Тотема при раке желудка

Уровень гемоглобина при раке: норма и причины отклонений

Онкология – тяжелая болезнь, затрагивающая большую часть внутренних органов. Кроме самого заболевания, здоровью вредит сам процесс лечения. У онкологических больных снижается качество крови. Основным осложнением злокачественных новообразований становится снижение гемоглобина. При отсутствии правильного лечения падение железосодержащего белка принимает угрожающий характер.

Причины падения гемоглобина при онкологии

Для здоровых людей уровень железосодержащего белка составляет 140 г/л для мужчин и 120 г/л для женщин. По сравнению с женщинами, мужчины испытывают большую физическую нагрузку, их мышцы развиты лучше. Поэтому им нужно больше кислорода. Если развивается рак, концентрация гемоглобина меняется. Норма зависит от вида онкологии и стадии развития болезни:

При злокачественных новообразованиях кишечника и желудка нормальными считаются показатели 120 г/л на мужчин и 110 г/л для женщин. Гемоглобин снижен, поскольку развивающийся рак не мешает синтезу крови, но ухудшает усвоение железа в кишечнике.
В результате онкологии почек или печени концентрация железосодержащего белка бывает нормальной, повышается или понижается. Поэтому гемоглобиновый показатель при таком характере болезни не является определяющим.
При развивающейся лейкемии у мужчин норма белка, содержащего железо, падает до 95 г/л. Для женщин показатель составляет 90 г/л. Из-за лейкемии страдает функция кроветворения, падает гемоглобин, ухудшаются показатели других факторов.
При других разновидностях онкологии на начальной стадии развития болезни концентрация гемоглобина остается нормальной либо немного понижается. Но когда больной проходит курс химиотерапии, гемоглобиновый показатель быстро падает меньше 90 г/л.

Если онкология переходит в позднюю стадию и развиваются метастазы, невозможно отследить изменения концентрации гемоглобина.

Развивающаяся онкология провоцирует негативные биохимические реакции в организме. Из-за них нарушается функционирование внутренних органов, развиваются осложнения. От разрушительных процессов чаще страдает иммунитет, система кроветворения, сосуды, сердце и органы дыхания. Падение уровня железосодержащего белка становится первым признаком развивающегося злокачественного новообразования. Благодаря ему удается распознать заболевание на ранней стадии и вовремя начать лечение.

Гемоглобин при онкологии падает по следующим причинам:

невозможности нормального функционирования костного мозга из-за отравления продуктами распада опухоли и метастаз;
поражения костного мозга злокачественным новообразованием;
отравления организма в результате распада опухоли;
внутреннего кровотечение из-за близкого расположения опухоли и сосудов;
продолжительного кровотечения из опухоли;
разрушение эритроцитов и клеток-предшественников после химии и лучевой терапии;
снижение производства эритропоэтина почками после агрессивной терапии;
операция, связанная с удалением либо иссечением новообразования;
снижение аппетита у пациента или полная невозможность принимать пищу.

При анемии на фоне злокачественных новообразований нужны дополнительные лабораторные или инструментальные исследования. По их результатам устанавливают первоначальную причину негативного изменения состава крови.

Признаки падения гемоглобина в крови

При раке симптоматика во многом зависит от степени падения концентрации гемоглобина, физиологических возможностей больного и его общего самочувствия. При своевременном обнаружении онкологии у молодых людей, не страдающих сопутствующими болезнями, признаки анемии не беспокоят долгое время, если гемоглобин снижается медленно. У пожилых пациентов, имеющих много хронических болезней, или у ослабленных больных со злокачественными новообразованиями в последней стадии здоровье ухудшается очень быстро.

К основным признакам снижения концентрации железосодержащего белка у онкобольных относят:

головную боль;
головокружение;
быструю утомляемость;
бледность кожных покровов;
боль за грудиной;
сильная одышка;
отечность верхних и нижних конечностей;
очень частое сердцебиение.

Чаще всего больные с онкологией жалуются на слабость и быструю утомляемость. При появлении указанных симптомов необходима немедленная помощь врача. Для установления анемии делают общий анализ крови. Для выявления причин уменьшения уровня гемоглобина проводят дополнительные исследования.

Опасность анемии при раке

Удержание концентрации железосодержащего белка в пределах нормы необходимо для успешного прохождения курса химиотерапии. Больные с небольшим и средним понижением уровня гемоглобина легче переносят лечение. При тяжелой анемии вероятность гибели пациента после прохождения курса агрессивных препаратов намного выше. Сильная нехватка железосодержащего белка снижает качество жизни онкобольного. Из-за непоступления кислорода к тканям опухоли лечение становится неэффективным. Действующие вещества лекарственных средств не могут распознать зону опухоли. Из-за этого уменьшается общее число лечебных курсов.

