Загиб желчного пузыря по типу фригийского колпака

Желчный пузырь (ЖП) принадлежит к билиарной системе и предназначен для хранения концентрированной жёлчи. Зачастую дефект строения ЖП обнаруживают только при обследовании человека. Аномалии формы желчного пузыря нередко провоцируют задержку секрета в органе, вследствие чего развиваются различные заболевания пищеварительной системы. Что делать и как правильно лечить обнаруженное несоответствие, зависит от вида дефекта.

Нормальная форма желчного пузыря и частые аномалии

ЖП при правильном строении и развитии располагается в нижней правой части печени, рядом с поджелудочной железой и 12-перстной кишкой. В норме форма желчного пузыря грушеобразная, без загибов, перегородок и выпуклостей.

ЖП имеет простое строение:

• округлое дно (должно выступать за край печени);
• тело (полый мешочек);
• воронка (верхняя часть тела);
• шейка (суженый сегмент над воронкой, за которым начинается желчевыводящий проток).

ЖП у взрослых людей и детей отличается только размером. В зависимости от возраста величина органа у ребенка 2–16 лет составляет по длине 50–67 мм, а по ширине 17–24 мм. У взрослых размер ЖП больше: до 100 мм длиной и 30–50 мм шириной. Всё, что отличается от описанной нормы, является аномалией ЖП.

У людей чаще бывает врождённой неправильная форма жёлчного пузыря. Редко ЖП может внешне измениться из-за заболеваний (диабет, ожирение, муковисцидоз, гемоглобинопатия, другие патологии), после операции, например, ваготомии или во время беременности.

Среди отклонений от грушевидной формы чаще выявляют такие:

• изгиб ЖП «фригийский колпак» (Ф. К);
• дивертикулы;
• перегородки внутри пузыря.

Если есть такие аномалии, ухудшается сократительная способность ЖП, в нём возникает застой жёлчи, могут образоваться камни (конкременты). Из-за этого пузырь не только меняет форму, но нередко и смещается со своего места. Чтобы избежать подобных последствий, нужно пройти нехирургическое лечение или сделать холецистэктомию (операция по удалению органа).

Фригийский колпак

Отклонение относится к изгибам жёлчного пузыря и своё название получило из-за схожести аномальной формы органа с высокой шапкой древних фригийцев (фракийцев). Этот головной убор представляет собой колпак с наклонённой вперёд закругленной верхушкой.

О разновидностях изгиба:

• серозный (тело желчного пузыря загибается вверху перед воронкой);
• ретросерозный (дно с телом разделено складкой);
• «песочные часы» (врачи предположительно относят эту форму к серозному виду «фракийского колпака»).

Такое строение не нарушает оттока жёлчи, поэтому у человека отсутствуют субъективные признаки аномалии. Неправильная форма ЖП будет видна при проведении аппаратной диагностики: холецистографии, УЗИ, МРТ.

Дивертикулы желчного пузыря

Слово «дивертикул» в латинском языке значит «дорога в сторону». В медицине так называют врождённое или приобретённое выпячивание наружу стенки трубчатого либо полого органа. На внешний вид оно похоже на мешочек любого размера грушеобразной, продолговатой, круглой или другой формы.

Дивертикулы жёлчного пузыря чаще образуются в области дна и шейки, но возникнуть могут и в прочих частях органа. Врождённое выпячивание клинически никак не проявляется и редко становится причиной развития патологий.

Могут также формироваться тракционные (traction: тяговые) дивертикулы. Это приобретённое растяжение наружной стенки ЖП чаще воронкообразного вида, которое нередко образуется из-за спаек или патологий 12-перстной кишки.

Истинные дивертикулы нужно отличать от псевдодивертикул. В последнем случае стенка ЖП выпячивается под весом камня/камней, или выпуклость образуется из-за перфорации (уплотнение, рост тканей) оболочки.

Перегородки в желчном пузыре

На снимках визуально такую аномалию трудно отличить от нормального строения, поскольку размер и форма ЖП не меняется. Однако о присутствии перегородок внутри полого органа свидетельствует не ровная, а бугристая линия наружной оболочки жёлчного пузыря. Они ЖП разделяют на несколько сообщающихся между собой камер.

