Внутренние болезни рак желудка
Рак желудка – злокачественная опухоль, которая развивается из клеток слизистой оболочки желудка. По распространенности он занимает пятое место среди всех видов рака. Как правило, болеют люди старше 40 лет. Основной метод лечения – хирургический, удаление всего желудка или его пораженной части.
Причины рака желудка
Точные причины рака желудка неизвестны. В слизистой оболочке органа возникают мутации ДНК, и получаются «неправильные» клетки, которые могут приобрести способность к неконтролируемому росту. Почему это происходит — не совсем понятно. Зато хорошо изучены факторы риска — условия, которые повышают риск рака желудка.
Наследственность и рак желудка
Некоторые люди носят в себе «бомбу замедленного действия», спрятанную в генах. Иногда даже не одну. Это подтверждается некоторыми фактами:
- Если у близкого родственника (родители, братья, сестры, дети) человека диагностирован рак желудка, его риски повышены примерно на 20%.
- Мужчины болеют чаще, чем женщины. Сложно сказать, с чем конкретно это связано, но можно предположить, что замешана разница между мужскими и женскими генами.
- Японцы, которые мигрировали в США, болеют раком желудка реже соотечественников, но чаще, чем «коренные» американцы. Это говорит о том, что дело не только в характере питания, но и в наследственности. Главный подозреваемый — ген под названием RNF43.
- Карцинома — самый распространенный тип рака желудка — чаще встречается у людей с группой крови A (II), которую они, конечно же, получили вместе с генами.
- Риски повышены при некоторых наследственных заболеваниях: злокачественной анемии (в 3-6 раз), гипогаммаглобулинемии, неполипозном раке толстой кишки.
- Заболеваемость раком желудка повышается после 70 лет: считается, что это происходит из-за того, что с возрастом в клетках тела накапливаются нежелательные мутации.
Рак желудка и характер питания
Роль питания в возникновении злокачественных опухолей желудка изучена хорошо. Риски повышает большое количество соли, крахмала, нитратов, некоторых углеводов. Чаще болеют люди, которые едят много соленых, копченых, маринованных продуктов, мало овощей и фруктов.
Рак желудка и вредные привычки
Курение повышает риск рака желудка примерно вдвое. Ученые в Великобритании считают, что примерно каждый пятый случай связан именно с курением. Когда человек вдыхает табачный дым, часть его попадает в желудок, и содержащиеся в нем вредные вещества повреждают клетки слизистой оболочки. Риски тем выше, чем больше стаж курильщика и ежедневное количество сигарет. Алкоголь тоже в списке подозреваемых, но прямых доказательств пока нет.
Хеликобактер пилори (H. Pylori) и рак желудка
H. Pylori — бактерия, которая способна вызывать язвенную болезнь и хронический атрофический гастрит. В настоящее время она считается важным фактором развития рака желудка. При хеликобактерной инфекции вероятность возникновения злокачественной опухоли в желудке повышается в 4 раза. В половине удаленных опухолей обнаруживают этого возбудителя.
Другие факторы риска
- Язвенная болезнь. Данные исследований по этому поводу противоречивы. Если язва находится в теле желудка, риск рака повышается почти в 2 раза. При язве нижнего отдела риски, видимо, не повышаются.
- Аденоматозные полипы слизистой оболочки.
- Семейный аденоматозный полипоз – заболевание, вызванное мутацией в гене APC и приводящее к возникновению множества полипов в желудке, кишечнике. При этом незначительно повышается риск рака.
- Перенесенные на желудке операции повышают риск рака в 2,5 раза. Это происходит из-за того, что желудок производит меньше соляной кислоты, и в нем активнее размножаются бактерии, продуцирующие нитриты, происходит обратный заброс желчи из тонкой кишки. Обычно злокачественные опухоли возникают спустя 10-15 лет после хирургического вмешательства.
- Социальное и материальное положение: риск увеличивается при низком уровне доходов, проживании в перенаселенной квартире, без удобств, в неблагоприятном районе.
- Другие онкологические заболевания: рак пищевода, простаты, мочевого пузыря, молочных желез, яичников, яичек.
- Болезнь Менетрие (гипертрофическая гастропатия) характеризуется разрастанием слизистой оболочки желудка, появлением в ней складок и снижением продукции соляной кислоты. Патология встречается редко, поэтому неизвестно, как часто она приводит к раку желудка.
- В группе повышенного риска работники угольной, металлургической и резиновой промышленности.
