Воспаление желчного пузыря симптомы операция
Гнойный холецистит – это острое гнойное воспаление желчного пузыря, быстро прогрессирующее и часто приводящее к развитию осложнений (перфорации желчного пузыря, перитонита и др.). В клинической картине преобладают боли в правом подреберье, интоксикация, лихорадка, тошнота и рвота желчью, диспепсия. Основное значение для диагностики имеют клинический и биохимический анализы крови, УЗИ и КТ печени и желчного пузыря, гепатобилиарная сцинтиграфия. Лечение исключительно хирургическое; обязательно проведение дезинтоксикационной и антибактериальной терапии, обезболивания.
Общие сведения
Гнойный холецистит – опасное заболевание, которое может приводить к серьезным осложнениям: для него характерно накопление гнойного экссудата в полости желчного пузыря с последующей перфорацией пузырной стенки, развитием гнойного перитонита, сепсиса, острого панкреатита. Коварство гнойного холецистита заключается в том, что заболевание не имеет специфической симптоматики и точных диагностических признаков.
Данная патология часто развивается у пациентов реанимационного отделения, находящихся в крайне тяжелом состоянии и не имеющих возможности описать свои жалобы. Гнойный холецистит встречается примерно в 2-3% случаев всех острых хирургических заболеваний брюшной полости. Чаще им страдают женщины старше 50 лет, причем с возрастом частота выявления этого заболевания возрастает. У детей болезнь диагностируется крайне редко.
Гнойный холецистит
Причины
Основным патогенетическим механизмом развития гнойного холецистита является ишемия стенки желчного пузыря. Нарушение кровоснабжения может возникнуть на фоне следующих состояний и заболеваний: снижение общего объема циркулирующей крови (кровотечение, обезвоживание), шок, острая или хроническая сердечная недостаточность; сдавление желчного пузыря опухолями, камнями, окружающими органами; атеросклероз, сахарный диабет, сгущение крови; прием наркотических препаратов (кокаиномания).
Ишемия стенки является причиной нарушения сократительной активности желчного пузыря, застоя и сгущения желчи, ухудшения ее эвакуации. Вследствие этого происходит перерастяжение стенок пузыря, что приводит к прогрессированию ишемии, развитию некроза и перфорации пузырной стенки. Интенсивная инфузионная терапия вызывает резкое восстановление кровообращения в ишемизированных участках, что только усугубляет патологические изменения, поэтому лечение патологии – только хирургическое.
У пациентов отделений интенсивной терапии, находящихся в крайне тяжелом состоянии, механизм развития ишемии несколько иной. Холецистокининовый путь стимуляции сокращения желчного пузыря у них не функционирует из-за невозможности поступления пищи и жидкости через пищеварительный тракт. Кроме того, у таких больных часто развивается обезвоживание, централизация кровообращения. Все это приводит к первичному сгущению и застою желчи, перерастяжению желчного пузыря, обструкции и сдавлению сосудов пузырной стенки и вторичной ее ишемии на этом фоне.
В ишемизированной стенке желчного пузыря местные иммунные механизмы не работают, поэтому чаще всего колонизация бактериями происходит гематогенным путем (через воротную вену или печеночную артерию). Однако нередки случаи восходящей инфекции, когда возбудители попадают в желчный пузырь из кишечника (при наличии кишечной инфекции, вызванной клебсиеллой, кокками, кишечной палочкой), ретроградно по желчевыводящим путям. Развившийся воспалительный процесс приводит к экссудации в просвет желчного пузыря, прогрессированию пузырной гипертензии и формированию патогенетического порочного круга.
Причиной застоя желчи и последующей ишемии также могут быть паразитарные инвазии (лямблиоз) – скопления паразитов в пузырном протоке или желчном пузыре препятствуют нормальной динамике желчи. Предрасполагают к развитию гнойного холецистита тяжелые травмы, обширные оперативные вмешательства (особенно на органах брюшной полости, сердце и сосудах), сальмонеллез, ожоги, беременность и недавние роды, длительное голодание и парентеральное питание, шок, атеросклероз, панкреатит, перитонит, сепсис, сахарный диабет, СПИД.
