Синдром малых признаков при раке желудка

Рак
желудка (аденокарцинома) – злокачественная опухоль, возникающая из
эпителиальных клеток, является самой частой (90-95% случаев)
злокачественной опухолью с локализацией в данном органе. Кроме того, в
желудке выявляются лимфомы (5%), плоскоклеточный рак, карциноид и
лейомисаркома (1-2% случаев).

Распространенность

Рак
желудка в структуре онкологической заболеваемости органов ЖКТ занимает
2-е место после колоректального рака. В России рак желудка занимает 2-е
место в общей структуре онкологической заболеваемости. Опухолевый
процесс встречается чаще у лиц среднего и старшего возраста,
преимущественно у мужчин.

Классификация

По характеру роста:

• ограниченно растущий рак (экзофитные формы);

• инфильтративно растущий рак (эндофитные, диффузные формы);

• переходные формы (смешанные). По гистологической структуре:

• аденокарцинома (тубулярная, папиллярная и слизистая);

• перстневидно-клеточный рак;

• недифференцированный рак.

Для описания анатомического распространения опухоли принята система TNM, основанная на трех компонентах:

T – Tumor, символ для описания размеров и распространения первичной опухоли в органе (первичный очаг опухолевого процесса);

N
– Nodulus, символ для описания поражения регионарных лимфатических
узлов (отсутствие или наличие метастазов в региональных лимфатических
узлах и степени их поражения);

М
– Metastasis, символ для описания отдаленных метастазов (отсутствие или
наличие отдаленных метастазов в нерегионарные лимфатические узлы или
иные органы).

Этиология

Этиология
неопластических процессов желудка, как и опухолей других локализаций,
до настоящего времени остается неизвестной. Определено, что опухолевый,
злокачественный процесс в желудке может быть наследуемой патологией
(патологические изменения в генах супрессоров опухолей р53 – в хромосоме
17 и DCC – в хромосоме 18), спровоцирован длительно текущими
заболеваниями желудка воспалительно-дистрофической, атрофической
природы, такими, как аутоиммунный гастрит, хронический хеликобактерный
гастрит, рефлюкс-гастрит, атрофический гастрит у больных с В12-дефицитной
анемией, болезнь Менетрие, язвенная болезнь с локализацией в желудке,
аденоматозные полипы. Развитие опухоли желудка может быть вызвано также
различными средовыми и пищевыми факторами (бактериальное заселение при
ахлоргидрии нит-ратпродуцирующими микроорганизмами, пережаренная, жирная
пища, содержащая большое количество нитратов, копчености,
гиповитаминоз, в первую очередь антиоксидантов – витамина С, β-каротина,
α-токофе-рола). К предраковым изменениям слизистой оболочки желудка
относят кишечную метаплазию и дисплазию эпителия.

Патогенез

Считается,
что рак желудка развивается как результат длительного,
многоступенчатого и многокомпонентного процесса клеточных изменений,
индуцируемых микроокружением и различными этиологическими факторами.
Большая роль отводится хеликобактерной инфекции. Роль данного
микроорганизма в канцерогенезе многопланова. Это и воздействие на
защитный противоканцерогенный муциновый щит, повреждение межклеточных
плотных контактов, ослабление защиты генеративных зон сульфомуцинами,
«подъем» из желудочных ямок, и большая доступность для канцерогенов
пролиферативных зон эпителиального пласта при хеликобактерном гастрите,
увеличение прогрессии дисрегенераторных процессов, нарушение
сбалансированности процесса апоптоза и другие факторы.

Клинические проявления

Злокачественный опухолевый процесс в желудке, как и в других отделах ЖКТ, приобретает клинические проявления в далеко зашед-

ших
случаях, что значительно усугубляет прогноз заболевания и делает важным
своевременность диагностики онкологической патологии, применение
скрининговых исследований, в первую очередь эндоскопического
исследования, в любых подозрительных на онкологию случаях.

Иногда
в клинической картине рака желудка выступают на первый план симптомы
осложнений (чаще стеноз выходного отдела желудка, реже – профузное
кровотечение, перфорация).