- Иммунодефицит повышает вероятность развития рака, лимфомы желудка.
Классификация рака желудка: каким он бывает?
Злокачественные опухоли желудка, согласно Международной гистологической классификации ВОЗ, делят на 11 типов, в зависимости от того, из каких клеток они происходят. Преобладает рак из железистых клеток, которые выстилают слизистую оболочку и вырабатывают слизь — аденокарцинома. Он составляет 90-95% всех случаев. Также встречаются опухоли из иммунных (лимфома), гормонпродуцирующих (карциноид) клеток, из нервной ткани.
Одна из старейших классификаций делит злокачественные опухоли желудка на 3 типа:
- Кишечный. Как следует из названия, в окружении опухоли имеется кишечная метаплазия, то есть слизистая оболочка желудка становится похожа на слизистую кишечника. Этот тип рака чаще встречается у пожилых людей, отличается более благоприятным прогнозом. Это типично «японский» тип рака.
- Диффузный. Опухолевые клетки расползаются по стенке желудка, они окружены нормальной слизистой оболочкой.
- Смешанный.
Аденокарцинома желудка
Стадии рака желудка
Рак желудка делят на ранний (начальный) и распространенный. При раннем опухоль не прорастает глубже слизистой оболочки и подслизистой основы. Такие опухоли проще удалить (в том числе эндоскопическим путем), при них лучше прогноз. Также используют классификацию TNM, которая учитывает размеры и прорастание в разные ткани первичной опухоли (T), метастазы в регионарных (близлежащих) лимфатических узлах (N), отдаленные метастазы (M).
Классификация в зависимости от состояния первичной опухоли (T):
- Tx – первичную опухоль невозможно оценить;
- T0 – первичная опухоль не обнаруживается;
- T1 – тяжелая дисплазия клеток слизистой оболочки, опухоль находится в поверхностном слое слизистой оболочки (“рак на месте”);
- T2 – опухоль проросла в мышечный слой стенки органа;
- T3 – рак достиг серозной (наружной) оболочки желудка, но не пророс в нее;
- T4 – опухоль проросла в серозную оболочку (T4a), в соседние структуры (T4b).
Классификация в зависимости от наличия поражения в регионарных лимфатических узлах:
- Nx – невозможно оценить метастазы в лимфатических узлах;
- N0 – метастазы в регионарных лимфоузлах не обнаружены;
- N1 – поражены 1-2 лимфоузла;
- N2 – опухолевые клетки распространились в 3-6 лимфоузлов;
- N3 – метастазы в 7-15 (N3a) или в 16 и более (N3b) лимфоузлах.
Классификация в зависимости от наличия отдаленных метастазов:
- M0 – отдаленные метастазы не обнаружены;
- M1 – обнаружены отдаленные метастазы.
Аденокарциному делят на 4 стадии:
- I стадия (T1M0N0 – стадия Ia; T1N1M0, T2N0M0 – стадия Ib). Опухоль находится в пределах слизистой оболочки и подслизистой основы, не прорастает вглубь стенки желудка. Иногда раковые клетки обнаруживают в близлежащих лимфатических узлах.
- II стадия (T1N2M0, T2N1M0, T3N0M0 – стадия IIa; T1N3aM0, T2N2M0, T3N1M0, T4aN0M0 – стадия IIb). Опухоль прорастает в мышечный слой стенки желудка и распространяется в лимфатические узлы.
- III стадия (T2N3aN0, T3N2M0, T4aN1M0, T4aN2M0 – стадия IIIa; T1N3bM0, T2N3bM0, T3N3aM0, T4aN3aM0, T4bN1M0 – стадия IIIb; T3N3bM0, T4aN3bM0, T4bN3aM0 – стадия IIIc). Рак пророс через всю стенку желудка и, возможно, распространился на соседние органы, успел сильнее поразить близлежащие лимфатические узлы.
- IV стадия (любые T и N, M1). Есть отдаленные метастазы.
Метастазы рака желудка
Раковые клетки могут отрываться от материнской опухоли и мигрировать в другие части тела различными путями:
- С током лимфы они могут попасть в лимфатические узлы брюшной полости, а из них — в лимфоузлы надключичной области — метастаз Вирхова. Метастаз в лимфоузлы, окружающие прямую кишку, называют метастазом Шницлера.
- С током крови раковые клетки чаще всего распространяются в печень, реже — в легкие.
