Ретроградные лимфогенные метастазы рака желудка
От рака желудка ежегодно умирают десятки тысяч человек (только в России – порядка 45-50 тысяч); он занимает второе место по заболеваемости и по смертности в мире (после рака легких).
Рак желудка опасен тем, что он обычно обнаруживается на поздних стадиях, зачастую – тогда, когда лечение уже бесперспективно. Он дает метастазы в разные органы, разрушающе действуя на организм, но, к сожалению, симптоматика проявляется чаще всего тогда, когда рак уже переходит в четвертую стадию.
Израильские онкологические клиники берутся за лечение рака желудка практически на любой стадии заболевания; даже если рак уже дал метастазы – положение может не быть безнадёжным.
Онкологическим больным в Израиле оказывают все возможные виды медицинской помощи, чтобы добиться положительного результата. В случае, если лечение не имеет смысла, больному окажут паллиативную помощь, которая значительно улучшит качество его жизни (кстати, известны случаи, когда паллиативное лечение действовало на раковую опухоль не только в плане замедления ее развития, но и в плане разрушения опухоли).
В клинике Элит Медикал вашим лечением займутся специалисты по оперативному и другим видам лечения рака желудка, имеющие всемирную известность; мы также сотрудничаем со всеми ведущими онкологическими центрами Израиля, что позволяет приглашать для оказания консультационных услуг и лечения самых известных специалистов разных профилей.
Одним из «секретов» эффективности лечения онкологии в Израиле являетсято, что к каждому больному здесь ищут индивидуальный подход, помня о том, что особенности развития заболевания, наличие сопутствующих заболеваний и даже наследственная предрасположенность к тем или иным болезням могут существенно сказаться на ходе болезни – а значит, лечение должно быть подобрано, исходя из всех этих факторов.
Как уже упоминалось, рак желудка зачастую диагностируется на 4 стадии. Для того, чтобы у больного имелось больше шансов на излечение (например, при обнаружении рака на 1 стадии выживаемость составляет более 80%), нужно не ждать, пока появятся тревожные симптомы, а регулярно проходить медицинское обследование. Особенно это касается пациентов, имеющих хронические желудочные проблемы, равно как и в случаях новой симптоматики.
Наши врачи
Д-р Равит Гева | Д-р Хагит Тульчински |
Лечением заболеваний раком желудка в нашей клинике занимаются врачи с мировым именем. Вашим лечащим врачом будет являться один из них.
- Проф. Замир Гальперин, руководитель отделения гастроэнтерологии клиники «Ассута», президент Израильской ассоциации гастроэнтерологов и гепатологов, член Американской ассоциации гастроэнтерологов, член Европейской и Американской ассоциаций исследования болезней печени
- Д-р Равит Гева – ведущий врач онкологического отделения, специалист по онкологии ЖКТ, руководитель Центра клинических исследований онкологического отделения
- Один из ведущих специалистов в области гастроэнтерологии и гепатологии, доктор медицинских наук, проф. Фред Коникофф. Профессор является главой института гастроэнтерологии, а также возглавляет лабораторию по изучению желчных камней при Тель-Авивском госуниверситете. Также, профессор состоит в различных медицинских ассоциациях, среди которых – Американская ассоциация гастроэнтерологии и ассоциация по изучению патологий печени, Американское и Израильское общества исследования печени.
- Руководитель национального консультационного центра по вопросам рака пищевода, и глава Европейского форума хирургии рака пищевода проф. Ханох Каштан – член Европейской ассоциации эндоскопической хирургии, ассоциированный профессор Тель-Авивского госуниверситета, в прошлом – военный хирург, врач десантных войск. Профессор также является заведующим всех отделений хирургии в больнице «Бейлинсон».
- другие именитые и опытные онкологи, в соответствии с профилем заболевания
Метастазирование рака желудка
Злокачественная опухоль может образоваться в каком-либо отделе желудка; также она может распространиться на соседние органы (пищевод, печень, легкие).