Симптомы гнойного холецистита
Выявление воспалительного процесса обычно затруднено, так как данное заболевание в большинстве случаев развивается на фоне другой тяжелой патологии и имеет неспецифические проявления. Боль достаточно выраженная, локализуется в правой половине живота, по описанию напоминает желчную колику. Во время болевого приступа больной занимает вынужденное положение на боку с подтянутыми к груди коленями, приступ сопровождается повышенной потливостью, бледностью кожи, тахикардией, страдальческой гримасой на лице. Возможна иррадиация боли в правую лопатку, плечо.
Температура тела поднимается значительно, характерна гектическая лихорадка. Чаще всего повышение температуры сопровождается выраженным ознобом, проливным потом. У пожилых и ослабленных больных температура может повышаться только до субфебрильных цифр (даже при развитии эмпиемы и перитонита). Гнойный холецистит обычно сопровождается признаками поражения других органов брюшной полости: метеоризмом, чувством распирания в брюшной полости, тошнотой, рвотой желчью, приступом острого панкреатита. При обструкции желчевыводящих путей может развиваться желтуха.
При пальпации живота отмечается резкая болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье, увеличение размеров печени, положительные пузырные симптомы – болезненность усиливается при поколачивании по передней брюшной стенке (с-м Менделя), перкуссии в области правой реберной дуги (с-м Ортнера), пальпации в области правого подреберья на вдохе (с-м Кера). Иногда может выявляться с-м Мерфи – при пальпации правого подреберья пациент непроизвольно задерживает дыхание; локально положительный симптом Щеткина-Блюмберга – при резком отнятии пальпирующей руки от передней брюшной стенки в области правого подреберья боль значительно усиливается.
Диагностика
Консультация абдоминального хирурга и врача-эндоскописта требуется всем пациентам с подозрением на гнойный холецистит. К диагностическим признакам этого заболевания относят: боль в правом подреберье, положительные признаки раздражения брюшины и пузырные симптомы, явления интоксикации в сочетании с повышением температуры и лейкоцитозом, повышение показателей печеночных проб, наличие предрасполагающих факторов. Для верификации диагноза используют клинический анализ крови (выявляется лейкоцитоз, токсические формы лейкоцитов, повышение СОЭ, сгущение крови или анемия); печеночные пробы (повышение уровней билирубина, АЛТ, АСТ, ЩФ).
На УЗИ желчного пузыря отмечается утолщение и удвоение контура стенки пузыря, негомогенность его содержимого, скопление жидкости перипузырно. Компьютерная томография желчевыводящих путей в 95% случаев выявляет некроз стенки желчного пузыря, десквамацию слизистой, перипузырный воспалительный инфильтрат. Динамическая сцинтиграфия гепатобилиарной системы позволяет оценить отток желчи, работу желчного пузыря, а также обнаружить его перфорацию (при этом изотоп будет накапливаться в околопузырном пространстве).
Для дифференциальной диагностики может потребоваться проведение эзофагогастродуоденоскопии (для исключения блока в области фатерова сосочка), МРТ печени и желчевыводящих путей (при подозрении на опухоль или обтурацию холедоха камнем), холедохоскопии (с обязательным посевом желчи), ретроградной холангиопанкреатографии для выявления другой патологии желчевыводящих путей. Так как болевой приступ при инфаркте миокарда может быть нетипичным и напоминать желчную колику, всем пациентам обязательно проводят ЭКГ.
Лечение гнойного холецистита
Обычно требуется госпитализация в отделение интенсивной терапии, после операции пациенты могут продолжать лечение в отделении абдоминальной хирургии. Консервативная терапия обычно используется в качестве подготовки больного к вмешательству. Оперативное лечение должно быть проведено в кратчайшие сроки, так как риск угрожающих жизни осложнений при этом заболевании очень высокий. Обычно применяются две методики: холецистостомия (чаще как промежуточный вариант у тяжелых больных) и холецистэктомия лапаротомным либо лапароскопическим доступом.
Медикаментозное лечение гнойного холецистита включает в себя голод, инфузионную терапию, обезболивание и мощную антибактериальную терапию. Использовать морфин для обезболивания не рекомендуется, так как он вызывает спазм сфинктера Одди и застой желчи. Часто в схему лечения включают спазмолитики.