- Также раковые клетки могут рассеиваться по брюшной полости. Если они оседают на яичниках, образуется метастаз Крукенберга, в пупке — метастаз сестры Марии Джозеф.Редко при раке желудка обнаруживают метастазы в головном мозге, костях.
Симптомы: как проявляется рак желудка?
На ранних стадиях рак желудка либо не имеет симптомов вообще, либо маскируется под другие заболевания: гастрит, обострение язвенной болезни. Ухудшение аппетита и боли под ложечкой редко заставляют людей сразу же подозревать онкозаболевание и бежать в больницу. Обычно ограничиваются диетой и приемом разрекламированных таблеток «от желудка». Если человек уже страдает язвенной болезнью, он может воспринять первые признаки рака желудка как очередное обострение язвы. И уже позже, когда диагностировано онкологическое заболевание, больной вспоминает, что проявления были «не такими, как всегда».
Существует так называемый «синдром малых признаков» — его сформулировал один из основоположников советской онкологии, Александр Иванович Савицкий. Если беспокоят похожие симптомы — это повод сходить к врачу и провериться:
- Необъяснимая слабость и повышенная утомляемость.
- Плохой аппетит.
- Снижение работоспособности.
- Потеря веса.
- «Желудочный дискомфорт»: неприятные ощущения, из-за которых даже любимая еда больше не радует.
В дальнейшем нарастают более яркие, «кричащие» признаки. Они зависят от того, в какой части органа находится опухоль:
- Дисфагия. Возникает, если новообразование сдавливает место перехода желудка в пищевод. Сначала становится сложно глотать твердую пищу, затем и жидкую.
- Рвота недавно съеденной пищей. Характерна для опухолей в нижней части желудка, в месте перехода в двенадцатиперстную кишку.
- Стойкая изжога.
- Постоянные боли в области желудка, которые отдают в спину. Они не проходят ни днем, ни ночью.
- Потеря веса.
- Увеличение живота. Возникает из-за асцита — скопления жидкости в брюшной полости.
- Под ложечкой можно почувствовать и нащупать жесткое выпирающее образование. Это — опухоль, которая срослась с передней брюшной стенкой.
Со временем в опухоли начинаются процессы изъязвления и распада, развивается желудочное кровотечение. Проявляется оно в виде черного дегтеобразного стула, рвоты, которая выглядит как «кофейная гуща» или содержит примеси алой крови. Если человек теряет много крови, он становится бледным, возникает слабость, головокружение. У некоторых людей рак диагностируется, когда их приводят в клинику в таком состоянии на машине «Скорой помощи».
Как вовремя диагностировать заболевание? Что такое скрининг, и почему он важен?
Статистика говорит о том, что в 75% случаев рак желудка диагностируют уже на распространенной стадии, когда опухоль успевает прорасти в соседние ткани, дать метастазы. Лечить таких больных сложно, прогноз, как правило, неблагоприятный. Обычно выраженные симптомы говорят о том, что рак уже успел распространиться по организму.
Как проверить желудок на рак: на ранних стадиях помогает скрининг — регулярные обследования людей, которые не испытывают никаких симптомов. В качестве скринингового исследования применяют гастроскопию — эндоскопическое исследование, во время которого в желудок вводят гибкую трубку с миниатюрной видеокамерой и лампочкой на конце. Насколько эффективна гастроскопия? Лучше всего это демонстрирует японский опыт. Распространенность рака желудка в Японии очень высока, а смертность от него одна из самых низких в мире. Достичь этого удалось благодаря внедрению массового скрининга.
В Европейской онкологической клинике существуют специальные скрининговые программы, которые помогают вовремя диагностировать разные онкологические заболевания. Посетите врача, узнайте о своих рисках и получите индивидуальные рекомендации по поводу скрининга.
Какие методы диагностики может назначить врач?
Помимо гастроскопии, программа диагностики рака желудка может включать:
- Рентгенографию, перед которой пациенту дают выпить контрастный раствор. При этом контуры желудка хорошо видны на снимках.
- Компьютерную томографию, позитронно-эмиссионную томографию.
- Диагностическую лапароскопию. Это операция, во время которой в живот пациента через отверстия вводят лапароскоп с миниатюрной видеокамерой и специальные инструменты. Процедура помогает оценить, как далеко за пределы желудка успел распространиться процесс.
