Желчный пузырь при пальпации
Желчный пузырь – грушевидное образование, располагающееся справа в нижней части доли печени. Его дно (более толстый край) прилежит к передней стенке брюшины занимая угол между правым и нижним краем ребер. Мышечный слой желчного пузыря состоит из гладких волокон, лежит под серозной оболочкой. Слизистая оболочка образует многочисленные складки, содержащие слизистые железы. Форма пузыря помимо грушевидной бывает яйцевидной или цилиндрической. Это зависит от степени заполнения его желчью. Положение пузыря определяется размерами печени, колеблется между XI и XII позвонками.
Основная функция органа- место для хранения желчи, выработанной печенью.
Таблица размеров желчного пузыря взрослого человека.
| Исходные размеры | Длина ,см | Ширина, см |
| min | 6 | 5 |
| max | 10 | 5 |
Показания для пальпации желчного пузыря
Одним из методов диагностики при обследовании больных является ощупывание пациента. Этот действие называется пальпация. Доктор непосредственно контактирует с телом пациента, проводит ощупывание органа и реагирует на отзывы. Диагностирование болезни сопровождается субъективной оценкой и осязательными ощущениями врача. Для специалиста, обладающего большим опытом, не составит труда определить габариты внутреннего органа, форму, расположение, подвижность. Выявить первые признаки патологии.
Здоровый желчный пузырь не пальпируется. Плотное или эластичное новообразование, с правой стороны, занимающее область между нижним краем печени и наружным краем прямой мышцы живота, дает основание для ручного обследования.
Увеличение размеров связывают с гнойным воспалением, водянкой, хроническим (острым) холециститом, раком. Другие показания для проведения пальпации:
- тупые боли в правом подреберье;
- плохая переносимость жирной пищи («билиарная диспенсия»);
- «желчный» понос;
- метеоризм;
- горечь во рту;
- приступообразные острые боли в области печени;
- желтушный покров кожи;
- ригидность мышц правого подреберья.
Больные испытывают слабость, повышенную раздражимость, плохой сон, нарушение аппетита. Наблюдается субфебрильная температура.
Поверхностную пальпацию следует проводить удаленно от зоны локализации боли. Если она безболезненная, ригидность мышц не обнаруживается, пальпация повторяется более глубоко и интенсивно, перемещаясь к болевому центру.
Техника проведения
Процедура пальпации проводится через три часа после еды или на голодный желудок. Так как исследуемый орган близко расположен к печени, пальпация производится по единой методике.
Классический метод пальпации
Больной принимает позицию сидя, наклонившись вперед. Правая рука обследующего помещается в исходное положение для пальпации: 4 пальца с указательного по мизинец смыкаются вместе, слегка согнув их так, чтобы указательный, средний и безымянный пальцы располагались на одной линии. Руку кладут плоско на правую сторону живота, 2 см ниже печени. Врач указывает: «Сделайте вдох». Рука поднимается вверх вместе с брюшиной. Следующее указание: «Сделайте выдох». Рука проходит вглубь под ребра. После слов: «Сделайте глубокий вдох» пальцы полностью входят в брюшную полость до самого конца вдоха.
При увеличенном желчном пузыре, во время вдоха он опустится вниз, станет прощупываться пальпирующими пальцами. Доктор определяет размер, плотность, болезненность.
Пальпация в положении лежа
Больной расположен на кушетке животом вверх. Специалист старается прощупать желчный пузырь большим пальцем во время вдоха. Печень и желчный пузырь приподнимаются, и палец врача проникает как можно глубже в подреберье.
Очень сложно говорить об эффективности данной диагностики, когда пальпация проводится у больного с мощным мышечным каркасом брюшной полости или толстым жировым слоем.
Болевые точки
Гораздо продуктивнее при пальпации найти болевые точки, чем прощупывать желчный пузырь. Такие точки обнаруживаются на проекции органа, желчных протоков, других местах тела больного:
- При симптоме Захарьина обследуемый лежит на спине. Специалист наносит перкуторные удары по животу средним пальцем точно над желчным пузырем. При ощущении боли, закрепляется положительный результат.
- Симптом Василенко отличается от предыдущего тем, что простукивание происходит на вдохе. Больной способен чувствовать боль на пике вдоха.
