Желчный пузырь у ребенка в утробе матери
Перегиб желчного пузыря у детей — это мультифакториальная врожденная аномалия, которая обусловлена генетическими, экзогенными факторами и может усугубляться постнатальными воздействиями. Более чем в 50% случаев симптомы патологии отсутствуют. Сочетание перегиба и нарушения моторной функции органа проявляется болью и тяжестью в правом подреберье, тошнотой, рвотой, неустойчивым стулом. В диагностическом поиске используют УЗИ брюшной полости, дуоденальное зондирование, ЭРХПГ, лабораторные исследования. Лечение включает диетотерапию, минеральные воды, медикаментозную терапию желчегонными препаратами, прокинетиками, ферментами и гепатопротекторами.
Общие сведения
Перегиб — самый распространенный вид врожденных аномалий желчного пузыря, который занимает 50-74% в структуре анатомических дефектов билиарного тракта. Деформация локализуется в шейке, теле или дне органа в соотношении 4:2:1. Перегибы наблюдаются у 3-5% детей, относятся к малым порокам развития (стигмам дизэмбриогенеза). Иногда они входят в структуру синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Эта анатомическая деформация в большинстве случаев отличается бессимптомным течением, выявляется случайно при инструментальной диагностике.
Перегиб желчного пузыря у детей
Причины
В детской гастроэнтерологии среди этиологических факторов перегиба выделяют наследственные нарушения. Повреждения отдельных генов не вызывают тяжелых расстройств формирования гепатобилиарного тракта, но приводят к мелким изменениям в мышечном и слизистом слое желчного пузыря. При этом в процессе эмбрионального развития нарушается структура отдельных частей органа, появляются загибы, перетяжки. Помимо генетических факторов формированию дефекта способствуют:
- Экзогенные влияния. Нарушения развития билиарной системы провоцируются рядом неблагоприятных воздействий: вредными привычками и несбалансированным питанием беременной, наличием у матери экстрагенитальной патологии и ее неадекватным лечением. Имеют значение тератогенные влияния радиации, токсичных лекарств, инфекционных агентов.
- Дисплазия соединительной ткани. Изменения формы органа намного чаще встречается у детей с другими особенностями строения тела: непропорционально длинными руками и ногами, астеническим телосложением, искривлением позвоночника и деформацией суставов. Зачастую симптомы перегиба сочетаются с пролапсом митрального клапана.
- Активный рост ребенка. В раннем возрасте происходит быстрое увеличение длины тела, однако внутренние органы формируются медленнее, не успевая дорасти до необходимых размеров. Диспропорциональное увеличение самого пузыря и желчных протоков иногда сопровождается стойкими деформациями и перегибами.
- Особенности постнатального развития. Перенесенные в раннем детстве инфекционные болезни гепатобилиарного тракта или тяжелые соматические болезни, особенно если их лечение было некорректным, называют одним из факторов приобретенного искривления желчного пузыря. До сих пор их роль научно не доказана в связи с отсутствием масштабных исследований.
- Изменение свойств желчи. Билиарный сладж и желчнокаменная болезнь — редкие заболевания в педиатрической практике, но они выступают еще одной причиной перегиба. На фоне сгущения желчи или образования эхогенной взвеси у детей усугубляются имеющиеся врожденные нарушения строения желчного пузыря, появляются симптомы анатомических изменений.
Патогенез
Порок развивается во внутриутробном периоде, когда под действием генетических и экзогенных факторов образуется нефизиологичный загиб желчного пузыря. К моменту рождения анатомическая аномалия полностью сформирована. Установлено, что у детей, страдающих перегибом органа, изменяется структура капиллярной сети, в результате чего возникают участки ишемии желчного пузыря, точечные кровоизлияния под слизистой оболочкой.
Структурные нарушения сопровождаются изменением функциональной активности билиарного тракта. В половине случаев перегиба пузыря в зоне шейки у детей наблюдается гипомоторная дисфункция и соответствующие клинические симптомы. При искривлениях тела и дна билиарные расстройства выявляются только в 15% случаев. Гиперкинетическая форма дискинезии ЖВП встречается редко.
