Удаление желчного пузыря история болезни по хирургии
ФИО.
Возраст: 63 года.
Образование: средне-техническое.
Должность: механик по ремонту оборудования для черно-металлургических заводов. Затем начальник производства. В данный момент на пенсии с 56 лет.
Место жительства :.
Дата поступления в стационар: 27 августа 2002г
Обратился впервые.
Клинический диагноз: желчно-каменная болезнь.
Жалобы.
Тяжесть в правом подреберье, распространяющаяся в эпигастральную область. Колющая боль появляющаяся после приема жирной пищи ,физической нагрузки или психоэмоциональном напряжении, сопровождающуюся тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения. Приступ проходит самостоятельно через 30 – 60 минут. Ощущение горечи, сухости во рту в основном утром; слабость, быструю утомляемость.
История настоящего заболевания.
Чувствует себя больным с конца июля, когда впервые возникла несильная колющая боль в правом подреберье после эмоционального напряжения. Первый болевой приступ продолжался около суток. Затем в течение недели пациент отмечал небольшую тяжесть в правом подреберье. Но 5-7 августа боль резко усилилась, иррадировала в эпигастральную и поясничную области, сопровождалась тошнотой, многократной рвотой, не приносящей облегчения, ознобом, субфебрильной температурой, пожелтением склер и кожи. Приступ продолжался 3-4 дня, в связи с чем больной и был госпитализирован в клинику ММА им. Сеченова. Здесь было проведено ультра-звуковое исследование, которое выявило наличие камней в желчном пузыре.На основании анамнеза и исследований был поставлен диагноз: желчно-каменная болезнь.
История жизни пациента.
Родился в срок у здоровых родителей , вскармливался молоком матери, развивался в соответствии с возрастом. В школе учился хорошо. Закончил техникум и в течение 10 лет работал механиком, испытывая высокую физическую нагрузку и контактируя с вредными химическими веществами. Затем перешел на должность начальника производства, где часто испытывал эмоциональные стрессы. Питание было нерегулярным и несбалансированным – преобладали жиры. После выхода на пенсию в пище так же преобладало жирное, жареное и острое.
Женат с 27 лет, имеет два сына. У старшего бронхиальная астма. Жилищные условия нормальные.
Перенесенных в детстве заболеваний не помнит. В 25-летнем возрасте переболел туберкулезом. Аппендэктомия в 1977 году.
Наследственность не отягощена, родители умерли от старости в 82 года.
Аллергии нет. Не курит, умеренно употребляет алкоголь.
Настоящее состояние пациента.
Общее состояние удовлетворительное, положение активное, выражение лица без изменений, телосложение крепкое, степень упитанности немного повышена.
Температура тела 36,7.Масса – 92 кг.
Кожные покровы желтоватые, влажность снижена. Коньюктивы век розовые , склеры бледно желтые. Изменений кожи не выявлено. Имеется рубец после перенесенной аппендэктомии. Волосистость на коже умеренная, ногтевые пластинки без изменений, эластичность кожи нормальная. Подкожно-жировая клетчатка развита нормально. Толщина жирового слоя у пупка 4 см, в области угла лопаток 3 см.
Лимфоузлы (подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные ) не увеличены, мягкой консистенции, единичные, безболезненные.
Мышечная система развита умеренно, атрофий, гипертрофий не выявлено. Мышечный тонус нормальный, уплотнений нет. Мышечная сила верхних и нижних конечностей не изменена.
Костная система без видимых изменений, безболезненна.
Суставы не изменены, безболезненны, флюктуации не выявлено, активные и пассивные движения выполняет в полном объеме, болезненности нет.
Щитовидная железа не визуализируется, при пальпации изменений не обнаружено, железа мягкой консистенции, однородная, безболезненна, окружность шеи на уровне железы 45 см.
Молочные железы обычной формы, симметричны, безболезненны.
Органы дыхания.
Жалоб нет.
Дыхание через нос свободное, одышки не наблюдается, обоняние не нарушено, тембр голоса низкий. Болезненности в области корня носа, лобных пазух, гайморовых полостей нет. Гортань нормальной конфигурации, безболезненна .тип дыхания брюшной. Грудная клетка нормостеническая, обе половины участвуют в акте дыхания одинаково. Над- и подключичные ямки слабо выражены, ширина межреберныж промежутков 2см, лопатки слегка отстоят от грудной клетки, эпигастральный угол тупой.Ритм дыхания правильный, 14 в минуту. Вспомогательные мышцы в акте дыхания участвуют незначительно. Перкуторно выявляется ясный легочный звук, одинаковый с обеих сторон. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек слева и справа 3см над ключицей, ширина полей Кренига слева и справа 5см.
