Вентильный камень в желчном пузыре

Холедохолитиаз – одна из форм проявления желчнокаменной болезни, при которой конкременты обнаруживаются не в желчном пузыре, а в желчных протоках. Чаще всего – в холедохе, общем желчном протоке.

Причём они либо попадают туда из желчного пузыря, либо образуются непосредственно в холедохе. Как правило, лечение такого заболевания оперативное. Отметим, что заболевание является достаточно серьёзным особенно в тех случаях,когда развиваются тяжёлые осложнения в виде перекрытия протока, тогда возникает угроза жизни пациенту.

Как камни появляются в желчном протоке?

Обычно они формируются в желчном пузыре и перемещаются с током желчи через пузырный проток. При этом общий вид камней, находящихся в пузыре и в протоках, их микроструктура и химический состав идентичны. Доказательством пузырного происхождения конкрементов считается наличие на их поверхности граней, которые формируются вследствие соприкасания нескольких камней в желчном пузыре. Вероятность перемещения камней в холедох тем больше, чем шире диаметр пузырного протока. В некоторых случаях камнеобразование может происходить непосредственно в просвете самого холедоха. Это возникает при условии затруднения оттока желчи по протокам.

Причинами образования камней в желчевыводящих путях могут быть:

Стеноз терминального (конечного) отдела холедоха.
Проникновение из двенадцатиперстной кишки некоторых гельминтов (аскариды, кошачья двуустка).
Выработка желчи с особо высокими литогенными свойствами в некоторых географических регионах (т.н. дальневосточный холедохолитиаз). Механизм образования такой желчи пока неизвестен. В этих случаях холедохолитиаз считается первичным.
Иногда камни в желчных протоках выявляют спустя некоторое время (несколько месяцев, иногда несколько лет) после холецистэктомии,проведенной ранее. Это могут быть как не обнаруженные до операции и при ее выполнении камни («резидуальные» или «забытые»), так и вновь образованные («рецидивирующий» холедохолитиаз), которые сформировались в желчных протоках уже после хирургического вмешательства из-за нарушений обмена веществ, застоя желчи или наличия инфекции.

Диагностика холедохолитиаза (камней в желчных протоках)

Диагностика холедохолитиаза не может основываться только на клинике. Пузырные камни в общем желчном протоке клинически выявляются не всегда, и могут существовать бессимптомно длительное время. Только появление приступа печеночной колики с последующей желтухой наводит на мысль о возможной проблеме в желчевыводящих путях. Характер печеночной колики при холедохолитиазе ничем не отличается от таковой, исходящей из желчного пузыря. Хотя иногда боль может локализоваться несколько выше и медиальнее, чем при холецистолитиазе, в надчревной области. Еще реже наблюдается непереносимая боль при внезапной закупорке камнем области дуоденального сосочка (так называемый “сосочковый илеус”).

При наличии мелких (менее 5-7 мм) конкрементов в желчном пузыре у любого больного с желчнокаменной болезнью следует подозревать присутствие камней в холедохе, так как такие размеры позволяют им беспрепятственно мигрировать через пузырный проток. Особенно следует насторожиться при билирубинемии (даже небольшом повышении билирубина в сыворотке крови). Обычно одновременно повышается уровень щелочной фосфатазы, вероятно повышение уровня аминотрансфераз. Однако, после устранения обструкции (закупорки), уровень аминотрансфераз, как правило быстро нормализуется. Тогда как уровень билирубина нередко остается повышенным в течение 2 недель, еще дольше сохраняется повышенный уровень щелочной фосфатазы.

Лабораторная диагностика.

Бессимптомный холедохолитиаз может не сопровождаться изменениями в лабораторных анализах. При развитии воспаления в крови повышается уровень лейкоцитов, СОЭ. При нарушении оттока желчи наблюдают повышение концентрации билирубина (за счёт прямой фракции), повышение уровня аминотрансфераз (трансаминаз) и щелочной фосфатазы в биохимическом анализе крови, увеличивается содержание жёлчных пигментов в моче. Может отсутствовать стеркобилин в кале. Очень грозным лабораторным симптомом является повышение амилазы крови, так как это говорит о поражении поджелудочной железы.