Типичная особенность перегиба — нарушение эвакуации желчи из дистальных отделов органа. Шейка и тело хорошо сокращаются и опорожняют содержимое в желчные протоки, а секрет в области дна застаивается и сгущается. Постепенно желчь становится концентрированной, в ней повышается содержание желчных кислот, кристаллов холестерина. Со временем, если лечение не проводится, в желчном пузыре возникает вялотекущий воспалительный процесс.
Симптомы
Клинические проявления перегиба отмечаются при нарушении сократительной способности желчного пузыря. Гипокинетические дискинезии вызывают тупые или ноющие боли справа в подреберье, которые начинаются через 1-1,5 часа после приема пищи. Дети дошкольного и младшего школьного возраста не могут точно определить источник дискомфорта, поэтому они сообщают о болях в брюшной полости. Иногда ребенок прижимает руку к больному месту или ложится на правый бок, слегка согнувшись.
Подростки с гиперкинетической дискинезией испытывают неприятные тянущие ощущения под ребрами справа, которые обычно отдают в подлопаточную область, надключичную зону. Иногда спустя 20-30 минут по окончании еды наступают спазмы, которые достигают высокой интенсивности, вынуждают пациента сидеть или лежать, схватившись за правый бок. Маленькие дети могут плакать или кричать, жалуясь на боли в животе.
Болевые симптомы дополняются чувством распирания и тяжести в подреберье справа. После еды у детей бывает рвота, которая помимо пищевых масс содержит включения желчи. Признаки усиливаются после обильного употребления пищи, особенно пирожных и тортов с жирным кремом. Симптомы перегиба желчного пузыря дополняются нарушениями стула с чередованием запоров и диареи. Изредка ощущается неприятный запах изо рта, на языке появляется желтоватый налет.
Осложнения
Самое частое последствие перегиба у детей — развитие моторной дисфункции желчного пузыря, которая приводит к застою желчи, холециститу и перихолециститу, формированию конкрементов. При длительном течении заболевания нарушается пищеварение, возникает нутритивная недостаточность, как следствие, ребенок плохо набирает вес. Крайне редко структурная аномалия осложняется желчнокаменной болезнью с типичными приступами колики, что требует неотложной медицинской помощи.
Диагностика
Выявленные у детей симптомы дисфункции билиарной системы — повод обратиться к участковому педиатру, который проведет первичное обследование и при необходимости направит к детскому гастроэнтерологу. На приеме уточняется, как давно появился дискомфорт, с чем он связан, применялись ли народные средства или лекарства, чтобы устранить симптомы. Для подтверждения перегиба используются:
- УЗИ органов брюшной полости. При ультразвуковом исследовании изучаются размеры и конфигурация желчного пузыря. У детей чаще встречаются простые загибы и искривления, но в случае с приобретенными деформациями орган может принимать причудливую форму. Проба с желчегонным завтраком необходима для проверки желчеотделения.
- Дуоденальное зондирование. Методика эффективна для точной оценки желчевыделительной функции и получения образцов желчи для анализа. Зондирование проводится только если установлены симптомы серьезных осложнений перегиба, поскольку методика инвазивна и доставляет ребенку неприятные ощущения.
- ЭРХПГ. Эндоскопическая холангиопанкреатография назначается, чтобы детально визуализировать состояние желчных ходов и пузыря. При помощи контрастирования определяются локализация, форма и размеры перегиба органа. В ходе ЭРХПГ можно осмотреть 12-перстную кишку и панкреатические протоки, чтобы провести комплексную диагностику состояния ЖКТ.
- Лабораторные методы. Оцениваются показатели биохимического анализа крови (холестерин, щелочная фосфатаза, печеночные ферменты), проводится стандартная гемограмма для диагностики воспалительного процесса. В копрограмме обращают внимание на количество нейтральных жиров, стеркобилина, содержание которых изменяется при нарушениях желчевыделения.