У пациентов с низким гемоглобиновым показателем при онкологии сердце, легкие и печень испытывают огромную нагрузку. Из-за этого ткани и органы испытывают постоянную нехватку кислорода, развивается ишемия. Имеющиеся сопутствующие болезни протекают тяжело. Развиваются дополнительные признаки. Из-за ишемии головного мозга слабеет память, снижаются умственные способности, развивается эмоциональная лабильность. Отсутствие правильного лечения провоцирует анемическую кому.

Способы поднять гемоглобин при онкологии

Терапия, направленная на нормализацию железосодержащего белка, при злокачественных новообразованиях зависит от тяжести анемии. Сначала устраняют причины, вызвавшие осложнения. Затем для повышения гемоглобина назначают лечебную диету и курс специальных препаратов. В экстренных случаях проводят переливание эритроцитов.

Лекарственные препараты, повышающие гемоглобин

Иногда причиной понижения гемоглобинового белка становится побочное действие противоопухолевых препаратов. Тогда для нормализации состояния пересматривают схему лечения. Для этого средства заменяют на более безопасные либо меняют дозировку уже используемых лекарств.

При изменении схемы лечения первоначально оценивают возможные риски. Новая терапия может быть неэффективной или опасной для пациента.

Чтобы поднять гемоглобин после химиотерапии, используют следующие медикаменты:

Раствор «Тотема», кроме железа, содержит марганец и медь. Они улучшают усвоение основного микроэлемента.
Таблетки для разжевывания «Мальтофер Фол» содержат железо и фолиевую кислоту. Их нельзя употреблять при язвенной болезни кишечника и желудка.
В состав таблеток «Сорбифер Дурулес», кроме железа, входит аскорбиновая кислота. Этот компонент стимулирует иммунитет больного, который ухудшается при терапии химиопрепаратами.
В состав сиропа «Актиферрин» входит железо и серин, улучшающий всасывание полезных микроэлементов.
Капсулы «Ферро-Фольгамма» являются комплексным препаратом. Кроме железа, в них входит витамин В12 и фолиевая кислота.

Чтобы повысить гемоглобин после химиотерапии, иногда применяют препараты эритропоэтина. Они являются аналогами гормона, стимулирующего формирование эритроцитов в головном мозге. Преимущественно он вырабатывается в почках. Лечение эритропоэз-стимулирующими средствами проводят отдельно либо в комбинации с препаратами железа. После прохождения полного курса терапии гемоглобиновый показатель у онкобольных увеличивается до 70%. Недостатком такого лечения являются серьезные осложнения. Поэтому препараты эритропоэтина применяют очень осторожно, под постоянным наблюдением врача.

Лечебная диета

При химиотерапии, чтобы повысить гемоглобин, корректируют питание. Если снижение концентрации железосодержащего белка небольшое, медикаменты не применяют. Для таких больных изменяют рацион, добавляя в него продукты с большим количеством железа в составе:

красные сорта мяса;
субпродукты;
бобовые культуры;
злаки;
листовые овощи;
изюм;
гранат и сок из него;
яблоки;
курагу.

С помощью корректировки питания удается увеличить количество эритроцитов на начальной стадии ракового процесса в домашних условиях. До перехода на диетическое меню консультируются с лечащим врачом, изучают результаты лабораторных исследований.

День	Завтрак	Обед	Ужин
1	0,5 л сока граната	Сырный суп (1 порция), 200 г макароны с фасолью в томатном соусе	Салат из зеленых овощей, компот из ягод и шиповника
2	0,5 л сока граната	200 г овсяной каши, 150 г отварной курятины, 1 ломтик хлеба	Яблоки 2 шт.
3	0,5 л сока граната	1 порция рисового супа, 150 г тушеной говяжьей печени	100 г грецких орехов

Нормализация гемоглобина перед операцией

Потеря крови характерна для всех хирургических вмешательств. Для онкологических больных с анемией тяжелой и средней степени операции не проводят. Исключение составляют только случаи экстренной необходимости, когда нужно поднять гемоглобин быстро. Тогда прибегают к переливанию плазмы и эритроцитов, совместимых по группе крови и резус-фактору.

Если операция плановая, задолго до нее пациента готовят, повышая уровень эритроцитов, железосодержащего белка и других компонентов. Для этого назначают принять препараты железа перорально или вводят их внутривенно. Когда рак затрагивает органы ЖКТ и после операции, железосодержащие лекарства вводят парентеральным путем. Такой способ необходим, поскольку функция всасывания в кишечнике нарушена.