Из-за наличия перегородок жёлчь из пузыря плохо оттекает, образуется застой секрета и взвесь белковых, жировых и солевых кристаллов, из которых формируются конкременты. Возможно возникновение билиарного сладж-синдрома. Простыми словами – это начальная стадия желчнокаменной болезни.

Причины аномальной формы желчного пузыря

У взрослых людей на строение и размеры ЖП чаще влияет патология. Изменить форму жёлчного пузыря может воспаление (холецистит). Этот процесс часто становится причиной образования спаек между соседствующими органами: в этом случае 12-перстной кишкой, кишечником, поджелудочной железой и печенью, с которыми ЖП из-за воспаления сращивается или образовываются дивертикулы.

Причиной также бывает ожирение. Внутренние органы обрастают жировой тканью и сдавливают жёлчный пузырь, отчего меняется его форма.

Аномалия возникает и при поднятии тяжестей (гиревой спорт, физические работы, подобное). Это может спровоцировать смещение вниз органов, расположенных в животе, которые своим весом также потянут пузырь.

У детей чаще выявляют врождённый дефект ЖП. Аномалия развития желчного пузыря может образоваться ещё в конце первого месяца беременности. В это время на эмбриональной кишечной трубке образуется эндодермальный узелок – зачатки печени, пузыря и ЖКТ.

Симптомы неправильного строения желчного пузыря

Лишь у немногих людей дефекты ЖП вызывают дискомфорт или другие признаки патологии. Обычно аномалия формы желчного пузыря ничем не проявляется, а обнаруживается случайно, во время диагностики либо операции.

Возможные симптомы при дефектах ЖП:

• боль в области печени;
• горечь во рту;
• постоянная тошнота, иногда рвота;
• диспепсические расстройства (вздутие, нарушение пищеварения, подобное);
• признаки желтухи (темнеет моча, желтеет кожа и белки глаз, прочее);
• ухудшение общего самочувствия;
• нередко повышается температура.

Эти признаки могут быть присущи большинству заболеваний печени и органов ЖКТ, поэтому нужно обратиться за помощью к гастроэнтерологу и пройти назначенное им обследование.

Лечение

При подборе терапевтических методов основную роль играют результаты диагностики и причины, из-за которых образовались аномалии желчного пузыря.

Если врачи отклонили необходимость операции по устранению аномалии, то в лечении используется диетотерапия, лекарства, физиотерапия и, с разрешения доктора, средства народной медицины.

Принципы терапии:

• нормализация сократительной функции пузыря;
• улучшение оттока желчи;
• устранение симптомов, а также основной болезни, из-за которой возникли аномальные явления ЖП;
• предупреждение осложнений, например, воспаления органа или образования камней.

Обязательно назначают лечебный стол № 5 или 5-а по Певзнеру. Из рациона исключают «тяжёлую» пищу: жареные, копченые, жирные, маринованные, острые блюда и подобные продукты. Нельзя также употреблять спиртосодержащие напитки. Из средств народной медицины разрешены травяные желчегонные сборы.

Для симптоматической терапии пациенту назначают Но-Шпу или другие спазмолитики, чтобы устранить боль. При воспалении ЖП нужно принимать антибактериальные лекарства. Врачи также могут прописать желчегонные средства, например, Хотифол или Холивер.

Человеку с аномальной формой ЖП рекомендуется нормализовать массу тела, сбалансировать питание и ежедневно заниматься гимнастикой. Это помогает улучшить отток жёлчи из пузыря и предотвратит образование камней или воспаление органа.

Заключение

Лечить аномальную форму ЖП нужно, если дефект может спровоцировать осложнение или симптомы отклонения не позволяют человеку полноценно жить. Врачи рекомендуют удалить жёлчный пузырь только в случае неэффективности терапевтических методов, либо когда возникает угроза жизни пациента.

Введение

Дивертикул желчного пузыря – редкая врожденная патология, которую относят к аномалиям развития пузыря, встречающаяся, по данным разных статистик, в 0,04-1,00% случаев [1, 3].