Лечение перегиба желчного пузыря у детей
Консервативная терапия
Лечение перегиба желчного пузыря и его осложнений начинается с подбора диеты. Из рациона детей исключаются жаренные блюда, ограничивается содержание животных жиров и соли. Продукты готовят на пару, методом варки или запекания. Готовая пища должна быть теплой, относительно однородной, без грубых и твердых кусков. Детей кормят 4-6 раз в день маленькими порциями, не перекармливают и не пытаются дать еду насильно.
Для стимуляции желчеотделения и коррекции работы желчного пузыря подбирается курс минеральных вод. Количество лечебной жидкости считают по пропорции 3 мл воды на 1 кг массы тела детей. Для билиарного тракта наиболее полезны «Ессентуки №4, №17», «Боржоми». Минеральную воду дают за 30-40 минут до еды, чтобы разжижить желчь и облегчить ее выделение.
Медикаментозное лечение осложнившегося перегиба назначается во вторую очередь, если симптомы не устранены с помощью других консервативных мероприятий. Исключение составляет холецистит, вызванный застоем желчи в деформированном органе. В этом случае применяются антибактериальные препараты сразу же после постановки диагноза. Лечение дискинезии и других хронических последствий аномалии включает следующие медикаменты:
- Прокинетики. Препараты стимулируют сократительную активность пищеварительного тракта, в том числе влияют на моторную функцию желчного пузыря. Они улучшают продвижение химуса по ЖКТ, устраняют застой в кишечнике, купируют тяжесть в полости живота, тошноту, другие диспепсические симптомы.
- Желчегонные средства. Холеретики и холекинетики принимаются, чтобы сделать желчь более жидкой и улучшить ее выведение в кишечник. Под воздействием лекарств исчезает тупая боль в правой подреберной области, уменьшается тяжесть, рвота и отрыжка по завершении еды.
- Ферменты. Если у детей с перегибом пузыря возникает холецистопанкреатит, для улучшения переваривания пищи используют панкреатические энзимы. Лечение ферментными препаратами активирует полостное и пристеночное пищеварение, способствует всасыванию питательных веществ через слизистую кишечника.
- Гепатопротекторы. Медикаменты показаны для защиты клеток печени от вредного действия желчных кислот. Чаще рекомендуют препараты УДХК, которые обладают цитопротекторными, холелитолитическими, иммуномодулирующими и антиоксидантными свойствами.
Хирургическое лечение
Перегибы желчного пузыря относят к малым аномалиям развития, которые не требуют обязательной оперативной коррекции. Помощь детского хирурга необходима, если дефект сопровождается перетяжками, недоразвитием или другими анатомическими деформациями органа, вызывающими застой желчи и острую боль. В редких случаях оперативное лечение перегиба назначают, когда они осложняются воспалением пузыря и протоков, формированием конкрементов.
Прогноз и профилактика
Функциональные билиарные нарушения, которые иногда возникают у детей вследствие перегибов, хорошо реагируют на лечение, поэтому прогноз благоприятный. Учитывая многообразие предрасполагающих факторов и врожденный характер заболевания, первичные превентивные мероприятия не разработаны. Вторичная профилактика включает своевременное выявление и лечение дискинезии, чтобы не допустить развития холецистита, холангита, других болезней гепатобилиарного тракта.
Источник
Для беременной женщины многое в ее состоянии оказывается сюрпризом: это не только первые толчки малыша в утробе, но и возможные отеки ног, изжога, внезапно появившийся варикоз и далее по списку в зависимости от степени «везучести» (врачи подразумевают имеющуюся предрасположенность к возникновению того или иного патологического состояния). К числу возможных неприятностей относится возникновение симптомов, вызванных затруднением оттока желчи (по-научному, билиарный сладж, сгущение желчи) и формированием камней в желчном пузыре.
У многих беременных эти состояния протекают бессимптомно, но некоторым женщинам даже приходится делать хирургическую операцию. Известно, что удаление желчного пузыря (холецистэктомия) у беременных по частоте уступает лишь аппендэктомии, а в течение первого года после родов около 3% женщин также будут вынуждены лечь на операционный стол для удаления желчного — а это почти каждая 30-я женщина! Кто в группе риска и как этот риск минимизировать? Расскажет портал MedAboutMe.