Болезненные ощущения сопровождающие заболевание наблюдаются по всему телу. Давление на X-XII грудные позвонки с правой стороны или простукивание позвоночника на уровне IX-XI позвонков (болевая точка Боаса), сопровождающиеся болезненными ощущениями, говорят о наличии воспалительных процессов правосторонней части брюшной полости.
При коротких ударах ребром руки ниже правой лопатки обследуемый чувствует болезненные ощущения вглубь пространства желчного пузыря (симптом Айзенберга 1).
Болевые симптомы при пальпации проявляются посреди внутреннего края правого бедра (точка Лапинского), на середине горизонтальной линии, проходящей по центру края правой лопатки (точка Харитонова), точка размещенная у правой подколенной ямки, точка на тыле правой стопы. Давление в этих местах производят указательным пальцем.
Болевые приемы
Болевой симптом Кера
Обследуемый лежит на спине. Пальпация проводится большим пальцем правой руки. Вдох. Кожа поверх желчного пузыря перемещается вниз. На выдохе палец смещается к подреберью. На следующем глубоком вдохе палец, сопротивляясь выталкиванию, надавливает на желчный пузырь. При повышенной болезненности симптом Керри положительный.
Врачи рекомендуют немедленную госпитализацию таких больных, так как данный симптом диагностирует острую форму холецистита и дифференцируется с острой формой патологии брюшной полости (язва двенадцатиперстной кишки, аппендицит, почечная колика).
Схожая клиническая картина способна обмануть даже опытных специалистов.
Болевой симптом Образцова-Мерфи
Пальпацию проводят в положении сидя. Врач стоит позади больного. Четыре пальца правой руки при выдохе занимают позицию над проекцией желчного пузыря. Пациент прерывает вдох при достижении пальцами до пузыря. С нарастанием боли на вдохе констатируют положительный симптом.
Болевой симптом Грекова-Ортнера
Пациент лежит. Болезненность при легком поколачивании по краю правой реберной дуги. При этом симптоме обычно сравнивают ощущения от постукивания с обеих сторон тела. Данный симптом диагностирует преимущественно желчекаменную болезнь. Перекрытие камнем желчных протоков вызывает воспалительный процесс. Постукивание по реберной дуге раздражает нервные окончания, расположенные на воспаленных участках протоков, вызывая боль.
Определение болевого симптома Мюсси
Симптом Мюсси- Георгиевского (френикус-симптом) обозначается болезненностью при нажимании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы с правой стороны. Пальпацию проводят вторыми пальцами обеих рук надавливая одновременно с правой и левой стороны. Симптом возникает при прогрессивном периоде воспаления. В области ключицы переплетаются нервные волокна сосцевидного типа не только органов области шеи, но и органов, расположенных в области брюшины. При пальпации нервные сплетения начинают раздражаться, локализуясь болью в том месте, где проходит воспалительный процесс.
Положительный френикус-симптом говорит о серьезных патологических изменениях в организме больного.
Все рассмотренные выше симптомы свидетельствуют о наличие холецистита (острого или хронического).
При хроническом течении болезни данные осмотра и пальпации непродуктивны: френикус- симптом, симптомы Ортнера, Мерфи и другие в большинстве случаев совершенно невыражены. За исключением небольших периодов болевых приступов при гипертонической дискинезии. Иногда отмечается умеренная болезненность с правой стороны подреберья.
Выявленные нарушения
Перечень отклонений, обнаруживаемых при пальпации:
- Жидкостные образования внутри органа (гной, экссудат).
- Острая боль при надавливании.
- Нестандартная форма пузыря.
- Увеличение размера.
- Наличие конкрементов.
При прогрессирующих воспалительных процессах печень несколько увеличена. Ее края становятся плотными и болезненными. Желчный пузырь может не пальпироваться, потому что под действием болезни он сморщивается, развивая рубцово-склерозирующий процесс тканей.
К образованию воспалительного процесса желчевыводящей системы приводят следующие факторы:
- изменение рН пузырной желчи;
- повышение концентрации Ca в желчи;
- повышенная абсорбция желчнокислых солей;
- заброс панкреатического сока в желчный пузырь;
- выделение перенасыщенной холестерином желчи самой печенью.