У 80-90% заболевших раком желудка развиваются метастазы. При ранней диагностике выживаемость у больных с метастазами составляет около 65%, при поздней – всего около 15%.
Частота появления метастаз в желудка зависит от:
- возраста больного (в более молодом возрасте метастазы возникают чаще и развиваются гораздо быстрее);
- от размеров опухоли;
- от гистологического строения опухоли;
- от локализации опухоли (наиболее подверженным метастазированию является выходной отдел желудка).
Выявляют метастазы при раке желудка исследованием шеи: обнаруживается лимфоузел увеличенного размера с левой стороны надключичной ямки. Узел прощупывается в глубине ямки. Его размер – с горошину или крупнее. Узел неровный, подвижный, не соединенный с кожей, плотный. Такой узел является раковым метастазом (он называется «железой Вирхова»). Обнаружение его является подтверждением заболевания.
Свидетельством заболевания также может являться плотный лимфоузел в левой подмышечной впадине, а также у внешней границы большой грудной мышцы.
Если заболевание уже перешло в позднюю стадию, то мелкие узелки плотной структуры могут быть прощупаны в пупке.
Практически всегда узелки метастаз, указывающие на раковое поражение желудка, являются безболезненными, неровными, имеют плотную структуру.
Пути метастазирования рака желудка
Рак желудка метастазирует по таким типам, как
- лимфогенный;
- гематогенный;
- имплантационный;
- смешанный.
Лимфогенный тип метастазирования рака желудка
Лимфогенный путь распространения метастаз является клинически важным. Лимфа, оттекающая от желудка, скапливается в лимфатических узлах: сперва – возле привратника, потом – в расположенных около грудной аорты. Вместе с лимфой там скапливаются и раковые клетки.
Метастазирование происходит в лимфоузлах по ходу желудочных артерий (левой и правой), желудочно-сальниковых артерий (также левой и правой), селезеночной артерии.
Также метастазами поражаются так называемые узды второго лимфооттока – чревные лимфатические узлы, а также паракавальные лимфоузлы и парааортальные лимфоузлы.
Все лимфатические узлы, которые собирают из желудка лимфу, по топографии разделяют на 4 бассейна; каждый бассейн имеет 4 барьера (группы).
- Первый бассейн включает в себя пути прохождения лимфы из нижней и задней стенок пилорического отдела, от большой кривизны горизонтального отдела желудка, соседних к нему отделов стенок желудка (передней и задней). Его представляют лимфатические узлы большой кривизны желудка, брыжейки тонкой кишки, нижней границы поджелудочной железы, забрюшинного пространства.
- Ко второму бассейну лимфа поступает с отделов стенок (передней и задней) и дна желудка, кардии, прилежащих к малой кривизне, и с самой малой кривизны. К нему относятся лимфоузлы малой кривизны у привратника и верхней границы двенадцатиперстной кишки, около печеночно-дуоденальной связки, парааортальные и внутрипеченочные лимфоузлы.
- Третий бассейн собирает лимфу с малой кривизны и примыкающих к ней отделов передней и задней стенок желудка, дна желудка и кардии. Содержит лимфоузлы малой кривизны, желудочно-поджелудочной связки, а также узлов – парааортальных, медиадистальных и забрюшинных.
- В четвертый бассейн поступает лимфа от большой кривизны вертикального отдела желудка, от примыкающих к ней отделов передней и задней стенок и от купола желудка. К нему относятся группы лимфоузлов желудочно-ободочной связки, желудочно-селезеночной связки, ворот печени, лимфоидные образования селезенки.
В зависимости от того, где именно локализуется опухоль в желудке, отмечают «заинтересованность» конкретных лимфобассейнов; одновременно чаще всего поражаются несколько коллекторов, что связано с тем, что система анамостозов между разными бассейнами очень развита. Очень важно определить наличие метастазов в первых двух группах лимфоузлов (именно они являются регионарными).