Как часто у беременных случаются неприятности с желчным пузырем?
Достаточно часто. В России желчнокаменной болезнью страдает до 25% населения. Причем женщины детородного возраста заболевают значительно чаще — в 2-4 раза. Виновными оказываются женские половые гормоны, с наступлением менопаузы различия нивелируются. Естественно, состояния, при которых гормональный фон сдвигается, провоцирует развитие как билиарного сладжа, так и образование камней:
- использование гормональных контрацептивов,
- заместительная терапия женскими гормонами в период менопаузы,
- наступление беременности.
В период гестации линейно повышаются уровни эстрогенов и прогестерона, достигая максимума в третьем триместре. Именно в этот период у предрасположенных женщин может появиться весьма болезненная желчная колика: по разным данным, до 1,2% случаев всех беременностей.
Некоторые женщины особенно подвергаются риску серьезных проблем с желчным пузырем, но своевременная профилактическая терапия поможет избежать осложнений и, соответственно, хирургической операции — весьма нежелательной в период беременности.
В чем корень проблемы
Сочетание эффектов эстрогенов и прогестерона ведет к тому, что, с одной стороны, снижается сократительная активность желчного пузыря — гормоны расслабляют все мышцы и связки организма, в первую очередь для избежания тонуса матки, но и пищеварительной системе «достается» — ведь в организме невозможно точечно воздействовать на одно звено, не затронув другое. С другой стороны, эстрогены способствуют накоплению холестерина в полости желчного пузыря. Так как холестерин является почти не растворимым элементом, он кристаллизуется — так формируются камни.
Над кем нависает угроза?
В большинстве случаев указанные процессы возникают временно и бесследно проходят после родов. Однако исследования первого медицинского университета имени И. М. Сеченова под руководством Ю. Б. Успенской позволили выявить группы пациенток в зоне риска по развитию осложнений желчной колики. У всех испытуемых до беременности отсутствовали признаки сгущения желчи и камней по данным ультразвукового исследования.
Факторы, способствующие развитию сгущения желчи и формированию камней в желчном пузыре:
- Достоверно чаще возникают проблемы с желчным пузырем у повторнородящих женщин: так, риски возрастают в 12 раз! Стоит уточнить, что для этого повторная беременность должна наступить менее чем в трехлетний срок.
- Лечение по поводу угрозы невынашивания беременности, а именно прием препаратов эстрогенов совместно с прогестероном.
- Использование вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО, ИКСИ).
- Диагностированный синдром поликистозных яичников на этапе планирования беременности.
- Возникновение раннего токсикоза беременных средней, а также тяжелой степени.
- Многоплодная беременность.
- Имеют значение выявление нарушение обмена липидов: повышение уровня фракции холестерина, триглицеридов в сыворотке крови.
- Растут риски у женщин с клинически значимым ожирением (1-2 степени согласно индексу массы тела) и избыточной массой тела.
- Низкая физическая активность беременной женщины.
- Имеет значение наличие патологии желчевыводящих путей у ближайших родственников.
Наличие трех и более факторов риска весьма увеличивает вероятность возникновения сгущение желчи и развития симптомов желчнокаменной болезни.
В чем будет заключаться профилактика и лечение?
Женщинам, имеющим несколько факторов риска, а также испытывающим дискомфорт, тяжесть в правом подреберье и расстройства стула, необходим ультразвуковой контроль состояние желчного пузыря как минимум один раз в месяц или в 2 месяца.
Лечение включает в себя прием щелочных минеральных вод в течение одного месяца, а также прием препаратов урсодезоксихолевой кислоты — которая предотвращает образование холестериновых камней, а также препаратов, улучшающих реологические свойства желчи (ее текучесть) — холеретики, холекинетики.