Нижние границы легких
Топографические линии | Левое легкое | Правое легкое |
Окологрудинная | – | 5 межреберье |
Среднеключичная | – | 6 ребро |
Передняя подмышечная | 7 ребро | 7 ребро |
Средняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
Задняя подмышечная | 9 ребро | 9 ребро |
Лопаточная | 10 ребро | 10 ребро |
Околопозвоночная | Th XI | Th XI |
Активная подвижность нижнего края легких
Топографические линии | Левое легкое | Правое легкое |
Среднеключичная | – | 4 см |
Средняя подмышечная | 6 см | 6 см |
Лопаточная | 4 см | 4 см |
Аускультация : нормальноевезикулярное дыхание над всей поверхностью легких, хрипов нет, шума трения плевры нет. Голосовой шум одинаков с обеих сторон.
Сердечно-сосудистая система.
Жалоб нет.
При осмотре сердечной области деформаций, усиленной пульсации, сердечного толчка не выявлено. При пальпации ощущается ограниченный верхушечный толчок в V межреберье, на 1 см кнутри от средне-ключичной линии.
Верхняя граница на уровне 3 ребра. Конфигурация сердца нормальная. Размер поперечника сердца 12 см. Размер сосудистого пучка во 2 межреберье 6 см. Перкуссия границ абсолютной тупости сердца: правая в 4 межреберье по левому краю грудины, левая в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости, верхняя – 4 ребро.
Аускультация: тоны сердца ясные, шумов нет, ЧСС 70 уд.мин.
Исследование сосудов. Пульс на лучевых артериях ритмичный, АД 140/90. При аускультации сосудов шумов не выявлено. Вены нижних конечностей без изменений, при пальпации уплотнений и болезненности не обнаружено.
Органы пищеварения.
Жалобы изложены выше.
Аппетит нормальный, жажды нет, пища свободно проходит по пищеводу. Акты дефекации регулярны, стул оформленный, цвет нормальный , без патологических примесей.
Запах изо рта нормальный, слизистые ротовой полости без дефектов, розового цвета. Зубы без патологии. Язык нормальной формы, с желтым налетом, без дефектов, нормальной влажности. Миндалины не увеличены, розового цвета, без налета.
Живот правильной формы, умеренно участвует в акте дыхания, без грыжевых выпячиваний. Видимой перистальтики не выявлено, патологических пигментаций нет.Болезненности при пальпации нет. Длина окружности живота на уровне пупка 95 см.
При перкуссии выявлен притупленный звук, живот безболезненен.
При ориентировочной пальпации живота боли в правом подреберье и в эпигастральной области, напряжения мышц живота нет.
При глубокой пальпации сигмовидная кишка – гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2,5 см, подвижность 4 см; нисходящий отдел толстой кишки – гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2 см; слепая кишка – гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, урчит, диаметр 2,5 см, подвижность 4 см; восходящий отдел толстой кишки – гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2 см; терминальный отрезок подвздошной кишки, большая кривизна желудка, пилорический отдел желудка не пальпируются; поперечно-ободочная кишка – гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2,5 см.
Аускультация: усиленная кишечная перистальтика, патологических шумов не выявлено.
Перкуссия печени:
Топографические линии | Верхняя граница | Нижняя граница | Размер печеночной тупости |
Окологрудинная | 5 межреберье | 2 см ниже реберной дуги | 9 см |
Среднеключичная | 6 ребро | по краю реберной дуги | 10 см |
Передняя подмышечная | 7 ребро | 10 ребро | 11 см |
Размеры печени по Курлову 10 см, 8 см, 10 см
Пальпация печени.
Нижний край печени на уровне нижнего края реберной дуги мягкий, закругленный, болезненен; Желчный пузырь не пальпируется, выявляется болезненность в точке желчного пузыря. Симптомы Мерфи , Ортнера, Мюсси-Георгиевского положительны.
Поджелудочная железа, селезенка не пальпируются.
При обследовании прямой кишки изменений не выявлено.
Мочеполовая система.
Мочеиспускание регулярное, свободное, безболезненное.
Поясничные области не изменены, почки не пальпируются .Симптом Пастернацкого отрицателен.При пальпации области мочевого пузыря изменений и болезненности не выявлено. При осмотре наружных половых органов изменений не выявлено.