- Биопсию. Врач получает образец подозрительной ткани и отправляет в лабораторию для изучения под микроскопом. Этот метод диагностики помогает максимально точно диагностировать онкологическое заболевание и установить тип рака. Биопсию можно провести во время гастроскопии, хирургического вмешательства.
Современные принципы лечения рака желудка
Основной метод лечения рака желудка — хирургический. Объем операции зависит от того, на какой стадии обнаружена опухоль. Если она не успела распространиться вглубь стенки органа, проводят эндоскопическую резекцию — удаление пораженного участка при помощи инструмента, введенного через рот, как во время гастроскопии.
При субтотальной гастрэктомии удаляют часть органа, пораженную опухолевым процессом. На более поздних стадиях орган приходится удалять целиком вместе с окружающими тканями. При этом пищевод соединяют с тонкой кишкой. Если лимфатические узлы в брюшной полости поражены метастазами, их также нужно удалить.
В запущенных случаях, когда излечение невозможно, проводят паллиативную операцию. Хирург удаляет пораженную часть желудка, чтобы облегчить состояние пациента.
Лучевая терапия при раке желудка бывает:
- неоадъювантной — проводится перед операцией, чтобы уменьшить размеры опухоли и облегчить её удаление;
- адъювантной — чтобы уничтожить раковые клетки, которые остались в организме после операции.
Наиболее распространенные побочные эффекты лучевой терапии при облучении области живота: тошнота, нарушение пищеварения, диарея.
Химиотерапия также бывает адъювантной и неоадъювантной. Часто её сочетают с лучевой терапией. Химиолучевая терапия может стать основным методом лечения при метастатическом раке на поздних стадиях, когда прогноз неблагоприятный, но есть возможность облегчить симптомы и продлить жизнь больного.
В некоторых случаях эффективны таргетные препараты: трастузумаб, рамуцирумаб, иматиниб, сунитиниб, регорафениб. Но они подходят лишь в тех случаях, когда опухолевые клетки обладают определенными молекулярно-генетическими свойствами.
Какой прогноз при раке желудка?
Прогноз при раке желудка зависит от стадии опухоли, на которой был установлен диагноз и начато лечение. Шансы на стойкую ремиссию наиболее высоки, если опухоль не проросла за пределы слизистой оболочки и подслизистой основы. При метастазах прогноз, как правило, неблагоприятен.
В онкологии существует такой показатель, как пятилетняя выживаемость. Он показывает, какой процент больных остаются живы в течение 5-ти лет. Срок достаточно большой, в определенном смысле его можно приравнять к выздоровлению. Пятилетняя выживаемость при разных стадиях рака желудка составляет:
- I стадия — 57-71%;
- II стадия — 33-46%;
- III стадия — 9-20%;
- IV стадия — 4%.
Некоторые цифры и факты:
- Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) утверждают, что ежегодно от рака желудка во всем мире погибают 754 000 людей.
- В XXI веке распространенность заболевания снижается, но в разных странах неодинаково. Так, на одного больного из Великобритании приходится двое из России и трое из Японии.
- По распространенности среди прочих онкозаболеваний рак желудка занимает пятое место, но среди причин смерти — третье.
- Одна из лидирующих стран по распространенности рака – Япония, во многом за счет характера питания.
В Европейской онкологической клинике применяются наиболее современные методы лечения рака желудка и других онкологических заболеваний. Даже если прогноз неблагоприятен, это не означает, что больному ничем нельзя помочь. Наши врачи знают, как облегчить симптомы, обеспечить приемлемое качество жизни, продлить жизнь
Цены на лечение рака желудка на 1-4 стадиях в Европейской онкологической клинике
- Консультация онколога — 5100 руб.
- Лечение рака желудка — от 60000 руб.
- Проведение внутриплевральной химиотерапии (инфузия, без стоимости лекарственных препаратов) — 21900 руб.
- Проведение иммунотерапии (без стоимости лекарственных препаратов) — 17200 руб.
Источник
Эпидемиология. В структуре онкологической заболеваемости и смертности населения России рак желудка (РЖ) занимает второе место после рака легкого. Как правило, РЖ поражаются больные в возрасте 60 лет и старше.
Наиболее часто РЖ локализуется в антральном отделе (60—70 %), реже на малой кривизне (10—15 %), в кардиальном отделе (8—10 %), реже всего в дне желудка — 1 %.
Этиология. Причины возникновения РЖ неизвестны. Однако установлены некоторые факторы, предрасполагающие к возникновению опухоли.