Урсодезоксихолевая кислота относится к классу препаратов с высокой безопасностью при применении у беременных (класс В), согласно данным FDA — американского управления по контролю за лекарственными средствами. Дозировка и комбинация препаратов, а также длительность применения подбираются для каждой женщины индивидуально.
Источник
Евгений Комаровский является уважаемым специалистом, к которому прислушиваются молодые мамы. Известный педиатр часто сталкивается с жалобами на болезненные ощущения в области пупка, тошноту и изменение стула у дошкольников и детей постарше.
Такие симптомы характерны для проблемы, которая называется врачами «дискинезией желчевыводящих путей» и относится к функциональным расстройствам, то есть при ней желчный пузырь не может правильно выполнять свою функцию.
Что такое дискинезия?
Многим мамам такое название непонятно, но доктор Комаровский объясняет, что оно образуется от слова «кинетика», означающего «движение», то есть связано с двигательной активностью желчного пузыря. А присутствие приставки «дис» указывает на нарушение такой активности, которое бывает двух типов.
- По гипермоторному типу, который также называют гипертоническим или гиперкинетическим. Эта форма характеризуется повышением тонуса желчного пузыря, из-за которого он сокращается очень сильно и быстро, вызывая болезненные ощущения по типу спазмов.
- По гипомоторному типу, также называемому гипокинетическим. При этой форме, напротив, желчный пузырь сокращается недостаточно интенсивно, что тоже приводит к появлению болей, но они тупые и распирающие.
Почему возникает?
Чтобы лучше понимать, как именно возникают и проявляются проблемы с желчными путями в детском возрасте, нужно вспомнить об их строении. Всем мамам известно, что в организме человека имеется орган под названием «желчный пузырь». Внутри него происходит накопление желчи, которая затем по специальному протоку, называемому желчевыводящим, выводится в тонкий кишечник (в его первый отдел – 12-перстную кишку).
В эту же часть кишки переходит пища из желудка. При этом желчь в норме выделяется именно в тот момент, когда пищевой комок перемещается из желудка в кишечник, чтобы включиться в процесс переваривания (в частности, помочь переварить жиры).
Если же желчь выделяется слишком рано, когда пища в 12-перстной кишке еще отсутствует либо же ситуация противоположная, когда пищевые массы поступили, а желчь – нет, тогда и ставят диагноз «дискинезия».
К появлению дискинезии могут привести разные причины, среди которых популярный врач отмечает:
- заболевания печени;
- проблемы с гормональной регуляцией;
- патологии желудка;
- инфекционные болезни;
- заражение глистами;
- аллергия;
- болезни 12-перстной кишки.
Однако одной из основных причин возникновения дискинезии в детском возрасте, по мнению Комаровского, является кормление без аппетита, когда ребенка заставляют есть.
Кроме того, такую проблему могут вызывать:
- избыток жиров в пище, которую съел малыш;
- слишком большой объем пищи на один прием (например, если ребенку дают первое блюдо, после него – гарнир и мясо, а затем – компот);
- постоянное перекусывание небольшим количеством пищи.
Как выявить?
Самым надежным методом в диагностике состояния желчных путей Комаровский называет УЗИ. При этом он отмечает, что именно благодаря внедрению в практику такого метода обследования врачи начали чаще выявлять изменения формы желчного пузыря, загибы, перетяжки, увеличение и так далее.
Еще несколько десятилетий назад медикам было попросту недоступно увидеть, что желчный пузырь как-то изменен по форме, увеличен или изогнут. К тому же на его вид влияет и время обследования. К примеру, ребенок может прийти на УЗИ с еще не полностью заполненным пузырем, а врач-диагност увидит перетяжку или перегиб, хотя при проведении того же исследования через некоторое время, когда желчь наполнит орган полностью, никаких изменений у данного пациента обнаружено бы не было.
И поэтому Комаровский называет «загиб» или «перетяжку» в желчном пузыре не диагнозом, а лишь признаком, обнаруживаемым при ультразвуковом обследовании, который часто трактуют неправильно. По словам Евгения Олеговича, такие слова в заключении УЗИ привлекают внимание мам, так как подтверждают их опасения о здоровье малыша и могут объяснить боли в животе и прочие дискомфортные симптомы. Но на деле в проблемах с выделением желчи зачастую виноваты не изменения самого пузыря или особенности его строения, а неправильный режим кормления и отсутствие аппетита у маленького пациента.