Немаловажную роль играет рацион питания (жирная, высококалорийная пища), малоподвижный образ жизни.
Пальпация желчного пузыря не ставит окончательный диагноз. С ее помощь констатируют лишь факт наличия некоего воспалительного процесса. Для уточнения диагноза необходимо сделать УЗИ, сдать ряд анализов.
Видео
Источник
Желчный пузырь – это неотъемлемая часть нашего организма. Этот орган – часть экскреторной системы человека, часть пищеварительной. Если бы такого пузыря не было, тогда весь наш кишечник был бы в жировых шариках. Смешно? Зато это правда. Ощупывание желчного пузыря (пальпация), один из способов диагностики заболеваний исследуемого органа. Как проводится эта процедура? Какие методики проведения существуют? Что можно выявить при пальпации органа?
Что собой представляет желчный пузырь?
Это небольшой орган (14 см – длина, 5 см – ширина) участвующий в процессе пищеварения. Его расположение – справа, под нижней частью печени. Пузырь имеет мягкие стенки, он чуть-чуть выделяется под печенью (на 1 см), поэтому пальпация желчного пузыря при его нормальном состоянии невозможна.
Наоборот, если орган прощупывается, то это говорит о каком-то отклонении от нормы. Ощупывать этот орган весьма затруднительно, но пальпация желчного пузыря – достаточно эффективный метод выявления его заболеваний.
Точки пальпации
Здоровый (без патологий или при начинающимся заболевании) желчный пузырь не прощупывается. Это же касается и печени. Но небольшие участки этих органов прощупать можно, даже если они здоровы и не увеличены. Например, у левой доли печени фронтальную поверхность или у желчного пузыря дно. При этом точки пальпации желчного пузыря обнаружить проще, чем ощупать сам орган. Боли, появляющиеся в определенных точках, свидетельствуют о воспалении желчных протоков, самого пузыря или о других отклонениях от нормы.
Пальпация отдельных участков – особый способ диагностики. При нажатии на известные точки пальпации желчного пузыря степень ответной реакции человека показывает, какая патология у пациента существуют. Такая диагностика дает возможность выявить болезни на начальной стадии, когда пузырь еще не увеличен и не прощупывается.
Эти точки могут находиться:
- В области под ложечкой.
- На участке рядом с ГКС-мышцей.
- Под лопаткой справа.
- На правом плече.
- На участке, где соединяется абдоминальная мышца и хрящи нижних ребер.
Алгоритм процесса пальпации
Для профилактики заболеваний осуществляется пальпация желчного пузыря, алгоритм которого при поверхностной, глубокой и сравнительной пальпации различен. При поверхностной доктор не сильно нажимает на живот лежащего на спине больного. Сначала слева в паху (больной должен сообщать о своих ощущениях), затем пальцы перемещаются выше на 5 см, потом – эпигастральная область, а в завершение – зона подвздошной кости справа.
При глубокой пальпации ощупывание происходит пальцами, погруженными в живот больного. Согнутые пальцы до вторых фаланг вдавливаются в брюшную полость, они продвигаются параллельно желчному пузырю с захватом кожи, чтобы рука свободно продвигалась по животу. Пальцы погружаются довольно глубоко, но исключительно при выдохе. Ощупывается орган таким образом примерно за 4 вдоха-выдоха. При этом пальцы должны достигать задней стенки с боку от больного органа медленно двигаясь к нему.
При сравнительной пальпации проверяется сначала левая сторона, потом правая. Сначала ощупывается подвздошная зона, область вокруг пупка, живот (слева и справа), область подреберья, эпигастральная (слева), а затем по так называемой белой линии справа.
Печень и желчный пузырь
Печень, как и желчный пузырь, – орган, участвующий в процессе пищеварения. Они расположены рядом, взаимосвязаны анатомически и в процессе функционирования. Частично эти органы находятся внутри ребер и прощупыванию по большей части не доступны. Поэтому пальпация печени и желчного пузыря проводится совместно почти всегда и по единой методике. Желчный пузырь можно нащупать, только если он увеличен.
По каким причинам увеличивается желчный пузырь?