После операции через каждые 5 дней делают анализ крови для контроля концентрации гемоглобина и других показателей. При сильной кровопотере проводят переливание эритроцитов и плазмы. Дополнительно рекомендуют правильное, полноценное питание, прием лекарственных средств с содержанием железа и фолиевой кислоты.

Повышенный гемоглобин при онкологии

Обычно у больных со злокачественными новообразованиями уровень железосодержащего белка и эритроцитов снижается. Но иногда эти показатели повышены, если рак затрагивает органы, участвующие в выработке эритропоэтина. Этот гормон стимулирует функцию костного мозга и синтез эритроцитов. Поэтому гемоглобин не падает даже при развивающейся онкологии.

К числу онкопатологий, вызывающих рост гемоглобина, относят:

рак почек;
гепатому и множественные кисты печени;
рак надпочечников;
аденому передней доли гипофиза.

Также повышенный уровень железосодержащего белка иногда встречается при маскулинизирующем образовании яичников и миоме матки. Чтобы установить степень тяжести, регулярно делают анализы крови. Их результаты помогают определить этиологию рака и оценить эффективность лечения.

Уровень гемоглобина при химиотерапии

В результате клинических и лабораторных исследований было выяснено, что клетки злокачественных новообразований, не получающие необходимой порции кислорода, невозможно разрушить в результате химиотерапии. Из-за низкой оксигенации онкоклетки повышают устойчивость в 6 раз. Если снабжение кислородом нормальное, восприимчивость к химиопрепаратам сохраняется.

Нежелательным побочным эффектом химиотерапии является ухудшение состава крови. Обычно уменьшается количество составляющих кровяных клеток. Повторное лечение и провоцируемые раком осложнения приводят к небольшому снижению гемоглобинового показателя. В дальнейшем состояние усугубляется или переходит в хроническую стадию. Для назначения вспомогательного лечения онколог оценивает состояние физиологической жидкости в динамике. Если уровень железосодержащего белка поднимают, прогнозы на выздоровление возрастают, качество жизни больного улучшается, агрессивное противораковое лечение проходит эффективнее.

Профилактика

Чтобы сохранить нормальный уровень железосодержащего белка и эритроцитов, необходимо:

регулярно заниматься спортом и вести активный образ жизни:
перейти на правильное питание, обогатив рациона продуктами с высоким количеством железа;
регулярно совершать прогулки в парке, лесу;
дважды в год пропивать поливитаминные и минеральные препараты.

Для профилактики онкологических заболеваний нужно:

вовремя и полностью лечить вирусные инфекции;
не прикасаться к радиационным предметам и не находиться в местах, зараженных радиацией;
в случае радиационного заражения немедленной обратиться за медицинской помощью.

Во много раз уменьшить риск развития анемии и злокачественных новообразований можно, если отказаться от никотина и других вредных привычек.

Злокачественные новообразования всегда приводят к ухудшению состава крови. Обычно гемоглобиновый белок снижается из-за анемии. Падение железосодержащего белка сильно ухудшает общие прогнозы на выздоровление. На ранней стадии развития онкологии состояние больного улучшается в результате приема железосодержащих препаратов и перехода на диетическое питание. Если болезнь запущена, для поднятия гемоглобина применяют переливание плазмы и эритроцитов либо прямое введение железа. Методику повышения уровня железосодержащего белка выбирает врач-онколог.

источник

Анемия при раке

Анемия – патологическое состояние, при котором в крови снижается концентрация гемоглобина и/или эритроцитов. Анемия редко встречается как самостоятельно заболевание, чаще является признаком различных патологий. Нередко такое состояние выявляется у онкологических больных, особенно во время прохождения лечения, негативно влияющего на функционирование кровеносной системы.

Содержание

Может ли анемия быть симптомом рака

После стремительного снижения веса анемия считается главным признаком раковых заболеваний. Опытный онколог по уровню гемоглобина и внешним признакам анемии может заподозрить наличии злокачественных новообразований и направить пациента на обследование.

Снижение уровня гемоглобина выявляется у 40-50% пациентов к моменту постановки диагноза. У остальной части онкологических больных анемия развивается после облучения или прохождения химиотерапии.

Быстрее всего анемия развивается при раке органов пищеварения, лейкемии и лимфоме. Если обнаруживается значительное и беспричинное снижение уровня гемоглобина, врачи назначают комплексное обследование пациента, в которое включают ФГДС, колоноскопию и скрининговые анализы крови и исследование кала на скрытую кровь.