Если же у ребенка действительно есть такие анатомические изменения в желчном пузыре, которые мешают его нормальной функции (например, он перекручен), то это будет проявляться сильными болями в области правого подреберья, спустя примерно 20 минут после еды.
Такая ситуация, по мнению Комаровского, является свидетельством реальных проблем с пузырем и требует решения (лечения у специалиста), но, в отличие от функциональных расстройств, встречается очень редко.
Как лечить?
Известный педиатр делает акцент на том, что лечение любых проблем с желчными путями должно быть индивидуальным.
К тому же, по словам Комаровского, следует не лечить саму дискинезию, а воздействовать на причины, из-за которых она появилась.
Поскольку в подавляющем числе случаев такая проблема возникает из-за неправильного питания и образа жизни, то родителям нужно узнать у лечащего врача о диете, которой должен придерживаться ребенок с заболеваниями желчного пузыря, а также о режиме дня и прочих нюансах.
В свою очередь, Комаровский обращает внимание на такие условия:
- ребенка нельзя перекармливать – лучше кормить его дробно, небольшими порциями;
- малыш должен получать еду по аппетиту, когда он ее просит;
- в меню карапуза должно быть меньше жирных продуктов, кондитерских изделий (особенно испеченных на маргарине), чипсов, сухариков и прочих закусок;
- из рациона малыша рекомендуется исключить очень соленое и очень острое;
- ребенок должен достаточно гулять и активно играть («нагуливать аппетит»);
- он также должен получать достаточно чистой воды в течение дня.
Известный врач указывает на то, что никакой опасности загиб желчного пузыря или дискинезия для здоровья ребенка не несет и не требует как серьезного медикаментозного лечения, так и операции. Поскольку по мере роста форма пузыря тоже будет меняться, у многих пациентов проблемы с выделением желчи проходят самостоятельно.
Что касается медикаментозного лечения, то детям с гипомоторной дискинезией врачи обычно назначают лекарственные препараты, которые стимулируют моторику и тем самым помогают устранить неприятные симптомы. К ним относят желчегонные средства на растительной основе, например:
- «Хофитол» – такой раствор на основе артишока применяется с рождения, а таблетированную форму выписывают с 6 лет;
- «Фламин» – это средство в гранулах, содержащее флавоноиды из бессмертника, можно давать детям старше 1 месяца, а в таблетках – с 12 лет;
- «Аллохол» – такие таблетки, в основе которых вещества из крапивы и чеснока дополняются активированным углем и сухой желчью, назначают с 7 лет;
- «Холосас» – этот сироп, содержащий вытяжку из шиповника, разрешен с трехлетнего возраста.
Если дискинезия гипермоторная, то показано применение спазмолитиков, благодаря которым желчные пути расслабляются, и боли проходят.
В комплекс лечения также могут включать лекарства, которые нормализуют работу печени и витаминные препараты.
В зависимости от причины ребенку также могут выписать противопаразитарные лекарства или антибиотики (если заболевание спровоцировали гельминты или бактерии).
В отношении растительных препаратов, применяемых при проблемах с желчным пузырем, нужно отметить, что Комаровский не считает их действенными, но называет безвредными, то есть такие средства не навредят малышу, но и особой пользы при дискинезии не принесут.
По мнению врача, они в основном успокаивают маму, что тоже в некоторой мере имеет положительное влияние на течение болезни.
Среди вспомогательных методов лечения дискинезии Комаровский отмечает физиотерапию и лечебную физкультуру. Благодаря этим методам улучшается кровоснабжение желчных путей, повышается активность мускулатуры в области печени, и облегчается отток желчи, что способствует восстановлению функции желчного пузыря.
Подробнее о проблемах с желчным пузырем вы узнаете из следующей передачи доктора Комаровского.
Источник