Метастазы в отдельные лимфоузлы могут возникать по току лимфы (ортоградный путь) или против тока лимфы (ретроградный путь).
Ретроградные лимфогенные метастазы имеют большое значение для диагностики рака желудка. К ним относят метастазы в надключичных лимфоузлах («вирховские метастазы») – чаще всего левые, – и в лимфоузлах параректальной клетчатки («шницлеровские метастазы»).
«Вирховские метастазы» и «метастазы Шницлера» можно выявить с помощью УЗИ, а также пальпаторным методом. Для подтверждения применяется пункционная биопсия.
Метастазы Крукенберга, или кругенбергеровский рак яичников, представляют собой пример лимфогенных ретроградных метастазов. Выявляются при УЗИ или лапароскопическим методом. Также может быть применена пункция.
Метастатическое поражение приводит к резкому увеличению обоих яичников; яичники становятся белесоватыми и плотными.
Также выделяют метастазы Айриша, поражающие подмышечные лимфатические узлы, и метастазы сестры Джозеф, метастазирующие в пупок по ходу круглой связки печени.
Гематогенный тип метастазирования рака желудка
Гематогенное метастазирование проходит по системе воротной вены. Метастазы в первую очередь поражают печень – при раке желудка они обнаруживаются от 30% до 50% случаев. Это могут быть как единичные, так и множественные узлы разной величины.
В некоторых случаях, ткань узлов практически полностью вытесняет печеночную ткань. Размеры печени со множественными метастазами могут стать просто огромными, а вес – может достигать до 10 кг.
Метастатические узлы подвергаются некрозу и расплавлению; иногда они могут стать источником кровотечения в брюшную полость, а также перитонита.
Гематогенные метастазы поражают не только печень; на втором месте по частоте поражений – легкие. Также страдают поджелудочная железа, почки, надпочечники, кости. В результате гематогенного типа метастазирования возможно заболевание легких и плевры милиарным карциноматозом.
Имплантационный тип метастазирования рака желудка
При имплантационном (контактном) типе опухоль прорастает по направлению к расположенным рядом органам: пищеводу, печени, поджелудочной железе, селезенке, ободочной кишке, желчному пузырю. Множественные метастазы также могут наблюдаться в плевре, перикарде, брюшине, диафрагме, сальнике: в серозных оболочках или паренхиме перечисленных органов. Такой вид метастазирования называется канцероматозом.
Прорастание опухоли в головку поджелудочной железы или в ворота печени, происходящее с облитерацией или сдавливанием желчных протоков, приводит к развитию таких заболеваний, как асцит, желтуха, портальная гипертензия. Если опухоль врастает в корень брыжейки тонкой кишки (это приводит к сморщиванию кишки) или в поперечную ободочную кишку, то симптомом заболевания будет кишечная непроходимость.
Кардиальный рак часто врастает в пищевод, вызывая сужение его просвета. Пилорический рак периодически сопровождается стенозом с одновременным резким расширением желудка.
За прорастанием рака в диафрагму часто следует обсеменение плевры; может развиться геморрагический или фиброзно-геморрагический плеврит.
Дополнительные услуги клиники «Элит Медикал» для пациентов из-за рубежа
Клиника «Элит Медикал» осуществляет услуги по сопровождению пациентов во время их пребывания в Израиле.
- Русскоговорящий медицинский куратор разъяснит вам все назначения врача и ответит на все вопросы.
- Квалифицированный переводчик, специализирующийся на медицинских переводах, переведет необходимые медицинские документы на иврит, а по завершении лечения – на русский.
- Специалисты «Элит Медикал» организуют для вас трансферы аэропорт–отель, отель–клиника–отель, отель–аэропорт.
Также, в полный пакет услуг входит приобретение израильской SIM-карты, которая поможет вам потратить меньше средств на телефонные разговоры.
При необходимости сотрудники «Элит Медикал» помогут вам с бронированием номера и авиабилетов. Стоимость пакета составляет 400 долларов.