Если рак протекает скрыто и больной еще не знает о своем диагнозе, он ощущает только легкую усталость, сонливость и периодические головокружения. Большинство пациентов не обращают внимания на такое состояние, списывая его на переутомление. С прогрессированием опухоли появляется настолько сильная слабость, что даже нагрузка приводит к учащенному сердцебиению и отдышке.

Связь анемии и рака

Злокачественная опухоль и анемия тесно связаны между собой. На ранних стадиях анемия возникает из-за развития раковой анорексии, характеризующейся снижением или полным отсутствием аппетита, тошнотой и рвотой. В организм не поступает достаточно элементов, участвующих в процессах кроветворения, развивается анемия. На ее фоне все органы и ткани начитают испытывать гипоксию, что еще сильнее влияет на прогрессирование злокачественного процесса.

По теме

Что такое онкоосмотр

При раке развивается хроническая анемия на фоне влияния злокачественного процесса на иммунную систему. В результате в крови увеличивается концентрация интерлейкинов и фактора некроза опухоли. В комплексе эти процессы нарушают обмен железа, уменьшают продолжительность жизни эритроцитов и негативно влияют на функции кроветворения.

Нормально, если анемия при раке развивается после операции по удалению злокачественной опухоли. Послеоперационные кровопотери обычно умеренны и уровень гемоглобина приходит в норму через 2-3 недели, если не возникло осложнений. При тяжелых формах опухоли и обширных кровотечениях в ранний послеоперационный период назначают препараты железа, чтобы предотвратить состояние.

Хроническая анемия развивается после лучевой терапии у 70-80% онкобольных. Вероятность нарушения синтеза эритроцитов напрямую зависит от площади облучения. Лучевая терапия негативно влияет на функции костного мозга, в результате синтезируются эритроциты неправильной формы, которые имеют более низкую продолжительность жизни, чем здоровые красные клетки.

Так же установлена прямая связь между концентрацией гемоглобина и эффективностью противоопухолевого лечения. Пациенты с нормальным уровнем гемоглобина лучше переносят химиотерапию и у них реже возникают рецидивы. Если после приема противоопухолевых препаратов резко падает гемоглобин, вероятность развития рецидива и стремительного прогрессирования заболевания увеличивается в два раза.

Как избавиться от анемии онкологическим больным

Схема лечения анемических состояний у пациентов с опухолями подбирается в индивидуальном порядке. При назначении препаратов лечащий врач учитывает показатели крови больного, тяжесть анемии, стадию рака и вероятность развития осложнений, которые могут возникнуть на фоне лечения.

Трансфузия эритроцитарной массы

Переливание эритроцитарной массы — самый быстрый метод повышения уровня гемоглобина. Но без устранения причин патологического состояния трансфузия дает лишь временный эффект, поэтому назначается строго по показаниям.

источник

Источник

Комментарии

Опубликовано в:

«ОНКОЛОГИЯ. ЖУРНАЛ им. П.А. ГЕРЦЕНА» »» № 2, 2012

С.В. МОИСЕЕВ

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» РАМН

Снеговой Антон Владимирович – канд. мед. наук, ст. науч. сотр., специалист по поддерживающей терапии отд. изучения новых противоопухолевых лекарств

Рассмотрена проблема анемии у онкологических больных. Одной из причин развития анемии является дефицит железа. Абсолютная или функциональная нехватка железа снижает эффективность применения рекомбинантного эритропоэтина, используемого для лечения анемии индуцированной химиотерапией. Многочисленные исследования показали, что внутривенные формы железа по сравнению с пероральными более эффективно восполняют дефицит железа необходимый для оптимального эритропоэза. Современные американские и европейские рекомендации (ESMO, NCCN) по лечению анемии у онкологических больных включают обязательное использование внутривенных форм железа.

Ключевые слова: анемия, химиотерапия, железодефицитная анемия, эритропоэз.

Iron preparations in the treatment of anemia in cancer patients

S.V. MOISEYEV

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences

The paper considers the problem of anemia in cancer patients. Iron deficiency is one of the causes of anemia. Absolute or functional iron deficiency lowers the efficacy of recombinant erythropoietin used to treat anemia with induced chemotherapy. Numerous trials have shown that intravenous versus oral iron preparations are more effective in compensating for the lack of iron indispensable for optimal erythropoiesis. Today’s American and European guidelines (ESMO, NCCN) for the treatment of anemia in cancer patients include the compulsory use of intravenous iron formulations.

Key words: anemia, chemotherapy, iron-deficiency anemia, erythropoiesis.