Увеличение этого органа происходит из-за злокачественной опухоли, понижения тонуса стенок, водяного отека (пузырь заполнен отечной жидкостью), закупорки билиарного тракта, переполнения скопившимся гноем из-за бактериальной инфекции, образования камней, скопления желчи, опухоли на головке поджелудочной железы. В этом случае в процессе пальпации желчного пузыря нащупывается большой уплотненный орган, по очертаниям напоминающий яйцо или грушу.
Увеличение органа происходит, когда болезнь находится уже в средней или конечной стадии.
Для чего необходимо исследовать желчный пузырь?
Пальпация желчного пузыря регулярно проводится в целях общего осмотра организма, не смотря на то, что жалоб нет, а также для того, чтобы иметь общую картину физического состояния пациента. В каких-то случаях это делается для предупреждения развития заболеваний этого органа и желчевыводящих путей. Это, конечно, в идеале, но чаще всего люди приходят на осмотр при возникновении боли и чаще всего острой.
Главное при проведении ощупывания желчного пузыря – это выявление его локации, размеров, формы, чувствительности, состояния стенок. Этот метод диагностики позволяет выявить не только характер патологии, но и место ее возникновения, например, непосредственно в желчном пузыре или в его протоках.
Болезни, поражающие желчный пузырь
Патологии, от которых страдает желчный пузырь:
- доброкачественные и злокачественные опухоли;
- рак головки пузыря;
- метастазы;
- эмпиема;
- водянка;
- желчнокаменная болезнь, которая сопровождается закупоркой желчных путей;
- холецистит (острый; хронический);
- дисфункция желчного пузыря (функциональные сбои);
- дискинезия желчевыводящих путей (гипер- и гипотоническая; гипер- и гипокинетическая);
- холецистохолангит;
- холангит.
Патологии возникают из-за паразитов, появляющихся в желчном пузыре:
- лямблиоз;
- дикроцелиоз и т. д.
Болезни могут возникнуть из-за нарушений в развитии самого органа. Есть врожденные структурные аномалии, а есть функциональные. Они приводят к тому, что отток желчи затрудняется или прекращается вовсе.
Техники пальпации исследуемого органа
Пальпация органа проводится при помощи следующих приемов:
- проникающая пальпация,
- легкие удары ладонью по ребрам,
- надавливание на точки вокруг ключицы.
Для проведения пальпации желчного пузыря технику врач выбирает, исходя из жалоб пациента. Алгоритм процедуры следующий:
- Нажатие или постукивание по нижним ребрам справа (определяется симптом Ортнера). При этом боль подтверждает дискинезию желчного пузыря (желчных протоков) или холецистит.
- Вдавливание кисти руки доктора под правое нижнее ребро с одновременным выдыханием воздуха пациентом (определяется симптом Мерфи-Образцова). Возникающие при этом неприятные ощущения являются признаками острого холецистита.
- Нанесение легких ударов по телу над желчным пузырем лежащего на спине больного (симптомы Захарьина). Признаки острого холецистита в этом случае ярко выражены. Пациент может испытывать боль. Если она острая, то это указывает на развитие воспалительного процесса.
- Такие же легкие удары над областью желчного пузыря по правому боку (симптом Василенко). Если на вдохе возникает боль, то это симптом холецистита, холелитиаза, мочекаменной болезни.
- Надавливание на точку между 10 и 12 позвонками (справа). Болевые ощущения говорят о наличии патологии.
- Ощупывание желчного пузыря (признаки холецистита). Если больной ощущает боль, значит, развивается патология.
- Удары по нижней части ребер при вдохе (симптом Лепене). Возникают болезненные ощущения – симптомы холецистита присутствуют.
- Не сильные удары по правой нижней реберной дуге краем ладони (Ортнера-Грекова симптом). Если ощущается боль, то это симптом воспалительного процесса в пузыре.
- Надавливание на точку правее 12-го позвонка (симптом Боаса) – боль свидетельствует о наличии симптомов острого холецистита.
- Сдавливание точки рядом с верхушкой правой ключицы (симптом Мюсси-Георгиевского). Здесь проходит нерв диафрагмы, боль при этом подтверждает воспаление тканей желчного пузыря или желчных протоков. Болезненные ощущения иногда могут отдавать в правую руку, плечо, в правый бок.