Наиболее значимыми являются нитраты и нитриты, которые при продолжительном воздействии на эпителий могут потенцировать развитие РЖ. Нитраты и нитриты содержатся в овощах, вяленых и копченых продуктах питания, в сыре, грибах, специях. Непищевым источником поступления нитратов и нитритов в организм является курение.
Пиво, виски и многие другие алкогольные напитки содержат желудочные канцерогены — нитрозамины, которые также способствуют возникновению РЖ.
Повышенный риск развития РЖ отмечается у лиц с профессиональными вредностями (контакт с асбестом, никелем, производство резины).
Первичные и вторичные иммунодефициты повышают риск возникновения злокачественных новообразований, в том числе и РЖ.
Рак желудка обычно развивается на фоне уже имеющихся патологических изменений слизистой оболочки. Таким образом, выделяют так называемые предраковые заболевания, при которых наблюдается высокий риск развития РЖ. К таким заболеваниям относят хроническую язву желудка, полипы желудка, гипертрофический гастрит Мене- трие, пернициозную (В12-дефицитную) анемию, хронический гастрит со сниженной кислотностью, а также группу больных с оперированным желудком. У больных, перенесших резекцию желудка, риск возникновения рака увеличивается в 3—4 раза. Причем, как правило, опухоль располагается в культе и не распространяется на пришитую к культе петлю тонкой кишки.
Морфология.
Макроскопически выделяют:
- 1) полипозный (грибовидный) рак — наблюдается эндогастральный рост в виде полипа;
- 2) блюдцеобразный рак — в центре образуется язва, которая окружена большими подрытыми неровными краями в виде вала, что напоминает форму блюдца;
- 3) язвенно-инфилътративный рак — в центре имеется изъязвление инфильтрированного участка слизистой оболочки, не окруженное валом или он выражен не резко;
- 4) диффузно-инфильтративный рак (пластический линит) — наблюдается распространенная опухолевая инфильтрация слизистой и подслизистой оболочек без четких границ.
Микроскопически РЖ подразделяется на дифференцированные и недифференцированные формы. Дифференцированные раки включают железистый рак (аденокарциному), фиброзный рак (скирр), смешанные формы.
По типу строения выделяют следующие виды аденокарцином:
- — папиллярная аденокарцинома;
- — тубулярная аденокарцинома;
- — муцинозная (слизеобразующая) аденокарцинома;
- — перстневидно-клеточный рак.
По степени дифференциации аденокарциномы делятся на хорошо дифференцированные, умеренно дифференцированные и мало дифференцированные.
Классификация. Принято различать 4 стадии клинического течения РЖ:
I стадия — размеры опухоли 2 см, прорастание только слизистой оболочки, нет метастазов;
II стадия — размеры опухоли А—5 см, опухоль прорастает подслизистый слой или даже мышцы желудка, имеются метастазы в ближайшие регионарные узлы;
III стадия — опухоль прорастает подсерозный слой или серозу желудка, захватывает соседние органы, а также узлы III и IV коллекторов лимфатического бассейна желудка;
IV стадия — глобальное поражение желудка, отдаленные метастазы в лимфоузлы, кости, печень, легкие.
Международная классификация РЖ по системе TNM (tumor — первичная опухоль, nodus — регионарные лимфатические узлы, metastasis — отдаленные метастазы).
Т — первичная опухоль:
Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
Т0 — первичная опухоль не определяется;
Tis — преинвазивная карцинома: интраэпителиальная опухоль без инвазии собственной оболочки слизистой (carcinoma in situ);
Тх — опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистого слоя;
Т2 — опухоль прорастает серозную оболочку до субсерозной оболочки;
Т3 — опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину) без инвазии в соседние структуры;
Т4 — опухоль распространяется на соседние структуры.
N — регионарные лимфатические узлы:
Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
Nx — имеются метастазы в перигастральных лимфатических узлах не далее 3 см от края первичной опухоли;
N2 — имеются метастазы в перигастральных лимфатических узлах на расстоянии более 3 см от края первичной опухоли или в лимфатических узлах, располагающихся вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеночной или чревной артерий.
М — отдаленные метастазы:
Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
М0 — нет признаков отдаленных метастазов;
— имеются отдаленные метастазы.
