Выписной эпикриз рак желудка

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ.
Фамилия, имя, отчество: 
Возраст (год рождения): 63 год Пол: мужской
Дата поступления в стационар:
Домашний адрес:
Место работы: Радиозавод
Должность: Сантехник
Направлен: Поликлиника радиозавода
Диагноз при поступлении: заболевание желудка

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
при поступлении в клинику
При поступлении пациент предъявлял жалобы на слабость и сильные продолжительные боли ноющего характера в верхней половине живота, которые были у него в течении месяца. Боли возникали натощак, облегчались приемом пищи, сопровождались тошнотой и нарастающей слабостью. А также предъявлял жалобы на головную боль.

на момент курации
На момент курации больной предъявлял жалобы на слабость и боли в верхней половине живота, на головную боль и боль в средней трети правой голени.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Больным себя считает с начала сентября 2003 года, когда впервые отметил ноющие боли в верхней половине живота, которые утихали после приема пищи. По этому поводу к врачу не обращался. В последствии боли усилились и не стали стихать после приема пищи. Стал отмечать тошноту и слабость, которая в последующем времени нарастала.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Больной родился в городе Рязань в семье рабочих. Во время рождения больного родители были здоровы. Вскармливался молоком матери до 1 года. В физическом и умственном развитии от своих сверстников не отставал, детский сад не посещал. В школу пошел с 7 лет и закончил 8 классов. Во время обучения в школе занимался футболом и лыжным спортом. После школы работал на нефтезаводе слесарем до1995 года, после оформления пенсии стал подрабатывать сантехником на радиозаводе, где в настоящее время и работает.
Жилищные условия на протяжении жизни удовлетворительные. В настоящее время проживает в двухкомнатной квартире с супругой. Квартира на третьем этаже. Помещение чистое, светлое, теплое, сухое.
Питание три раза в день, регулярное, время приема основного количества пищи утро, обед и вечер. Пища принимается быстро. Качество пищи удовлетворительное. Применяемая пища разнообразна с достаточным количеством мясных продуктов, свежих овощей и фруктов.
Вредные привычки.
Не курит. Спиртные напитки употребляет редко – около 1 раза в 2 месяца.
Половой анамнез.
Время наступления полового созревания (оволосение лобка, подмышечных областей, рост усов, бороды, изменение голоса) с 12 лет. Женат с 1959 года.

Перенесенные заболевания.
ОРВИ, грипп, ангина, отит, остеохондроз, варикозное расширение вен левой нижней конечности, аппендицит, паховая грыжа справа, ушиб левого коленного сустава, гипертоническая болезнь. Перенесенный заболевания – аппендэктомия, венэктомия вен левой голени, грыжесечение справа.

Аллергологический анамнез.
Аллергических реакций типа крапивницы, отёка Квинке и др. на прием лекарственных препаратов и пищевых продуктов не отмечает.

Семейный анамнез.
Хронических заболеваний, злокачественных новообразований, психических заболеваний, болезней обмена, аллергических проявлений, венерических болезней у близких родственников не имеется.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Общее состояние больного удовлетворительное. Положение больного активное. Сознание ясное. Лицо спокойное. Температура тела на момент курации 36,7C .
Телосложение: рост 176 см, вес 62 кг. Телосложение пропорциональное, астеническое.
Цвет, влажность кожных покровов и эластичность кожи (тургор): обычные. Тип оволосения по мужскому типу. Форма и цвет ногтей обычные. Слизистые губ, полости рта, носа и глаз розовые и влажные, без высыпаний на них. Подкожная клетчатка развита умеренно. Отложения жира равномерное. Места наиболее выраженного отложения жира это поясничная область и бедра.

Лимфатическая система.
Шейные, подключичные, затылочные, околоушные, локтевые, бедренные и подколенные лимфузлы не пальпируются.
Подчелюстные и паховые лимфузлы пальпируются. Форма овальная. Размеры подчелюстных с чечевицу, паховых с горошину. Консистенция мягкая. Болезненности при пальпации не было. Состояние кожи над пальпируемыми лимфоузлами без изменений.