Инструментальная диагностика.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ) – наиболее доступный метод обследования желчных путей, по сути скриннинг-метод. Чувствительность его на предмет выявления расширения общего желчного протока составляет до 90%. Однако, не всегда специалисту ультразвуковой диагностики удается осмотреть терминальный отдел холедоха (зону слияния общего желчного и панкреатического протоков, и их впадения в двенадцатиперстную кишку), т. е. очень важный для постановки правильного диагноза отдел. Осмотру может мешать газ или жидкость (даже в небольшом количестве), находящиеся в кишке.

Поэтому во многих случаях приходится прибегать к дополнительным методам:

Эндоскопическое УЗИ (эндосонография). Осмотр проводится специальным эндосонографическим датчиком через просвет желудка и двенадцатиперстной кишки. При таком осмотре эффективность правильной диагностики повышается до 85-100%.

MPT-холангиография. Точность данного метода исследования составляет до 97%. При выполнении МРТ- холангиографии получают изображение желчного пузыря и пузырного протока, сегментарных, долевых желчных протоков, общего печеночного протока, холедоха и панкреатического протока. Появляется возможность точной визуализации камней в просвете протоков, их сужения или расширения. К большим преимуществам МРТ-холангиографии относится ее неинвазивность и отсутствие необходимости в использовании контрастных веществ.

Следующие два метода диагностики являются инвазивными, поэтому могут применяться только при нахождении пациента в стационаре. Речь идет об эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и чрескожной чреспеченочной холангиографии (ЧЧХГ).

ЭРХПГ – стандартный способ диагностики холедохолитиаза, в руках опытного врача-эндоскописта эффективен в 90 – 95% случаев. Однако этот метод сопряжён с возможным развитием серьезных осложнений: гиперамилаземии, холангита, панкреатита, забрюшинной перфорации двенадцатиперстной кишки, кровотечения. Поэтому его использование должно быть обоснованным.
Чрескожную чреспеченочную холангиографию применяют у больных с обтурационной желтухой при невозможности выполнения ретроградной панкреатохолангиографии. При этом под контролем УЗИ или рентгеновской установки через кожу пунктируют расширенный проток правой или левой доли печени. После эвакуации желчи в просвет желчного хода вводят контрастное вещество и выполняют серию снимков. Это позволяет получить четкое изображение желчных путей, определить причину механической желтухи и уровень препятствия.

К дополнительным методам обследования можно отнести компьютерную томографию и видеодуоденоскопию.

Компьютерная томография (КТ) брюшной полости используется при подозрении на сдавление желчных протоков извне, или наличия новообразования в их просвете.
Видеодуоденоскопия – эндоскопическое исследование, при котором используется специальный эндоскоп с боковой оптикой, позволяющий хорошо осмотреть область большого дуоденального сосочка или «фатерова сосочка» (место впадения желчных протоков в двенадцатиперстную кишку). Это очень важное исследование, поскольку иногда причиной холедохолитиаза является патология именно фатерова сосочка (воспаление, рубцовая стриктура, опухоль, или вклиненный конкремент).