Стадия Т N М
О Tis N0 М0
IA Тг N0 М0
1Б T1 Nj M0
T2 N0 М0
II Tj n2 m0
T2 N, M0
T3 N0 M0
III A T2 N2 M0
T3 Nj M0
T4 N0 M0
III Б T3 N2 M0
T4 N, M0
IV T4 N2 Mq
Любая T Любая N M1
юз
Клиническая картина.
К сожалению, на ранних стадиях РЖ может практически ничем не проявляться, протекать латентно. Чаще РЖ длительное время имеет симптоматику тех заболеваний, на фоне которых он развивается (хронический гастрит, язва желудка).
Наиболее часто у больных наблюдается боль в эпигастральной области (в 70 % случаев), потеря аппетита, немотивированное похудание (на 10—15 кг), слабость и быстрая утомляемость при привычной работе (как результат развивающейся анемии). Примерно в 1/3 случаев у больных имеет место повышение температуры тела.
При сужении выходного отдела желудка (пилоростенозе) появляется чувство переполнения после еды, отрыжка «тухлым», тошнота, рвота пищей, съеденной накануне.
При диффузном РЖ характерно раннее насыщение, так как пораженная стенка не может нормально растягиваться.
При поражении кардиального отдела у больных наблюдается дис- фагия. При прорастании РЖ в поджелудочную железу появляется боль в спине.
У 10 % больных карциномой желудка возникает желудочно-кишечное кровотечение, которое проявляется рвотой цвета «кофейной гущи», меленой. Иногда желудочно-кишечное кровотечение является первым симптомом заболевания, заставляющим больного обратиться к врачу.
При диагностике РЖ обращают внимание на жалобы больного. К общим признакам злокачественного образования относится «синдром малых признаков», предложенный в 1947 году А. И. Савицким. При РЖ он включает в себя: общую слабость, снижение трудоспособности, немотивированное прогрессирующее похудание, снижение аппетита, «желудочный дискомфорт», анемию, психическую депрессию.
Объективные данные, полученные во время физикального исследования, как правило, свидетельствуют о поздних стадиях заболевания. При общем осмотре отмечается истощение больного, наблюдается снижение тургора кожи, она бледная с землистым оттенком. При пальпации живота может определяться образование в эпигастральной области.
При развитии метастазов у больных обнаруживается метастатическое поражение печени с соответствующей объективной симптоматикой. Для РЖ имеются отдельные характерные метастазы. Это метастаз в лимфатический узел слева над ключицей — Вирховский узел (Virchow’s node), метастаз в левый подмышечный лимфатический узел — узел Айриша (Irish’s node), метастаз в область дна таза — метастаз Шнитцлера, метастазы в яичники — метастазы Крукенберга. Нередко РЖ впервые может быть заподозрен именно при обнаружении этих метастазов.
При развитии ракового пилоростеноза во время пальпации желудка определяется шум плеска.
Данные лабораторного исследования. В общем анализе крови наблюдается анемия, иногда тромбоцитоз, увеличение СОЭ (до 30—
50 мм/ч); при присоединении воспалительных осложнений — нейт- рофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В крови нередко определяется карциноэмбриональный антиген.
Если при язве желудка в ответ на максимальную стимуляцию в желудочном секрете наблюдается ахлоргидрия, то это указывает на злокачественное изъязвление. Однако наличие нормальной и даже повышенной кислотопродуцирующей функции не исключает РЖ. В секрете желудка наблюдается также увеличение активности бета-глюкуронидазы.
Данные инструментального исследования.
Рентгенологическое исследование. На серии снимков при экзофитном РЖ определяется дефект наполнения, который может иметь неровный, зазубренный край или вид «цветной капусты» (рис. 18.3). При распаде экзофитного или изъязвлении эндофитного РЖ обнаруживается депо бария в виде ниши. При диффузном раке наблюдается утолщенный нерастяжимый желудок в виде «кожаного мешка». Одновременное контрастирование воздухом увеличивает информативность рентгенологического исследования.
Рис. 18.3. Рентгенологическое исследование
Эндоскопия (фиброгастродуоденоскопия). Эндоскопия с прицельной биопсией и цитологическим исследованием обеспечивает 95—99 % диагностику РЖ.
Лапароскопия и диагностическая лапаротомия показаны при сохраняющихся сомнениях в диагнозе и для установления возможности радикальной операции.
УЗИ и КТ брюшной полости являются дополнительными методами исследования, проводятся для выявления метастазов в печень, брюшину и т. д.