В последние годы анемия привлекает к себе пристальное внимание ученых, так как является частым осложнением опухолевых заболеваний и противоопухолевой цитотоксической терапии. На фоне лекарственного лечения частота анемии среднетяжелой (НЬ 8-10 г/л) и тяжелой (НЬ 6,5-8 г/л) степени достигает 75%, что отрицательно сказывается на качестве жизни пациентов [1]. Кроме того, анемия ведет к тканевой гипоксии, снижает чувствительность опухоли к химиотерапии и лучевой терапии и является независимым прогностическим фактором, определяющим выживаемость онкологических больных [2].

В течение многих лет единственным методом лечения тяжелого анемического синдрома в онкологии была гемотрансфузия (ГТ), а точнее переливание донорской эритроцитарной массы. ГТ и сейчас используется при необходимости быстрого повышения уровня гемоглобина, хотя обладает множеством побочных эффектов и, по данным американских авторов, существенно увеличивает риск тромбоэмболии и смерти [3].

Создание и внедрение в практику лечения онкологических больных рекомбинантных человеческих эритропоэтинов (ЭПО) значительно снизило количество ГТ и обусловленных ими осложнений. При этом отмечено положительное влияние ЭПО на качество жизни пациентов [4]. Однако, являясь единственным патогенетическим методом лечения анемии, ЭПО не всегда позволяют достичь желаемого результата. Одной из причин этого может быть дефицит железа.

Спорные вопросы, касающиеся использования ЭПО у онкологических больных, достаточно подробно освещены в ряде отечественных публикаций [5, 6]. Целью данного обзора является оценка роли дефицита железа и препаратов для его коррекции в лечении анемии у онкологических больных.

Железо является функциональным компонентом большого числа ферментов, играющих важную роль в основных метаболических процессах. По мнению M. Aapro и соавт. [7], дефицит железа у онкологических больных составляет 30-60%.

Этиопатогенетические механизмы развития анемии при злокачественных опухолях многофакторны и сложны. Активация иммунной системы и гиперэкспрессия провоспалительных цитокинов (интерлейкины-1 и 6, фактор некроза опухоли, интерферон-гамма и др.) нарушает продукцию эндогенного эритропоэтина, эритроцитов и метаболизма железа [8-10].

Гепсидин – гормон синтезируемый печенью, открыт и описан A. Krause и соавт. [11] как LEAP – liver expressed antimicrobial peptide. Установлено, что гиперпродукция интерлейкина-6 способствует повышенному синтезу гепсидина. Циркулируя в плазме, гепсидин взаимодействует с транспортным белком ферропортином, подавляет всасывание железа в кишечнике, высвобождение его и макрофагов из депо, что приводит к дефициту железа в костном мозге и развитию анемии [12]. При том, что количество железа в организме может быть достаточным и даже повышенным, возникает так называемый функциональный дефицит железа (ФДЖ) [13, 14].

Таким образом, существует дефицит железа абсолютный и функциональный. Функциональный дефицит железа характеризуется нормальным или высоким уровнем ферритина в сыворотке (<800 нг/мл), насыщением трансферрина <20%, увеличением пропорции гипохромных эритроцитов и ретикулоцитов, низким уровнем среднего объема эритроцитов (MCV <80 fl), низким содержанием гемоглобина в эритроците (МСН <27 pg). Может возникать в результате возросших потребностей костного мозга в железе после стимуляции эритропоэза ЭПО.

Абсолютный дефицит железа у онкологических больных может развиваться в результате недостаточного поступления с пищей и недостаточной его абсорбции в желудочно-кишечном тракте, а также повышенной потребности организма при ряде клинических ситуаций (хирургическое вмешательство, желудочно-кишечное кровотечение и др.) Развитию железодефицитной анемии предшествуют стадии простого дефицита железа и железодефицитного эритропоэза. Простой дефицит железа характеризуется сниженной концентрацией ферритина в сыворотке (<30 нг/мл) и железа в костном мозге при нормальном уровне гемоглобина. Клинически отмечается утомляемость, снижение работоспособности, изменение настроения и ухудшение когнитивной функции. Железодефицитный эритропоэз развивается при дефиците железа, доступного для включения в протопорфириновую группу гемоглобина. Отмечается снижение уровня гемоглобина, низкий уровень железа в сыворотке, увеличение свободного протопорфирина в эритроцитах, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки, низкое насыщение трансферрина (<15%). Железодефицитная анемия характеризуется снижением запасов железа, низким уровнем железа в сыворотке, повышением общей железосвязывающей способности сыворотки, очень низким уровнем насыщения трансферрина железом и снижением уровня гемоглобина [15].