Нервно-психический статус.
Сознание ясное, легко вступает в контакт, интеллект нормальный, речь без изменений.
Чувствительность сохранена, зрение, слух, обоняние в норме.Двигательная сфера без изменений. Патологических симптомов – Бабинского, Россолимо, Кернига, нарушения походки, ригидности затылочных мышц – не выявлено.
Предварительный диагноз : Желчно-каменная болезнь.
План обследования.
- ОАК
- ОАМ
- серологические реакции (RW, Hbs, антитела к ВИЧ)
- Флюорография грудной клетки
- Группа крови, резус фактор
- биохимическое исследование крови (глюкоза, мочевина, билирубин, амилаза, АСТ, АЛТ)
- коагулограмма
- УЗИ брюшной полости
- ЭКГ
Лабораторные исследования.
15.10.99; 18.10.99
Резус-фактор положительный, II гр. Крови( А)
12.10.99
Билирубин общий 22,2 мкмоль/л
прямой 11,0 мкмоль/л
непрямой 11,2 мкмоль/л
15.10.99
Билирубин общий 10,0 ммоль/л
прямой –
непрямой 10,0 ммоль/л
Амилаза 16 мг/(ч.мл)
18.10.99
Билирубин общий 5,0 ммоль/л
прямой –
непрямой 5,0 ммоль/л
АСТ 0,28 мкмоль/(ч.мл); АЛТ 0,32 мкмоль/(ч.мл)
Амилаза 26 мг/(ч.мл)
27.10.99
Билирубин общий 7,5 мкмоль/л
прямой –
непрямой 7,5 мкмоль/л
АСТ 0,16 мкмоль/(ч.мл); АЛТ 0,20 мкмоль/(ч.мл)
ОАМ 19.10.99
Количество 120 мл
Цвет соломенно-желтый
Прозрачность неполная
Удельный вес 1006
Реакция кислая
Микроскопия осадка:
Лейкоциты 3-5 в поле зрения
Эпителий мочевых путей 1-2 в поле зрения
ОАМ 27.10.99
Количество 120 мл
Цвет соломенно-желтый
Прозрачность неполная
Удельный вес 1015
Реакция кислая
Белок 0,025 г/л
Микроскопия осадка:
Цилиндры гиалиновые
Лейкоциты 2 в поле зрения
Эпителий мочевых путей 1-2 в поле зрения
ОАК 12.10.99
Гемоглобин 124 г/л
Эритроциты 4,13 x 1012 /л
Лейкоциты 10,9 x 109/л
Эозинофилы 2%, палочкоядерные нейтрофилы 16%, сегментоядерные нейтрофилы 67%, лимфоциты 6%, моноциты 9%.
СОЭ 58 мм/час
ОАК 18.10.99
Гемоглобин 153 г/л
Эритроциты 5,0 x 1012 /л
ЦП 0,92
Лейкоциты 7,1 x 109/л
Эозинофилы 2%, базофилы 1%, миелоциты 1%, юные – , палочкоядерные нейтрофилы 6%, сегментоядерные нейтрофилы 65%, лимфоциты 19%, моноциты 6%.
СОЭ 46 мм/час
ОАК 27.10.99
Гемоглобин 146 г/л
Эритроциты 4,8 x 1012 /л
ЦП 0,91
Лейкоциты 11,5 x 109/л
Эозинофилы 1%, палочкоядерные нейтрофилы 4%, сегментоядерные нейтрофилы 76%, лимфоциты 15%, моноциты 5%.
СОЭ 31 мм/час
18.10.99
Свертываемость по Сухареву: начало 3ґ 5ґґ, конец 4ґ 20ґґ
ПТИ 90%
УЗИ брюшной полости. 12.10.99.
Диффузные изменения структуры печени. Гепатомегалия (правая доля до 19 см, левая доля до 9 см). Наличие камней в желчном пузыре от 3ммX5мм до 10ммX8мм. Увеличение желчного пузыря и его деформация. Обострение хронического калькулезного холецистита.
ЭКГ.
Горизонтальная электрическая позиция сердца. Ритм синусовый., правильный.
Клинический диагноз: Желчно-каменная болезнь, калькулезный холецистит в стадии обострения, холангит.
Обоснование диагноза.