Течение. Клиническое течение РЖ отличается большим разнообразием. Хорошо дифференцированная аденокарцинома обычно развивается медленно и поздно метастазирует. Для недифференцированного РЖ характерен быстрый рост и склонность к метастазированию. Эндофитно-язвенные формы отличаются быстрым ростом, скиррозные формы — сравнительно медленным течением. У молодых пациентов отмечается быстрое, бурное течение заболевания, множественное метастазирование. При распадающемся РЖ наиболее выражены лихорадка и общие симптомы интоксикации.
Лечение. Лечение РЖ зависит от распространенности опухоли в желудке, степени поражения регионарных лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов.
Основным радикальным методом лечения РЖ является хирургический. Противопоказанием к радикальному оперативному лечению является РЖ IV стадии. Применяют также сочетание хирургического лечения и химиотерапии и/или лучевой терапии с целью профилактики рецидива. Как самостоятельные методы химиотерапия и лучевое лечение применяются только при противопоказаниях к операции.
Операция является средством выбора. Выполняют один из 3 видов радикальных оперативных вмешательств.
1. Субтотальная дистальная резекция желудка.
При этой операции удаляется примерно 4/5 желудка. Такая операция выполняется при локализации опухоли в дистальных отделах желудка. Вместе с желудком удаляют большой и малый сальник, регионарные лимфатические узлы.
- 2. Субтоталъная проксимальная резекция желудка с большим и малым сальниками, регионарными лимфатическими узлами показана при поражении кардиального отдела желудка.
- 3. Гастрэктомия выполняется при поражении тела желудка или при инфильтративных опухолях, расположенных в любом из его отделов. Желудок удаляется полностью, а пищевод сшивается с тонкой кишкой.
Комбинированная гастрэктомия применяется при контактном прорастании опухоли в смежные органы (например, в поджелудочную железу). Выполняют удаление их в едином блоке.
Удаление регионарных лимфатических узлов при операциях по поводу рака желудка ведет к увеличению продолжительности жизни больных, поэтому лимфаденэктомия показана всем больным.
Паллиативная резекция желудка показана при развитии стеноза желудка или кровотечения из распадающейся опухоли.
Химиотерапия в чистом виде применяется только у неоперабельных больных. Она подавляет злокачественный рост в 25—40 % случаев. У радикально оперированных больных РЖ профилактическая химиотерапия уменьшает частоту рецидивов и метастазов.
Лучевая терапия. Используется в основном интраоперационная лучевая терапия. Как самостоятельный вид лечения малоэффективна.
Стандартным подходом в лечении рака желудка в США является следующая схема (Philip Rubin, Clinical Oncology, 1993) (табл. 18.2).
Симптоматическая терапия сводится к комбинациям болеутоляющих средств. Прибегают к антисекреторным препаратам (ранитидин, фамотидин, омепразол), наркотическим анальгетикам (промедол, морфин, трамал).
Прогноз. Прогноз после оперативного лечения в значительной степени зависит от глубины прорастания опухолью стенки желудка, степени поражения регионарных лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов. Если опухоль не прорастает серозную оболочку желудка и в процесс не вовлечены регионарные лимфатические узлы, то 5-летняя выживаемость у таких пациентов составляет приблизительно 70 %. Это значение катастрофически снижается, если опухоль прорастает серозную оболочку или поражает регионарные лимфатические узлы. Ко времени постановки диагноза, как правило, лишь у 40 % пациентов имеется потенциально операбельная опухоль.
Таблица 18.2
Схема лечения рака желудка
Стадия | Хирургическое лечение | Лучевая терапия | Химиотерапия |
I стадия Ti N0M0 Ti^Mo Т2 N0M0 | Радикальная резекция желудка и удаление регионарных лимфатических узлов | Не рекомендована | Не рекомендована |
II стадия TiN2M0 Т2 NjMq T3N0M0 | Радикальная резекция желудка и удаление регионарных лимфатических узлов | Не рекомендована | Не рекомендована |
III стадия T2N2 m0 T3 N, M0 T3N2M0 t4n0 m0 T4 Nj M0 | Радикальная резекция желудка и удаление регионарных лимфатических узлов | Адъювантная лучевая терапия 45—50 гр | MAC — multiagent chemotherapy |
IV стадия t4n2 m0 T N Aany A^any M: | Радикальная резекция желудка и удаление регионарных лимфатических узлов | Адъювантная лучевая терапия 45—50 гр Паллиативная лучевая терапия по выбранным точкам 45—50 гр | MAC |
Источник