Аномалии желчного пузыря принято подразделять на 4 типа:

• 1-й тип – аномалии формы (перегибы, перегородки, желчный пузырь в виде бычьего рога, крючковидный, S-образный, ротообразный, в виде фригийского колпака);
• 2-й тип – аномалии положения (внутрипеченочное, внепеченочное, интерпозиция, инверсия, дистопия, ротация);
• 3-й тип – аномалии количества (агенезия, удвоение, дивертикулы);
• 4-й тип – аномалии размеров (гипогенезия, гигантский желчный пузырь).

Дивертикулы желчного пузыря относятся к 3-му типу и представляют собой мешковидное выпячивание стенки пузыря на ограниченном участке вследствие локального отсутствия эластического каркаса стенки.

Дивертикулы могут быть врожденными и приобретенными [7], причина первых кроется в нарушении внутриутробного развития. Так, дивертикулы тела и шейки могут исходить из сохраняющихся пузырно-печеночных протоков, которые в норме в эмбриональном периоде соединяют желчный пузырь с печенью. Дивертикулы дна образуются при неполном повторном формировании просвета в плотном эпителиальном зачатке желчного пузыря. При перетягивании неполной перегородкой области дна желчного пузыря образуется небольшая полость. Эти дивертикулы встречаются редко и не имеют клинического значения.

Приобретенные дивертикулы в полых органах развиваются при сочетанном воздействии двух главных факторов: наличии слабости или расхождения мышечной стенки и высокого давления внутри органа.

Как правило, приобретенные дивертикулы желчного пузыря образуются в проекции дефекта эластических волокон при наличии сопутствующего воспаления стенки.

По строению различают истинные и ложные дивертикулы [5, 6]. Истинный дивертикул представляет собой выпячивание участка всех слоев стенки органа, ложный – только слизистой оболочки. Истинные дивертикулы являются врожденными, в то время как ложные дивертикулы – приобретенными. По данным М. Sirakov и соавт., частота псевдодивертикулов желчного пузыря составляет 8,2% [6].

Образование приобретенных ложных дивертикулов – синусов Ашоффа-Рокитанского сопровождает аденомиоматоз – редкое доброкачественное пролиферативное заболевание, встречающееся у 6% больных с желчнокаменной болезнью, характеризующееся гиперпластическими изменениями слизистой и мышечной оболочек с утолщением стенки пузыря в несколько раз [2].

По мнению некоторых авторов, карман Гартмана также представляет собой небольшой луковицеобразный дивертикул, образующийся при наличии определенных анатомических особенностей – острого угла между воронкой и шейкой желчного пузыря, находящийся на нижней поверхности желчного пузыря [4]. При таком варианте нарушается отток желчи, что может способствовать застойным явлениям и формированию камней.

Диагностика дивертикулов возможна на основании данных эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ). Однако эти методы диагностики обременительны для пациентов, сопряжены с лучевой нагрузкой (ЭРХПГ) и являются дорогостоящими. Использование МРХПГ затруднительно у пациентов с клаустрофобией.

В то же время общедоступный относительно простой ультразвуковой метод также позволяет установить диагноз, при этом удается визуализировать дополнительную структуру округлой или овальной формы с четкими контурами рядом с желчным пузырем. Данное дополнительное образование визуализируется в различных позициях. Содержимое дивертикула варьирует от анэхогенного до неоднородного при наличии конкрементов в полости желчного пузыря. Дифференциальную диагностику проводят с аномалиями желчного пузыря (перетяжки, двойной желчный пузырь), с перфоративным холециститом с наличием затека в ложе желчного пузыря, с кистами печени.

Для иллюстрации приводим клиническое наблюдение успешной ультразвуковой диагностики дивертикула желчного пузыря.

Клиническое наблюдение

Пациентка Е., 1972 года рождения, обратилась с жалобами на ощущения тяжести, дискомфорта, периодически возникающие ноющие боли в правом подреберье после приема пищи, чувство горечи во рту после еды.

При осмотре живот оставался мягким, чувствительным при пальпации в правом подреберье.

При обследовании в общем и в биохимическом анализах крови патологии выявлено не было.

При УЗИ: печень в размерах не увеличена: переднезадний размер правой доли 10,3 см, вертикальный размер правой доли 14,8 см, переднезадний размер левой доли 5,1 см. Диафрагмальный край ровный. Структура паренхимы однородная. Эхогенность несколько повышена. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. Диаметр воротной вены 0,8 см.