Диагноз поставлен на основании жалоб натяжесть в правом подреберье, распространяющуюся в эпигастральную область. Колющую боль появляющуюся после приема жирной пищи ,физической нагрузки или психоэмоциональном напряжении, сопровождающуюся тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения.Ощущение горечи, сухости во рту в основном утром. Так же на основании данных анамнеза : наличия нескольких приступов колющей боли в правом подреберье и эпигастральной области, иррадирующих в поясницу, которые возникали после эмоционального напряжения или после приема жирной пищи. Приступы сопровождались подъемом температуры до 38, ознобом, тошнотой, многократной рвотой, пожелтением склер и кожи.
На основании инструментальных исследований: УЗИ – наличие камней в желчном пузыре, гепатомегалия, калькулезный холецистит.
На основании лабораторных исследований:; повышение уровня билирубина в крови, в большей степени за счет прямого; наличие лейкоцитоза, резкого сдвига лейкоцитарной формулы влево, значительного увеличения СОЭ. На основании этих данных можно поставить дагноз: желчно-каменная болезнь, хронический калькулезный холецистит в стадии обострения, холангит.
Дифференциальный диагноз.
Проводится между предполагаемом заболевании, язвенной болезнью 12-перстной кишки и острым панкреатитом.
Ведущим симптомом этих заболеваний является боль в верхней половине живота. При этом у пациентов с язвой боли возникают в периодично, в связи с приемом пищи и исчезающая при рвоте. В то время как у курируемого пациента приступы болей лишены суточного ритма, возникают после приема жирной пищи или после нервного стресса и сопровождающегося многократной рвотой, не приносящей облегчения.
У курируемого больного определяется болезненность в точке желчного пузыря, положительные симптомы ( см.выше), что отсутствует у пациентов с язвой 12-перстной кишки. И наконец обнаружение при УЗИ камней в желчном пузыре и хронического калькулезного холецистита в стадии обострения и отсутствие изменений при гастроскопии позволяет в конечном итоге исключить язвенную болезнь 12-перстной кишки.
Боли в эпигастрии позволяют думать и об остром панкреатите, но поскольку отсутствует болезненность при пальпации в области проекции поджелудочной железы , не выявлены изменения при УЗИ, уровень амилазы крови не повышен диагноз острого панкреатита может быть отвергнут.
Этиология и патогенез.
Субстратом возникновения желчно-каменная болезни являются конкременты желчного пузыря, которые cостоят из билирубина, холестерина, кальция. Их образование может быть следствием нарушения обмена веществ, воспалительных изменений стенок желчного пузыря и застоя желчи. В случае нашего пациента основной причиной по-видимому является нарушение обмена веществ, а именно преобладание в пище жиров и холестерина, что привело к образованию литогенной желчи.
План лечения.
Планируется выполнение лапароскопической холецистэктомии под ЭТН.
- Ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин) при болях.
- Спазмолитики (платифиллин, но-шпа).
- Инфузионная терапия 2 л/сутки (гемодез, 0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы).
- Азитромицин.
- Местно на область желчного пузыря пузырь со льдом.
- Ограничить прием пищи, щелочное питье.
Дневник курации.
02.09.2002.
Больной предъявляет жалобы на постоянные боли в правом подреберье. Объективно: субиктеричность склер и кожных покровов, ЧДД=8 в мин, при аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=76 уд/мин, при пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье, симптом Мерфи положительный, стул оформлен, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,7°С.
04.09.2002.
Жалобы прежние. Объективно: субиктеричность склер и кожных покровов, ЧДД=12 в мин, при аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=70 уд/мин, при пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье, симптом Мерфи положительный, стул оформлен, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,8°С.
Предоперационный эпикриз.
Пациент поступил в клинику ММ им. Сеченова 27.08.2002. с жалобами на боль в эпигастральной области и правом подреберье, продолжающуюся несколько сулок, всязанных с приемем жирной пищей , с эмоциональными напряжениями. Боль сопровождалась ознобами, тошнотой, многократной рвотой, не приносящей облегчения.
Болен в течение месяца, в течение приступов пояслялась желтушность склер и кожи. При поступлении в клинику общее состояние пациента удовлетворительное. Он крепкого телосложения, повышенной упитанности. Кожные покровы обычной окраски. В легочной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной системах патологий не выявлено. АД 140/90
Пациент обследован.
ОАК: Гемоглобин 124 г/л
Эритроциты 4,13 x 1012 /л
Лейкоциты 10,9 x 109/л
Эозинофилы 2%, палочкоядерные нейтрофилы 16%, сегментоядерные нейтрофилы 67%, лимфоциты 6%, моноциты 9%.