- Пальпация в момент вдоха точки желчного пузыря (Кера и Лепене симптом). Боль, сконцентрированная над органом, является симптомом холецистита.
- Ощупывание органа у человека (опирающегося на кушетку) который сидит и чуть наклонился вперед. Врач, наклоняя за плечо больного находит позу, при которой лучше всего прощупывается орган, прикладывает ребро ладони к телу и вдавливает пальцы под ребра, после совершенного вдоха больным, орган очень хорошо пальпируется (для определения причины болей), так как при вдохе печень и пузырь немножко опускаются вниз.
- Диагност кладет руку на грудь лежащего больного (четыре пальца), большим пальцем надавливает на исследуемый орган. После вдоха пациента большим пальцем ощупывается пузырь.
- Большой палец руки вдавливается под нижнее ребро примерно туда, где расположен орган, другие пальцы в это время находятся на нижнем крае реберной дуги. Если при вдохе больного дыхание прерывается и он ощущает резкую боль в животе, то это указывает на развитие холецистита (симптом Мерфи). Тот же симптом при пальпации желчного пузыря можно обнаружить у больного, который сидит. Врач, находясь позади него, ставит пальцы на место расположения органа. Больной осуществляет вдох одновременно с надавливанием пальцами на пузырь. Если при этом дыхание прерывается, то это указывает на развитие патологии. Иногда дыхание прерывается и без надавливания на пузырь. Это также подтверждает наличие заболевания.
- Ребром ладони нажимают на зону между 9 и 11 позвонками справа (симптом Сквирского). Если возникает боль, значит у больного холецистит
- При ощупывании дна желчного пузыря ощущается его удлиненность. При этом орган заметно выдается из-под края печени при увеличении (симптом Курвуазье). Это признак острого холецистита или закупорки желчных протоков опухолью.
- Нажатие на мечевидный отросток пальцем (симптом Пекарского). Наличие боли при этом является симптомом хронического холецистита.
Наиболее полную картину заболевания покажет и пальпация точек и самого органа. Эти способы исследования дополняют друг друга.
Как обнаружить холецистит?
Боли или дискомфортные ощущения в правом боку ниже ребер – тревожный звонок для пациента. Это признаки развивающегося заболевания. Пальпация желчного пузыря при хроническом холецистите поможет определить размер пузыря, как он расположен, какая у него форма, в каком состоянии находятся стенки пузыря.
Состояние стенок пузыря
Насколько стенки этого органа плотные и упругие, зависит от заболеваний, из-за которых происходит его увеличение. Когда желчевыводящие пути забиваются камнями, пузырь не увеличивается. Но стенки становятся не однородными и уплотняются. В этом случае ощущается боль в желчном пузыре при пальпации. Когда возникает опухоль, перекрывающая желчные протоки, орган увеличивается очень сильно, так как в нем скапливается желчь. Стенки пузыря не теряют упругости, а по форме наощупь он становится похож на грушу или яйцо.
Опухоль на головке пузыря делает стенки напряженными, но при ощупывании боли нет, а при вдохе пузырь сдвигается в сторону.
Обследование детей
У детей желчный пузырь выполняет ту же функцию, что и у взрослых, а именно – участвует в процессе пищеварения. Болезни практические такие же, но с некоторыми особенностями.
При поражениях желчного пузыря дети жалуются на боли (под ребрами) в правом боку, горечь во рту, тошноту, метеоризм. Нередко бывает рвота желчью. При этом кожа и белки глаз желтеют.
Что касается размеров и местоположения желчного пузыря, то он не большой и располагается внутри грудной клетки. Именно поэтому пальпация желчного пузыря у детей невозможна.
Обстоятельства, препятствующие проведению пальпации
Если мышцы живота пациента сильно накачены, пациент страдает ожирением или как минимум имеет лишний вес, сильно напрягает мышцы живота и не расслабляет их, появилось вздутие живота, то осуществить пальпацию невозможно.
Также орган не прощупывается если печень повернута вокруг передней оси. При этом дно ее смещено вверх, а ее верхняя часть – вниз и назад. При напряженных мышцах живота ощупать печень и желчный пузырь не удастся.
Источник