Прогноз и профилактика
Прогноз при гнойном холецистите неблагоприятный, так как заболевание развивается стремительно, часто сопровождается угрожающими жизни осложнениями. Смертность при колеблется в пределах 10-50%. Профилактика включает своевременное устранение факторов риска: раннюю диагностику и лечение болезней сердечно-сосудистой системы, гельминтозов и других провоцирующих патологий, адекватную коррекцию состояния тяжелых больных в ОРИТ и пр.
Источник
Лечение холецистита. Операции при холецистите
Все больные острым холециститом должны находиться под наблюдением в хирургических стационарах, поскольку динамика развития воспалительного процесса заранее не может быть предопределена и в случае развития тяжелых осложнений оставление больных па дому может привести к непоправимым последствиям. При наличии перфоративного или гангренозного холецистита с выраженной клиникой перитонита и тяжелой обшей интоксикацией показана экстренная операция тотчас по поступлении больных в стационар. При острых холециститах, не сопровождающихся разлитым перитонитом, сразу же должно быть назначено консервативное лечение, направленное на ликвидацию воспалительного процесса и восстановление оттока желчи (покой, антибиотики, спазмолитики, дезинтоксикационная терапия), и установлено динамическое наблюдение хирургов за больным. Если в течение 48—72 ч после поступления заметного улучшения в состоянии больного не происходит, показано срочное оперативное вмешательство.
При ухудшении клинической картины его следует предпринимать раньше, не дожидаясь указанного срока. Она должна выполняться хирургами, имеющими опыт в желчной хирургии с применением всех современных методов. Необходимо учитывать, что у больных пожилого, особенно старческого возраста деструктивные формы холецистита встречаются чаще, причем заболевание нередко протекает со стертой клинической картиной, без выраженных перитонеальных симптомов.
Активная хирургическая тактика по отношению к больным с неблагоприятным течением заболевания обусловлена возможностью развития тяжелых гнойных осложнений: гнойного холангита. абсцессов печени, подпечепочных и поддиафрагмальных абсцессов. Значительно отягощая состояние больных, они ухудшают результаты хирургического лечения. Тем не менее необходимо помнить, что у недостаточно обследованного и плохо подготовленного больного всякая срочная операция по поводу острого холецистита всегда является опасным вмешательством, поэтому иногда безопаснее отложить ее. При благоприятном течении заболевания после стихания острых явлений холецистита больных необходимо всесторонне обследовать (обязательно выполнение холеграфии). При подтверждении диагноза холецистита н отсутствии противопоказаний (тяжелая сердечно-сосудистая или легочная недостаточность) назначают хирургическое лечение.
Операцию производят спустя 2— 3 нед после приступа, основываясь на том, что к этому сроку воспалительные изменении в пузыре в основном ликвидируются и создаются наиболее благоприятные условия для хирургического вмешательства.
Отказ от операции не может считаться правильным, поскольку повторные обострения заболевания неизбежны, а каждый последующий приступ холецистита, сопровождаясь изменениями печени (гепатит), поджелудочной железы (панкреатит) или развитием других осложнений холецистита, ухудшает отдаленные результаты хирургического лечения.
Основным хирургическим вмешательством при острых холециститах является холецистэктомия. Удаление желчного пузыря выполняют от шейки или от его дна. Первый способ предпочтительней, так как позволяет сразу же пережать пузырный проток, что предупреждает попадание мелких конкрементов в гепатикохоледох, а предварительная перевязка a. cystica даст возможность удалить желчный пузырь почти бескровно. Если это не удается (наличие воспалительных инфильтратов, рубцов в области шейки желчного пузыря), то следует переходить к удалению желчного пузыря от дна. В технически сложных случаях предварительно производят пункцию пузыря толстой иглой, соединенной с отсосом, и отсасывают гнойную желчь. Иногда прибегают к вскрытию просвета пузыря, удалению его содержимого и всех конкрементов и затем уже последовательно иссекают резко измененные стенки пузыря по введенному в его полость пальцу.
В тех случаях, когда вынужденно оставляют инфундибулярную часть пузыря, слизистую оболочку выжигают термокаутером или коагулируют (демукоклазия), дренируя или ушивая оставшуюся часть пузыря. При водянке желчного пузыря также показана холецистэктомия в связи с необратимостью происшедших изменений и опасностью инфицировании содержимого с развитием эмпиемы.