В онкологии лечение анемии при абсолютном дефиците начинают с применения препаратов железа. При функциональном дефиците железа их сочетают со стимуляторами эритропоэза. При уровне ферритина >800 мг/мл и насыщении трансферрина – 20% препараты железа не вводятся.

В клинической практике для внутривенного введения используются следующие препараты: карбоксимальтозат железа (феринжект), сахарат железа (венофер), глюконат железа (ферлицит), декстран железа (феррумлек, космофер). Все они представляют собой сферические железо-углеводные коллоидные комплексы, включающие железо-(111)-оксигидроксидное ядро, сходное по структуре с ферритином, которое покрыто углеводной оболочкой. Оболочка придает комплексу стабильность и замедляет выделение железа. Эффективность и переносимость внутривенных препаратов зависят от состава оболочки, молекулярной массы и стабильности комплекса. Глюконаты имеют низкую молекулярную массу, менее стабильны и быстрее высвобождают железо: период полувыведения (Т½) – 1 ч. Декстраны имеют большую молекулярную массу, более стабильны – Т½ – 30-60 ч, но наиболее часто дают аллергические реакции, включая анафилактический шок. Сахараты имеют Т½ – 5,3 ч, значительно реже дают аллергические реакции.

Карбоксимальтозат железа (феринжект) характеризуется медленным физиологическим высвобождением железа из стабильного комплекса с углеводом, что определяет его низкую токсичность. Феринжект после внутривенного ведения захватывается ретикулоэндотелиальной системой и распределяется на железо и карбоксимальтозу. После однократного внутривенного введения препарата в дозах от 100 до 1000 мг максимальная его концентрация в сыворотке (37-333 мкг/мл) достигается через 15 мин – 1,21 ч. Время полувыведения составляет 7-12 ч, среднее время удержания в организме 11-12 ч. Препарат практически не выделяется почками. Феринжект вводится внутривенно струйно в максимальной дозе 200 мг не более 3 раз в неделю или в дозе 1000 мг внутривенно капельно 15 мин не чаще 1 раза в неделю. Препарат хорошо переносится и не требует проведения тест-дозы, возможность возникновения аллергических реакций минимальна [16].

Таким образом, больные со злокачественными опухолями часто страдают анемией, которая может быть железодефицитной. Для лечения этих состояний используют средства, стимулирующие эритропоэз и гемотрансфузии. Одновременно необходимо возмещение дефицита железа.

Впервые эффективность комбинации ЭПО с препаратами железа была выявлена в нефрологии, причем было установлено преимущество именно внутривенных форм железа по сравнению с пероральными. В последнее десятилетие проведен ряд исследований по оценке такого лечения у онкологических больных с анемией, индуцированной химиотерапией. Результаты некоторых из них представлены ниже.

В исследовании М. Auerbach и соавт. [17] 157 пациентов, получавших эритропоэтин альфа еженедельно в течение 6 нед, были рандомизированы на три группы: 1-я – дополнительно вводился декстран железа внутривенно струйно или капельно; 2-я – получала препарат железа внутрь, 3-я – была контрольной. Все пациенты имели исходный уровень НЬ<105 г/л и низкое насыщение трансферрина <19%. При оценке через 6 нед лечения в контрольной группе средний уровень НЬ <105 г/л (анемия сохраняется), во 2-й группе НЬ – 112 г/л, целевой уровень не достигнут, существенной разницы с контролем нет. В 1-й группе достигнут максимальный уровень гемоглобина – 119-122 г/л, отличий при струйном и капельном введении нет. Дополнительно оценивали частоту гематологического ответа – процент больных, достигших уровень НЬ >120 г/л или имевших увеличение НЬ >20 г/л. Гематологический ответ достоверно превышал показатели 2-й группы и контроля: 68, 36 и 25% соответственно (р<0,01).

В исследовании D. Henry и соавт. [18] 187 пациентов получали лечение эритропоэтином альфа 1 раз в неделю в течение 12 нед. Из них 129 были рандомизированы на три группы: 1-я – получала дополнительно глюконат железа внутривенно; 2-я – сульфат железа внутрь; 3-я – была контрольной. Включались больные с исходным уровнем НЬ <110 г/л и насыщением трансферрина <15%. При оценке через 8 нед лечения прирост уровня НЬ в 1-й группе составил 24 г/л, а во 2-й и 3-й – 16-15 г/л. Гематологический ответ в 1-й группе составил 73%, во 2-й и 3-й группе соответственно 45 и 41%. Разница статистически достоверна как между 1-й и 2-й группами (р=0,009), так и между 1-й и контролем (р=0,0044).