Мышечная система и костная система.
Мышцы достаточно развиты и по своему развитию равномерны. Тонус и мышечная сила нормальные. На левой голени от нижней трети до верхней трети по передней поверхности при пальпации определяется болезненная подкожная вена с гиперэмией вокруг.

Система органов дыхания.
Дыхание через нос свободное. Болевых ощущений и выделений из носа не имеется. Голос чистый. Болей при разговоре и глотании нет.

Болей в грудной клетке, одышки и кашля нет.

Форма грудной клетки астеническая. Надчревный угол менее 90. Асимметрии грудной клетки не отмечается. Ширина межреберных промежутков равна 1,5 см. Направление ребер косое. Лопатки прилегают плотно.
Тип дыхания брюшной. Число дыхательных движений в 1 минуту равно 23. Дыхание нормальное. Болезненности при пальпации не отмечалось. Резистентность грудной клетки обычная. Голосовое дрожание неизмененное. Шума трения плевры, хруста костных обломков, «хруста снега» нет. При сравнительной перкуссии над всеми легочными полями выявляется легочный звук. При аускультации легких.над всеми легочными полями дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не обнаружено. Бронхофония не изменена.

Система органов кровообращения
Болей в грудной клетке, в области сердца нет. При осмотре сонных артерий, артерий конечностей, а так же пульсации дуги аорты в яремной ямке симптомов патологии не обнаружено. Видимой пульсации и систолического втяжения в области сердца нет. При пальпации – артерии мягкие, гладкие. Артериальный пульс на лучевых артериях правой и левой рук одинаков, с частотой 78 уд/мин, ритм правильный, наполнение хорошее. Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук равно 140/95 мм рт. ст. Верхушечный толчок в норме. При перкуссии границы относительной тупости сердца: правая – в 4-ом межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая – 5-ое межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, верхняя – в 3-ем межреберье по левой грудинной линии. Поперечник относительной тупости сердца равен 13 см, а ее длинник 16 см. При аускультации сердечные тоны приглушены, ритмичные.
Повышенное давление больной отмечает около года, с чем обращался к участковому терапевту и после курса лечения (с диагнозом – гипертоническая болезнь 2-ой степени) был адаптирован к артериальному давлению 140/80 мм рт. ст.
При осмотре отмечается тромбофлебит вен левой конечности.

Система органов пищеварения
Аппетит сохранен. Непереносимых продуктов нет. Насыщаемость хорошая. Сухости, слюнотечения и неприятных привкусов во рту нет. Количество выпиваемой за день жидкости около 1,5-2 л. Пищу прожевывает хорошо; болей при жевании нет. Глотание свободное. Прохождение пищи через пищевод свободное.
Трещин на губах и заед нет. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба в норме. Язык влажный. Трещин, язв и припухлостей языка нет. Окраска зёва обычная. Глотка по окраске обычная, слизистая ее гладкая, блестящая. Грануляций на задней стенке глотки нет. Запах изо рта отсутствует.
Осмотр заднего прохода не проводился.

Живот мягкий, втянут, участвуют в акте дыхания. Пупок втянут. Окраска кожных покровов нормальная. Расширения подкожных вен нет. Перистальтики видимой на глаз нет. При пальпации отмечается болезненность в эпигастрии. Положительны болевые точки – эпигастральная, пилородуоденальная. Печень на 1 см выступает за край ребра.

Эндокринная система
Аппетит хороший, жажда отсутствует. Потоотделение нормальное. Суточный диурез нормальный. Оволосение по мужскому типу. Степень оволосения обычная. Пигментация кожи и слизистых оболочек отсутствует. Степень развития подкожной клетчатки умеренная, равномерная. Вторичные половые признаки развиты. Щитовидная железа не пальпируется.