Во время холецистэктомии необходимо во всех случаях убедиться в отсутствии изменении внепечеи очных желчных протоков. Для этого недостаточно осмотра и пальпации гепатнкохоледох а. Как минимум должны быть проведены измерение его диаметра (в норме диаметр протока не превышает 8—9 мм), трансиллюминация протоков и рентгеноконтрастное исследование. Измерению давления в протоках (холангноманометрни) в настоящее время не придают самостоятельного значения. Хол ангиография позволяет выявить расширение как вне-, так и внутрипеченочных протоков, наличие препятствий в них, а также сулить о характере поступления контрастного вешества в двенадцатиперстную кишку (стриктура фатерова сосочка). В отдельных случаях для установления характера патологии гепатикохоледоха (камни, опухоль, рубцы) приходится прибегать к его вскрытию (диагностическая холедохотомия) и производить дополнительное исследование с помощью специальных зондов или же холедохо либо фиброхоледохоскопию.
Если во время операции выясняется, что имеются изменения во внепеченочных желчных протоках, то, помимо холецнстэктомии, производят вмешательства и на гепатикохоледохе. При гнойном холангите после вскрытия общего желчного протока его дренируют. Для этой цели используют различные резиновые или синтетические дренажи. В случаях холедохолитиаза производят вскрытие холедоха и супрадуоденалной части н удаление камней с помощью специальных ложечек и щипцов или эластического зонда с раздувной манжеткой. Рану стенки протока ушивают наглухо. При множественных мелких камнях и «замазке», а также при неуверенности в удалении всех конкрементов вмешательство следует заканчивать наружным дренированием протока. Для удаления вколоченных камней фатерова сосочка производит дуоденотомию и рассечение устья сосочка (плпиллотомия), после чего конкремент обычно легко извлекается. Рану двенадцатиперстной кишки ушивают двухрядными швами.
При неустранимом препятствии общего желчного протока в связи с протяженной рубцовой стриктурой его терминального отдела производят постоянное внутреннее дренирование путем наложения холедоходуодено- или холедохоеюноанастомоза.
Острый холецистит нередко осложняется обтурационной желтухой, чаще развивающейся на почве холедохолитиаза или сдавления общего желчного протока головкой поджелудочной железы при сопутствующем панкреатите. Использование в этих случаях холецистэктомии в сочетании с наружным временным дренированием холсдоха быстро приводит к ликвидации желтухи. В более редких случаях выполняют холецистостомию — небольшую но объему, технически простую и не занимающую много времени паллиативную операцию. Обычно к этому вынуждает тяжелое состояние больного (выраженная интоксикация, тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации) или невозможность выполнения холецистэктомии в связи с далеко зашедшими воспалительными изменениями желчного пузыря и окружающих органов (наличие распространенного инфильтрата).
Наложение наружного свища желчного пузыря может быть предпринято также в связи с неподходящими условиями операции (ночное время, отсутствие необходимого инструментария) или недостаточной квалификации хирурга как технически простое вмешательство, спасающее в подобной ситуации жизнь больного. Холецистостомия обычно не излечивает больного, так как при сохранении желчного пузыря по-прежнему имеются условия для повторного камнеобразования. Кроме того, после нее остается наружный желчный свищ, для ликвидации которого требуется повторная операция.
– Также рекомендуем “Хронический калькулезный холецистит. Клиника и диагностика калькулезного холецистита”
Оглавление темы “Болезни печени и желчного пузыря”:
1. Хирургические заболевания печени. Нагноительные заболевания печени
2. Воспалительные заболевания печени. Непаразитарные кисты печени
3. Эхинококкоз. Клиника и диагностика эхинококкоза печени
4. Лечение эхинококкоза печени. Альвеококкоз
5. Клиника и диагностика альвеококкоза. Лечение альвеококкоза печени
6. Доброкачественные опухоли печени. Первичный рак печени
7. Клиника первичного рака печени. Диагностика и лечение рака печени
8. Исследование желчного пузыря. Холецистография и холангиография
9. Лечение холецистита. Операции при холецистите
10. Хронический калькулезный холецистит. Клиника и диагностика калькулезного холецистита
Источник
Острый холецистит — воспаление желчного пузыря, характеризующееся внезапно возникающим нарушением движения желчи в результате блокады ее оттока. Возможно развитие патологической деструкции стенок желчного пузыря. В подавляющем большинстве случаев (85-95%) развитие острого холецистита сочетано с конкрементами (камнями), более чем у половины (60%) пациентов определяется бактериальное заражение желчи (кишечные палочки, кокки, сальмонеллы и т п.). При остром холецистите симптоматика возникает единожды, развивается и, при адекватном лечении, стухает, не оставляя выраженных последствий. При многократном повторении острых приступов воспаления желчного пузыря говорят о хроническом холецистите.