Источник
Способность к метастазированию — одна из основных особенностей злокачественных опухолей, которая, собственно, и делает их смертельно опасными. Раковые клетки способны отделяться от первичного очага, проникать в кровеносные или лимфатические сосуды и распространяться в различные части тела, давая начало новым очагам.
Течение большинства онкологических заболеваний принято делить на пять основных стадий, их обозначают цифрами 0, I, II, III, IV. Рак желудка с метастазами — это рак четвертой стадии. В классификации TNM буква M обозначает отдаленные метастазы. Она может принимать два значения:
- M0 — отдаленных метастазов нет, в таких случаях будет диагностирован рак желудка 0, I, II или III стадии.
- M1 — отдаленные метастазы имеются. В таких случаях диагностируют рак IV стадии.
Как часто диагностируют рак желудка с метастазами?
Так как на ранних стадиях опухоль не имеет симптомов, либо маскируется под другие заболевания (например, гастрит), зачастую она диагностируется на поздних стадиях. Примерно у четырех пациентов из пяти на момент постановки диагноза опухоль уже успела распространиться в организме. Это американская статистика, в России дела обстоят не лучше.
Так как с появлением отдаленных метастазов прогноз резко ухудшается, крайне актуален вопрос ранней диагностики рака желудка. Для этого применяются скрининговые исследования, в частности, гастроскопия. Наиболее удачный пример массового скрининга можно наблюдать в Японии: при высокой распространенности рака желудка в этой стране смертность от него ниже, чем во многих западных странах. Этого удалось добиться благодаря тому, что у многих больных опухоль обнаруживают на ранних стадиях.
Почему рак желудка метастазирует?
В процессе метастазирования принимают участие многие молекулярные механизмы, в современных знаниях о них остается еще немало пробелов. Известно, что злокачественные опухоли желудка развиваются из особых стволовых клеток. Некоторые подтипы стволовых клеток делают рак более склонным к метастазированию.
В общих чертах процесс метастазирования происходит следующим образом:
- Первичная опухоль в желудке постепенно растет и вторгается в окружающие ткани.
- Некоторые раковые клетки отделяются от первичного очага и проникают в кровеносные или лимфатические сосуды.
- С током крови или лимфы опухолевые клетки мигрируют в другие органы, оседают в мелких кровеносных сосудах, проникают через их стенки в окружающие ткани.
- Такое «путешествие» опасно для раковых клеток, многие из них погибают. Но, если условия оказываются благоприятными, раковая клетка закрепляется на новом месте и образует микроскопический вторичный очаг.
- Метастазировавшие клетки могут длительно, годами, оставаться неактивными. В определенный момент времени они могут начать активно размножаться, выделять вещества, которые стимулируют образование новых кровеносных сосудов, необходимых для роста опухолевой ткани.
Даже после того как пациент прошел курс лечения, и наступила ремиссия, в организме могут остаться некоторые микроскопические метастазы. Со временем они способны стать причиной рецидива.
В какие органы метастазирует рак желудка?
В 2016 году группой ученых из Германии, Швеции и Финляндии было проведено исследование, по результатам которого были названы наиболее распространенные места локализации метастазов рака желудка:
- Печень — 48%.
- Брюшина — 32%.
- Легкие — 15%.
- Кости — 12%.
Локализация метастазов зависит от типа опухоли. Так, при раке кардии (места перехода пищевода в желудок) у мужчин опухолевые клетки чаще распространяются в легкие, нервную систему и кости. Опухоли в других частях органа склонны метастазировать в брюшину. Перстневидноклеточный рак чаще метастазирует в брюшину, кости и яичники, реже — в легкие и печень. В печени и брюшине обычно обнаруживают одиночные метастазы, в то время как метастазы в легких часто сочетаются с метастазами в печени.