В 2008 г. L. Bastit и соавт. [19] опубликовали результаты крупного (n=396) открытого рандомизированного исследования III фазы. Пациенты с исходным уровнем НЬ <105 г/л и насыщением трансферрина >15% получали лечение дарбэпоэтином альфа по 500 мкг 1 раз в 3 нед в течение 16 нед. Сравнивались две группы: исследовательская – дополнительно внутривенно 1 раз в неделю вводился сахарат железа; контрольная – железо вводилось перорально или не вводилось. Частота гематологического ответа в исследовательской группе составила 86%, а в контрольной – 73%. Дополнительно оценивалась потребность в заместительных гемотрансфузиях, которая в группе комбинированного лечения достоверно различалась с контролем (9% против 20% соответственно, р=0,005).

Читайте также: Луиза хей рак желудка

В исследовании P. Pedrazzoli и соавт. [20] 149 больным дарбэпоэтин вводился по 150 мкг 1 раз в неделю с внутривенным железом или без него. Авторы показали достоверное преимущество комбинированного лечения с включением внутривенного железа. Интересные данные получили М. Hedenus и соавт. [21], оценившие не только гематологический ответ, но и количество израсходованного ЭПО. Было установлено, что комбинированное применение ЭПО с внутривенным железом в среднем на 25% снижает расход ЭПО по сравнению с контролем.

В литературе имеются публикации, указывающие на возможность достижения целевого уровня гемоглобина и снижения потребности в гемотрансфузиях у онкологических больных с анемией, при использовании только внутривенных форм железа. В 2010 г. Р. Dangsuvan и соавт. [22] опубликовали результаты локального исследования (n=44), в котором сравнивался сахарат железа и пероральные препараты у пациенток с анемией на фоне химиотерапии без дополнительного введения ЭПО. Потребность в заместительных гемотрансфузиях в группе внутривенного сахарата железа составила 22,7%, с пероральным препаратом железа – 63,6%. Опубликованы данные, показавшие эффективность внутривенных препаратов железа для лечения анемии у онкологических больных без применения средств, стимулирующих эритропоэз. В 2010 г. Т. Steinmetz и соавт. [23] опубликовали результаты исследования по оценке эффективности и переносимости карбоксимальтозата железа у онкологических больных с анемией и абсолютным или функциональным дефицитом железа. Оценка эффективности проведена у 420 пациентов, которые были рандомизированы в группу внутривенного железа без средств стимулирующих эритропоэз (n=347), и группу, получавших этот же препарат в комбинации со стимуляторами эритропоэза (n=73). Через 5 нед лечения гемоглобин в обеих группах повысился до 11-12 г/л. Нежелательные явления (в основном тошнота и диарея), возможно, связанные с карбоксимальтозатом железа, составили 2,3%. Препарат в обоих случаях эффективно повышал и стабилизировал уровень гемоглобина у онкологических больных [23].

Заключение

Анемия часто встречается у больных со злокачественными новообразованиями и связана как с основным заболеванием, так и с его лечением: цитотоксическая и лучевая терапия оказывают прямое подавляющее действие на кроветворение. Анемия при злокачественных опухолях по патогенезу ассоциируется с анемией при хронических заболеваниях и нередко сочетается с дефицитом железа – функциональным или абсолютным. Результаты международных исследований показали необходимость использования внутривенных форм железа с гемостимулирующей терапией ЭПО для лечения анемии, возникшей на фоне химиотерапии. Одновременно существуют указания на эффективность внутривенного железа в монотерапии при функциональном его дефиците. Это явилось основанием для включения в международные рекомендации (NCCN, ESMO) по проведению гемостимулирующей терапии у онкологических больных внутривенных форм железа [15, 24]. При отсутствии дефицита железа (ферритин >800 нг/мл и насыщение трансферрина >20%) вводить его не рекомендуется, как и пациентам с признаками активной инфекции [15]. Целевой уровень гемоглобина при лечении анемии не должен превышать 12,0 г/дл (120 г/л), его достижение сопровождается улучшением качества жизни пациентов и, возможно, результатов противоопухолевого лечения и выживаемости. Надеемся, что дальнейшее проведение хорошо спланированных международных исследований позволит ответить на многие вопросы, еще существующие в этой проблеме.

Недавно в клинической практике появился новый препарат для внутривенного введения – железа карбоксимальтозат (феринжект), показавший высокую эффективность как в комбинации с ЭПО, так и в монорежиме. Феринжект не требует проведения тест-дозы, обладает хорошей переносимостью и минимальным риском развития аллергических реакций.