Выделяют местные и общие клинические симптомы рака желудка – малые и большие признаки наличия опухолевого процесса.

«Синдром малых признаков» по А.И. Савицкому:

• часто, без видимых причин появляющаяся слабость у пожилого человека, снижение трудоспособности;

• уменьшение или полная потеря аппетита, отвращение к еде или к некоторым ее видам (мясу, рыбе);

• симптомы
«желудочного дискомфорта» – чувство переполнения неадекватно принятому
количеству пищи, раннее насыщение, тяжесть после приема пищи, чувство
давления, распирания в подложечной области, отрыжка тухлым, прогорклым,
срыгива-ние принятой пищей, иногда рвота плохо переваренной пищей;

• избыточное слюнотечение;

• тупые боли раннего характера в эпигастрии;

• боли сразу после приема пищи, дисфагия – характерны для опухолевого процесса в области кардии с переходом на пищевод;

• потеря веса без видимых причин;

• стойкая анемия скрытого характера, выявляемая по поводу выраженной бледности больных;

• нарушение настроения больных, депрессия, нарушение сна, апатия, отчужденность.

В
далеко зашедших случаях клиническая картина складывается из болевого
абдоминального синдрома, который, в свою очередь, при всей его
универсальности для желудочной патологии имеет некоторые отличительные
особенности.

При «кризовом»
течении болевых явлений, локализованных в эпи-гастральной области,
больной вынужден прибегать к грелке для их купирования.
«Язвенно-подобный» болевой синдром с типичными болями в подложечной
области «голодного» характера, «ночными» болями, проходящими после
приема антацидов и пищи, наблюдается при первично-язвенной форме рака
желудка на ранних стадиях его развития.

Боли в спине, подчас мучительные, постоянные – соматический болевой синдром наблюдается при прорастании опухоли, располо-

женной на задней стенке желудка. Нередко наблюдается также иррадиация болей в левую половину грудной клетки.

Тупые, постоянные боли в подложечной области характерны для рака кардиального отдела желудка.

Тупые
постоянные боли, усиливающиеся после еды, иррадиирую-щие в спину,
правое подреберье, сопровождающиеся рвотой, срыги-ванием, характерны для
рака выходного отдела желудка с эндофитным характером роста. При далеко
зашедшем опухолевом процессе боли приобретают постоянный, впоследствии
мучительный, грызущий характер. Снимаются данные боли сильными
анальгетиками (морфин-ные боли) и только на короткое время.

Рвота
редко встречается как начальный признак болезни, но впоследствии может
стать неукротимой, особенно при нарушении эвакуации пищи из желудка.
Нередко наблюдается рецидивирующая кровавая рвота, чаще необильная, не
вызывающая общего нарушения состояния больного. Однако может наблюдаться
и профузное кровотечение с развитием острой постгеморрагической анемии и
соответствующей симптоматики (внезапная бледность, резкая слабость,
падение давления, гемоглобина, может наступить потеря сознания). При
раке малой кривизны желудка часто развиваются так называемые
рефлекторные рвота и отрыжка, которые возникают сразу после приема пищи и
не связаны с нарушением эвакуации пищи из желудка. При стенозе
выходного отдела у больного наблюдается типичная рвота съеденной вчера
пищей, большого объема, приносящая некоторое облегчение больному.

Дисфагия характерна для рака кардиального отдела желудка с переходом на пищевод, особенно при экзофитном росте опухоли.

Диарея
иногда может также наблюдаться у больного раком желудка, особенно у
пациентов, длительно страдающих хроническим атро-фическим гастритом.
Иногда наблюдается и так называемая беспричинная диарея.

При
декомпенсированном раковом стенозе привратника и раке кардиального
отдела желудка могут наблюдаться анорексия, обезвоживание в сочетании со
значительной трофологической недостаточностью, доходящей до кахексии.