Диаметр проксимальной части холедоха 0,3 см. Желчный пузырь типично расположен, размерами 7,5 х 2,2 см, с перегибами ближе к шейке и в теле (рис. 1). Контуры четкие, ровные. Стенка толщиной 0,2 см, эхогенность стенки повышена. Содержимое пузыря гомогенное.

В ложе ближе к шейке желчного пузыря, нечетко дифференцируясь от задней стенки, определяется жидкостная структура с тонкими стенками и однородным содержимым размерами 0,9 х 0,6 х 1,1 см (рис. 2), аваскулярная (рис. 3, 5), не меняющая размеров и формы после пищевой нагрузки (рис. 4). Соустье между описываемой структурой и задней стенкой пузыря визуализируется нечетко.

Поджелудочная железа и селезенка: патологических изменений не выявлено.

Заключение: киста печени? дивертикул желчного пузыря? деформация желчного пузыря.

С учетом данных УЗИ проведены МРХПГ и магнитно-резонансная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства. На серии полученных МР-томограмм (на фоне артефактов от движения): печень в размерах не увеличена. Очаговых изменений в паренхиме печени достоверно не выявлено (исследование проводилось без внутривенного контрастного усиления). Желчный пузырь вертикально расположен, размерами 62 х 28 мм, вдоль медиальной стенки пузыря, ближе к шейке, визуализируется небольшое округлой формы жидкостное образование с тонкими стенками размерами 11 х 8 х 12 мм, МР-сигнал от образования идентичен МР-сигналу от содержимого пузыря, при МРХПГ отмечается тонкая шейка между пузырем и образованием диаметром до 1,7 мм; МР-сигнал от содержимого желчного пузыря не изменен, в просвете конкрементов не выявлено (рис. 6).

Общий желчный проток несколько расширен до 7 мм, с четкими контурами; пузырный проток хорошо визуализируется диаметром до 3 мм, извит. Общий печеночный проток не расширен (6 мм), область бифуркации хорошо выражена, без особенностей. Долевые протоки не расширены, сегментарные протоки прослеживаются.

При исследовании поджелудочной железы, почек и надпочечников диагностически значимых изменений не выявлено.

Заключение: МР-признаки дивертикула желчного пузыря. Вертикально расположенный желчный пузырь.

Заключение

Представленное клиническое наблюдение иллюстрирует случай успешной ультразвуковой диагностики дивертикула желчного пузыря при рутинном исследовании гепатобилиарной зоны у пациентки с невыраженными симптомами дискинезии желчевыводящих путей.

Литература

1. Вартанян В.Ф., Маркауцан П.В. Операции на желчном пузыре и желчевыводящих протоках: Учебно-методическое пособие. Минск: БГМУ, 2007. 16 с.
2. Перфильев В.В., Янаков Р.В., Ковалева Л.С., Абубакаров Р.С., Перфильева З.А. Ультразвуковая диагностика аденомиоматоза желчного пузыря // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2004; 1: 18-23.
3. Самохина А.В. Варианты строения желчного пузыря и желчевыводящих протоков при использовании современных методов инструментального исследования (обзор литературы) // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2011; 3: 3-6.
4. Khan L.F., Naushaba H., Begum J., Chowdhury Md. S., Ara J.G. Study of Hartmann’s Pouch of the Gallbladder // Delta Med Col J. 2014; 2 (2): 68-70.
5. Rajguru J., Jain S., Khare S., Fulzele R.R., Ghai R. Embryological Basis and Clinical Correlation of the Rare Congenital Anomaly of the Human Gall Bladder: “The Diverticulum” – A Morphological Study // J Clin Diagn Res. 2013; 7 (10): 2107-2110.
6. Sirakov M., Trichkov V., Megdanski Kh., Murmarov M., Trichkov Zh. Diverticula and Pseudodiverticula of the Gallbladder in Chronic Calculous Cholecystitis // Khirurgiia (Sofiia). 1996; 49 (5): 35-36.
7. Дивертикулярная болезнь https://www.tiensmed.ru/news/diverticular-m6g.html.