Список использованной литературы

Ludwig H, Van Bells S, Barret-Lee P. et al. The European Cancer Anaemia Survey (ECAS): a large, multinational, prospective survey defining the prevalence, incidence, and treatment of anaemia in cancer patients. Eur. J. Cancer. 2004; 40: 2293-306.
Caro J.J., Salas M., Ward A. et al. Anemia as an independent prognostic factor for survival in patients with cancer: a systemic, quantitative review. Cancer. 2001; 91: 2214-21.
Khorana A., Francis C., Blumberg N. et al. Blood transfusions, thrombosis and mortality in hospitalized patients with cancer. Arch. Intern. Med. 2008; 168: 2377-81.
Bohlius J., Wilson J., Seidenfeld J. et al. Recombinant human erythropoietins and cancer patients: update meta-analysis of 57 studies including 9353 patients. J. Natl. Cancer Inst. 2006; 98: 708-14.
Абрамов М.Е. Анемия на фоне химиотерапии. Пути коррекции. Фарматека. 2012; 8: 50-4.
Птушкин В.В. Анемия в онкологии: подходы к лечению. Современная онкология. 2012; 14 (1): 58-63.
Aapro M., Osterborg A., Gasco P. et al. Prevalence and management of cancer-related anaemia, iron deficiency and the specific role of i.v.iron. Ann. Oncol. 2012. doi: 10.1093/annonc/mds112.
Павлов А.Д., Морщакова Е.Ф., Румянцева А.Г. Анемия при злокачественных новообразованиях: патогенез и лечение рекомбинантными человеческим эритропоэтином. Современная онкология. 2002; 4: 50-4.
Duhrsen U., Augener W., Zwingers T., Brittinger G. Spectrum and frequency of autoimmune derangements in lymphoproliferative disorders: analysis of 637 cases and comparison with myeloprolif-erative diseases. Br. J. Haematol. 1987; 67 (2): 235-9.
De Rienzo D.P., Saleem A. Anemia of chronic disease: a review of pathogenesis. Tex. Med. 1990; 86: 80-3.
Krause A., Neitz S., Magert H. et al. LEAP-1, a novel highly disul-de-bonded human peptide, exhibits antimicrobial activity. FEBS Letters. 2000; 480: 147- 50.
Park C.H., Valore E.V., WaringA.J., Ganz T. Hepcidin, a urinary antimicrobial peptide synthesized in the liver. J. Biol. Chem. 2001; 276: 7806-10.
Милованов Ю.С., Милованова Л.Ю., Козловская Л.В. Нефрогенная анемия: патогенез, прогностическое значение, принципы лечения. Клиническая нефрология. 2010; 6: 7-18.
Дворецкий Л.И. Железодефицитная анемия в практике терапевта. Русский медицинский журнал. 2009; 23: 1517-21.
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Cancer- and chemotherapy-induced Anemia. Version 2.2012 (R).www.NCCN.org.
Crichton R., Danielson G., Geisser P. Iron therapy with special emphasis on intravenous administration. Science. 2008; 1-127.
Auerbach M., Ballard H., Trout R. et al. Intravenous iron optimizes the response to recombinant human erythropoietin in cancer patients with chemotherapy-related anemia: a multicenter, open-label, randomized trial. J. Clin. Oncol. 2004; 22: 1301-7.
Henry D.H., Dahl N.V., Auerbach M. et al. Intravenous ferric gluconate improves response to epoetin alfa versus oral iron or no iron in anemic patients with cancer receiving chemotherapy. Oncologist. 2007; 12: 231-42.
Bastit L., Vandebroek A., Altintas S. et al. Randomized, multi-center, controlled trial comparing the efficacy and safety of darbepoetin alfa administered every 3 weeks with or without intravenous iron in patients with chemotherapy-induced anemia. J. Clin. Oncol. 2008; 26: 1611-8.
Pedrazzoli P., Farris A., Del Prete S. et al. Randomized trial of intravenous iron supplementation in patients with chemotherapy-related anemia without iron deficiency treated with darbepoetin alfa. J. Clin. Oncol. 2008; 26: 1619-25.
Hedenus M., Birgegard G., Nasman P. et al. Addition ofintravenous iron to epoetin beta increases hemoglobin response and decreases epoetin dose requirement in anemic patients with lymphoprolif-erative malignancies: a randomized multicenter study. Leukemia. 2007; 21: 627-32.
Dangsuwan P., Manchana T. Blood transfusion reduction with intravenous iron in gynecologic cancer patients receiving chemotherapy. Gynecol. Oncol. 2010; 116 (3): 522-25.
Steinmetz T., Tschechne B., Virgin G. Ferric Carboxymaltose for the Correction of Cancer- and Chemotherapy-Induced A