Общие сведения
Острый холецистит — воспаление желчного пузыря, характеризующееся внезапно возникающим нарушением движения желчи в результате блокады ее оттока. Возможно развитие патологической деструкции стенок желчного пузыря. В подавляющем большинстве случаев (85-95%) развитие острого холецистита сочетано с конкрементами (камнями), более чем у половины (60%) пациентов определяется бактериальное заражение желчи (кишечные палочки, кокки, сальмонеллы и т п.). При остром холецистите симптоматика возникает единожды, развивается и, при адекватном лечении, стухает, не оставляя выраженных последствий. При многократном повторении острых приступов воспаления желчного пузыря говорят о хроническом холецистите.
Острый холецистит чаще развивается у женщин, риск его возникновения увеличивается с возрастом. Есть предположения о влиянии гормонального фона на развитие холецистита.
Острый холецистит
Причины
Причины холецистита:
- повреждение стенок пузыря твердыми образованиями (камни), закупорка камнями желчного протока (калькулезный холецистит);
- заражение желчи бактериальной флорой, развитие инфекции (бактериальный холецистит);
- заброс ферментов поджелудочной железы в желчный пузырь (ферментативный холецистит).
Во всех случаях развитие воспаления в стенках желчного пузыря вызывает сужение просвета желчного протока (или его обтурацию конкрементом) и застой желчи, которая постепенно загустевает.
Классификация
Острый холецистит подразделяется по форме на катаральную и деструктивные (гнойные). Среди деструктивных форм, в свою очередь, выделяют флегмонозную, флегмонозно-язвенную, гангренозную и перфоративную, в зависимости от стадии воспалительного процесса.
Симптомы острого холецистита
Основным симптомом является желчная колика – острая выраженная боль в правом подреберье, верхней части живота, возможно иррадиирующей в спину (под правую лопатку). Реже иррадиация происходит в левую половину тела. Предварять возникновение желчной колики может прием алкоголя, острой, жирной пищи, сильный стресс.
Помимо болевого синдрома, острый холецистит может сопровождаться тошнотой (вплоть до рвоты с желчью), субфебрильной температурой.
В легких случаях (без наличия камней в желчном пузыре) острый холецистит протекает быстро (5-10 дней) и завершается выздоровлением. При присоединении инфекции развивается гнойный холецистит, у лиц с ослабленными защитными силами организма способный перейти в гангрену и перфорацию (прорывание) стенки желчного пузыря. Эти состояния чреваты летальным исходом и требуют незамедлительного оперативного лечения.
Осложнения
Диагностика
Острый холецистит (холангиограмма)
Для диагностики имеет значение выявление нарушений в диете или стрессовых состояний при опросе, присутствие симптоматики желчной колики, пальпация брюшной стенки. Анализ крови показывает признаки воспаления (лейкоцитоз, высокую СОЭ), диспротеинемию и билирубинемию, повышение активности ферментов (амилазы, аминотрансфераз) при биохимическом исследовании крови и мочи.
При подозрении на острое воспаление желчного пузыря обязательно назначается УЗИ органов брюшной полости. Оно показывает увеличение органа, наличие или отсутствие в желчном пузыре и желчном протоке камней. При ультразвуковом обследовании воспаленный желчный пузырь имеет утолщенные (более 4 мм) стенки с двойным контуром, может отмечаться расширение желчных протоков, положительный симптом Мерфи (напряжение пузыря под ультразвуковым датчиком).