Нервная система и органы чувств. Память хорошая. Сон хороший. Отмечает постоянные головные боли в течении последнего года. Дермографизм белый, нестойкий. Обоняние и вкус не нарушены. Зрение хорошее. Глазные щели обычные. Косоглазия не отмечено. Величина зрачков одинаковая, форма круглая. Реакция зрачков на свет сохранена. Аккомодация, конвергенция не нарушены. Нистагм отсутствует. Слух снижен. Расстройства речи не наблюдается. Координация движений хорошая.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО.
Реакция на ИФА отрицательная.

Реакция Вассермана отрицательная.
Группа крови – 0(I) Резус-фактор + (положительный)

Общий анализ крови:
Эритроциты – 3,7х1012 /л
Гемоглобин – 116 г/л
Цветной показатель – 1,0
Лейкоциты – 8,0х109 /л
Эозинофилы – 1%
Юные нейтрофилы – 0%
Палочкоядерные нейтрофилы – 4%
Сегментоядерные – 73%
Лимфоциты – 12%
Моноциты – 10%
СОЭ – 20 мм/ч

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Легочные поля повышенной прозрачности, корни фиброзны. Пищевод не изменен. Кардия хорошо функционирует. Желудок пуст. От кардии до угла желудка складки извиты, отечны, с образованием дефектов наполнения.
При тугом наполнении желудок имеет форму измененной гофрированной трубки с зазубренными контурами по всем стенкам.
Подвижность желудка сохранена. Эвакуация выявляема.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Язвенно-инфильтративная опухоль тела желудка.

ЛАПАРОСКОПИЯ
По обычной методики пневмолапароскопии (объем кислорода – 3л):
Печень увеличена в обеих долях до 1,5см. Желудок – в средней трети тела рак с проростом в печень.

ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
I. На основании жалоб больного (на слабость и сильные продолжительные боли ноющего характера в верхней половине живота, которые были у него в течении месяца. Боли возникали натощак, облегчались приемом пищи, сопровождались тошнотой и нарастающей слабостью).
II. На основаниии данных заболевания: больным себя считает с начала сентября 2003 года, когда впервые отметил ноющие боли в верхней половине живота, которые утихали после приема пищи.
III. На основании данных объективного исследования: определение болезненности при поверхностной и глубокой пальпации в эпигастральной области.
IV. На основании данных дополнительных методов исследования (рентген обследования – язвенно-инфильтративная опухоль тела желудка, пневмолапароскопия – в средней трети тела рак с проростом в печень.).

Можно сформулировать окончательный клинический диагноз: инфильтративный рак тела желудка 4-ой стадии. T4 N 2M3. С сопутствующими заболеваниями: гипертоническая болезнь 2-ой степени и тромбофлебит вен левой голени.

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Маликов Иван Васильевич, возрастом 63 год, поступил в онкологический диспансер 19 мая 2005 г. С диагнозом – заболевание желудка. При поступлении пациент предъявлял жалобы на слабость и сильные продолжительные боли ноющего характера в верхней половине живота, которые были у него в течении месяца. Боли возникали натощак, облегчались приемом пищи, сопровождались тошнотой и нарастающей слабостью. А также на головную боль. В онкологическом диспансере было проведено обследование и на основании жалоб больного, на основании данных объективного исследования (определение болезненности при поверхностной и глубокой пальпации в эпигастральной области) и на основании данных дополнительных методов исследования (рентген обследования – язвенно-инфильтративная опухоль тела желудка, пневмолапароскопия – в средней трети тела рак с проростом в печень.) был выставлен следующий диагноз: инфильтративный рак тела желудка 4-ой стадии. T4 N 2M3. С сопутствующими заболеваниями: гипертоническая болезнь 2-ой степени и тромбофлебит вен левой голени. В следствии чего больной был признан не операбельным и выписан на симптоматическое лечение.

ПРОГНОЗ.
Прогноз неблагоприятный. Рекомендуется прохождение МСЭК на инвалидность первой группы по поводу настоящего заболевания.

Ещё истории болезни
рассказать друзьям