Симптомы
Зачастую первые симптомы рака желудка появляются именно на поздних стадиях, когда уже произошло метастазирование. Симптомы зависят от того, в какой орган распространились раковые клетки:
- В брюшине: боли в животе, увеличение живота за счет скопления внутри жидкости (асцит), потеря аппетита, беспричинное сильное снижение веса.
- В печени: потеря аппетита и снижение веса, окрашивание мочи в темный цвет, увеличение живота, желтуха, боль в верхней части живота справа (под правым ребром), тошнота, рвота, повышенная потливость.
- В легких: боль в грудной клетке, упорный хронический кашель, примесь крови в мокроте, хрипы, одышка, снижение веса.
- В костях: боли, патологические (от небольшого усилия) переломы.
- В головном мозге: головные боли, тошнота, рвота, слабость, онемение в руках и ногах, нарушение координации движений, расстройства личности и поведения, речи, глотания, недержание мочи и стула.
Все эти симптомы могут быть вызваны другими заболеваниями.
Как диагностируют метастазы рака желудка?
Для поиска метастазов при раке желудка прибегают к следующим методам диагностики:
- Компьютерная томография хорошо обнаруживает метастазы в костях, но может также показать очаги и в мягких тканях.
- МРТ — безопасное исследование с применением магнитного поля, которое помогает обнаруживать метастазы в мягких тканях. В этом плане она точнее, чем КТ.
- Позитронно-эмиссионная томография — исследование, во время которого в организм вводят особую метку — безопасный радиоактивный сахар. Так как опухолевые клетки активно размножаются и нуждаются в большом количестве энергии, они накапливают этот сахар, благодаря чему становятся видны на снимках, сделанных специальным аппаратом. Существуют аппараты, с помощью которых можно одновременно выполнять ПЭТ и КТ, это помогает получить более детальную картину.
- Рентгенографию грудной клетки применяют для поиска метастазов в легких.
- Иногда возникает необходимость в диагностической лапароскопии — процедуре, во время которой врач делает прокол в стенке брюшной полости и вводит внутрь инструмент с видеокамерой (лапароскоп). Это помогает оценить степень распространения опухоли, обнаружить вторичные очаги в брюшине, внутренних органах.
Можно провести биопсию метастатического очага. При изучении ткани под микроскопом, в ней обнаруживают опухолевые клетки, характерные для рака желудка. Для того чтобы подобрать оптимальное лечение, проводят молекулярно-генетический анализ на некоторые вещества-маркеры:
- HER2 — рецептор на поверхности клеток, который стимулирует их размножение. При раке активность HER2 может быть повышена.
- PD-L1 — белок, который может взаимодействовать с иммунными клетками и подавлять их активность. Его относят к классу веществ, называемых контрольными точками.
Методы лечения
Если обнаружены отдаленные метастазы, ремиссия, как правило, становится невозможна. Лечение носит паллиативный характер, оно направлено на сокращение размеров и замедление роста опухоли, продление жизни пациента, борьбу с симптомами. Но рак с метастазами — это еще не приговор. Современные онкологи все чаще говорят о нем как о временно хроническом заболевании. На какой бы период времени ни удалось продлить жизнь пациента — это в любом случае небольшая победа.
Хирургическое лечение
Иногда удается удалить часть желудка с опухолью — провести субтотальную резекцию. Если такая операция невозможна, и опухоль создает препятствие для пищи, возможен один из следующих вариантов лечения:
- Шунтирование: верхнюю часть желудка соединяют отверстием с тонкой кишкой.
- Стентирование: в месте сужения устанавливают каркас с сетчатой стенкой, он помогает восстановить просвет желудка.
- Гастростомия или еюностомия: отверстие из желудка или тонкой кишки выводят на кожу, через него можно вводить пищу.
- Разрушение опухолевой ткани лазером с помощью эндоскопа, введенного через рот.
Химиотерапия
При раке желудка применяют препараты: 5-фторурацил, капецитабин, карбоплатин, цисплатин, доцетаксел, эпирубицин, иринотекан, оксалиплатин, паклитаксел. Их назначают в разных комбинациях.
