТ

о Жидкость около желчного пузыря, повышение плотности прилежащей жировой клетчатки

о В тяжелых случаях могут обнаруживаться признаки перфорации стенки желчного пузыря или гангрены, в т.ч. участки пониженного накопления контраста в стенке, явные дефекты стенки желчного пузыря, скопления жидкости возле него

4. МРТ признаки водянки и эмпиемы желчного пузыря:

• Водянка:

о Расширение желчного пузыря с наличием содержимого в его полости с сигнальными характеристиками, типичными для простой жидкости (гиперинтенсивный сигнал на Т2 ВИ и гипоинтенсивный на Т1 ВИ)

о Отсутствие признаков отека стенки желчного пузыря или воспалительных изменений прилежащих тканей

о Конкременты в желчном пузыре (выглядящие обычно как участки «выпадения» сигнала во всех последовательностях)

• Эмпиема:

о Расширение желчного пузыря, содержимое которого характеризуется различной интенсивностью сигнала в зависимости от соотношения желчи, гноя и крови

о Отек стенки желчного пузыря (гиперинтенсивный сигнал на Т2 ВИ)

о Жидкость рядом со стенкой желчного пузыря и повышение плотности жировой клетчатки возле него

5. УЗИ признаки водянки и эмпиемы желчного пузыря:

• Выраженное расширение желчного пузыря (и при водянке, и при эмпиеме):

о При водянке стенка желчного пузыря выглядит тонкой или обычной

о В случае эмпиемы определяется утолщение стенки, часто асимметричное

• Сонографический симптом Мерфи при водянке отрицателен, при эмпиеме-положителен

• При водянке содержимое желчного пузыря выглядит «простым» и анэхогенным

• При эмпиеме в просвете желчного пузыря обнаруживается гной, по эхогенности схожий с желчью

• И при водянке, и при эмпиеме в желчном пузыре часто присутствуют конкременты, но возможен и акалькулезный вариант

• Лучевые признаки гангрены желчного пузыря:

о Наличие «мембран» в его просвете, обусловленных отслойкой слизистой

о Ограниченные дефекты стенки желчного пузыря и скопления жидкости рядом с ним

о Асимметричное и неравномерное утолщение стенки, изъязвления

ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки водянки и эмпиемы желчного пузыря
(Слева) На сонограмме у пациента, у которого развился сепсис после трансплантации почки, определяется увеличение желчного пузыря, утолщение его стенки, а также слой эхогенного содержимого в его просвете. Симптом Мерфи у этого пациента положителен. Была выполнена экстренная холецистэктомия, подтвердился холецистит и эмпиема желчного пузыря.

(Справа) На сонограмме у пожилого мужчины с жалобами на боль в правом подреберье и повышение температуры тела определяется выраженное расширение желчного пузыря с наличием в нем эхогенного материала, расположенного слоем. Сонографический симптом Мерфи положителен, что сопоставимо с эмпиемой желчного пузыря.

в) Дифференциальная диагностика водянки и эмпиемы желчного пузыря:

1. Гангренозный холецистит:

• Некроз стенки желчного пузыря и гангрена возникают у 25% пациентов с острым холециститом, обычно у людей пожилого возраста: пациентов, страдающих сахарным диабетом; пациентов с дефицитом иммунитета

• Может возникать на фоне водянки желчного пузыря, обусловливает повышенный риск перфорации

• УЗИ: асимметричное и неравномерное утолщение стенки желчного пузыря, изъязвления:

о Мембраны в просвете вследствие отслойки слизистой о При цветовой допплерографии в пораженных отделах желчного пузыря может отсутствовать кровоток

• КТ с контрастным усилением: «пятнистое» или пониженное накопление контраста отдельными участками стенки желчного пузыря: о Могут обнаруживаться ограниченные дефекты стенки желчного пузыря, возможно, в сочетании со скоплениями жидкости возле него/абсцессом

2. Эмфизематозный холецистит:

• Вторичное поражение желчного пузыря газообразующими микроорганизмами (такими как Clostridium welchii)

• На УЗИ обнаруживается газ в желчном пузыре и «грязная» задняя акустическая тень, артефакты «дребезжания сигнала» от пузырьков газа, а также «эффект шампанского» (пузырьки газа, «вскипающие» в желчном пузыре)

• На КТ обнаруживается утолщение стенки желчного пузыря с наличием включений газа в его стенке или просвете

3. Симптом Курвуазье:

• Симультанная хроническая обструкция желчного пузыря и общего желчного протока, обусловленная обструктивным объемным образованием в головке поджелудочной железы или в области фатеровой ампулы

• Желчный пузырь может быть существенно увеличен в размерах, обычно в сочетании с выраженным расширением внутри- и внепеченочных желчных протоков

• В фатеровой ампуле или головке поджелудочной железы обычно обнаруживается дискретное объемное образование, вызывающее обструкцию общего желчного протока с его внезапным «обрывом», а также обструкцию панкреатического протока

4. Киста желчного протока:

• Может (поверхностно) имитировать водянку желчного пузыря, особенно на УЗИ

• Отличия хорошо заметны на КТ или МРТ, т.к. появляется возможность визуализировать желчный пузырь, расположенный отдельно от кисты

ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки водянки и эмпиемы желчного пузыря
(Слева) На сонограмме у пожилой женщины с лихорадкой и болью в правом подреберье определяется увеличение желчного пузыря, заполненного эхогенным гноем. Стенки желчного пузыря плохо отграничены, что подозрительно на гангрену, которая и подтвердилась во время операции.

(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с сепсисом, обусловленным грам-негативными микроорганизмами, с жалобами на боль в правом подреберье, определяется выраженное расширение желчного пузыря и перфорация его латеральной стенки на ограниченном участке; виден также крупный камень. Все эти изменения сопоставимы с эмпиемой желчного пузыря в сочетании с ограниченной перфорацией.

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:

о Водянка: хроническая обструкция выходного отдела желчного пузыря:

– Самая частая причина – внедрение камня в шейку желчного пузыря или пузырный проток

– Опухоли или полипы желчного пузыря, располагающиеся около шейки или пузырного протока

– Сдавливание желчного пузыря извне опухолью, лимфоузлом, спайками

– Длительное нахождение на полностью парентеральном питании

– Цефтриаксон

– Врожденное сужение пузырного протока

– Редко-паразитарная инвазия (аскаридоз)

о Эмпиема: бактериальная контаминация желчи в воспаленном желчном пузыре:

– Чаще всего эмпиема обусловлена кишечной палочкой и микроорганизмами рода Klebsiella

– Возникает преимущественно вследствие острого калькулезного или акалькулезного холецистита или как результат суперинфекции в условиях обструкции желчного пузыря злокачественной опухолью

• Сопутствующие патологические изменения

о У детей водянка может быть ассоциирована с синдромом Кавасаки:

– В большинстве случаев причиной заболевания в детском возрасте становятся не камни желчного пузыря, а инфекция или синдром Кавасаки

– Более редкие ассоциированные заболевания:

Стрептококковый фарингит

Мезаденит

Брюшной тиф

Гепатит

Нефротический синдром

Семейная средиземноморская лихорадка

• Патофизиология:

о Водянка:

– Обструкция выходных отделов желчного пузыря — расширение желчного пузыря

– Продолжающееся всасывание желчи и желчных пигментов, продолжающееся выделение секрета слизистой оболочкой — чистая, водянистая слизь

– Увеличение объема желчного пузыря также сочетается с дискинезией у пожилых людей и у пациентов, страдающих сахарным диабетом, ожирением

2. Макроскопические и хирургические особенности:

• Водянка:

о Расширенный желчный пузырь с тонкой стенкой и минимальными воспалительными изменениями

• Эмпиема:

о Острый холецистит; гной, а также, возможно, камни в просвете желчного пузыря

3. Микроскопия:

• Водянка:

о Уплощение слизистой, выстланной столбчатыми или кубическими клетками

о Увеличение количества синусов Рокитанского-Ашоффа

• Эмпиема:

о Острое воспаление стенки желчного пузыря, подслизистый отек, кровоизлияния

о Гной и дебрис (разрушенные лейкоциты) в просвете желчного пузыря

д) Клинические особенности:

1. Проявления водянки и эмпиемы желчного пузыря:

• Наиболее частые признаки/симптомы:

о Водянка часто проявляется болью в правом подреберье, желчный пузырь может становиться доступным для пальпации:

– Признаки системной инфекции обычно не определяются, при пальпации в правом подреберье болевые ощущения отсутствуют

о Повышение температуры тела, озноб, лейкоцитоз в сочетании с увеличением желчного пузыря являются признаками, больше характерными для острого холецистита и эмпиемы:

– Симптомы эмпиемы желчного пузыря аналогичны таковым при «обычном» остром холецистите

– Болезненность при пальпации в правом подреберье (положительный симптом Мерфи)

• Другие признаки/симптомы:

о Эмпиема: генерализованный сепсис (при отсутствии лечения)

2. Демография:

• Возраст:

о Обычно старше 65 лет

о Редко заболевают дети (в возрасте от 17 месяцев до 7 лет)

• Пол:

о МОК

• Эпидемиология:

о Водянка: составляет 3% всех заболеваний желчного пузыря

о Эмпиема возникает в 5-15% случаев острого холецистита

3. Течение и прогноз:

• Эмпиема:

о Прогрессирующее воспаление, сепсис

о Риск гангрены и перфорации при несвоевременном лечении

4. Лечение:

• Водянка:

о Холецистэктомия при наличии симптоматики, при бессимптомном течении – консервативная терапия

• Эмпиема:

о Экстренная холецистэктомия – метод выбора; холецистостомия выполняется в случае, если пациент находится в нестабильном состоянии и экстренное оперативное вмешательство ему выполнить невозможно:

– Вмешательство можно выполнить лапароскопически, при этом риск отказа от лапароскопии и переход к операции открытым доступом, а также риск операционных осложнений при эмпиеме желчного пузыря выше, чем при неосложненном холецистите

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:

• Изменения, позволяющие предположить эмпиему желчного пузыря у пациента с симптомами холецистита: увеличение желчного пузыря с наличием в его полости эхогенного содержимого

ж) Список использованной литературы:

1. Mathai SS et al: Gall bladder hydrops – a rare initial presentation of Kawasaki disease. IndianJ Pediatr. 80(7):616-7, 2013

2. Brook OR et al: Lessons learned from quality assurance: errors in the diagnosis of acute cholecystitis on ultrasound and CT. AJR Am J Roentgenol. 196(3):597-604, 2011

3. Panico MR et al: Massive hydrops of the gallbladder mimicking a choledochal cyst. J Pediatr Surg. 46(5)4 015-8, 2011

4. Queiroz AB et al: Images in clinical medicine. Hydropic gallbladder. N Engl J Med. 364(20):e43, 2011

– Также рекомендуем “Лучевая диагностика желчных камней и сладжа в желчном пузыре”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.3.2020

Оглавление темы “Лучевая диагностика патологии желчевыводящих путей (билиарной системы).”:

Лучевая диагностика паразитов панкреатобилиарной системы
ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки паразитов желчных протоков и протока поджелудочной железы
Лучевая диагностика холангиопатии при СПИД
ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки холангиопатии при СПИД
Лучевая диагностика водянки и эмпиемы желчного пузыря
ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки водянки и эмпиемы желчного пузыря
Лучевая диагностика желчных камней и сладжа в желчном пузыре
ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки желчных камней и сладжа в желчном пузыре
Методы обследования при остром калькулезном холецистите
ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки острого калькулезного холецистита