СОЭ 58 мм/час
ОАМ: Количество 120 мл
Цвет соломенно-желтый
Прозрачность неполная
Удельный вес 1006
Реакция кислая
Микроскопия осадка:
Лейкоциты 3-5 в поле зрения
Эпителий мочевых путей 1-2 в поле зрения
Билирубин общий 22,2 мкмоль/л
прямой 11,0 мкмоль/л
непрямой 11,2 мкмоль/л
Резус-фактор положительный, II гр. Крови( А)
ЭКГ: нормограмма, признаков нарушения проводимости и питания миокарда не выявлено.
УЗИ органов брюшной полости указало на наличие множественных конкрементов от 3мм до 10мм. При гастроскопии изменений не выявлено, при рентгеноскопии легких все в норме.
На основании данных проведенного обследования установлен диагноз: Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит в стадии обострения. Наличие камней в желчном пузыре, возможность развития осложнений, частые приступы болей являются показанием к операции. Противопоказаний к операции нет. Планируется выполнение холецистэктомии. Оперативное вмешательство будет проведено под общим обезболиванием.
Источник
Челябинская государственная медицинская академия
Кафедра общей хирургии
Заведующий кафедрой: доктор медицинских наук,
профессор Привалов В.А.
Ассистент: Кочнева Е.В.
История болезни:
Трофимова Галина Григорьевна, 64 года
Диагноз: хронический калькулезный холецистит
Кураторы:
Шапошник М.И.
Атаманюк С.В.
Группа 321
Челябинск, 2005г.
Паспортная часть
Ф.И.О.Трофимова Галина Григорьевна
Дата рождения: 2 июля 1940 года
Возраст: 64 года
Адрес: г.Челябинск, ул. Воровского 19а – 82
Дата поступления: 14 марта 2005 года
Дата курации: 15 марта 2005 года
Жалобы на момент курации
Периодические тупые боли в правом подреберье, иррадиирующие в поясничную область, появляющиеся после еды, ощущение горечи во рту в течение дня, в ночные часы ощущение горькой отрыжки, изжога, тошнота после еды, иногда на голодный желудок, отхождение газов.
Anamnesismorbid
Считает себя больной с 1998 года, когда впервые появились тупые ноющие боли в правом подреберье. Наблюдалась у гастроэнтеролога с диагнозом мочекаменная болезнь. Получала адекватное лечение (Хелицид, Гастал). В 2005 обратилась к гастроэнтерологу по поводу усиливающихся болей в правом подреберье и постоянного чувства горечи во рту. Гастроэнтеролог направил больную в Городскую клиническую больницу №1, где, со слов больной, было произведено ультразвуковое исследование брюшной полости и обнаружен камень в желчном пузыре размером 55 мм, в связи с чем для решения вопроса об оперативном лечении была направлена в экстренное хирургическое отделение ЧГКБ №1.
Аnamnesisvitae
Родилась в деревне в Курганской области. Росла и развивалась соответственно возрасту. Окончила десятилетнюю школу, образование средне-специальное. Работала на часовом заводе мастером-контролером. В 1995 году вышла на пенсию, но продолжает работать контролером продукции на том же заводе. Замужем, дочери – 45 лет. Отец умер в 46 лет от инсульта, матери 85 лет, болеет полиартритом. Сестер, братьев нет.
Перенесенные заболевания:
· Корь в детстве
· ОРВИ 2 раза в год
· Оперирована по поводу мастита в 1963 году
· Гипертоническая болезнь с 1998 года( максимальное АД 200/120)
· Полиостеоартроз с 2001 года
· Сахарный диабет, туберкулез, гепатиты B,C,D, заболевания, передающиеся половым путем, отрицает.
Проживает в удовлетворительных социально-бытовых условиях: городская квартира, питание регулярное, разнообразное.
Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает.
Кровь и кровезамещающие жидкости не переливали.
Аллергия в виде сыпи на мазь «Хондроксид». Реакции в виде отека Квинке, анафилактического шока и кожного зуда на медикаменты и лекарственные препараты отсутствует.
Месячные прекратились в 1991 году. 2 беременности, 1 роды, 1 медицинский аборт.
Statuspraesenscommunis
Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Телосложение нормостеническое. Рост 165 см. Вес 80 кг. Кожа бледно-розовая, чистая, влажная, тургор нормальный. Слизистые оболочки бледно-розовые. Ногти на руках и ногах имеют овальную форму, блестящие, без исчерченностей и повреждений. Волосы на голове – блестящие, прямые, светлые. Конъюнктивы и слизистая рта розовые, чистые.
Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита. Толщина кожной складки на уровне пупка 3 см. Справа и слева пальпируются подчелюстные лимфоузлы диаметром до 1,5 см, мягкоэластической консистенции, подвижные, с гладкой поверхностью, безболезненные. Другие лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы развиты умеренно, тонус понижен.
Органы дыхания
Дыхание через нос, свободное. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Грудной тип дыхания, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Частота дыхательных движений – 16 в мин. Экскурсия грудной клетки – 6 см. Резистентность грудной клетки нормальная. Голосовое дрожание не изменено. Характер перкуторного звука – ясный, одинаковый с обеих сторон. Границы легких: верхушки легких спереди – на 3 см выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига 4 см.
Нижние границы лёгких | ||
Перкуторные линии | Справа | Слева |
Окологрудинная | 5 ребро | – |
Среднеключичная | 6 ребро | – |
Передняя подмышечная | 7 ребро | 7 ребро |
Средняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
Задняя подмышечная | 9 ребро | 9 ребро |
Лопаточная | 10 ребро | 10 ребро |
Околопозвоночная | 11 ребро | 11 ребро |
Подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии справа 6см, слева 6 см. При сравнительной перкуссии – ясный лёгочный звук над всеми полями. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония не изменена.
Органы кровообращения
Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный горб не определяется. При пальпации верхушечный толчок усиленный, разлитой, высокий, смещен влево, приподнимающий, определяется в 6 межреберье на 1 см кнаружи и от левой среднеключичной линии. Систолическое и диастолическое дрожание не определяются. Границы относительной сердечной тупости: правая – 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая – 6 межреберье на 1см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя – в 3 межреберье по левой окологрудинной линии. Поперечник сердца 15 см. Ширина сосудистого пучка 5 см. Ритм сердца правильный, ЧСС 56 ударов в минуту, Тоны сердца ритмичные, приглушены, соотношение тонов в норме (на верхушке и у основания мечевидного отростка преобладает 1 тон, на основании сердца – 2 тон), дополнительные тоны и шумы не выслушиваются.
Стенки артерий эластичные, ровные, уплотнений не содержат. Определяется симметричная пульсация на височных, сонных, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовых артериях и артериях свода стопы. Артериальный пульс нормальный, правильный, среднего напряжения, полный. Артериальное давление 160/90 мм рт.ст. Вены конечностей, шеи, груди, передней брюшной стенки умеренно выражены, не набухшие, без узловатостей. Пальпаторно мягкие, безболезненные. Вены шеи не пульсируют.
Органы пищеварения
При осмотре полости рта обнаружено: запах обычный, язык чистый, влажный, сосочки хорошо выражены. Слизистые десен, мягкого и твёрдого неба, задней стенки глотки чистые. Миндалины не увеличены. Зубы санированы.При глотании прохождение грубой пищи и жидкости затруднено.
Головка и тело поджелудочной железы не пальпируются.
Печень. Перкуторные размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии составляет 9 см, по передней срединной линии-8 см, по левой реберной дуге- 7 см. Нижний край печени пальпируется края реберной дуги мягкий, острый, ровный, безболезненный.
Перкуторные размеры селезенки: длинник 7см, поперечник 5 см. Край селезёнки не пальпируется, область левого подреберья при пальпации безболезненная.
Органы мочеотделения
В положении больного лежа на спине и стоя правая и левая почки не пальпируются. Область почек при пальпации безболезненна. Симптом поколачивания по поясничной области безболезненный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выходит из-за лонного сочленения и не пальпируется. Пальпация верхних и нижних мочеточниковых точек справа и слева безболезненная. Мочеиспускание свободное.
Нервная система
Больная находится в сознании, ориентирована в пространстве, во времени сохранена, легко входит в контакт, речь правильная, настроение ровное, сон спокойный.
Statuslocalis
Осмотр живота: форма и величина живота нормальные. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Характер перкуторного звука тимпанический. Перкуторно свободная жидкость в брюшной полости отсутствует. При аускультации выслушивание перистальтических шумов в норме. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье в точке проекции желчного пузыря и в области пупка, патологического напряжения мышц нет, грыжи не пальпируются, прямые мышцы не расходятся.