Основные проявления холедохолитиаза

Приступ желчной колики.
Конкременты в гепатикохоледохе травмируют его стенку. Повреждение слизистой происходит особенно легко в наиболее узкой части – в области большого дуоденального сосочка. Поэтому главный и самый яркий симптом печеночной колики – это боль. Ощущение боли при холедохолитиазе практически не отличается от колики при холецистолитиазе. Характерна иррадиация её в спину или поясницу. Боль может приобретать опоясывающий характер в том случае, если перекрытие конкрементом произошло в области фатерова сосочка, расположенного в 12-перстой кишке. В таком случае происходит нарушение оттока и желчи, и панкреатического сока, в результате страдает поджелудочная железа.
Механическая (подпеченочная) желтуха.
Когда камни обтурируют проток, то в желчевыводящих путях повышается давление, последние расширяются, но закупорка камнем мешает поступлению желчи в кишечную трубку, появляется так называемый ахоличный стул (осветление кала) и темная моча (цвета пива).
Таким образом, развивается механическая желтуха. Затруднение оттока желчи по желчевыводящим путям приводит к тому, что в крови появляется билирубин – желчный пигмент, которым насыщаются ткани больного человека. Кожа человека, его склеры, слизистые оболочки приобретают желтую окраску.
Однако полная закупорка и постоянная желтуха при холедохолитиазе бывают не так часто. В то же время любое препятствие оттоку желчи создает благоприятные условия для развития инфекции и воспалительного процесса в протоках. Возникает холангит, который легко развивается на фоне повреждений слизистой оболочки. Вследствие многократной травмы и воспаления могут сформироваться сужения просвета протока на его протяжении и в области большого дуоденального сосочка – стенозирующие холангит и папиллит. Распространение воспалительного процесса вверх, в сторону печени, может привести к тяжелому осложнению: холангиогенному абсцессу печени. Следует также отметить, что диаметр общего желчного протока, конечно, отражает состояние гипертензии в нем, но так бывает далеко не всегда – при нешироких протоках также может образоваться холедохолитиаз. Воспалительный процесс проявляется повышением температуры тела, ознобами, кожным зудом. В типичных случаях холангит сопровождается септической лихорадкой. Менее типичны для холедохолитиаза малые температурные пики, сопровождающие приступы болей.
При латентном холедохолитиазе характерны жалоба на тупую боль под правой реберной дугой.
При диспептической форме холедохолитиаза больной жалуется на нехарактерную давящую боль под правой реберной дугой или в надчревной области, на диспепсию, тошноту, отрыжку, газы и непереносимость жирной пищи.

Подробнее об осложнениях холедохолитиаза

1. Холангит. Как говорилось ранее, при наличии камней в желчных протоках инфекция имеет условия для своего развития, это приводит к воспалению – холангиту. При возникновении этого осложнения появляется высокая температура с ознобами и проливными потами, сильные боли в правом подреберье, тошнота, рвота. выраженная общая слабость. Опасность данного осложнения связана с тем, что на фоне развивающейся инфекции нарушается функция печени. Кроме того, если лечение не проводить своевременно, существует опасность формирования абсцесса печени, как говорилось выше, а в дальнейшем – развития общего сепсиса и печеночной недостаточности.
2. Желтуха. Всегда имеет застойный характер. Закупорка, как правило, бывает неполной и интенсивность повышения билирубина колеблется. Подозрительной в отношении холедохолитиаза должна быть не только любая желтуха на фоне печеночной колики, но и мимолетная субиктеричность, особенно, если она часто повторяется. Однако, даже тяжелый холедохолитиаз далеко не всегда проявляется желтухой. Еще Kehr отмечал, что иногда при нагромождении камней желчь, «словно горный ручей, свободно переливается через камни». Более чем у 1/3больных холедохолитиазом желтухи не бывает. Значительно реже случается проявление желтухи без сопутствующей ей желчной колики.
3. Острый панкреатит. Общий желчный проток и проток поджелудочной железы у людей в 70% случаев сливаются в одно русло и вместе впадают в 12-перстную кишку. Когда этот общий канал перекрывается камнем (обычно это случается в месте выхода в 12-перстную кишку), то и желчь, и ферменты поджелудочной железы теряют возможность выделяться в кишечник. Происходит повышение давления в желчных и поджелудочных протоках, что приводит к тяжелому осложнению – острому панкреатиту. Острое воспаление поджелудочной железы – очень тяжелое заболевание, часто смертельное. Требуется немедленное хирургическое лечение для того, чтобы устранить это препятствие, а также проведение других лечебных мероприятий.

Камни в желчных протоках – операция

Лечение холедохолитиаза может быть только хирургическим. Однако, это не означает обязательного выполнения большой операции с большим разрезом на животе.
Наиболее часто при холедохолитиазе проводится удаление конкрементов желчных протоков эндоскопическим способом.