Лучевая терапия
Облучение помогает сократить размеры опухоли, улучшить прохождение пищи, уменьшить боль. Применяются такие современные методы, как трехмерная конформная лучевая терапия, интенсивно-модулированная лучевая терапия. В них используются точные расчеты, которые помогают сконцентрировать излучение в области опухоли, минимально затрагивая здоровые ткани.
Иногда лучевую терапию сочетают с химиотерапией. Это помогает повысить эффективность лечения, но повышает риск серьезных побочных эффектов.
Таргетная терапия и иммунотерапия
При раке желудка с метастазами могут быть назначены некоторые таргетные препараты и иммунопрепараты:
- Если опухоль является HER2-позитивной, назначают трастузумаб (герцептин).
- Рамуцирумаб (цирамза) блокирует VEGF — вещество, которое раковые клетки синтезируют, чтобы стимулировать рост новых сосудов и обеспечить себя кислородом.
- Пембролизумаб (кейтруда) — иммунопрепарат, блокатор контрольной точки PD-L1. Он снимает блок с иммунных клеток, в результате чего те начинают атаковать опухолевую ткань.
Борьба с симптомами
На поздних стадиях онкологических заболеваний многих пациентов беспокоят сильные боли. Адекватное обезболивание помогает улучшить качество жизни. Применяются как ненаркотические, так и наркотические анальгетики. При желудочных кровотечениях развивается анемия. Если уровни эритроцитов и гемоглобина в крови сильно снижаются, приходится прибегать к переливанию эритроцитарной массы.
Важно оценивать нутритивный статус пациента. Если организм не получает нужных веществ, и проблему не удается решить с помощью диеты и гастростомии, назначают парентеральное питание: растворы питательных веществ вводят внутривенно, в обход пищеварительной системы.
Справиться с побочными эффектами и комфортно перенести курс лучевой терапии, химиотерапии помогает поддерживающее лечение.
Лечение метастазов в печени
Для борьбы с метастазами в печени при раке желудка существуют некоторые специальные методы:
- Интраартериальная химиотерапия, когда химиопрепарат вводят непосредственно в сосуд, питающий опухоль. При этом можно сильно увеличить дозировку и добиться положительного эффекта, не боясь серьезных побочных эффектов.
- Химиоэмболизация. В печеночную артерию вводят эмболизирующий препарат в сочетании с химиопрепаратом. Эмболизирующий препарат состоит из эмболов — микросфер, которые перекрывают просвет мелких сосудов и нарушают поступление к опухоли кислорода, питательных веществ.
- Радиочастотная абляция. В узел в печени вводят тонкий электрод в виде иглы и подают на него радиоволны, которые уничтожают раковые клетки. При необходимости процедуру можно повторять.
Лечение асцита
Асцит — скопление жидкости в брюшной полости — возникает при раке желудка в результате поражения метастазами печени и брюшины. Бороться с этим состоянием можно разными способами:
- Ограничение потребления жидкости и соли, мочегонные препараты.
- Лапароцентез — процедура, во время которой в брюшной стенке делают прокол и выводят избыток жидкости. Можно установить специальный перитонеальный катетер для оттока жидкости.
- Хирургические вмешательства, направленные на профилактику скопления жидкости в брюшной полости: оментогепатофренопексия, перитонеовенозный шунт, деперитонизация стенок брюшной полости.
- Внутрибрюшинная химиотерапия для борьбы с метастазами брюшины.
Прогноз при раке желудка с метастазами
Пятилетняя выживаемость на 4 стадии рака желудка составляет 5%. Это означает, что только пять из ста пациентов, у которых было диагностировано заболевание, останутся живы спустя 5 лет.
В среднем спустя 3 месяца с момента диагностики рака желудка с метастазами в живых остается половина пациентов. Прогноз хуже, если рак распространился в кости и печень: при таких метастазах половина пациентов погибает в течение 2 месяцев.
Источник