Физикальное обследование

На
ранних стадиях болезни, как правило, данные осмотра живота не дают
информации. В дальнейшем можно обнаружить некоторую асимметрию живота за
счет вздутия его в верхних отделах, видимую перис-

тальтику.
При распространении ракового процесса по брюшине – кар-циноматозе –
может наблюдаться увеличение живота за счет асцита.

Болезненность
в эпигастрии и защитное мышечное напряжение при пальпации живота при
раке желудка выявляются редко. Наличие шума плеска справа от срединной
линии характерно для нарушения эвакуаторной функции желудка (раковый
стеноз выходного отдела желудка). При наличии отдаленных метастазов их
можно выявить с помощью тщательной пальпации в области пупка. При
запущенных случаях рака желудка в эпигастральной области можно
пальпировать опухолевое образование плотной консистенции. Чаще всего
доступны пальпации опухоли выходного отдела желудка у истощенных
пациентов. Тщательная пальпация лимфатических узлов, пальпация в
надключичной области слева, у места прикрепления ножек
грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы («вирховская» железа), может выявить
отдаленные метастазы рака желудка. Для выявления отдаленных метастазов
необходимо проводить тщательную пальпацию печени (при наличии метастазов
опухоли характерно наличие плотной, увеличенной в размерах печени с
бугристой поверхностью).

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Общий
анализ крови: обычно обнаруживает стойкое увеличение СОЭ. У пациентов с
обезвоживанием на фоне истощающей рвоты может быть относительный
эритроцитоз, нередко развивается гипо-хромная анемия. Нейтрофильный
лейкоцитоз может наблюдаться при сопутствующих воспалительных явлениях в
тканях опухоли.

Биохимическое
исследование крови: может выявить повышенные цифры билирубина и
трансаминаз, что характерно для метастатического поражения печени при
раке желудка с отдаленными метастазами.

Суточное
мониторирование рН желудочного сока часто выявляет наличие постоянного,
не связанного с приемом пищи повышения уровня рН тела желудка более 6,
гистаминрефрактерную ахлоргидрию и ахилию.

Контрастная рентгеноскопия желудка и ДПК с бариевой взвесью: можно выявить дефект наполнения – «нишу».

ЭГДС: позволяет определить размеры, локализацию опухоли и ее морфологическую характеристику.

КТ, ЯМР-томография: позволяют выявить метастатическое поражение отдаленных органов.

Дифференциальный диагноз проводится с хроническим гастритом, язвенной болезнью, железодефицитной анемией. Для хронического

гастрита
характерны частые обострения, анамнез зачастую исчисляется годами.
Злокачественные опухоли протекают без явных обострений, постепенно
присоединяются новые жалобы на фоне общего недомогания. При раке желудка
отсутствует симптом сезонных обострений, нет характерной для язвенной
болезни связи между приемом пищи и временем появления болей, боли не
носят столь выраженного характера. Для ЯБ характерна связь болевого
синдрома с приемом пищи, гиперсекреция, локальная болезненность, что при
раке часто отсутствует.

Осложнения

• Прорастание опухоли в соседние органы.

• Метастазирование.

• Перфорация.

• Кровотечение.

Лечение

Хирургическое в сочетании с химио- и лучевой терапией. Профилактика

Большое
значение имеет своевременная профилактическая эндоскопическая
полипэктомия, при множественном или гнездовом расположении полипов –
резекция желудка. Важным профилактическим мероприятием является
эрадикация пилорического хеликобакте-ра при хроническом гастрите и
язвенной болезни с локализацией в желудке.

Прогноз

Прогноз
зависит от объема операции, стадии заболевания и гистологического
строения опухоли. Пятилетняя выживаемость при поражении только слизистой
оболочки желудка составляет 90%. Если желудочная стенка была поражена
опухолевым процессом не полностью, пятилетняя выживаемость составляет
около 52%. При прорастании опухолью всей стенки желудка пятилетняя
выживаемость – примерно 27%. При поражении регионарных лимфоузлов или
отдаленном мета-стазировании пятилетняя выживаемость сокращается
соответственно до 17 и 5%.