В стационаре пациенту проводят ЭРХПГ для уточнения наличия камня, его локализации и других параметров. Если диагноз холедохолитиаза подтвержден, это исследование превращается из диагностического в лечебное. Выполняется рассечение суженной зоны Фатерова сосочка (папиллосфинктеротомия), дробление камней (литотрипсия) или их удаление (экстракция). Тактика хирурга зависит от размеров камня. Камни более 2 см обычно дробят, менее 1 см чаще отходят самостоятельно в течение 2 суток. Но как показывает практика, в большинстве случаев, чтобы удалить или обеспечить самостоятельное отхождение камней, приходится прибегать к эндоскопической папиллосфинктеротомии. Редко удается этого избежать.

Когда невозможно удалить камень эндоскопическим методом, прибегают к хирургической операции. Операцию выполняют классическим методом или путем лапароскопии. Во время операции проводят рассечение холедоха (холедохотомию) специальным инструментом и удаление камней. Во всех случаях лечения холедохолитаза одномоментно проводят удаление желчного пузыря (если он не был удален ранее). В дальнейшем после хирургического лечения необходимо проходить послеоперационное обследование, соблюдать рекомендации по режиму, питанию и приему медикаментов, которые будут назначены лечащим врачом в стационаре.

В любом случает тактика обследования и лечения должна определяться специалистом и направляться от простых методов диагностики и лечения к более сложным.

В нашей Клинике выполняется полный спектр диагностики, хирургического и эндоскопического лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений. Оперативное лечение в большинстве случаев проводится малоинвазивно с применением лапароскопических и эндоскопических технологий.

Источник

Виды, причины и диагностика

Камни в желчном пузыре – образования, отличающиеся по составу и форме. Появляются в полости органа, после чего обычно передвигаются по протокам или же проникают в полость кишечника.

Перемещение камней может происходить по следующим анатомическим частям: ветви и ствол печеночного протока, полость желчного пузыря (наиболее часто), пузырный и желчный протоки.

Количество образований может быть разным, от единичных экземпляров до тысяч (в практике встречаются случаи, когда насчитывается более семи тысяч камней). Их размеры могут быть различными: от зерна до яйца. По своей консистенции они твердые, в редких случаях хрупкие и похожи на воск. Они могут иметь однородный состав или сложный (в этом случае выделяют сегменты: тело, ядро, корка).

Образование однородных камней происходит из скопления слизи, которая появляется при воспалении, из эпителия желчных протоков и холестерина с вкраплениями углекислого или же билирубинового кальция.

Типы желчных конкрементов и их состав:

холестериновые. Они образуются, когда в метаболизме происходят сбои. Такие камни чаще всего однородные. Чаще всего они встречаются у людей, которые не страдают процессами воспаления, затрагивающими Vesica fellea и пути, которые выводят желчь. Форма круглая, а диаметр не слишком большой (не более восемнадцати миллиметров). Типичным место локализации является желчный пузырь;
пигментные или билирубиновые твердые образования. Им также не нужен воспалительный процесс. Формируются они по следующим причинам – значительные разрушительные моменты, затрагивающие эритроциты, аномалии крови. Их размер всегда небольшой, множественны, круглые, по цветовой гамме могут быть коричневыми или черными. Последний вид камней составляет абсолютное большинство – семьдесят процентов, они маленькие, твердые и плотные. Коричневые образования в ЖП имеют мягкую консистенцию, зачастую могут обнаруживаться в протоках и осложняться бактериальными моментами. Находиться могут в протоках или в самом органе;
известковые. Наблюдаются не слишком часто, а их основу составляет кальциевая соль.

Помимо всего прочего, камни подразделяют на сложные и смешанные.

Второй вид – среди всех конкрементов занимает первое место, ядро подобных элементов органическое, его окружают холестериновые слои, желчные пигменты и соли.

Сложные камни представляют собой комбинацию из нескольких видов. Встречаются они намного реже, всего лишь в десяти процентах случаев. Чаще всего оболочка смешанная, а вот ядро холестериновое. Появляются они при процессах воспалительного характера в Vesica fellea.

Причины, по которым в желчном пузыре формируются конкременты, различны и в основном связаны с рационом питания, неправильным балансом компонентов, составляющих желчь и дисфункцией этапов метаболизма.