Желчный пузырь не пальпируется, точка пальпации желчного пузыря умеренно болезненна. Симптомы Кера и Грекова-Ортнера слабоположительны. Симптом Курвуазье и френикус-симптом отрицательны.
При пальпации печень не увеличена.
Предварительный диагноз
На основании жалоб больной (тупые боли в правом подреберье, чувство горечи во рту), анамнеза заболевания (желчнокаменная болезнь с 1998 года), данных объективного обследования (болезненность в правом подреберье, слабоположительные симптомы Кера и Грекова-Ортнера), а также относительно удовлетворительное состояние больной на протяжении заболевания можно поставить предварительный диагноз: Хронический калькулезный холецистит.
План дополнительных исследований
1. Общий анализ крови (может быть лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, увеличение СОЭ вследствие воспалительного процесса)
2. Общий анализ мочи (может быть повышение уробилина, желчных пигментов вследствие механической желтухи)
3. Функциональные пробы печени (для определения состояния пигментного обмена, повышения общего и связанного билирубина вследствие механической желтухи)
4. ЭКГ для определения состояния сердца (гипертрофия левого желудочка, коронарная недостаточность, нарушения ритма)
5. УЗИ (для определения величины желчного пузыря, состояния стенок, наличия конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках)
Данные лабораторных и инструментальных исследований
Общий анализ крови (14.03.05)
Эритроциты 4,5*1012/л
Гемоглобин 144 г/л
Цв.п. 0,9
Лейкоциты 5,6*109/л
Лейкоцитарная формула (в %):
Б Э М Ю Пя С Л М
1 16 – – 5 34 38 6
СОЭ 30 мм/ч .
Анализ мочи (14.03.05)
Цвет светло желтая
Реакция кислая
Удельный вес 1018
Прозрачность прозрачная
Белок нет
Осадок нет
Эпителий 0-1 в п. зр.
Лейкоциты 2-3 в п.зр.
Эритроциты —
Биохимические анализы (14.03.05)
Сахар крови 3,0 ммоль/л
Билирубин 29,0 мкмоль/л
Прямой билирубин 7,8 мкмоль/л
Амилаза 3 ед.
Креатинин 78,6 мкмоль/л
Мочевина 5,4 ммоль/л
АЛТ 13 ед
АСТ 26 ед
Тимоловая проба 0
Щелочная фосфатаза 164 ед.
Калий 4,2 ммоль/л
Натрий 144 ммоль/л
Общий белок 100 г/л
Протромбиновое время 12 сек
Фибриноген плазмы 3,5 г/л
Реакция на ВИЧ-инфекцию отрицательная
ЭКГ(15.03.05): Ритм синусовый. Синусовая брадикардия. Замедление внутрисердечной проводимости. ЧСС = 56 уд/мин
Температура 36,8 градусов
Основной диагноз
На основе жалоб больной (тупые ноющие боли в правом подреберье продолжительностью около получаса, ощущение горечи во рту), анамнеза заболевания (желчнокаменная болезнь с 1998 года, на УЗИ камень в желчном пузыре размером 55 мм), а также данных лабораторных исследований (повышение общего и связанного билирубина, повышения СОЭ до 30 мм/ч) и относительно удовлетворительного состояния больной на протяжении заболевания можно поставить диагноз: Хронический калькулезный холецистит.
В связи с повышением у больной свободного и связанного билирубина существует подозрение на механическую желтуху, для диагностики которой требуется дополнительное обследование желчных протоков.
Лечение
В данном случае показаны:
v Диета. В стадии обострения – диета №5а, в стадии нерезкого обострения и ремиссии – диета №5, после операции – диета №5щ (щадящая). Показана полноценная пища с ограничением жирных и жареных блюд, а также острых приправ. Желательно преобладание растительной пищи. Рекомендуют теплые минеральные воды без газа.
v Оперативное вмешательство. Хронический калькулезный холецистит является показанием для операции, если длительное консервативное лечение не дает видимых результатов. Операция ведет к устранению болей и представляет собой холецистэктомию (удаление желчного пузыря). В данном случае рассматривается 3 варианта проведения операции:
Ш Лапароскопия
Ш Операция из мини-доступа
Ш Операция с широким доступом
Показанием к операции является неэффективность консервативного лечения, частые приступы обострения, длительность заболевания, а также снижение качества жизни больной.
Операция с широким доступом.