Детальную картину органов брюшной полости дает компьютерная томография. Для детального исследования желчных протоков применяют методику ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография).
КТ органов брюшной полости. Острый эмфизематозный холецистит – скопление газа по периферии в виде «ободка».
Дифференциальный диагноз
В случае подозрения острого холецистита проводят дифференциальную диагностику с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости: острым аппендицитом, панкреатитом, абсцессом печени, прободной язвой желудка или 12п. кишки. А также с приступом мочекаменной болезни, пиелонефритом, правосторонним плевритом. Важным критерием в дифференциальной диагностике острого холецистита является функциональная диагностика.
Лечение острого холецистита
Воспалённый гиперемированный жёлчный пузырь
В случае первичного диагностирования острого холецистита, если не выявлено наличие камней, течение не тяжелое, без гнойных осложнений – лечение осуществляют консервативно под наблюдением гастроэнтеролога. Применяют антибиотикотерапию для подавления бактериальной флоры и профилактики возможного инфицирования желчи, спазмолитики для снятия болевого синдрома и расширения желчных протоков, дезинтоксикационную терапию при выраженной интоксикации организма.
При развитии тяжелых форм деструктивного холецистита – хирургическое лечение (холецистотомия).
В случае выявления камней в желчном пузыре, чаще всего также предлагается удаление желчного пузыря. Операцией выбора является холецистэктомия из минидоступа. При противопоказаниях к проведению операции и отсутствии гнойных осложнений возможно использовать методы консервативной терапии, но стоит иметь в виду, что отказ от оперативного удаления желчного пузыря с крупными конкрементами чреват развитием повторных приступов, переходом процесса в хронический холецистит и развитием осложнений.
Всем больным острым холециститом показана диетотерапия: 1-2 дня вода (можно сладкий чай), после чего диета №5А. Больным рекоменована пища, свежеприготовленная на пару или вареная в теплом виде. Обязателен отказ от продуктов, содержащих большое количество жиров, от острых приправ, сдобы, жареного, копченого. Для профилактики запоров рекомендован отказ от пищи, богатой клетчаткой (свежие овощи и фрукты), орехи. Категорически запрещены спиртосодержащие и газированные напитки.
Варианты хирургических вмешательств при остром холецистите:
- лапароскопическая холецистотомия;
- открытая холецистотомия;
- чрезкожная холецистостомия (рекомендовано для пожилых и ослабленных пациентов).
Профилактика
Профилактика заключается в соблюдении норм здорового питания, ограничение употребления алкоголя, больших количеств острой, жирной пищи. Так же приветствуется физическая активность – гиподинамия является одним из факторов, способствующих застою желчи и формированию конкрементов.
Прием пищи лучше осуществлять согласно режиму, не реже, чем каждые 4 часа. Обязательно употреблять достаточное количество жидкости (от полутора литров), не переедать на ночь. Неблагоприятными для здоровья желчного пузыря также являются ожирение, кишечные паразиты (аскариды, лямблии), сильные стрессы.
Прогноз
Легкие формы острого холецистита без осложнений, как правило, заканчиваются скорым выздоровлением без заметных последствий. При недостаточно адекватном лечении острый холецистит может стать хроническим. В случае развития осложнений вероятность летального исхода весьма велика – смертность от осложненного острого холецистита достигает почти половины случаев. При отсутствии своевременной врачебной помощи развитие гангрены, перфораций, эмпиемы желчного пузыря происходит очень быстро и чревато летальным исходом.
Удаление желчного пузыря не ведет к заметному ухудшению качества жизни пациентов. Печень продолжает вырабатывать необходимое количество желчи, которая поступает прямо в двенадцатиперстную кишку. Однако после удаления желчного пузыря может развиться постхолецистэктомический синдром. Первое время у больных после холецистотомии может отмечаться более частый и мягкий стул, но, как правило, со временем эти явления исчезают.
Лишь в очень редких случаях (1%) прооперированные отмечают стойкую диарею. В таком случае рекомендовано исключить из рациона молочные продукты, а также ограничить себя в жирном и остром, увеличив количество употребляемых овощей и других, богатых клетчаткой, продуктов. Если диетическая коррекция не приносит желаемого результата, назначают медикаментозное лечение диареи.
Источник