несбалансированное питание по растительным, а также животным жирам (последние преобладают);
нарушенное функционирование щитовидной железы;
гиподинамии;
беременность;
нарушения в обменных процессах организма человека, лишний вес;
воспалительные явления в печеночных протоках и желчном пузыре;
приобретенные патологические состояния или аномалии печени;
заболевания тонкого кишечника;
сахарный диабет;
долгое голодание;
спинальные травмы.

Как формируются камни в желчном пузыре?

В желчи здоровых людей содержатся конкретные пропорции желчных кислот и холестерина. Кислоты принимают активное участие в расщеплении холестерина, благодаря чему он и выводится вместе с секретом. Холестерин же вырабатывается в печеночных клетках и всасывается из кишечной полости. В нормально работающем организме присутствует равенство между данными компонентами.

По каким причинам происходит дисбаланс между составляющими, что приводит к камнеобразованию. При слишком высоком проценте холестерина, или же при нехватке желчных кислот, из излишек начинают образовываться конкременты. При нерациональном питании с большой долей калорийности, при употреблении большого количества сахара, сладостей, у людей с лишней массой тела, желчь может быть переполнена холестерином.

Но, несмотря на эти моменты, камни в желчном пузыре могут появляться и у тех пациентов, которые строго придерживаются диеты, но резко сбросили вес. Связывают это с компенсаторными возможностями, когда при дефиците питания мобилизуется подкожный жир, который и восполняет энергию. В свою очередь это вещество выступает в качестве источника насыщения секрета холестерином в больших объемах.

На появление камней сильное влияние оказывает гормональный фон, а точнее, присутствующий эстроген и иные женские половые гормоны. Этот факт объясняет более частое образование конкрементов именно у прекрасной половины человечества (в несколько раз). Болезнь развивается раньше и стремительнее у женщин, которые в качестве варианта контрацепции используют гормональные препараты.

Содержание холестерина в желчи зависит от возраста больного. К примеру, в семьдесят пять лет, в двадцати – тридцати пяти процентах людей обнаруживают камни.

К иным факторам, приводящим к появлению камней относят дискинезию стенок желченного пузыря и желчевыводящих путей. Если у этих анатомических образований занижена моторная функция, то пузырь не опорожняется должным образом. Это означает, что в его полости начинает скапливаться желчь. За это время из секрета происходит всасывание жидкой части, вследствие чего она густеет, становится вязкой, что повышает возможность появление конкрементов.

Этнические и генетические моменты также оказывают свое влияние. Если среди близких людей встречалась желчнокаменная болезнь, то вероятность ее появления у следующих поколений выше в два – три раза.

Особенности при различных вариациях локализации камней:

вентильный конкремент. Таким термином обозначается камень, располагающийся в протоке желчного пузыря, периодически перекрывающее его, что нарушает естественный отток желчи. У пациентов начинает появляться типичная картина с диспептическими расстройствами и болевыми приступами. Врач, проводя пальпацию, определяет увеличенный желчного пузыря, который напоминает опухолевидное образование. При этом болезненность практически отсутствует. Если камни полностью перекрывают пузырный проток или область шейки, то секрет начинает всасываться в кровь, а на ее место в полости пузыря приходит слизь. Размеры желчного пузыря быстро увеличиваются, в результате чего пропальпирование не вызывает трудностей. В этой ситуации происходит развитие водянки пузыря;
длительный временной отрезок, находящиеся камни в желчном протоке могут не проявляться себя, потому что они не мешают нормальному прохождению желчи. Примерно двадцать процентов больных с подобным диагнозом считают себе полностью здоровыми. Симптомы начинают проявляться, как только калькулезный холецистит дополнятся воспалением. К клинике добавляются расстройства диспептического характера, воспаление протоков и болезненные ощущения. Если проток закрывается полностью, происходит развитие желтухи механической формы;
любая разновидность желчнокаменного заболевания дополняется появлением камней внутрипеченочных. Причинами этого явления, чаще всего, становятся нарушение процесса гемолиза, что проявляется в раннем возрасте. Клиническая картина: интоксикация организма, приступы, признаки гепатита и диспепсия;
если камни находятся в крупных протоках печени, у больного происходит развитие клиники, присущей механической желтухе. Печень резко увеличивается, болезненность слабо выражена. Боль, в основном, тупая и проявляет себя как тяжесть в области правого подреберья и живота. Падает аппетит.