Во время операции положение больного на спине, под нижний отдел грудной клетки подкладывают валик или приподнимают предназначенную для этой цели секцию операционного стола. Операция всегда выполняется под общим обезболиванием. Хорошим доступом является разрез по Федорову. Его начинают по срединной линии ниже мечевидного отростка, ведут на несколько сантиметров вниз, а затем вправо параллельно реберной дуге, на 2-3 см ниже ее. Часто пользуются слегка выпуклым снизу разрезом Курвуазье, идущим также вдоль реберной дуги. Удобен для хирургических вмешательств на желчных путях угловой разрез по Рио-Бранко; его начинают ниже мечевидного отростка, ведут по срединной линии вниз; не доходя несколько сантиметров до пупка, разрез поворачивают вправо и по слегка дугообразной линии направляют к концу 11 ребра. В медиальной части указанных разрезов пересекают прямую мышцу живота, в толще которой перевязывают a.epigastrica superior. В латеральной части раны последовательно разрезают наружную, внутреннюю и поперечную мышцы живота, поперечную фасцию и брюшину. После вскрытия брюшной полости правую долю печени приподнимают кверху, а поперечноободочную и двенадцатиперстную кишки оттесняют книзу. Печень удерживают специальным прямоугольным зеркалом или непосредственно рукой с помощью марлевой салфетки. Производят осмотр и пальпацию желчного пузыря, желчных путей и окружающих органов. Удаление желчного пузыря производят либо от дна, либо от шейки. При обоих способах важнейшим моментом является выделение и перевязка пузырной артерии и пузырного протока в области печеночно-двенадцатиперстной связки. Этот момент связан с опасностью повреждения печеночной артерии и ее ветвей, а также воротной вены; случайная или вынужденная перевязка артерии приводит к некрозу печени, а при ранении воротной вены возникает трудно останавливаемое кровотечение. Ориентировка в ране часто затруднена из-за наличия спаек, воспалительного отека, рубцов и атипичного расположения ветвей печеночной артерии. Перед удалением желчного пузыря операционное поле должно быть изолировано тремя марлевыми салфетками: одну укладывают вниз на двенадцатиперстную и поперечноободочную кишку, другую – между печенью и верхним полюсом почки к винсловову отверстию, третью – на желудок.
В настоящее время «золотым стандартом» является выполнение операции лапароскопическим методом — через отдельные точечные проколы брюшной стенки под контролем эндоскопической аппаратуры. Операция начинается с выделения пузырного протока и артерии, которые пересекаются после наложения танталовых скобок. После этого желчный пузырь выделяется из своего ложа в печени с помощью электрокоагуляции и удаляется из брюшной полости. Места введения инструментов (4 точки) ушиваются швами. В отдельных случаях (выраженные воспалительные изменения, грубые рубцовые деформации, наличие внутренних свищей) по ходу выполнения операции могут возникнуть технические трудности, требующие перехода к традиционному «открытому» выполнению вмешательства.
В первые сутки после операции больной должен соблюдать постельный режим. На область послеоперационной раны в первые часы после операции накладывают пузырь со льдом. Через несколько дней после операции при отсутствии осложнений больной должен соблюдать активный двигательный режим в пределах постели, делать двигательная гимнастика, заниматься лечебной физкультурой.
Для нормализации функции организма рекомендуются
1. Анальгетики, для уменьшения болевых ощущений
· Кеторолак – таблетки в оболочке по 0,01 применять по 1 таблетке 3 раза в день либо раствор в ампулах по 1 мл вводить внутривенно
2. 5-10% р-ры глюкозы в объеме 500 – 1000 мл в сутки (для покрытия энергетических потребностей организма и улучшения функции печени)
В послеоперационный период больной должен соблюдать щадящую диету – №5щ. Проводя диспансерное наблюдение за больными, перенесшими холецистэктомию, врачу необходимо решить следующие задачи: своевременно диагностировать заболевания органов гепатодуоденопанкреатической системы, определить характер поражения органа, частоту обострений, оценить роль измененных внепеченочных желчных путей в возникновении или прогрессировании выявленных заболеваний, определить комплекс адекватной терапии, в том числе необходимость повторного хирургического лечения.
В течение 6 месяцев после холецистэктомии больные должны находиться под врачебным контролем. Санаторно-курортное лечение целесообразно рекомендовать не ранее чем через 6-12 мес после операции (в Челябинской области – санаторий «Урал».
При традиционном выполнении операции больные выписываются из стационара на 10-14 сутки после операции и восстанавливают трудоспособность не ранее месяца. После лапароскопической холецистэктомии больные выписываются на 3-5 сутки после операции и могут приступать к р