Диагностика желчнокаменного заболевания

Если у человека есть подозрения на присутствие в печеночном ходе или пузыре камней, необходимо обратиться за помощью с целью полноценного обследования (если есть необходимость, используют сложные способы). Любая диагностика должна строиться вначале на осмотре и опросе медиком. Но камни в желчном пузыре можно выявить лишь по данным инструментального исследования.

В некоторых случаях с постановкой правильного диагноза могут возникнуть трудности. Это происходит при латентном каменоносительстве, когда обследование выполняется исходя из имеющихся предположений. Несмотря на кажущуюся простоту, поставить диагноз проблематично, потому что появляется необходимость в исключении воспалительного процесса. Он сопровождается следующими признаками:

температура тела поднимается до субфебрильных отметок;
формула крови претерпевает изменения;
повышаются показатели СОЭ;
стенки пузыря деформируются и утолщаются.

Кроме этого необходимо подтвердить или, наоборот, опровергнуть нарушение динамики секрета. Для этого выполняют некоторые анализы, которые указывают на уровень щелочной фосфатазы, билирубина и другого.

В некоторых ситуациях проведение комплексного обследования не может дать сто процентной гарантии отсутствии камней в желчном пузыре . Поэтому за подобными ситуациями обязательно устанавливают наблюдение на протяжении пяти лет. За этот промежуток у тридцати % пациентов удается выявить активную фазу заболевания. Некоторые состояния могут привести к активизации развития желчнокаменной болезни: анемия, имеющая гемолитическую природу, гипербилирубинемии, сахарный диабет.

Окончательный диагноз о присутствии камней в полости желчного пузыря ставят лишь после полного обследования печени, пузырных протоков, самого органа, поджелудочной железы.

Исследование должно носить комплексный характер, оно должно внести ясность в вопросе о вариантах лечения, то есть обозначить необходимость в оперативном вмешательстве. Более детальную информацию можно получить с помощью компьютерного томографа.

Состояние крупных желчных протоков оценивается при помощи пары неинвазивных информативных методов:

ультрасонография;
магнитно-резонансная холангиопанкреатография.

Если описанные ранее варианты диагностики не дают конкретного результата, прибегают к контрастному исследованию. С ее помощью выделяется общий желчный проток и более мелкие по диаметру, пузырь, но только в том случае, если к нему не закрыт ток. Такой вариант обследования не назначается всем больным, его нельзя назвать типичным для ста процентов пациентов. Его назначают в том случае, если развивается осложнения калькулезного холецистита – механическая желтуха.

В этом случае необходимо определиться с вопросом ее типа (внутрипеченочная или же подпеченочная).

Когда контрастное вещество без проблем проходит по крупным протокам, это указывает на первый вариант заболевания. Если же вещество застаивается и обтекает камень в полости желчного и общего протока, то можно сделать однозначный вывод о подпеченочной локализации.

Наиболее безопасным и часто назначаемым вариантом обнаружения конкрементов в желчном пузыре является ультразвуковое обследование. Такой способ дает конкретные сведения о том, где именно расположен камень и об уровне обструкции. При помощи УЗИ оценивается размер твердых образований, их подвижность, а также состояние стенок органа. Конкременты в редких случаях могут быть принято за взвесь желчи, но, несмотря на это, проводить ультразвуковое исследование при подозрениях на болезнь нужно всем пациентам.

Способы, которые основаны на использовании рентгеновских лучей (компьютерный томографии) дают положительный эффект лишь в двадцати процентах всех случаев. Именно такие данные будут соответствовать присутствию рентгенконтрастных образований. Отрицательным моментом этого диагностического способа является то, что с их помощью невозможно визуализировать сам орган и печеночную ткань, поэтому провести оценку состояния не представляется возможным.

Помните о том, что при наличии симптомов, указывающих на заболевание, не нужно заниматься самолечением. Обращайтесь к специалистам, которые предпримут все необходимое и назначат адекватное лечение.

YouTube responded with an error: The request cannot be completed because you have exceeded your <a href=”/youtube/v3/getting-started#quota”>quota</a>.